危重病學(xué)水電解質(zhì)平衡紊亂課件

MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

第三臨床學(xué)院麻醉科鐘和英把握關(guān)鍵詞基礎(chǔ)知識回顧

新生兒1歲2～10歲成人 體液總量80％ 70％65％ 60％ 細(xì)胞內(nèi)液(ICF)35％ 40％40％ 40％細(xì)胞外液(ECF)20%組織間液(IFV) 40％ 25％20％ 15％ 血漿(PV) 5％ 5％5％ 5％ 體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占體重40%占體重20%間隙概念第一間隙組織間液在毛細(xì)胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥內(nèi)臟血管擴張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系晶體溶液的分類1維持性液體輸注主要供應(yīng)機體不顯性失水，基本不含或僅含少量Na+鹽。5%葡萄糖液等2補充性液體輸注主要用于補充機體丟失或從細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙成為非功能細(xì)胞外液，如胃腸減壓、腹水等。LR成分近似細(xì)胞外液，應(yīng)用最廣泛3治療性液體輸注主要用于各種治療與急救，如治療酸中毒和抗休克（SB）,低鉀血癥（KCl）輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細(xì)胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

2．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補充細(xì)胞外液。3．維持液：以補自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2是1號液、1/3是2號液、1/4是3號液、1/5是4號液，2、3號液含K+，不了解尿量者先用4號液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。4．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達到下列標(biāo)準(zhǔn)①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價格合理、原料來源廣泛1）人白蛋白（6%或5%）與血漿滲透壓相等，t1/2(β)6小時，分子量6900D，在體內(nèi)代謝和被利用，無蓄積作用，對各器官無損害，但有1/1000發(fā)生率的低血壓，適用于血管間隙的大量蛋白喪失，如腹膜炎、廣泛燒傷等。

2）明膠Gelatin3.5%是用動物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時，故持續(xù)作用時間短，對輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應(yīng)低，0.6~1.15/1000佳樂施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L3）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。①低分子羥乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血漿是1970年6月在我國合成的，為低滲性擴容劑，分子量20000，t1/2(β)4小時，在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過敏很低，有人報告0.85/1000，長期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來源廣、價格低，有良好的擴容作用，但維持時間短

②中分子羥乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，為6%溶液，含NaCl9g/L，擴容增量效力=100%，維持4小時平臺期，8小時后仍有72%，明膠為70%，706代血漿<60%，擴容時間<2hr，因結(jié)構(gòu)和糖原相似無免疫原性，類過敏反應(yīng)僅是0.058%，是明膠液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超過20ml/kg，一日最大量為33ml/kg，最大輸液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容積應(yīng)不低于30%。細(xì)胞膜通透性直接損傷炎性介質(zhì)ECF總量包括：生理需要量繼往損失量補償性擴容繼續(xù)損失量第三間隙缺失量1、生理需要量4–2–1法則：第一個10kg需4ml/kg/h第二個10kg需2ml/kg/h剩余kg體重需1ml/kg/h例：體重70kg病人禁食12h生理需要量為（4×10+2×10+1×50）×12=1320ml2、繼往損失量

3、補償性擴容

4、繼續(xù)損失量

5、第三間隙缺失量計算每小時生理需要量計算禁食所致缺失麻醉引起的相對血容量不足第三間隙丟失舉例

3.補償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開始的第一個小時輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補充生理需要110ml輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀、體征等脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的3%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。鈉鉀鎂低鈉血癥低鈉血癥(血清Na<135mmol/L)低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性ECF減少性低鈉血癥低滲性脫水時體液的分布變化細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液血漿正常水平A：機體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加A（低滲）BC…1.病因及病理生理腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒2.對機體的影響細(xì)胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少。明顯的失水體征：細(xì)胞間液減少，病人表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。只失鈉不失水無水腫，血容量正常血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白ECF正常性低鈉血癥入量多，出量少所致心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補5％GS中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦細(xì)胞腫脹使顱內(nèi)壓增高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、記憶力減退、淡漠、神志混亂、失語、嗜睡等，嚴(yán)重者可發(fā)生枕骨大空疝或小腦幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血鈉＜120mmol/L以下時，出現(xiàn)較明顯癥狀。

ECF增高性低鈉血癥治療正常容量性：保鈉排水，補等滲鈉鹽高容量性：只排不補低容量性：補鈉補水，補高滲鹽補鈉量公式：Na(mmol)=(140-實測值)×BW（kg）×0.2高鈉血癥高鈉血癥(血清Na>145mmol/L)容量減少容量正常容量增多高滲性脫水時體液的分布變化A：機體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流也增加正常水平血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液CBA（高滲）代償反應(yīng)代償性反應(yīng)及意義：①除渴感障礙外均有明顯口渴。②ADH分泌增多，尿少、尿比重高。③ICF水分向ECF細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，ICF明顯減少，細(xì)胞發(fā)生萎縮；ECF減少程度較輕。充分代償使脫水早期血容量不易降低，故不容易發(fā)生休克。

臨床表現(xiàn)①高滲性脫水輕度者（體液減少＜5%）血漿高滲使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。②中度脫水（體液減少5%～10%），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮分泌增加，尿鈉濃度減低。③重度脫水（體液減少＞10%）除循環(huán)功能和腎功能障礙外，腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，可引起嚴(yán)重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。④汗腺分泌減少使散熱功能降低，體溫身高可導(dǎo)致“脫水熱”（小兒常見）。治療ECF容量不足型先等張后低張（循環(huán)衰竭糾正后）計算公式：分次補：1/2~1/3在4~8h補充，剩余的1/2~1/3在24~48h內(nèi)繼續(xù)補充需水量（L）＝（1－140/實測Na濃度）×BW×0.6治療ECF容量正常型：單純補水和低滲液（0.45％NaCl，5％GS）ECF容量增多型排水排鈉（注意血鈉下降不宜過快）低鉀血癥(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L2.5～2.9mmol/L<2.5mmol/L輕度中度重度病因：a.進少出多b.異常分布進少：攝入不足出多：消化道，腎，皮膚異常分布：鉀由細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)（堿中毒，過量胰島素等）

低鉀血癥不等于總鉀量減少

臨床表現(xiàn)肌無力，反射遲鈍或消失，松弛性癱瘓EKG:u波，T波，ST，Q-T間期延長心律失常，心臟停搏治療（補鉀原則）見尿補鉀，緩慢補鉀，盡量口服濃度＜40~60mmol/L速度＜10~20mmol/h尿量＞30~40ml/h補前糾酸，注意補鈣、補鎂每2~4h監(jiān)測一次，當(dāng)達到3.5mmol/L應(yīng)停止或緩慢補鉀對有任何心臟傳導(dǎo)阻滯或任何程度腎功能減退，給鉀速度應(yīng)減半病人能進食，應(yīng)盡早將靜脈補給改為口服補鉀時應(yīng)減少鈉的攝入高鉀血癥（K>5.5mmol/L）病因：a.入多排少;b.分布異常臨床表現(xiàn)：a.乏力，下肢腱反射減弱或消失。惡心，嘔吐，腹痛b.T波高尖，P波低平或消失，P-R間期延長，Q