院感管理制度工作總結(jié)

院感管理制度工作總結(jié)?一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的健康，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院管理要求，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)從事診療活動(dòng)的實(shí)習(xí)、進(jìn)修、培訓(xùn)人員等。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取綜合性措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、預(yù)防與控制，降低感染發(fā)生率。2.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。3.全員參與原則：醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自職責(zé)，共同做好醫(yī)院感染防控。4.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)院感染管理制度和流程，加強(qiáng)監(jiān)督檢查與評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及部分專家組成。2.職責(zé)：制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、計(jì)劃和制度，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。組織開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育。協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門在醫(yī)院感染管理工作中的協(xié)作配合。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)：貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，制定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理的具體制度、流程和規(guī)范。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，定期對(duì)醫(yī)院感染情況進(jìn)行調(diào)查、分析、總結(jié)，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查、分析、處置，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。指導(dǎo)醫(yī)院各科室開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，監(jiān)督檢查各項(xiàng)防控措施的落實(shí)情況。組織開(kāi)展醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染預(yù)防與控制設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理資料的收集、整理、歸檔和保管。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括本科室醫(yī)生、護(hù)士等。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施，制定本科室醫(yī)院感染防控措施并督促落實(shí)。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的早期跡象，并采取相應(yīng)措施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員的防控意識(shí)和技能。配合醫(yī)院感染管理部門開(kāi)展醫(yī)院感染調(diào)查、監(jiān)測(cè)等工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)類型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全面的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展的監(jiān)測(cè)，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、手術(shù)室等。（二）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)、病歷查閱、床邊監(jiān)測(cè)等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，評(píng)估醫(yī)院感染防控措施的效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒、滅菌后的物品和設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用種類、劑量、療程、使用合理性等，防止抗菌藥物濫用。（三）監(jiān)測(cè)資料收集與分析1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和分析監(jiān)測(cè)資料，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果。2.對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行趨勢(shì)分析、比較分析等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（四）報(bào)告與反饋1.醫(yī)院感染病例實(shí)行24小時(shí)報(bào)告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門對(duì)報(bào)告的病例進(jìn)行核實(shí)、調(diào)查和分析，并及時(shí)反饋調(diào)查結(jié)果和防控建議。3.對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.配備合格的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等，方便醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。3.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。（二）消毒滅菌1.根據(jù)物品的性能特點(diǎn)，選擇合適的消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。2.醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌，達(dá)到無(wú)害化處理。3.對(duì)耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；對(duì)不耐高溫、不耐濕的醫(yī)療器械，可選用低溫等離子體滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌等方法。4.消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，保證消毒滅菌質(zhì)量。（三）隔離預(yù)防1.根據(jù)患者感染的病原體種類、傳播途徑等，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。2.對(duì)感染患者或疑似感染患者應(yīng)安置在單人隔離病房或同種病原體感染患者的集中隔離病房，避免交叉感染。3.醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護(hù)要求，穿戴合適的防護(hù)用品。（四）醫(yī)療廢物管理1.按照醫(yī)療廢物分類目錄，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、運(yùn)送、貯存和處置。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，避免泄露和刺傷。3.醫(yī)療廢物運(yùn)送人員應(yīng)將醫(yī)療廢物及時(shí)運(yùn)送至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，暫存時(shí)間不得超過(guò)2天。4.醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，定期對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行無(wú)害化處理，防止污染環(huán)境。（五）環(huán)境衛(wèi)生管理1.保持醫(yī)院環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期進(jìn)行清掃、消毒，減少灰塵和微生物滋生。2.對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)區(qū)域，如病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房等，應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.加強(qiáng)醫(yī)院污水處理，確保污水達(dá)標(biāo)排放。（六）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物的使用強(qiáng)度，提高抗菌藥物使用的合理性和有效性。3.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，定期對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥行為。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際需求和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離預(yù)防、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識(shí)。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查與處置。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實(shí)際情況，開(kāi)展針對(duì)性的科室培訓(xùn)，由科室醫(yī)院感染管理小組成員進(jìn)行授課。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)演示與指導(dǎo)：對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控措施進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和指導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際操作能力。（四）培訓(xùn)效果評(píng)估1.采用考試、問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)操作考核等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和培訓(xùn)后的行為改變情況，評(píng)估培訓(xùn)效果，為改進(jìn)培訓(xùn)工作提供依據(jù)。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、防控措施落實(shí)情況、監(jiān)測(cè)工作開(kāi)展情況等。2.檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，督促科室限期整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)院感染管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行量化考核。2.考核指標(biāo)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌合格率、抗菌藥物合理使用率等。3.將考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)院感染管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)工作不力的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育和相應(yīng)處罰。七、應(yīng)急管理（一）醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案1.制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，明確暴發(fā)報(bào)告流程、應(yīng)急處置措施、責(zé)任分工等。2.定期組織開(kāi)展醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急演練，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。（二）暴發(fā)報(bào)告與處置1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。