成人ICU患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理專(zhuān)家共識(shí)解讀

成人ICU患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理專(zhuān)家共識(shí)解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202X01專(zhuān)家共識(shí)概述置管前評(píng)估帶管期間觀察及維護(hù)導(dǎo)管留置020304目錄CONTENTS并發(fā)癥預(yù)防05導(dǎo)管拔除06專(zhuān)家共識(shí)概述01202X共識(shí)形成過(guò)程以問(wèn)題為導(dǎo)向，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢、專(zhuān)家論證會(huì)議形成共識(shí)。共納入12篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，包括指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專(zhuān)家共識(shí)等。編制共識(shí)的必要性目前國(guó)內(nèi)外指南雖有提及外周動(dòng)脈導(dǎo)管的管理，但尚不夠具體，缺乏針對(duì)性。ICU護(hù)士導(dǎo)管管理相關(guān)循證知識(shí)總知曉率低，依據(jù)循證知識(shí)進(jìn)行護(hù)理操作的護(hù)士比例更低。外周動(dòng)脈導(dǎo)管是危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要工具，可減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦和血管損傷。危重癥患者血管條件差、導(dǎo)管穿刺難度大、留置時(shí)間長(zhǎng)，管理不當(dāng)容易出現(xiàn)多種不良事件。外周動(dòng)脈導(dǎo)管在ICU中的重要性共識(shí)形成背景與意義01共識(shí)包括置管前評(píng)估、導(dǎo)管留置、帶管期間觀察及維護(hù)、并發(fā)癥的預(yù)防措施和導(dǎo)管拔除5個(gè)部分。共形成33條推薦意見(jiàn)，具有一定的科學(xué)性且臨床適用性強(qiáng)。共識(shí)涵蓋的主要方面02為成人ICU患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管管理的臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)和參考。有助于規(guī)范管理流程，降低外周動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者安全。共識(shí)的臨床指導(dǎo)價(jià)值03依據(jù)JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)，將推薦意見(jiàn)分為L(zhǎng)evel1～5級(jí)。根據(jù)專(zhuān)家對(duì)意見(jiàn)內(nèi)容的利弊分析，確定推薦強(qiáng)度為強(qiáng)推薦或弱推薦。共識(shí)的推薦意見(jiàn)分級(jí)共識(shí)主要內(nèi)容與結(jié)構(gòu)置管前評(píng)估02202X適應(yīng)證血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)法實(shí)施無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)量、需要根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)波形變化判斷容量治療反應(yīng)或協(xié)助臨床診斷。采血困難或需要反復(fù)留取動(dòng)脈血標(biāo)本。需要手術(shù)治療，術(shù)中可能大出血、需要控制性降壓、低溫麻醉或監(jiān)測(cè)心排量等大手術(shù)患者。禁忌證改良Allen試驗(yàn)陽(yáng)性患者的同側(cè)橈動(dòng)脈。穿刺部位局部血管解剖結(jié)構(gòu)異常、周?chē)F(xiàn)存或潛在感染、外傷或需要進(jìn)行手術(shù)。適應(yīng)證與禁忌證評(píng)估患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、凝血功能等，以判斷患者是否適合留置外周動(dòng)脈導(dǎo)管。對(duì)于有出血傾向或凝血功能障礙的患者，需謹(jǐn)慎評(píng)估置管的風(fēng)險(xiǎn)與收益。一般情況評(píng)估橈動(dòng)脈是最常見(jiàn)的穿刺部位，首選左側(cè)橈動(dòng)脈，其次是肱動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、足背動(dòng)脈。穿刺置管前常規(guī)進(jìn)行Allen試驗(yàn)，了解橈動(dòng)脈阻斷后來(lái)自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)支分流是否足夠?？墒褂糜|診、多普勒超聲或氧飽和度監(jiān)測(cè)法評(píng)估手部血流情況。穿刺部位評(píng)估患者評(píng)估導(dǎo)管留置03202X制訂標(biāo)準(zhǔn)化的置管操作規(guī)范，醫(yī)護(hù)共同接受相關(guān)培訓(xùn)及教育。培訓(xùn)內(nèi)容包括無(wú)菌操作原則、穿刺技術(shù)、導(dǎo)管維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等。培訓(xùn)內(nèi)容與方式置管ICU醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過(guò)認(rèn)證及專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練。麻醉科醫(yī)師、ICU護(hù)士和醫(yī)生均可參與置管，但需熟練掌握置管操作和穿刺過(guò)程。人員資質(zhì)要求人員資質(zhì)與培訓(xùn)外周動(dòng)脈置管遵循標(biāo)準(zhǔn)無(wú)菌操作原則，保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的所有組件無(wú)菌。置管時(shí)用非優(yōu)勢(shì)手觸及動(dòng)脈，優(yōu)勢(shì)手操作，直接穿刺困難者建議采用超聲引導(dǎo)或輔助。提前做好沖洗系統(tǒng)的預(yù)充及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的調(diào)適，導(dǎo)管進(jìn)入管腔退出針芯后，在近側(cè)壓迫動(dòng)脈。穿刺角度、深度和方向要準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺，減少血管損傷。超聲引導(dǎo)可提高首次置管成功率，減少穿刺次數(shù)。穿刺操作步驟穿刺技術(shù)要點(diǎn)穿刺流程與技術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清楚，固定穩(wěn)妥，記錄置管部位、日期、換藥時(shí)間、拔除日期。外周動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)有專(zhuān)用的明顯標(biāo)識(shí)，以區(qū)別營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈治療用藥通路。導(dǎo)管固定方法選擇合適的固定材料，如透明敷料、紗布等，確保導(dǎo)管固定牢固，同時(shí)便于觀察穿刺部位。固定材料選擇導(dǎo)管固定與標(biāo)識(shí)帶管期間觀察及維護(hù)04202X血壓數(shù)值監(jiān)測(cè)通過(guò)換能器使外周動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的電生理壓力信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娪嵦?hào)并形成圖像，提供連續(xù)、準(zhǔn)確的血壓數(shù)值。外周動(dòng)脈血壓數(shù)值與置管位置有關(guān)，不同部位、體位對(duì)血壓的影響需注意。波形分析可判斷容量反應(yīng)性，觀察或測(cè)量呼吸時(shí)的波形變異度，評(píng)估液體沖擊治療效果。動(dòng)脈血壓波形性能特征由測(cè)量系統(tǒng)的固有頻率和阻尼系數(shù)決定，需維持動(dòng)脈波形的穩(wěn)定。波形分析血壓監(jiān)測(cè)與波形分析01傳感器應(yīng)置于心臟平面即第4肋間與腋中線交叉點(diǎn)，低或者高均會(huì)造成壓力差。相對(duì)于壓力傳感器發(fā)生改變，如初次使用、患者體位改變時(shí)應(yīng)校零，持續(xù)使用時(shí)應(yīng)每4～6個(gè)小時(shí)進(jìn)行校零。02推薦使用一次性傳感器，每96個(gè)小時(shí)更換1次傳感器，污染時(shí)隨時(shí)更換。傳感器位置與校零傳感器更換頻率壓力傳感器系統(tǒng)維護(hù)沖洗液選擇沖洗液首選0.9%氯化鈉溶液，若需使用肝素沖洗液應(yīng)評(píng)估患者有無(wú)禁忌證。沖洗壓力與速度封閉式、持續(xù)沖洗系統(tǒng)應(yīng)保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的通暢，沖洗壓力為300mmHg，沖洗速度為3ml/h。手動(dòng)沖管的動(dòng)作應(yīng)輕柔，不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間使用系統(tǒng)沖管閥高壓沖管。沖洗系統(tǒng)維護(hù)01敷料更換原則敷料更換嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。常規(guī)選擇無(wú)菌透明半透膜敷料，推薦每7天更換1次敷料，敷料受潮、松動(dòng)、污染、穿刺點(diǎn)出血或滲血時(shí)應(yīng)立即更換。02敷料選擇依據(jù)研究顯示，91.5%的ICU護(hù)士選擇無(wú)菌透明半透膜敷料，僅有5.9%的護(hù)士選擇抗菌敷料。使用經(jīng)過(guò)氯己定浸漬的敷料可減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染和細(xì)菌定植的發(fā)生率。敷料更換與護(hù)理并發(fā)癥預(yù)防05202X嚴(yán)格無(wú)菌操作外周動(dòng)脈置管和維護(hù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。01.導(dǎo)管留置時(shí)間管理緊急動(dòng)脈置管時(shí)，若未嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)脈導(dǎo)管留置時(shí)間≤48h。帶管期間，不常規(guī)更換動(dòng)脈導(dǎo)管，通常留置時(shí)間≤7d。02.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防穿刺技術(shù)與導(dǎo)管選擇置管前根據(jù)患者血管情況選擇合適的穿刺導(dǎo)管并提高穿刺技術(shù)水平。局部護(hù)理措施穿刺后每天查看局部脈搏搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度，清醒患者每天詢問(wèn)穿刺側(cè)肢體是否存在疼痛、腫脹、麻木的感覺(jué)。穿刺點(diǎn)滲血預(yù)防非計(jì)劃拔管預(yù)防作為有創(chuàng)操作，外周動(dòng)脈置管會(huì)損傷機(jī)體組織，降低并發(fā)癥發(fā)生率最有效的措施為及時(shí)拔除動(dòng)脈導(dǎo)管。每天評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，應(yīng)盡早拔出。局部腫脹疼痛預(yù)防穿刺后每天查看局部脈搏搏動(dòng)情況、皮膚顏色及溫度，清醒患者每天詢問(wèn)穿刺側(cè)肢體是否存在疼痛、腫脹、麻木的感覺(jué)。Part01Part02其他并發(fā)癥預(yù)防導(dǎo)管拔除06202X外周動(dòng)脈導(dǎo)管有明顯的感染跡象、導(dǎo)管功能不良（波形變異、無(wú)回血、管路移位等）、不明原因的發(fā)熱或動(dòng)脈導(dǎo)管不再需要應(yīng)立即拔除。感染跡象與導(dǎo)管功能不良拔管時(shí)機(jī)1查看國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等凝血功能相關(guān)指標(biāo)。凝血功能檢查拔除導(dǎo)管后應(yīng)檢查導(dǎo)管結(jié)構(gòu)完整性。導(dǎo)管完整性檢查拔