1-支氣管哮喘防治指南課件

《支氣管哮喘防治指南》（2003）要點及重癥哮喘的治療山東大學(xué)齊魯醫(yī)院牟愛平1-支氣管哮喘防治指南定義：

由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性炎癥性疾患。導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶和咳嗽等癥狀，夜間和（或）清晨發(fā)作加劇。多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩解。1-支氣管哮喘防治指南診斷：1、癥狀：2、體征：哮鳴音、呼氣延長3、緩解：自行或經(jīng)治療后4、除外其他疾病5、試驗：支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性FEV1增加15%

以上，且FEV1增加＞200ml；

PEF日變異率或晝夜波動率≥20%。

1~4或4~5，診斷成立。1-支氣管哮喘防治指南

分期

急性發(fā)作期：慢性持續(xù)期：相當(dāng)長的時期內(nèi)，每周均有不同頻度癥狀。緩解期：經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，維持4周以上。1-支氣管哮喘防治指南治療前分級分級臨床特點間歇狀態(tài)（第1級）癥狀＜每周1次；短暫出現(xiàn)；夜間哮喘癥狀≤每個月2次；FEV1占預(yù)計值%≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率＜20%。輕度持續(xù)（第2級）癥狀≥每周1次，但＜每天1次；可能影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀＞每個月2次，但＜每周1次；FEV1占預(yù)計值%≥80%或PEF≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率20%~30%。中度持續(xù)（第3級）每天有癥狀；影響活動和睡眠；夜間哮喘癥狀≥每周1次；FEV1占預(yù)計值%為60%~79%或PEF60%~79%個人最佳值，PEF或FEV1變異率＞30%。重度持續(xù)（第4級）每天有癥狀；頻繁出現(xiàn)；經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀；體力活動受限；FEV1占預(yù)計值%＜60%或PEF＜60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率＞30%。1-支氣管哮喘防治指南治療期間分級間歇狀態(tài)（第1級）輕度持續(xù)（第2級）中度持續(xù)（第3級）間歇狀態(tài)（第1級）輕度持續(xù)（第2級）中度持續(xù)（第3級）重度持續(xù)（第4級）間歇狀態(tài)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)目前患者的癥狀和肺功能原設(shè)定的治療級別1-支氣管哮喘防治指南急性發(fā)作時分級臨床特點輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動及三凹征哮鳴音脈率（次/min）奇脈使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%PaO（吸空氣，mmHg）PaCO（mmHg）SaO（吸空氣，mmHg）pH步行，上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮，尚安靜無輕度增加常無散在，呼吸末期＜100無，＜10mmHg＞80%正常＜45＞95稍事活動喜坐位單詞時有焦慮或煩躁有增加可有響亮、彌漫100~200可有，10~25mmHg60%~80%≥60≤4591~95休息時端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常＞30次/min常有響亮、彌漫＞120常有，＞25mmHg＜60%或＜100L/min

或作用時間＜2h＜60＞45≤90不能講話嗜睡或意識模糊胸腹矛盾運(yùn)動減弱、乃至無脈率變慢或不規(guī)則無，提示呼吸肌疲勞降低1-支氣管哮喘防治指南藥物的進(jìn)展一、糖皮質(zhì)激素吸入劑二丙酸倍氯米松布地奈德：受體結(jié)合較強(qiáng)，肝清除率高丙酸氟替卡松：受體結(jié)合強(qiáng)，脂溶性高，生物利用度低藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松200~500200~400100~250500~1000400~800250~500＞1000＞800＞500

干粉劑型溶液劑型特點1-支氣管哮喘防治指南

口服：半衰期較短者：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍

靜脈：琥珀酸氫化考的松甲基潑尼松龍地塞米松：血漿組織半衰期長，有缺點1-支氣管哮喘防治指南二、β2受體激動劑短效長效

速效慢效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅非諾特羅福莫特羅沙美特羅起效時間作用維持時間1-支氣管哮喘防治指南長效β2受體激動劑作用維持12h以上沙美特羅（Salmoterol）50μgBid

福莫特羅（formoterol）4.5~9μgBid

適用于哮喘（特別是夜間哮喘和運(yùn)動性哮喘）的預(yù)防和持續(xù)期治療。1-支氣管哮喘防治指南

吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合治療

協(xié)同作用可獲相當(dāng)于雙倍劑量吸入糖皮質(zhì)激素的療效增加依從性減少皮質(zhì)激素不良反應(yīng)適用于中、重度患者、持續(xù)性哮喘1-支氣管哮喘防治指南

三、茶堿

氨茶堿：羥丙茶堿：喘定茶堿緩釋劑：舒氟美、葆樂輝、多索茶堿1-支氣管哮喘防治指南四、其他異丙托溴胺：愛喘樂噻托溴胺（tiotropine，bromide）：長效白三烯調(diào)節(jié)劑半胱胺酰白三烯受體拮抗劑

5脂氧酶抑制劑常用：扎魯司特20mgBid

孟魯司特10mgQd

異丁司特10mgBid1-支氣管哮喘防治指南治療目標(biāo)：

1、有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕癥狀，甚至無癥狀。

2、防止哮喘加重。

3、盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4、保持正?；顒樱òㄟ\(yùn)動）的能力。

5、避免哮喘藥物不良反應(yīng)。

6、防止發(fā)生不可逆氣流受限。

7、防止哮喘死亡。1-支氣管哮喘防治指南長期治療方案嚴(yán)重程度每天控制治療藥物其它治療選擇間歇狀態(tài)（第1級）不必輕度持續(xù)（第2級）吸入糖皮質(zhì)激素（≤500μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素）緩釋茶堿、或色甘酸鈉、或白三烯調(diào)節(jié)劑中度持續(xù)（第3級）吸入糖皮質(zhì)激素（200~1000μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素），聯(lián)合吸入長效β2激動劑吸入糖皮質(zhì)激素（500~1000μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素）、合用緩釋茶堿，或吸入糖皮質(zhì)激素（500~1000μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素）、合用口服長效β2激動劑，或吸入大劑量糖皮質(zhì)激素（＞1000μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素），或吸入糖皮質(zhì)激素（500~1000μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素）、合用白三烯調(diào)節(jié)劑重度持續(xù)（第4級）吸入糖皮質(zhì)激素（＞1000μgBDP或相當(dāng)劑量其它吸入激素），聯(lián)合吸入長效β2激動劑，需要時可再增加1種或1種以上下列藥物，如緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長效β2激動劑、口服糖皮質(zhì)激素1-支氣管哮喘防治指南重癥哮喘發(fā)作（哮喘持續(xù)狀態(tài)）1-支氣管哮喘防治指南重癥哮喘的診斷臥床休息時仍有喘息，大多病人前弓坐位、大汗淋漓、焦慮不安、說話困難；呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分甚至有泡沫痰；肺性奇脈（間停脈）；β2激動劑、茶堿等藥不能緩解；血?dú)夥治觯ú晃酰篜aO2<60mmHg，PaCO2>60mmHg，SaO2<90%。1-支氣管哮喘防治指南6.肺功能：PEF變異率>30%，PEF<100L/min。PEF<60L/min，提示有嚴(yán)重的氣道阻塞。上述情況持續(xù)12-24小時，可稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。1-支氣管哮喘防治指南原因變應(yīng)原持續(xù)存在；呼吸道感染未能控制；脫水使痰液粘稠咳不出，小氣道阻塞；

β2受體激動劑“失能”；情緒過度緊張；糖皮質(zhì)激素突然停用；酸中毒；嚴(yán)重并發(fā)癥、氣胸、心功能不全。1-支氣管哮喘防治指南重癥哮喘的治療恰當(dāng)氧療；糾正脫水；β2激動劑霧化吸入；茶堿；抗膽堿能藥；6.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；7.糾正酸堿失衡；8.控制感染1-支氣管哮喘防治指南支氣管擴(kuò)張劑茶堿類

β2受體激動劑

沙丁氨醇霧化吸入溶液5~10mg（＜12

歲兒童減半）每日3~4次特布他林霧化吸入溶液10mg吸入抗膽堿藥

異丙托溴氨250~500μg加2ml蒸餾水霧化吸入3~4次/日1-支氣管哮喘防治指南糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：抗炎、減少滲出、增強(qiáng)β2受體的敏感性、穩(wěn)定溶酶體膜，抗過敏。早期；足量；短程靜脈點滴治療；制劑選擇；1-支氣管哮喘防治指南1.氫化考的松琥珀酸鈉400~1500mg/日靜脈

2.甲潑尼松龍1mg/kg或40~80mg

每6~8小時一次

3.地塞米松為長效糖皮質(zhì)激素，對垂體腎上腺軸功能抑制作用強(qiáng)、持久，盡量少用。糖皮質(zhì)激素制劑選擇1-支氣管哮喘防治指南非常規(guī)治療硫酸美：25%硫酸美5ml+40ml10%葡萄糖靜推。乙醚保留灌腸：有鎮(zhèn)靜、增加分泌作用。氯氨酮（開他敏）：1.5mg/kg靜滴。芬太尼：5mg/kg靜滴。小劑量肝素：50mg+250-500ml液體靜滴。