臨床護(hù)理不良事件根因分析模板

臨床護(hù)理不良事件根因分析模板根本原因分析法（rootcauseanalysis，RCA）為國際醫(yī)療界廣泛支持、推薦和使用的患者安全管理工具。根本原因分析的基本概念根本原因分析，又稱之為根因分析，是指運(yùn)用發(fā)現(xiàn)問題的各種方法、工具和技術(shù)組合，來確定引發(fā)工作表現(xiàn)差異的基本要素或因果要素，并通過過程改進(jìn)來消除問題的影響，防止問題再發(fā)生的方法。醫(yī)院的不良事件、醫(yī)療差錯和醫(yī)療風(fēng)險，這些與醫(yī)療活動相關(guān)，但又本可以避免的安全事件是全球患者安全領(lǐng)域的主要挑戰(zhàn)，需要通過全面系統(tǒng)分析方法對案例進(jìn)行調(diào)查，找出相關(guān)制度、流程等與醫(yī)療安全體系之間的差距，并有針對性地采取強(qiáng)有力的糾正措施，避免相同、相類似事件的再次發(fā)生，或降低該事件發(fā)生的概率。為了更好地掌握RCA分析原理與方法，需要進(jìn)一步明確根本原因與問題癥狀（不良事件）的關(guān)系（見下圖），根本原因分析中的核心要素是根因，即最高層次的原因，它啟動了導(dǎo)致問題的整個因果反應(yīng)，并最終引發(fā)問題癥狀表現(xiàn)。

根本原因與問題癥狀關(guān)系(1)實(shí)施階段及要點(diǎn)進(jìn)行根本原因分析可能是一項復(fù)雜的工作，需要時間和資源。RCA的實(shí)施分為4個階段，10個步驟，各階段要點(diǎn)如下表所示。(2)實(shí)施工具功能①五問法（工具）：五問法（5Whys）是一種常見的頭腦風(fēng)暴分析方法。該方法通過建立不斷深入的因果關(guān)系來確定根本原因。②魚骨圖分析法（工具）：在品管圈又稱為特性要因圖，該方法用來合并總結(jié)跨層面的因果關(guān)系。根據(jù)問題的不同情況，從不同的功能領(lǐng)域進(jìn)行分析，如人、物、環(huán)、法等，能確定所有可能影響事件的潛在過程和因素。③變更分析（方法）：變更分析（changeanalysis）是一種多步驟的根本原因分析方法，主要分析和比較在相同的條件下發(fā)生問題和不發(fā)生問題所產(chǎn)生的不同。④故障樹分析法（方法）：故障樹分析法（faulttreeanalysis）是一種從不良事件結(jié)果到原因在系統(tǒng)中尋找根本原因的分析方法，能夠有效地尋找根本原因和不良事件之間的事件關(guān)系。⑤事件和因果鏈（方法）：可用于確定一系列導(dǎo)致不良事件發(fā)生的系列事件以及其相應(yīng)的原因，能夠有效地分析調(diào)查復(fù)雜問題；將復(fù)雜的問題中的所有事件從頭至尾的邏輯關(guān)系明確地展示，并且將事件和其對應(yīng)原因結(jié)合在一起。⑥邏輯樹分析法（方法）：通過收集大量的數(shù)據(jù)，將不良事件預(yù)先分為不同的種類，每個種類的事件都有各自的預(yù)先確定的原因列表，通過對問題的分析討論，從列表中選擇最合適的原因，即為“根本原因”。就根本原因分析程序和工具選擇而言，可以有更多種工具選擇方法，可在實(shí)際應(yīng)用中靈活選擇。在具體工具選擇過程中，不要因?yàn)閷ぞ叩年P(guān)注而忽視了對目標(biāo)的關(guān)注。根因分析模板案例患者病史資料：病員X某某，女，35歲，住址：XXXX。因“停經(jīng)38+4周，要求入院待產(chǎn)”于2020年04月17日11:21入院。病員孕期建卡提示:妊娠期糖尿病，妊娠期輕度貧血，系G2P1，既往于2013年因“巨大兒”在我院剖宮產(chǎn)一男活嬰，重4250g，健在。術(shù)前血色素101g/L，彩超提示:子宮前壁下段厚度約0.30cm，其余無明顯異常。病員入院后表示無試產(chǎn)意愿，要求于4月19日行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)于10:29開始，術(shù)中見肌肉層與前腹膜及膀胱體、膀胱底部分界不清，致密粘連，膀胱上提，與子宮前壁廣泛致密粘連，界限不清，鈍性分離子宮前壁粘連，下推膀胱，僅能暴露部分下段及部分子宮前壁，查見膀胱底部一小破口，考慮系膀胱損傷，術(shù)中立即在泌尿外科醫(yī)師臺上協(xié)助行膀胱損傷修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以抗炎、保留尿管等對癥處理。預(yù)后:病員術(shù)后無特殊不適，尿管引流通暢，無尿路感染癥狀。于4月25日攜帶尿管出院。術(shù)后定期電話隨訪，病員于5月2日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取出尿管，自解小便，目前無特殊不適?？偨Y(jié):對本次不良事件經(jīng)過總結(jié)如下:病員系瘢痕子宮，在入院時隱瞞病史，未表述既往剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況，術(shù)中病員描述，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)有明顯盆腔粘連，手術(shù)困難，手術(shù)時間長。導(dǎo)致此次剖宮產(chǎn)手術(shù)對病員的病情有了錯誤的判斷，術(shù)前未將病員轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，但是不排除該病員轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院仍發(fā)生術(shù)中膀胱損傷的可能。提示我院在以后收治病員過程中應(yīng)該更加仔細(xì)地詢問病史，從各方面了解病員的心態(tài)，更加準(zhǔn)確的判斷病情，做好待產(chǎn)過程及術(shù)前充分準(zhǔn)備，全面評估既往剖宮產(chǎn)對此次手術(shù)的風(fēng)險，避免類似情況的發(fā)生。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷后立即告知病員及家屬，并同時上報醫(yī)務(wù)部，臺上請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助修補(bǔ)膀胱，未推諉延誤病情，并對此次不良事件做出詳細(xì)的書面報告，并做了詳細(xì)的不良事件討論。術(shù)后做好病員安撫工作，預(yù)防泌尿系感染，術(shù)中病員恢復(fù)良好，無不良反應(yīng)。以后我院將提高醫(yī)