少尿與無尿的急診處理

少尿與無尿的急診處理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01概述定義：24小時內(nèi)尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml為少尿（oliguria）24小時內(nèi)尿量少于100ml或12小時內(nèi)尿量為零稱為無尿（anuria）。腎前性、腎性和腎后性等病因均可引起少尿或無尿。病因02一、腎前性低血容量：體液丟失，如經(jīng)皮膚（大面積燒傷、高溫）、腎臟、胃腸道置管或出血，還有漿膜腔積液血管內(nèi)體液重新分布，像腹膜炎、胰腺炎、各種休克等。心輸出量減少：充血性心力衰竭、急性肺水腫、心臟瓣膜病、心臟壓塞等。一、腎前性血管源性：腎血管栓塞、全身性血管疾?。ㄑㄐ匝“鍦p少性紫癜、DIC、硬皮病、惡性高血壓等）、腎上腺皮質(zhì)血流急劇減少。其他原因：過敏、膿毒癥、低蛋白血癥、腎病綜合征、肝衰竭、溶血、擠壓綜合征等。二、腎性腎小球病變：原發(fā)性腎小球疾?。边M(jìn)性腎小球腎炎等）、自身免疫病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、全身性血管炎等。腎小管間質(zhì)病變：急性缺血性腎小管壞死、中毒性腎小管損傷（藥物、外源性毒物等）、藥物誘發(fā)的間質(zhì)性腎炎、腎實質(zhì)損傷或壓迫（腎臟腫瘤、急性尿酸性腎病、乙二醇中毒等）。三、腎后性腎盂和輸尿管病變：血凝塊、結(jié)石、腹膜后纖維化、尿酸鹽/草酸鹽結(jié)晶沉積、腎乳頭壞死、外源腫瘤壓迫。膀胱、前列腺和尿道：腫瘤、結(jié)石、血凝塊、前列腺增生/腫瘤、尿道狹窄、包皮過長、神經(jīng)源性膀胱功能障礙。藥物影響：磺胺類、甲氨蝶呤、阿昔洛韋等

。臨床特點(diǎn)03一、臨床表現(xiàn)?少尿與無尿時，除原發(fā)病癥狀，多數(shù)病人有乏力、倦怠、水腫等前驅(qū)癥狀。因機(jī)體蛋白、血肌酐、離子及酸堿平衡變化，還有以下伴隨表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、厭食、呃逆、腹瀉。呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、氣促，可呈Kussmaul呼吸。因代謝產(chǎn)物潴留及免疫功能低，易合并呼吸系統(tǒng)感染，如支氣管炎、肺炎、胸膜炎合并胸腔積液。一、臨床表現(xiàn)?因機(jī)體蛋白、血肌酐、離子及酸堿平衡變化，還有以下伴隨表現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)：血壓升高，嚴(yán)重者有高血壓腦病。急性心包炎時，胸骨后、胸前區(qū)劇痛，伴心包摩擦音，甚至心臟壓塞。晚期心臟擴(kuò)大、出現(xiàn)心律失常和心力衰竭。血液系統(tǒng)：正細(xì)胞、正色素性貧血，隨腎功能減退加重。有皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血傾向。一、臨床表現(xiàn)?因機(jī)體蛋白、血肌酐、離子及酸堿平衡變化，還有以下伴隨表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、思維不集中、煩躁不安、失眠或嗜睡，嚴(yán)重時意識障礙、周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)癥狀，有神經(jīng)肌肉興奮性增高表現(xiàn)（抽搐、撲翼樣震顫、肌陣攣）。皮膚表現(xiàn)：面部萎黃、水腫，皮膚干燥、脫屑、無光澤、色素沉著。頑固性瘙癢常見，時有瘀斑。因瘙癢及抵抗力低，易發(fā)生皮膚化膿性感染。二、輔助檢查?尿液檢查：腎前性少尿或無尿尿比重增高，急性腎小管壞死時尿比重一般低于1.015。尿鈉定量＞40mmol/L，尿蛋白定性（+～++++），尿沉渣鏡檢有粗大顆粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞等。腎功能檢查：血尿素氮和肌酐升高。血尿素氮/血肌酐≤10是重要診斷指標(biāo)。尿中尿素/血尿素＜15（正常＞20）。血尿素氮/血肌酐≤10～15是腎性腎疾病重要診斷指標(biāo)。二、輔助檢查?血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，白細(xì)胞增多，血小板減少。有高血鉀、低血鈉、高血鎂、高血磷、低血鈣、二氧化碳結(jié)合力降低。慢性腎衰竭呈負(fù)氮平衡。糖耐量減低，甘油三酯、低密度脂蛋白水平升高。濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）測定：值＞1%為急性腎小管壞死（見于非少尿型急性腎小管壞死及尿路梗阻）值＜1%為腎前性氮質(zhì)血癥及急性腎小球腎炎。二、輔助檢查?中心靜脈壓（CVP）測定：鑒別腎前性與急性腎小管壞死有意義，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。影像學(xué)檢查：選擇尿路X線（如腹部平片）、超聲、CT、MRI、膀胱鏡以及DSA等，助于明確病因診斷。腎圖：診斷尿路梗阻等腎后性少尿可靠、簡便，檢出率高，評價尿路梗阻引起的腎功能受損程度，比靜脈腎盂造影靈敏，可早期提供腎功能狀態(tài)信息，助于判斷療效和病情發(fā)展。診斷04診斷準(zhǔn)確計算單位時間內(nèi)的尿量即可診斷少尿或無尿還應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查和必要的輔助檢查綜合分析，做出病因?qū)W診斷。急診處理05一、急診緊急情況處理?優(yōu)先處理嚴(yán)重液體過量或不足、高血鉀等危及生命狀況。檢查生命體征與中心靜脈壓評估血容量。血容量不足時及時補(bǔ)液血容量負(fù)荷過重，考慮緊急血液濾過或透析，同時給予呋塞米、硝酸酯類藥物。二、高血鉀處理10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射，必要時1小時后重復(fù)。50%葡萄糖50ml加入胰島素（4-6g）∶1U，15-30分鐘內(nèi)輸入。嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）且內(nèi)科治療無效時，行血液透析治療。三、病因治療?盡快檢查明確病因，采取對應(yīng)措施。腎前性疾?。貉a(bǔ)充血容量，糾正脫水、休克，改善循環(huán)，治療心力衰竭等。腎實質(zhì)性疾?。阂罁?jù)原發(fā)病處理，血容量充