胃食管反流與體重管理：機(jī)制、證據(jù)與臨床實(shí)踐

胃食管反流與體重管理：機(jī)制、證據(jù)與臨床實(shí)踐主講人：時(shí)間：目錄封面頁(yè)01概述02肥胖相關(guān)GERD病因?qū)W03臨床表現(xiàn)與診斷04治療策略中的體重管理05真實(shí)世界案例06預(yù)后與長(zhǎng)期管理07總結(jié)頁(yè)08附錄頁(yè)09封面頁(yè)0101得了胃食管反流，為何要減肥？基于病理生理機(jī)制與循證醫(yī)學(xué)的臨床決策概述02全球患病率上升據(jù)2023年《Gastroenterology》數(shù)據(jù)，全球GERD患病率已達(dá)15%，較十年前增長(zhǎng)30%，西方國(guó)家高于亞洲。亞洲人群特征：BMI≥25者患病風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍（NEJM2022），提示肥胖是關(guān)鍵因素。特殊人群GERD孕婦GERD發(fā)病率約40%，孕期激素變化、子宮增大壓迫胃部是主因。老年人GERD發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，食管功能減退、胃排空延遲是誘因。中國(guó)GERD現(xiàn)狀中國(guó)GERD患病率約5%，但呈上升趨勢(shì)，城市高于農(nóng)村，與生活方式西化、肥胖人群增加有關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)肥胖人群GERD發(fā)病率增長(zhǎng)速度高于全球平均水平。GERD流行病學(xué)新數(shù)據(jù)腹內(nèi)壓（IAP）與BMI線性相關(guān)模型研究建立IAP與BMI線性模型，IAP隨BMI增加而升高，每增加1kg/m2，IAP平均升高0.5mmHg。IAP升高壓迫胃，致胃內(nèi)容物反流，是肥胖相關(guān)GERD重要機(jī)制。下食管括約?。↙ES）壓力梯度破壞LES壓力降低，胃內(nèi)容物易反流，肥胖者腹壓高，LES壓力梯度被破壞，反流加重。LES壓力與BMI負(fù)相關(guān)，BMI每增加5，LES壓力降低約2mmHg。胃食管連接部（EGJ）解剖結(jié)構(gòu)改變肥胖者食管裂孔疝發(fā)病率高，CT檢查發(fā)現(xiàn)，腰圍越大，食管裂孔疝越明顯。EGJ解剖結(jié)構(gòu)改變，胃食管抗反流屏障受損，反流頻繁。核心病理生理機(jī)制肥胖相關(guān)GERD病因?qū)W03食管裂孔疝與腰圍相關(guān)性CT影像對(duì)比顯示，腰圍越大，食管裂孔疝發(fā)生率越高，腰圍每增加10cm，風(fēng)險(xiǎn)增2倍。食管裂孔疝使胃部分進(jìn)入胸腔，破壞胃食管解剖結(jié)構(gòu)，致反流。肥胖對(duì)膈肌功能影響肥胖壓迫膈肌，致膈肌收縮功能下降，不能有效阻止胃內(nèi)容物反流。膈肌功能下降，食管下段抗反流屏障減弱，反流加重。腹型肥胖與腹內(nèi)壓升高腹型肥胖者脂肪堆積腹部，壓迫胃，致胃內(nèi)壓升高，胃內(nèi)容物反流。動(dòng)態(tài)測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，腹型肥胖者餐后胃內(nèi)壓較正常人高10mmHg以上。機(jī)械性因素肥胖與胃酸分泌關(guān)系肥胖者胃酸分泌增多，與脂肪代謝紊亂、胃腸激素分泌異常有關(guān)。胃酸增多，反流時(shí)對(duì)食管黏膜刺激加重，致癥狀加劇。脂聯(lián)素水平下降與食管酸暴露肥胖者脂聯(lián)素水平下降，致食管酸暴露時(shí)間延長(zhǎng)，加重黏膜損傷。脂聯(lián)素可調(diào)節(jié)食管下段括約肌功能，其下降使括約肌松弛，反流增加。脂肪組織炎癥因子影響肥胖者脂肪組織分泌炎癥因子（IL-6,TNF-α），致食管黏膜屏障受損。炎癥因子破壞食管黏膜上皮細(xì)胞，降低黏膜抗酸能力，易被胃酸侵蝕。代謝性因素臨床表現(xiàn)與診斷04夜間咳嗽與GERD病例1：32歲男性，BMI29.8，夜間咳嗽3月，食管pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性，提示GERD。夜間咳嗽是GERD非典型癥狀，易被誤診，食管pH監(jiān)測(cè)是確診關(guān)鍵。咽喉部癥狀與GERDGERD可致咽喉部異物感、聲音嘶啞，因反流物刺激咽喉部黏膜。咽喉部癥狀常被誤診為咽喉炎，需結(jié)合GERD病史、檢查確診。胸痛與GERDGERD可致胸痛，易與心絞痛混淆，食管測(cè)壓、pH監(jiān)測(cè)可鑒別。胸痛多于餐后、平臥時(shí)加重，與反流有關(guān)，需警惕。非典型癥狀警示阻抗-pH監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用阻抗-pH監(jiān)測(cè)可檢測(cè)反流次數(shù)、酸暴露時(shí)間，是診斷GERD金標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，肥胖者反流次數(shù)多，酸暴露時(shí)間長(zhǎng)，與癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)。高分辨率食管測(cè)壓（HRM）的價(jià)值HRM可評(píng)估食管蠕動(dòng)功能、LES壓力，輔助診斷GERD。肥胖者LES壓力低，食管蠕動(dòng)功能差，致胃內(nèi)容物反流。內(nèi)鏡檢查的作用內(nèi)鏡檢查可觀察食管黏膜病變，評(píng)估GERD嚴(yán)重程度。肥胖者食管炎發(fā)病率高，內(nèi)鏡下可見食管黏膜充血、糜爛。精準(zhǔn)診斷流程治療策略中的體重管理0501PPI應(yīng)答率與肥胖PPI應(yīng)答率研究：BMI>30者有效率下降38%（AmJGastroenterol2021）。肥胖者胃酸分泌多，PPI代謝快，致療效下降。02肥胖對(duì)H?受體拮抗劑影響H?受體拮抗劑對(duì)肥胖者療效也受影響，需調(diào)整劑量。肥胖者胃酸分泌多，常規(guī)劑量難以控制癥狀。03藥物療效個(gè)體差異肥胖者藥物療效個(gè)體差異大，需個(gè)體化治療。部分肥胖者對(duì)PPI敏感，部分需聯(lián)合用藥。藥物療效與BMI關(guān)系腰圍控制標(biāo)準(zhǔn)腰圍控制標(biāo)準(zhǔn)（IDF指南）：男性<94cm，女性<80cm。控制腰圍可減少腹型肥胖，降低GERD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。體重降低與癥狀改善5-10%體重降低→癥狀改善率72%（RCT數(shù)據(jù)）。適度減重可降低腹內(nèi)壓，改善LES壓力梯度，減輕反流。減重對(duì)生活質(zhì)量影響減重可改善生活質(zhì)量，減少GERD相關(guān)并發(fā)癥。減重后患者睡眠質(zhì)量、活動(dòng)能力提高。減重目標(biāo)設(shè)定生活方式干預(yù)生活方式：地中海飲食與定時(shí)進(jìn)餐，可減輕體重，改善癥狀。地中海飲食富含膳食纖維，定時(shí)進(jìn)餐可調(diào)節(jié)胃腸功能。藥物干預(yù)藥物干預(yù)：GLP-1受體激動(dòng)劑的新證據(jù)，可輔助減重。GLP-1受體激動(dòng)劑可調(diào)節(jié)胃腸功能，減少胃酸分泌。外科治療外科治療：SGvsRYGB對(duì)GERD的長(zhǎng)期影響，需個(gè)體化選擇。SG可減輕體重，但部分患者術(shù)后GERD加重，RYGB對(duì)GERD控制較好。階梯式干預(yù)方案真實(shí)世界案例06病例2減重效果病例2：45歲女性，BMI32→經(jīng)6個(gè)月減重12kg后：DeMeester評(píng)分從48.7降至16.2，反流癥狀顯著改善。EGD顯示食管炎愈合，生活質(zhì)量提高。治療過程與經(jīng)驗(yàn)患者采用生活方式干預(yù)與藥物治療，定期隨訪?；颊邎?jiān)持地中海飲食，每周運(yùn)動(dòng)3次，體重逐漸下降。長(zhǎng)期管理與隨訪患者需長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)體重、癥狀變化，預(yù)防復(fù)發(fā)?；颊叨ㄆ趶?fù)查食管pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡檢查，調(diào)整治療方案。010203成功案例病例3術(shù)后復(fù)發(fā)病例3：28歲男性，BMI35，術(shù)后復(fù)發(fā)分析：術(shù)后體重反彈→食管酸暴露恢復(fù)基線水平，癥狀加重。失敗原因分析患者術(shù)后未堅(jiān)持生活方式干預(yù)，飲食無節(jié)制，致體重反彈?；颊呶炊ㄆ陔S訪，未及時(shí)調(diào)整治療方案。教訓(xùn)與啟示術(shù)后患者需堅(jiān)持生活方式干預(yù)，定期隨訪，預(yù)防復(fù)發(fā)。患者需建立長(zhǎng)期管理意識(shí)，與醫(yī)生密切配合。失敗教訓(xùn)預(yù)后與長(zhǎng)期管理07體重波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)體重波動(dòng)>3kg/月的風(fēng)險(xiǎn)（隊(duì)列研究數(shù)據(jù)），需警惕復(fù)發(fā)。體重波動(dòng)大，腹內(nèi)壓變化大，易致反流加重。飲食與生活習(xí)慣影響高脂飲食、暴飲暴食、熬夜等不良習(xí)慣易致復(fù)發(fā)?；颊咝鑸?jiān)持健康飲食與生活習(xí)慣，預(yù)防復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期用藥與監(jiān)測(cè)部分患者需長(zhǎng)期用藥，定期監(jiān)測(cè)藥物療效與副作用。長(zhǎng)期用藥患者需定期復(fù)查肝腎功能，調(diào)整治療方案。復(fù)發(fā)預(yù)警指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)科-消化科-內(nèi)分泌科聯(lián)合門診營(yíng)養(yǎng)科-消化科-內(nèi)分泌科聯(lián)合門診實(shí)踐，為患者提供一站式服務(wù)。營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)飲食，消化科治療GERD，內(nèi)分泌科管理肥胖。多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)多學(xué)科協(xié)作可提高治療效果，減少并發(fā)癥。多學(xué)科協(xié)作可為患者制定個(gè)體化治療方案?；颊呓逃c管理多學(xué)科協(xié)作需加