臨床氣管插管拔管后吞咽障礙評估與干預(yù)實踐應(yīng)用

氣管插管拔管后吞咽障礙評估與

干預(yù)的證據(jù)總結(jié)實踐應(yīng)用研究背景證據(jù)匯總與應(yīng)用資料與方法討論與小結(jié)目

錄研究背景第

一

部分研究背景A氣管插管拔管后吞咽障礙(PED)

是指氣管插管患者拔管后，無法安全有效地把食物或液體輸送到胃內(nèi)，

其發(fā)生率高達41%,是ICU

患者的常見并發(fā)癥。研究證實，早期識別PED

并進行有效干預(yù)可促進患者吞咽功能恢復(fù)，降低誤吸和吸入性肺炎風(fēng)險，改善其

預(yù)

后

。B研究表明，60.4%的PED

患者在出院前仍存在吞咽障礙，在沒有有效干預(yù)的情況下，23%的患者吞咽障礙

持續(xù)時間>6個月。多與臨床不良結(jié)局有關(guān)，并被認為

是ICU

患者90天死亡的獨立預(yù)測因子。然而，目前國內(nèi)外PED評估與干預(yù)的研究較為分散，缺乏質(zhì)量評價和整合，不利于醫(yī)護人員快速獲得科學(xué)、

規(guī)范的PED

干預(yù)方案。資料與方法第二部分白

自STEP.2

STEP.4文獻納入排除標準

證據(jù)提取、匯總與分級文獻檢索策略STEP.1文獻質(zhì)量評價STEP.3資料與方法文獻質(zhì)量評價結(jié)果本研究共納入2篇臨床決策，3篇指南，8篇系統(tǒng)評價，2篇證據(jù)總結(jié)，7篇R

CT,6

篇專家共識本研究共納入2篇臨床決策，均來自Up

To

Date,默認為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。本研究共納入3篇指南，推薦級別均為B級，ICC均>0.75,表明評價一致性較好。本研究共納入8篇系統(tǒng)評價，其中部分研究方法及研究方向是否恰當(dāng)為“不清楚”,其它條目均為“是”,總體質(zhì)量較高，均予納入。本研究共納入2篇證據(jù)總結(jié)，總體質(zhì)量較高，準予納入。本研究共納入7篇RCT,總體質(zhì)量較高，準予納入。本研究共納入6篇專家共識，總體質(zhì)量較高，準予納入。本研究最終形成多學(xué)科協(xié)作、篩查評估、康復(fù)訓(xùn)練、進食管理、健康教育5個主題25條證據(jù)證據(jù)匯總與應(yīng)用第三部分證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級多學(xué)科協(xié)作1、PED管理團隊包括ICU醫(yī)生、ICU護士、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)?？谱o士，言語治療師、放射科技師、耳鼻喉科醫(yī)生、營養(yǎng)師，鑒于國內(nèi)各單位人員配置狀況不一，可酌情制定高效的協(xié)作模式。(以護士為主導(dǎo))5MDT耳鼻喉科

醫(yī)師ICU醫(yī)護醫(yī)師影像科多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應(yīng)用康復(fù)

科醫(yī)護營養(yǎng)師言語治

療師證據(jù)主題2證據(jù)內(nèi)容等級篩查評估1、識別高危患者：PED危險因素包括女性、年齡>65歲、氣管插管時間>48h、合并心腦腎疾病等32、評估人員：由受過PED評估培訓(xùn)的衛(wèi)生專業(yè)人員進行評估，如言語治療師、護士等13、評估時機：應(yīng)在氣管插管拔管后24h內(nèi)評估吞咽功能34、

一般情況評估：檢查患者意識水平、依從性、認知功能、溝通能力、呼吸功能、營養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生、一般運動功能5nn*.1.n0多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育Y國xdia證據(jù)匯總與應(yīng)用n也c口州AMSS

單l]1

%I.證據(jù)主題2證據(jù)內(nèi)容等級篩查評估5、吞咽功能評估(1)評估內(nèi)容：口咽功能、吞咽反射和喉功能(音質(zhì)/音量，發(fā)音，咳嗽，喉上抬)3(2)評估項目：a.床旁篩查：可使用Gugging吞咽功能評估量表(GUSS),標準吞咽功能評價量表(SSA)

、耶魯吞咽方案(YSP)、拔管后吞咽困難篩查工具(PEDS)、臨床吞咽評估

檢查(BSE)進行吞咽功能床旁篩查；2b.進食安全性評估：床旁進食評估(容積-黏度測試，

V-VST)和直接攝食評估；5c.儀器檢查：床旁篩查提示可疑以及存在吞咽功能障礙者，可結(jié)合病例或技術(shù)條件，實施吞咽

造影檢查(VESS)和軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽能檢查(FEES)--金標準3證據(jù)匯總與應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育n*-唐復(fù)指靜訓(xùn)sn證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級康復(fù)訓(xùn)練1、PED患者口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)包括冷刺激訓(xùn)練、酸刺激、冰酸刺激、口腔刺激；吞咽障礙患者常用的口腔感覺訓(xùn)練還包括嗅覺刺激、味覺刺激、口面部振動刺激和氣脈沖感覺刺激。12、PED患者口腔運動訓(xùn)練技術(shù)包括口腔器官運動體操，舌肌康復(fù)訓(xùn)練、Masako訓(xùn)練法、頸部肌群運動及活動度練習(xí)、Shaker鍛煉、空吞咽、口腔按摩、唾液腺按摩、發(fā)聲訓(xùn)練和爆發(fā)性發(fā)音訓(xùn)練，吞咽障礙患者常用的口腔運動訓(xùn)練技術(shù)還包括喉上抬練習(xí)和閉鎖聲門練習(xí)。1電刺激Shaker訓(xùn)練法冷、酸刺激多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應(yīng)用證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級康復(fù)訓(xùn)練3、PED患者氣道保護方法：包括聲門上吞咽法、門德爾松吞咽法和用力吞咽法，吞咽障礙患者的氣道保護方法還包括超聲門上吞咽法14、PED患者呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、屏氣發(fā)聲訓(xùn)練和改良呼吸操，針對吞咽障礙患者的呼吸功能訓(xùn)練還包括主動循環(huán)呼吸訓(xùn)練1聲門上吞咽法多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育深吸氣，保持閉氣狀態(tài)，吞咽、呼氣后立即咳嗽—再空吞咽一次一正常呼吸。證據(jù)匯總與應(yīng)用證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級康復(fù)訓(xùn)練5、低頻電刺激療法：經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激16、口腔護理：吞咽障礙患者使用刷牙沖吸式口腔護理和手指型牙刷協(xié)助刷牙法17、制定主動性、個體化康復(fù)治療方案，聯(lián)合應(yīng)用多種吞咽功能訓(xùn)練的方法5刷牙沖吸式口腔護理低頻電刺激療法多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應(yīng)用空吞咽手法中循食指在環(huán)狀收骨上9醫(yī)、

5力的保護&在唇部運動訓(xùn)練看

包舌板.

讓者體松吸合的力化

力有效咳嗽激

G

特壓造藤

罐使用窗部肩力量大舌肌訓(xùn)練者向罐及兩側(cè)

力舌、再維盂霞進對食的程吞咽綜合訓(xùn)練證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理1、進食時機：康復(fù)訓(xùn)練后開始攝食訓(xùn)練，氣管插管拔管后2h內(nèi)不宜進食，可在進行吞咽功能評估后幾小時內(nèi)進食，患者先吞咽少量碎冰或水，若能夠耐受，則在接下來數(shù)日慢慢引人固體飲食，長期(>2周)插管患者在進食前24~48h內(nèi)，建議進行一次VFSS和/或FEES檢查。32、在吞咽障礙患者進食或飲水前提供全面的口腔護理，清除口腔分泌物，滋潤口腔1用

食品4級組況型

3

級

離

稠

型5級細的型

2

級中稠型6級軟食型

1級指稠型FOODS

(食物)MLCLK

常版型)(軟所一口)SOFTITE-SzED(市丁核食物AINCioIWoisT(

高

出

)4

ETIDKIYTHCX(中模度MOOERATEYTHCX(奶灰度)KC

TTC《做稠度)sLIGHTLYTHICK(稀謝)THINDRINKS(飲品)多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育吞咽障礙食品分為6級其中液體食物分為3個級別

(即1級低稠型、2級中稠

型、3級高稠型);固體食物分為3個級別(即

4級細泥型、5級細餡型、

6級軟食型).在固體食物里面增加吞咽訓(xùn)練

專用食品。液體：微稠中稠高稠固體：訓(xùn)練用食品細泥型細餡型

軟質(zhì)型證據(jù)匯總與應(yīng)用國際吞咽障礙食物標準③-70-60證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理3、進食姿勢：①頭部旋轉(zhuǎn)，②側(cè)方吞咽，③低頭吞咽，④從仰頭到點頭吞咽，⑤頭部后傾：⑥空吞咽與交互

吞

咽

，根據(jù)PED患者吞咽情況選擇合適的吞咽姿勢，吞咽姿勢調(diào)整一般僅作為暫時性使用的方法，逐步

過渡到能以正常吞咽姿勢進食后應(yīng)停用34、進食體位：若能坐位盡可能接近90°,若不能，PED患者至少取軀干屈曲30°仰臥位，頭部前屈：進食后，

將床頭抬高至少30°,調(diào)整成舒適的半坐臥位或坐位，讓患者休息至少1h。1多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應(yīng)用側(cè)方吞咽低頭吞咽頭部旋轉(zhuǎn)證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理5、食物質(zhì)地與性狀(1)食物應(yīng)具備黏度適當(dāng)，固態(tài)食物不易松散、易變形、密度均勻順滑、營養(yǎng)搭配均衡等特點，同時兼顧

食物的色、香、味及溫度(2)吞咽障礙患者應(yīng)根據(jù)評估來選擇食物質(zhì)地，如軟食、切碎的食物、爽滑的濃流質(zhì)、稀流質(zhì)(3)可使用增稠劑調(diào)整液體的性狀與食物的質(zhì)地(4)喂食時避免固體和液體混合食用以及容易液固分相的食物5515多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育酸奶

豆花

米湯證據(jù)匯總與應(yīng)用南

么

葵

雞

蛋香證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理6、進食一口量：將食物放在患者易于咀嚼吞咽側(cè)的口腔后部，先以少量嘗試(流質(zhì)1~4mL),然后酌情增加，進食一口量以5~20mL為宜：可通過V-VST或VFSS檢查，選擇合適的一口量；進食后注意檢查吞咽后

口腔內(nèi)殘留食物或液體的情況。57、進食速度：調(diào)整合適的進食速度，前一口完全吞咽后再進食下一口，交替攝入固體和液體食團可促進食物運送，但應(yīng)避免2次食物重疊人口5提

高

一

口

量到

5ml不

減—口量7-10ml提

高

—

口

量到

1

0ml水

凝

膠安

全

進

食

1

0

0ml、

音

色

改

變

、

指

脈

氧

的適

才

可

提

高

—

口

量

。多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育逐步

遞

增至

到

進

食

總

量≥1

0Oml/次觀

察

持

續(xù)

3

次以

上的

安

全

進

食分

次

吞

咽

、

吞

咽

次

數(shù)

、

殘

留

量

、

患

者

感

受證據(jù)匯總與應(yīng)用持

續(xù)

3

次以

上的

安

全

進

食斬

達

到

水

決

膠

訓(xùn)

練

目

標一

口

量

2

-

3ml每

日

訓(xùn)

練

2

-

3

次約

1

0min,20-30ml觀

察

2

-

3

次

，從

喂

食

凝

膠

起

，必

要

時

可

頸

部

聽觀

察逐5min中要全

程診

。

觀觀

察

安

全

性

指

標：

咳

嗽察

滿

3

次

以

上

無

任

何

不膠

訓(xùn)

練

目

標

：安

全

進

食

2

0

0mI●

注

意

：變

化

，水

演5min

內(nèi)3

次

以進

食量

續(xù)全總

持安食

察的進

觀上證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級進食管理8、進食順序：按照先糊狀食物，逐漸過渡到軟飯等食物，最后進食普通食物和液體食物的順序進食。59、餐具選擇：根據(jù)吞咽障礙患者的功能情況選用適宜、特定的餐具。510、進食環(huán)境：減少干擾，增強照明，保持進食環(huán)境安靜，少量多餐安排飲食，如患者出現(xiàn)嗆咳或誤吸癥狀，應(yīng)立即讓患者暫停進食并協(xié)助其咳出食物。111、營養(yǎng)方式：(1)PED患者應(yīng)盡量保留或盡早開始經(jīng)口進食：誤吸風(fēng)險高或短期內(nèi)吞咽障礙(2-3周)不能恢復(fù)者，可早期行經(jīng)鼻胃管進食：長期吞咽障礙(≥4周)不能恢復(fù)者，可行經(jīng)胃造口喂養(yǎng)。5(2)對于咽腔反射弱或者消失的吞咽障礙患者，推薦使用間歇經(jīng)口至食道管飼。1(3)當(dāng)吞咽障礙患者每日經(jīng)口能量攝人不足目標量的60%,或因意識不清、疲倦等不能經(jīng)口進食時，可選擇部分或全腸道外營養(yǎng)。5多學(xué)科協(xié)作

篩查評估

康復(fù)訓(xùn)練

進食管理

健康教育證據(jù)匯總與應(yīng)用證據(jù)主題1證據(jù)內(nèi)容等級健康教育PED患者住院期間，護士結(jié)合患者和家屬具體情況進行個體化的吞咽障礙健康教育，如錄制康復(fù)訓(xùn)練視頻或制作健康教育宣傳手冊，向患者解釋吞咽的體征和癥狀，指