風濕病專業(yè)知識講座培訓課件

風濕病專業(yè)知識講座

目的要求：

1、了解風濕病的概念病因和發(fā)病機理，掌握風濕病的其本病理變化；2、熟悉風濕病心臟病的病理變化、結(jié)局，掌握風濕病心內(nèi)膜炎的變化；3、熟悉慢性心瓣膜病的類型，掌握心瓣膜病的血流動力學改變與臨床表現(xiàn)。4、了解感染性心內(nèi)膜炎的病變特征一概述

概念：風濕病是一種與A族乙型溶血性鏈菌感染有關(guān)的變態(tài)反應性疾病。病變主要累及全身結(jié)締組織。常侵及心臟、關(guān)節(jié)、皮膚、漿膜、血管和腦等，其中以心臟病最為嚴重。

病變特點：為結(jié)締組織的急性或慢性炎癥，膠原纖維出現(xiàn)特殊的變性、壞死，故本病被列為結(jié)締組織病的一種，舊稱“膠原病”。

臨床表現(xiàn)：以心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)、小舞蹈癥等癥狀為特征，常伴有發(fā)熱、血沉加快、抗鏈菌球溶血素O抗體滴度增高等表現(xiàn)。本病常反復發(fā)作。二、病因與發(fā)病機理

病因

與乙型A族溶血性鏈菌感染有關(guān)。不是鏈球菌直接引起而是其引起的變態(tài)反應。機理復合抗原學說交叉免疫學說風濕小體為風濕病的特征性病變期風濕小結(jié)：

中心部：纖維素樣壞死物周圍部：風濕細胞外周部：纖維細胞、單核細胞和淋巴細胞風濕細胞：

體積大，嗜堿性，可單核或多核，核大，卵圓，染色質(zhì)在核中央聚集，橫切呈梟眼狀，縱切呈蜈蚣或毛蟲樣三、基本病理變化

1、變質(zhì)滲出期

3、纖維化期（附圖）2、增生期—風濕小結(jié)形成（附圖A、圖B）

四各器官風濕性病變風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎風濕性心臟病風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性腦炎心外器官風濕性病變……風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別

（一）風濕性心內(nèi)膜炎

病變部位：

1、二尖瓣；2、二尖瓣+主動脈瓣同時受累；3、主動脈瓣單獨受累三尖瓣和肺動脈瓣極少受累；4、二尖瓣腱索和左心房內(nèi)膜可被累及。附：正常三尖瓣、主動脈瓣圖風濕性心臟病正常三尖瓣病理變化：在瓣膜閉鎖緣形成贅生物

肉眼（附圖）：

顏色灰白色、半透明或灰黃色

大小粟粒至帽針頭大小、直徑1—2mm

性質(zhì)白色血栓（纖維蛋白加血小板）

排列單行、串珠狀

部位閉鎖緣迎血流面、或在腱索其他部位

質(zhì)地堅韌、不易脫落，易機化—瘢痕

鏡下：1、瓣膜見粘液樣變、纖維素樣變+炎細胞+結(jié)締組織增生；2、贅生物為白色血栓；3、有時可見典型風濕性結(jié)節(jié)。風濕性心臟病后果

反復發(fā)作可致瓣膜狹窄或閉鎖不全或二者都有，此即慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病風濕性心臟病慢性心瓣膜病概念

指心瓣膜受到各種致病因素損傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。好發(fā)部位

二尖瓣>主動脈瓣>三尖瓣和肺動脈瓣

種類

1、瓣膜關(guān)閉不全

2、瓣口狹窄血流動力學改變：“上游”淤血，“下游”貧血（供血不足）致全身缺氧二尖瓣為中間（中游）；上游：指左心房，肺循環(huán)、右心、體循環(huán)、靜脈；下游：指左心室、體循環(huán)系統(tǒng)（失代償期）出現(xiàn)供血不足。

二尖瓣狹窄

分型隔膜型增厚型（附圖）漏斗型

慢性心瓣膜病

臨床病理聯(lián)系1、二尖瓣狹窄表現(xiàn)

2、肺動脈區(qū)第二音增強

3、肺循環(huán)淤血表現(xiàn)

心尖區(qū)可聽到舒張期隆隆樣雜音，可捫到震顫二尖瓣病容——口唇發(fā)紺，兩顴紫紅（缺氧表現(xiàn)）。

（P2>A2）--肺動脈高壓引起咯血—支氣管與肺靜脈側(cè)支循環(huán)曲張、破裂所致?？人浴奂t色泡沫狀痰呼吸困難紫紺—氣體交換障礙、缺氧咯血—支氣管與肺靜脈側(cè)支循環(huán)曲張、破裂所致。慢性心瓣膜病

4、胸痛占10%與右心擴大、心排出量下降、心肌缺血有關(guān)；5、X線

左心房擴大（可引起心房纖顫）

后果：心房血更不易排出而致淤血加速；心房內(nèi)甚至形成血栓；血栓可脫落造成栓塞（腦和其它處）。6、心悸氣促

勞累性，嚴重時不能平臥

7、左心房血呈渦流

附壁血栓（左房后壁左心耳處多見）、栓塞。

慢性心瓣膜?。ㄈ┲鲃用}瓣狹窄（自學）（二）二尖瓣閉鎖不全

（四）主動脈瓣關(guān)閉不全（自學）

1、四個心腔都擴大——“球形心”2、心前區(qū)可聞及吹風樣收縮期雜音（血液倒流入左房形成渦流沖擊心壁引起）3、血液動力學改變基本同于“二狹”最后也是“上游”淤血、“下游”缺血。

慢性心瓣膜病風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別（二）風濕性心肌炎

病變部位：室間隔、左心室后壁、乳頭肌等處。

病理變化：

肉眼：

不明顯

鏡下：

1、心肌間質(zhì)小血管旁有風濕小結(jié)形成；

2、心肌間質(zhì)水腫及炎細胞浸潤（淋巴細胞、漿細胞、單核細胞）；3、心肌實質(zhì)的損害：水腫、脂變、心肌壞死、瘢痕形成。風濕性心臟病

后果：

1、收縮力下降；2、雜音（由心臟擴大引起，收縮期、舒張期均有）；3、第一心音減弱，嚴重者心衰；4、傳導系統(tǒng)受損：傳導阻滯，出現(xiàn)心率不齊、早搏，嚴重者驟停。風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別（三）風濕性心外膜炎病理變化：主要為滲出性病變

1、心包積液：為漿液滲出所致（附圖）

2、絨毛心：為纖維蛋白滲出過多所致

3、心包充血水腫炎細胞浸潤（圖A、B）風濕性心臟病后果：

1、體檢心界擴大心音遙遠2、絨毛心：心前區(qū)疼痛，聽診，心包摩擦音；3、大量漿液滲出：心舒受限，靜脈回流受阻，心充盈不足，心排量出下降；4、大量纖維素滲出：不能完全吸收—機化、粘連—粘連性心包炎；瘢痕過多—縮窄性心包炎（心臟活動受限）。風濕性心臟病與帕金森氏病等鑒別與類風濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別四各器官風濕性病變風濕性心臟病風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性腦炎風濕性關(guān)節(jié)炎

累及大關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性、游走性、復發(fā)性

肉眼：

局部紅、腫、熱、痛、功能障礙

鏡下：

（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出（2）淋巴細胞浸潤（3）纖維母細胞增生可有風濕結(jié)節(jié)（4）一般不侵犯關(guān)節(jié)軟骨及骨組織心外的風濕性病變（自學內(nèi)容）腦部病損

表現(xiàn)：可出現(xiàn)小舞蹈癥，以5—10歲兒童，女性多見。這主要和錐體外系統(tǒng)受累有關(guān)

病變：呈輕度腦膜炎改變。皮膚損害

皮下結(jié)節(jié)：為增生性變化。（附圖）

環(huán)形紅斑：為滲出性病變，活動期出現(xiàn)具有診斷意義。風濕性動脈炎（略）心外的風濕性病變（自學內(nèi)容）

思考題

1、何謂“風濕小結(jié)”？試述風濕病的基本病理變化和發(fā)展過程？2、試述二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全時的心臟的血流動力學變化？3、風濕性心肌炎和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎在病因及病理變化上有何不同？風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別五亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

病因：75%由草綠色鏈球菌引起

形態(tài)：贅生物，大小不一。

病理變化：

肉眼顏色：灰黃、灰棕(圖A、圖B)

體積：大、不規(guī)則

性質(zhì)：細菌+血塊+壞死組織

部位：二尖瓣—心房面三尖瓣—心室面

質(zhì)地：軟脆而易碎，易脫落--栓塞

鏡下

菌落+血塊成分+壞死瓣膜+炎細胞（中性白細胞）（附圖）風濕病臨床：

1、長期不規(guī)則發(fā)熱；2、心雜音變化：粗糙、突變或呈音樂性；3、敗血癥表現(xiàn)：脾腫大、進行性貧血、廣泛性血管炎。皮膚粘膜出血點4、栓塞：贅生物脫落---脾腎貧血性梗死，細菌性動脈瘤（少見）、腦梗塞—偏癱、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。轉(zhuǎn)歸：

1、痊愈（很少）2、瓣膜嚴重破壞纖維化—瓣膜變形3、栓塞、敗血癥風濕病風濕小體風濕細胞：呈裊眼狀蜈蚣樣核風濕細胞

風心二狹：從左心房往下看，二尖瓣呈典型的魚口狀。感染性心內(nèi)膜炎：在主A口處可見一體積較大，不規(guī)則的紅色贅生物，此多為金黃色葡萄球菌感染，而鏈球菌感染多引起亞急性心內(nèi)膜炎。正常主動脈瓣正常三尖瓣滲出性心外膜炎

贅生物（鏡下）：纖維素+血小板+炎細胞+細菌團皮下風濕小結(jié)風濕病專業(yè)知識講座

目的要求：

1、了解風濕病的概念病因和發(fā)病機理，掌握風濕病的其本病理變化；2、熟悉風濕病心臟病的病理變化、結(jié)局，掌握風濕病心內(nèi)膜炎的變化；3、熟悉慢性心瓣膜病的類型，掌握心瓣膜病的血流動力學改變與臨床表現(xiàn)。4、了解感染性心內(nèi)膜炎的病變特征一概述

概念：風濕病是一種與A族乙型溶血性鏈菌感染有關(guān)的變態(tài)反應性疾病。病變主要累及全身結(jié)締組織。常侵及心臟、關(guān)節(jié)、皮膚、漿膜、血管和腦等，其中以心臟病最為嚴重。

病變特點：為結(jié)締組織的急性或慢性炎癥，膠原纖維出現(xiàn)特殊的變性、壞死，故本病被列為結(jié)締組織病的一種，舊稱“膠原病”。

臨床表現(xiàn)：以心臟炎、多關(guān)節(jié)炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下小結(jié)、小舞蹈癥等癥狀為特征，常伴有發(fā)熱、血沉加快、抗鏈菌球溶血素O抗體滴度增高等表現(xiàn)。本病常反復發(fā)作。二、病因與發(fā)病機理

病因

與乙型A族溶血性鏈菌感染有關(guān)。不是鏈球菌直接引起而是其引起的變態(tài)反應。機理復合抗原學說交叉免疫學說風濕小體為風濕病的特征性病變期風濕小結(jié)：

中心部：纖維素樣壞死物周圍部：風濕細胞外周部：纖維細胞、單核細胞和淋巴細胞風濕細胞：

體積大，嗜堿性，可單核或多核，核大，卵圓，染色質(zhì)在核中央聚集，橫切呈梟眼狀，縱切呈蜈蚣或毛蟲樣三、基本病理變化

1、變質(zhì)滲出期

3、纖維化期（附圖）2、增生期—風濕小結(jié)形成（附圖A、圖B）

四各器官風濕性病變風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎風濕性心臟病風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性腦炎心外器官風濕性病變……風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別

（一）風濕性心內(nèi)膜炎

病變部位：

1、二尖瓣；2、二尖瓣+主動脈瓣同時受累；3、主動脈瓣單獨受累三尖瓣和肺動脈瓣極少受累；4、二尖瓣腱索和左心房內(nèi)膜可被累及。附：正常三尖瓣、主動脈瓣圖風濕性心臟病正常三尖瓣病理變化：在瓣膜閉鎖緣形成贅生物

肉眼（附圖）：

顏色灰白色、半透明或灰黃色

大小粟粒至帽針頭大小、直徑1—2mm

性質(zhì)白色血栓（纖維蛋白加血小板）

排列單行、串珠狀

部位閉鎖緣迎血流面、或在腱索其他部位

質(zhì)地堅韌、不易脫落，易機化—瘢痕

鏡下：1、瓣膜見粘液樣變、纖維素樣變+炎細胞+結(jié)締組織增生；2、贅生物為白色血栓；3、有時可見典型風濕性結(jié)節(jié)。風濕性心臟病后果

反復發(fā)作可致瓣膜狹窄或閉鎖不全或二者都有，此即慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病風濕性心臟病慢性心瓣膜病概念

指心瓣膜受到各種致病因素損傷后或先天性發(fā)育異常所造成的器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。好發(fā)部位

二尖瓣>主動脈瓣>三尖瓣和肺動脈瓣

種類

1、瓣膜關(guān)閉不全

2、瓣口狹窄血流動力學改變：“上游”淤血，“下游”貧血（供血不足）致全身缺氧二尖瓣為中間（中游）；上游：指左心房，肺循環(huán)、右心、體循環(huán)、靜脈；下游：指左心室、體循環(huán)系統(tǒng)（失代償期）出現(xiàn)供血不足。

二尖瓣狹窄

分型隔膜型增厚型（附圖）漏斗型

慢性心瓣膜病

臨床病理聯(lián)系1、二尖瓣狹窄表現(xiàn)

2、肺動脈區(qū)第二音增強

3、肺循環(huán)淤血表現(xiàn)

心尖區(qū)可聽到舒張期隆隆樣雜音，可捫到震顫二尖瓣病容——口唇發(fā)紺，兩顴紫紅（缺氧表現(xiàn)）。

（P2>A2）--肺動脈高壓引起咯血—支氣管與肺靜脈側(cè)支循環(huán)曲張、破裂所致?？人浴奂t色泡沫狀痰呼吸困難紫紺—氣體交換障礙、缺氧咯血—支氣管與肺靜脈側(cè)支循環(huán)曲張、破裂所致。慢性心瓣膜病

4、胸痛占10%與右心擴大、心排出量下降、心肌缺血有關(guān)；5、X線

左心房擴大（可引起心房纖顫）

后果：心房血更不易排出而致淤血加速；心房內(nèi)甚至形成血栓；血栓可脫落造成栓塞（腦和其它處）。6、心悸氣促

勞累性，嚴重時不能平臥

7、左心房血呈渦流

附壁血栓（左房后壁左心耳處多見）、栓塞。

慢性心瓣膜?。ㄈ┲鲃用}瓣狹窄（自學）（二）二尖瓣閉鎖不全

（四）主動脈瓣關(guān)閉不全（自學）

1、四個心腔都擴大——“球形心”2、心前區(qū)可聞及吹風樣收縮期雜音（血液倒流入左房形成渦流沖擊心壁引起）3、血液動力學改變基本同于“二狹”最后也是“上游”淤血、“下游”缺血。

慢性心瓣膜病風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別（二）風濕性心肌炎

病變部位：室間隔、左心室后壁、乳頭肌等處。

病理變化：

肉眼：

不明顯

鏡下：

1、心肌間質(zhì)小血管旁有風濕小結(jié)形成；

2、心肌間質(zhì)水腫及炎細胞浸潤（淋巴細胞、漿細胞、單核細胞）；3、心肌實質(zhì)的損害：水腫、脂變、心肌壞死、瘢痕形成。風濕性心臟病

后果：

1、收縮力下降；2、雜音（由心臟擴大引起，收縮期、舒張期均有）；3、第一心音減弱，嚴重者心衰；4、傳導系統(tǒng)受損：傳導阻滯，出現(xiàn)心率不齊、早搏，嚴重者驟停。風濕性心臟病風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心臟病風濕性心肌炎風濕性心外膜炎與感染性心內(nèi)膜炎鑒別（三）風濕性心外膜炎病理變化：主要為滲出性病變

1、心包積液：為漿液滲出所致（附圖）

2、絨毛心：為纖維蛋白滲出過多所致

3、心包充血水腫炎細胞浸潤（圖A、B）風濕性心臟病后果：

1、體檢心界擴大心音遙遠2、絨毛心：心前區(qū)疼痛，聽診，心包摩擦音；3、大量漿液滲出：心舒受限，靜脈回流受阻，心充盈不足，心排量出下降；4、大量纖維素滲出：不能完全吸收—機化、粘連—粘連性心包炎；瘢痕過多—縮窄性心包炎（心臟活動受限）。風濕性心臟病與帕金森氏病等鑒別與類風濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別四各器官風濕性病變風濕性心臟病風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性腦炎風濕性關(guān)節(jié)炎

累及大關(guān)節(jié)炎，多發(fā)性、游走性、復發(fā)性

肉眼：

局部紅、腫、熱、痛、功能障礙

鏡下：

（1）關(guān)節(jié)腔內(nèi)漿液、纖維蛋白滲出（2）淋巴細胞浸潤（3）纖維母細胞增生可有風濕結(jié)節(jié)（4）一般不侵犯關(guān)節(jié)軟骨及骨組織心外的風濕性病變（自學內(nèi)容）腦部病損

表現(xiàn)：可出現(xiàn)小舞蹈癥，以5—10歲兒童，女性多見。這主要和錐體外系統(tǒng)受累有關(guān)

病變：呈輕度腦膜炎改變。皮膚損害

皮下結(jié)節(jié)：為增生性變化。（附圖）

環(huán)形紅斑：為滲出性病變，活動期出現(xiàn)具有診斷意義。風濕性動