《細解肝臟下區(qū)》課件

細解肝臟下區(qū)肝臟作為人體最大的實質(zhì)性器官，擁有極其復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和重要的生理功能。本課程將深入探討肝臟下區(qū)的解剖特點、血管分布、分段系統(tǒng)及其臨床意義，為肝臟外科提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。通過系統(tǒng)性的講解，幫助醫(yī)學(xué)工作者更好地理解肝臟下區(qū)的結(jié)構(gòu)與功能，提高肝臟疾病的診斷與治療水平。肝臟下區(qū)在肝臟手術(shù)中具有重要的臨床意義，其解剖結(jié)構(gòu)的準確把握對于肝臟手術(shù)的安全性和精準性具有決定性作用。本課程將從基礎(chǔ)解剖到臨床應(yīng)用，全面闡述肝臟下區(qū)的相關(guān)知識。課程概覽肝臟基本解剖介紹肝臟的基本位置、大小、重量及外觀特征，為后續(xù)內(nèi)容奠定基礎(chǔ)。肝臟下區(qū)的定義和范圍明確肝臟下區(qū)的解剖學(xué)定義、功能學(xué)定義及其包含的具體肝段范圍。血管解剖詳細解析肝臟下區(qū)的門靜脈、肝動脈、肝靜脈以及膽管分布，理解其血供特點。臨床意義探討肝臟下區(qū)解剖在肝切除術(shù)、肝移植及肝臟腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值。肝臟基本解剖位置肝臟位于右上腹部，大部分被肋骨保護。肝臟上面是膈肌，與心臟和肺分隔；下面與胃、十二指腸、結(jié)腸和右腎相鄰；后面與下腔靜脈和右腎上腺相鄰。大小和重量肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，成人肝臟重約1200-1500克，約占體重的2.5%。肝臟長徑約25-30厘米，前后徑約15-17厘米，厚度約10-12厘米。女性肝臟稍小于男性。外觀特征肝臟呈楔形，表面光滑，正常為暗紅褐色。肝臟被一層纖維膜（即格利森囊）包裹，通過肝韌帶與周圍結(jié)構(gòu)相連。肝臟表面可分為橫膈面和臟面兩個主要表面。肝臟的四葉結(jié)構(gòu)右葉肝臟最大的一葉，位于肝臟右側(cè)，由肝鐮狀韌帶與左葉分隔。右葉包含肝段V、VI、VII和VIII，占肝臟總體積的60-65%。右葉在功能上由右肝動脈、右門靜脈分支供血，右肝管引流膽汁。1左葉位于肝臟左側(cè)，體積小于右葉，包含肝段II、III和大部分的IV段。左葉占肝臟總體積的約35%，由左肝動脈、左門靜脈分支供血，左肝管引流膽汁。左葉形態(tài)較為扁平，邊緣較薄。2方葉位于肝臟前下方，界于肝門和膽囊窩之間，解剖上屬于右葉，但功能上屬于左半肝的一部分。方葉包含肝段IVb和部分V段，在肝臟下區(qū)中占有重要位置。3尾狀葉位于肝臟后上方，位于下腔靜脈前方，是肝臟最獨特的一葉。尾狀葉即為肝段I，血供和膽汁引流獨立于其他肝葉，直接與下腔靜脈相連。4肝臟的功能分區(qū)1Couinaud分段系統(tǒng)概述Couinaud分段系統(tǒng)是目前國際上最廣泛采用的肝臟功能分區(qū)方法，由法國外科醫(yī)生ClaudeCouinaud于1957年提出。該系統(tǒng)基于肝內(nèi)血管分布和膽管走行，將肝臟分為8個功能段（I-VIII段）。這種分段方法為肝臟手術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。2分段原則Couinaud分段系統(tǒng)主要基于門靜脈和肝靜脈的分布來劃分肝段。以三條主要肝靜脈（左、中、右肝靜脈）和門靜脈分支為界，將肝臟分為四個扇區(qū)，進一步細分為8個功能段。每個肝段都有相對獨立的血管和膽管系統(tǒng)。38個功能段的概念尾狀葉（I段）為獨立肝段；左外側(cè)扇區(qū)分為II段和III段；左內(nèi)側(cè)扇區(qū)為IV段（進一步分為IVa和IVb）；右前扇區(qū)分為V段和VIII段；右后扇區(qū)分為VI段和VII段。肝臟下區(qū)主要包括III、IVb、V和VI段。肝臟下區(qū)的定義解剖學(xué)定義肝臟下區(qū)在解剖學(xué)上是指肝臟門靜脈橫行平面以下的部分。這一平面是根據(jù)門靜脈在肝門處的主要分支走行確定的。門靜脈橫行平面將肝臟分為上區(qū)和下區(qū)兩個主要部分，而肝臟下區(qū)則位于此平面之下。在表面標志上，肝臟下區(qū)大致位于肝臟下緣與肝門連線以下的區(qū)域，包含了肝臟的前下方部分。這一區(qū)域在臨床檢查中較為容易觸及。功能學(xué)定義從功能學(xué)角度看，肝臟下區(qū)是指由門靜脈下支供血的肝臟區(qū)域。門靜脈在肝內(nèi)分為上、下兩支，其中下支主要供應(yīng)肝臟下部區(qū)域，包括III段、IVb段、V段和VI段。這一功能分區(qū)基于血管分布和膽管走行，反映了肝臟在發(fā)育和功能上的分區(qū)特點。肝臟下區(qū)的功能定義對于理解肝臟疾病的分布特點和規(guī)劃手術(shù)方案具有重要意義。肝臟下區(qū)的范圍1肝臟下區(qū)的整體范圍門靜脈橫行平面以下的肝組織2包含的肝段III段、IVb段、V段和VI段3解剖標志肝門至肝下緣的區(qū)域4血供特點主要由門靜脈下支和相應(yīng)動脈供血肝臟下區(qū)與上區(qū)的關(guān)系是相互依存又相對獨立的。從解剖學(xué)角度看，兩區(qū)之間并無明顯的物理分隔，但從血管解剖和外科手術(shù)角度看，兩個區(qū)域具有相對獨立的血供和引流系統(tǒng)。了解肝臟下區(qū)的準確范圍對于肝臟外科手術(shù)規(guī)劃具有重要意義。在肝段切除術(shù)中，精確識別肝段界限可以最大限度地保留肝功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。Couinaud分段系統(tǒng)詳解1歷史背景Couinaud分段系統(tǒng)于1957年由法國肝膽外科醫(yī)生ClaudeCouinaud提出。在此之前，肝臟解剖主要基于外部形態(tài)特征進行描述，缺乏功能學(xué)基礎(chǔ)。Couinaud通過對肝臟血管系統(tǒng)的詳細研究，發(fā)現(xiàn)了肝臟內(nèi)部存在以血管為邊界的功能單位。2理論基礎(chǔ)Couinaud分段系統(tǒng)基于三條主要縱行平面（由三條主要肝靜脈形成）和一條橫行平面（由門靜脈主干形成）將肝臟分為八個功能段。這種分段方法反映了肝臟的血管解剖特點，每個肝段都有相對獨立的血管供應(yīng)和膽管引流。3臨床應(yīng)用Couinaud分段系統(tǒng)為肝臟手術(shù)提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，使得解剖性肝切除成為可能。這一系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于肝臟疾病的診斷、肝臟手術(shù)規(guī)劃和肝移植領(lǐng)域，成為現(xiàn)代肝臟外科的理論基礎(chǔ)之一。肝段I（尾狀葉）位置特點尾狀葉位于肝臟后上方，位于下腔靜脈前方，胃小彎后方。它在解剖上相對獨立，與其他肝段分離。尾狀葉左側(cè)與左葉相連，右側(cè)與右葉相連，但功能上相對獨立于左右葉。形態(tài)結(jié)構(gòu)尾狀葉形態(tài)呈長方形，可分為突起部、旁下腔靜脈部和尾狀突三部分。尾狀葉表面有一條溝，稱為肝靜脈溝，將尾狀葉分為左右兩部分。尾狀葉體積占整個肝臟的約5%。血供特殊性尾狀葉的血供極為特殊，它能同時從左、右門靜脈和左、右肝動脈接受血液供應(yīng)。尾狀葉的靜脈回流直接通過短肝靜脈進入下腔靜脈，而不經(jīng)過三大肝靜脈。這一特點使尾狀葉在某些肝臟疾病中表現(xiàn)出獨特的病理特征。肝段II位置特點肝段II位于肝臟左葉的上部和外側(cè)，緊貼膈肌。它是左外側(cè)上段，位于冠狀平面的左上方。肝段II的前面為腹壁，上面和后面為膈肌，下面與肝段III相鄰，右側(cè)與肝段IV相鄰。血供特點肝段II的血供主要來自左門靜脈的外側(cè)上支和左肝動脈的外側(cè)上支。靜脈回流主要通過左肝靜脈進入下腔靜脈。膽汁通過左肝管外側(cè)上支引流。肝段II的血管解剖相對穩(wěn)定，變異較少。與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系肝段II與食管下部和胃底相鄰，與左側(cè)膈肌緊密相連。在肝圓韌帶的左側(cè)，與肝段III形成左葉外側(cè)部。肝段II不屬于肝臟下區(qū)，但了解其位置對于完整理解肝臟分段系統(tǒng)很重要。肝段III位置特點肝段III位于肝臟左葉的下部和外側(cè)，是左外側(cè)下段。它位于肝圓韌帶的左側(cè)，肝臟前緣的左部分。肝段III是肝臟下區(qū)的重要組成部分，位于門靜脈橫行平面以下。血供特點肝段III的血供主要來自左門靜脈的外側(cè)下支和左肝動脈的外側(cè)下支。靜脈回流主要通過左肝靜脈進入下腔靜脈。膽汁通過左肝管外側(cè)下支引流。肝段III的血管在肝圓韌帶周圍形成特征性分布。與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系肝段III與胃體上部相鄰，緊貼腹壁。它與肝段II一起構(gòu)成左葉外側(cè)部。肝段III在腹部超聲檢查中較易顯示，常作為檢查肝臟的"聲窗"。在肝臟下區(qū)手術(shù)中，肝段III的切除相對安全，是初學(xué)者常選擇的手術(shù)類型。肝段IV解剖位置肝段IV位于肝臟中部，肝圓韌帶右側(cè)，由門靜脈左支內(nèi)側(cè)支供血1IVa分段肝段IVa位于上部，屬肝臟上區(qū)，與膈肌相鄰2IVb分段肝段IVb位于下部，屬肝臟下區(qū)，與膽囊、肝門相鄰3血供特點主要由左門靜脈內(nèi)側(cè)支和左肝動脈內(nèi)側(cè)支供血，血流量較豐富4肝段IV在功能上屬于左半肝，但在解剖位置上位于肝臟中部，是連接左右半肝的"橋梁"。肝段IV的切除通常與左半肝或右半肝切除聯(lián)合進行，很少單獨切除。肝段IVb作為肝臟下區(qū)的重要組成部分，與肝門結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，手術(shù)操作需謹慎。肝段IV的血供在約10-15%的人群中存在變異，可能接受右肝動脈的分支供血，這一點在手術(shù)前需充分評估。肝段V1位置特點肝段V位于肝臟右葉前下部，是右前下段。它位于膽囊窩的右側(cè)，是肝臟下區(qū)的重要組成部分。肝段V的前面為腹壁，下面為結(jié)腸肝曲，內(nèi)側(cè)與膽囊和肝段IVb相鄰，右側(cè)與肝段VI相連，上方與肝段VIII相連。2血供特點肝段V的血供主要來自右門靜脈前支的下支和右肝動脈前支的下支。靜脈回流主要通過右肝靜脈和中肝靜脈進入下腔靜脈。膽汁通過右肝管前支的下支引流。肝段V的血管變異相對較少，但仍需在手術(shù)前充分評估。3與右前下支配區(qū)的關(guān)系肝段V是右前下支配區(qū)的主體部分，與肝段VIII一起構(gòu)成右前扇區(qū)。肝段V在肝臟手術(shù)中具有重要地位，特別是在半肝切除和扇區(qū)切除中。肝段V的切除可單獨進行，也可作為右半肝切除的一部分。肝段VI位置特點肝段VI位于肝臟右葉后下部，是右后下段。它位于肝臟右下角，在肝臟表面呈三角形區(qū)域。肝段VI的前面部分與腹壁相連，后面與右腎上極相鄰，內(nèi)側(cè)與肝段V和VII相連，下面與結(jié)腸肝曲相鄰。肝段VI是肝臟下區(qū)的最外側(cè)部分，在腹部手術(shù)中較易暴露和識別。它的表面標志大約位于右肋弓下的最外側(cè)部分。血供特點肝段VI的血供主要來自右門靜脈后支的下支和右肝動脈后支的下支。靜脈回流主要通過右肝靜脈的分支進入下腔靜脈。膽汁通過右肝管后支的下支引流。肝段VI的血管解剖較為復(fù)雜，約15-20%的人群中存在血管變異。最常見的變異是右后下支的異常起源，可能直接從門靜脈主干發(fā)出，這在手術(shù)規(guī)劃中需特別注意。肝段VII1位置特點肝段VII位于右后上方2解剖邊界右肝靜脈與中肝靜脈之間的后上區(qū)域3血供來源右門靜脈后支上支和右肝動脈后支上支4臨床意義深藏于右肋下，手術(shù)暴露難度大肝段VII位于肝臟右葉后上部，是右后上段。它位于肝臟背面，與膈肌緊密相連。肝段VII不屬于肝臟下區(qū)，但與肝段VI一起構(gòu)成右后扇區(qū)，了解其解剖對完整理解肝臟分段系統(tǒng)很重要。肝段VII的切除技術(shù)較為復(fù)雜，主要是因為其深層位置和與重要血管的緊密關(guān)系。在肝段切除術(shù)中，肝段VII常與肝段VI一起切除（即右后扇區(qū)切除），或作為右半肝切除的一部分。肝段VII的腫瘤通常需要較大范圍的切除。肝段VIII位置特點肝段VIII位于肝臟右葉前上部，是右前上段。它位于膈肌下方，在肝臟表面不易直接觀察。肝段VIII位于右肝靜脈與中肝靜脈之間的前上部區(qū)域，不屬于肝臟下區(qū)，但與肝段V一起構(gòu)成右前扇區(qū)。血供特點肝段VIII的血供主要來自右門靜脈前支的上支和右肝動脈前支的上支。靜脈回流主要通過右肝靜脈和中肝靜脈的分支進入下腔靜脈。膽汁通過右肝管前支的上支引流。肝段VIII的血管變異相對較少，但血管走行復(fù)雜。與右前上支配區(qū)的關(guān)系肝段VIII是右前上支配區(qū)的主體部分，與肝段V一起構(gòu)成右前扇區(qū)。肝段VIII在功能上與肝段V密切相關(guān)，但位于門靜脈橫行平面以上。肝段VIII的切除技術(shù)較為復(fù)雜，主要是因為其深層位置和與中肝靜脈的緊密關(guān)系。肝臟下區(qū)的主要組成肝段III位于肝臟左葉的下部和外側(cè)，是左外側(cè)下段。肝段III是左葉在肝臟下區(qū)的代表，與肝圓韌帶的左側(cè)緊密相連。它的血供來自左門靜脈的外側(cè)下支，膽汁通過左肝管外側(cè)下支引流。肝段IVb位于肝臟中部下方，肝圓韌帶的右側(cè)。肝段IVb與肝門、膽囊窩關(guān)系密切，是方葉的主要部分。它的血供主要來自左門靜脈的內(nèi)側(cè)下支，但在部分人群中可能接受右肝動脈的分支供血。肝段V和VI分別位于肝臟右葉的前下部和后下部。肝段V靠近膽囊窩，而肝段VI位于肝臟右下角。這兩個肝段構(gòu)成右半肝在肝臟下區(qū)的主體部分，分別由右門靜脈前支下支和后支下支供血。肝門（第一肝門）肝門位于肝臟下面，肝臟臟面的中央部位，是連接肝臟與肝外消化系統(tǒng)的重要通道。解剖上，肝門呈橫行裂隙狀，長約4-5厘米，位于肝方葉和肝尾狀葉之間。肝門是肝臟血管和膽管出入肝臟的主要通道。肝門的主要組成結(jié)構(gòu)有：①門靜脈，位于肝門后方中央；②肝動脈，位于門靜脈的左前方；③肝總管，位于門靜脈的右前方。這三個結(jié)構(gòu)的關(guān)系常被概括為"一后兩前"，即門靜脈在后，肝動脈和肝總管在前。肝門周圍還有豐富的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢。門靜脈系統(tǒng)門靜脈主干門靜脈主干由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，長約6-8厘米，直徑約1.2-1.5厘米。門靜脈主干在肝門處分為左、右兩支，進入肝臟。門靜脈主干在肝門處的分叉點是確定肝臟橫行平面的重要標志。左門靜脈左門靜脈從分叉點起首先向左水平行走約3-4厘米，然后轉(zhuǎn)向前上方成垂直部。左門靜脈的水平部位于尾狀葉前方，垂直部沿肝圓韌帶上行。左門靜脈分支供應(yīng)肝段II、III、IV和部分I段。右門靜脈右門靜脈從分叉點起向右上方行走，長度較短，約2-3厘米。右門靜脈很快分為前支和后支，分別供應(yīng)右前扇區(qū)（V、VIII段）和右后扇區(qū)（VI、VII段）。右門靜脈分支供應(yīng)肝段V、VI、VII、VIII和部分I段。門靜脈右支1解剖位置門靜脈右支從門靜脈主干分叉點起向右上方行走，穿過右肝門，進入肝臟右葉。右門靜脈較短，長度約2-3厘米，直徑約8-10毫米。右門靜脈的走行相對深入肝實質(zhì)，被肝組織包繞，在肝表面無明顯標志。2前支右門靜脈前支向前上方行走，供應(yīng)右前扇區(qū)（肝段V和VIII）。前支在進入肝實質(zhì)后很快分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段VIII和肝段V。肝段V屬于肝臟下區(qū)，接受前支下支供血。前支的走行與右肝靜脈平行，兩者之間的肝組織構(gòu)成右前扇區(qū)。3后支右門靜脈后支向后上方行走，供應(yīng)右后扇區(qū)（肝段VI和VII）。后支也分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段VII和肝段VI。肝段VI屬于肝臟下區(qū)，接受后支下支供血。后支的走行方向約與肝臟表面成45度角，呈斜向上行。4變異情況右門靜脈的變異相對常見，約占15-20%。最常見的變異是右后支直接起源于門靜脈主干，而非右門靜脈。這種變異對肝右葉手術(shù)有重要影響，可能改變手術(shù)策略。另一常見變異是前支和后支分別單獨起源于門靜脈主干。門靜脈左支1解剖位置門靜脈左支從門靜脈主干分叉點起首先水平向左行走，構(gòu)成水平部；然后在肝圓韌帶處轉(zhuǎn)向前上方，構(gòu)成垂直部。左門靜脈比右門靜脈長，總長度約5-7厘米，直徑約7-9毫米。左門靜脈的走行在肝臟下方形成明顯的溝，稱為臍靜脈溝。2水平部左門靜脈水平部長約3-4厘米，位于肝尾狀葉前方，肝方葉上方。水平部在走行過程中發(fā)出內(nèi)側(cè)支，供應(yīng)肝段IV。內(nèi)側(cè)支又分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段IVa和IVb，其中IVb屬于肝臟下區(qū)。水平部還向后發(fā)出支對尾狀葉（肝段I）的供血。3垂直部左門靜脈在肝圓韌帶處轉(zhuǎn)向前上方成垂直部，沿肝圓韌帶上行。垂直部發(fā)出外側(cè)支，分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段II和III，其中III段屬于肝臟下區(qū)。垂直部實際上是胎兒時期臍靜脈的遺留，出生后部分閉鎖成為圓韌帶。4變異情況左門靜脈的變異相對較少，約占5-10%。最常見的變異是內(nèi)側(cè)支直接起源于門靜脈主干或右門靜脈。另一種變異是外側(cè)支分支模式的變化，如上、下支共干縮短或缺如。這些變異對肝左葉手術(shù)有一定影響，尤其是在肝移植手術(shù)中。肝動脈系統(tǒng)固有肝動脈胃十二指腸動脈和脾動脈分出后的延續(xù)1左肝動脈主要供應(yīng)肝段II、III和IV，伴行于左門靜脈2右肝動脈主要供應(yīng)肝段V、VI、VII和VIII，伴行于右門靜脈3變異類型副肝動脈和替代肝動脈是常見變異4肝動脈系統(tǒng)具有較高的變異率，約40%的人群存在肝動脈變異。常見變異包括：①右肝動脈起源于腸系膜上動脈（10-15%）；②左肝動脈起源于左胃動脈（8-10%）；③肝總動脈直接起源于腹主動脈（2-5%）。肝臟下區(qū)的動脈供應(yīng)主要來自左肝動脈的內(nèi)側(cè)下支和外側(cè)下支（供應(yīng)肝段IVb和III）以及右肝動脈的前支下支和后支下支（供應(yīng)肝段V和VI）。肝動脈與門靜脈、膽管并行，構(gòu)成肝內(nèi)"門三角"結(jié)構(gòu)。右肝動脈1解剖位置右肝動脈通常起源于固有肝動脈，是固有肝動脈在發(fā)出左肝動脈后的延續(xù)部分。右肝動脈在肝門右側(cè)進入肝臟，隨右門靜脈分布。右肝動脈常位于門靜脈和膽管之間，在肝門處約3-5毫米粗。右肝動脈的典型走行是在膽囊后方通過，向右上方延伸進入肝右葉。2前支右肝動脈前支伴隨右門靜脈前支分布，主要供應(yīng)右前扇區(qū)（肝段V和VIII）。前支分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段VIII和肝段V。右肝動脈前支下支是肝段V（肝臟下區(qū)的一部分）的主要血供來源。前支通常位于門靜脈前支的前上方。3后支右肝動脈后支伴隨右門靜脈后支分布，主要供應(yīng)右后扇區(qū)（肝段VI和VII）。后支也分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段VII和肝段VI。右肝動脈后支下支是肝段VI（肝臟下區(qū)的一部分）的主要血供來源。后支常與門靜脈后支和右肝管后支一起構(gòu)成"右后束"。左肝動脈主干位置左肝動脈通常起源于固有肝動脈，呈水平向左走行，位于肝胃韌帶內(nèi)，隨左門靜脈進入肝臟。左肝動脈常位于左門靜脈的前上方，在肝門處約2-4毫米粗。左肝動脈主干比右肝動脈短，約3-4厘米。內(nèi)側(cè)支左肝動脈內(nèi)側(cè)支伴隨左門靜脈內(nèi)側(cè)支分布，主要供應(yīng)肝段IV。內(nèi)側(cè)支分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段IVa和IVb。左肝動脈內(nèi)側(cè)下支是肝段IVb（肝臟下區(qū)的一部分）的主要血供來源。內(nèi)側(cè)支通常在肝門左側(cè)分出。外側(cè)支左肝動脈外側(cè)支伴隨左門靜脈外側(cè)支分布，主要供應(yīng)肝段II和III。外側(cè)支分為上、下兩支，分別供應(yīng)肝段II和III。左肝動脈外側(cè)下支是肝段III（肝臟下區(qū)的一部分）的主要血供來源。外側(cè)支常沿肝圓韌帶分布。肝靜脈系統(tǒng)三大肝靜脈肝靜脈是肝臟血液回流的主要通道，分為左、中、右三大肝靜脈和多條短肝靜脈。三大肝靜脈從肝臟上部匯入下腔靜脈，而短肝靜脈則從肝段I（尾狀葉）直接進入下腔靜脈。三大肝靜脈在肝內(nèi)的走行將肝臟分為四個扇區(qū)：左外側(cè)、左內(nèi)側(cè)、右前和右后扇區(qū)。這種分區(qū)是肝臟Couinaud分段系統(tǒng)的基礎(chǔ)，也是肝臟外科手術(shù)規(guī)劃的重要參考。肝靜脈與肝段關(guān)系左肝靜脈主要引流肝段II、III和部分IV段血液；中肝靜脈主要引流肝段IV、V和部分VIII段血液；右肝靜脈主要引流肝段VI、VII和部分VIII段血液。尾狀葉（肝段I）的靜脈回流不經(jīng)過三大肝靜脈，而是通過短肝靜脈直接進入下腔靜脈。肝臟下區(qū)（肝段III、IVb、V、VI）的靜脈回流分別通過左、中、右三條主要肝靜脈。了解這一分布關(guān)系對于肝臟下區(qū)手術(shù)規(guī)劃至關(guān)重要。左肝靜脈走行路徑左肝靜脈起源于肝臟左葉，呈水平向右走行，位于肝臟上部。左肝靜脈主干長約3-4厘米，直徑約1-1.2厘米。它通常與中肝靜脈形成共干后匯入下腔靜脈，約85%的人群中左、中肝靜脈有共同干。左肝靜脈的走行在肝臟上部形成一條明顯的溝，稱為左肝靜脈溝。引流區(qū)域左肝靜脈主要引流肝臟左葉（肝段II和III）以及部分肝段IV的血液。具體來說，左肝靜脈的外側(cè)支引流肝段II和III，內(nèi)側(cè)支引流部分肝段IV（主要是IVa）。肝段III是肝臟下區(qū)的組成部分，其靜脈回流主要依靠左肝靜脈的外側(cè)下支。變異情況左肝靜脈的主要變異包括：①單獨匯入下腔靜脈（約15%）；②有額外的副左肝靜脈（約5%）；③與中肝靜脈的分支有異常交通（約10%）。這些變異在肝臟手術(shù)規(guī)劃中需要充分考慮，尤其是在肝左葉切除和左半肝移植手術(shù)中。中肝靜脈1走行路徑中肝靜脈位于肝臟中央，沿肝臟縱裂（即肝鐮狀韌帶附著處）向上走行。中肝靜脈將肝臟分為功能學(xué)上的左、右半肝。中肝靜脈主干長約7-9厘米，直徑約1-1.3厘米，是三大肝靜脈中最長的一條。中肝靜脈通常與左肝靜脈形成共干后匯入下腔靜脈，但約15%的人群中中肝靜脈單獨匯入下腔靜脈。2引流區(qū)域中肝靜脈主要引流肝段IV、V和部分VIII段的血液。從肝臟下區(qū)角度看，中肝靜脈是肝段IVb和V的主要靜脈回流通道。中肝靜脈的左側(cè)支引流肝段IV的血液，右側(cè)支引流肝段V和部分VIII段的血液。中肝靜脈是肝臟下區(qū)中心部分的主要回流通道，對維持肝臟下區(qū)血液循環(huán)至關(guān)重要。3臨床意義中肝靜脈在肝臟手術(shù)中具有特殊的臨床意義。它是判斷肝臟功能學(xué)左、右半肝分界線的重要標志，也是擴大右半肝切除的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。在肝移植手術(shù)中，是否保留或重建中肝靜脈直接影響移植肝的血液回流，是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。肝段IVb和V切除時需特別注意中肝靜脈的位置和變異。右肝靜脈走行路徑右肝靜脈位于肝臟右葉，呈斜向上內(nèi)走行，向左上方匯入下腔靜脈。右肝靜脈主干長約4-6厘米，直徑約1.2-1.5厘米，是三大肝靜脈中最粗的一條。右肝靜脈在肝內(nèi)的走行將肝右葉分為前、后兩個扇區(qū)。右肝靜脈幾乎總是單獨匯入下腔靜脈，很少與其他肝靜脈形成共干。右肝靜脈在肝內(nèi)走行形成明顯的右肝靜脈溝，這是肝臟表面解剖的重要標志之一。從肝臟背面看，右肝靜脈溝將肝右葉分為前后兩部分。引流區(qū)域右肝靜脈主要引流肝段VI、VII和部分VIII段的血液。從肝臟下區(qū)角度看，右肝靜脈是肝段VI的主要靜脈回流通道。右肝靜脈的前支引流部分肝段VIII的血液，后支引流肝段VI和VII的血液。右肝靜脈的后下支是肝段VI（肝臟下區(qū)的一部分）的主要回流通道。右肝靜脈與中肝靜脈之間常有交通支，這些交通支為肝臟提供了替代回流途徑，在某些肝靜脈受阻情況下具有重要的代償作用。下腔靜脈與肝臟的關(guān)系后肝下腔靜脈段下腔靜脈從腹腔進入胸腔的過程中，有一段緊貼肝臟后面，稱為后肝下腔靜脈段。這一段長約7-10厘米，位于肝臟后面的凹槽內(nèi)。后肝段與肝臟后面形成一層較疏松的結(jié)締組織，便于手術(shù)分離。肝內(nèi)下腔靜脈段下腔靜脈有一小段完全被肝組織包繞，稱為肝內(nèi)下腔靜脈段。這一段長約2-3厘米，位于肝段I（尾狀葉）和肝段VII之間。肝內(nèi)段與肝組織之間結(jié)合緊密，手術(shù)分離難度較大。肝內(nèi)段接受肝靜脈和短肝靜脈的匯入。臨床意義下腔靜脈與肝臟的關(guān)系在肝臟手術(shù)中至關(guān)重要。肝臟下區(qū)雖然與下腔靜脈關(guān)系不如上區(qū)密切，但在擴大右半肝切除、尾狀葉切除等手術(shù)中，仍需充分了解其解剖關(guān)系。下腔靜脈阻斷是肝臟復(fù)雜手術(shù)中的重要技術(shù)，正確掌握下腔靜脈與肝臟的關(guān)系是安全阻斷的前提。肝臟下區(qū)的膽管系統(tǒng)肝內(nèi)膽管隨肝內(nèi)血管分布，伴行于門靜脈分支1肝外膽管包括左右肝管、肝總管，位于肝門部2肝下區(qū)膽管III、IVb、V、VI段膽管匯入左右肝管3變異情況膽管變異率高，約40%存在異常分支4肝臟下區(qū)的膽管系統(tǒng)是肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的重要組成部分。肝內(nèi)膽管沿門靜脈分支分布，與門靜脈、肝動脈一起構(gòu)成肝內(nèi)"門三角"結(jié)構(gòu)。肝段III的膽管匯入左肝管外側(cè)支；肝段IVb的膽管匯入左肝管內(nèi)側(cè)支；肝段V的膽管匯入右肝管前支；肝段VI的膽管匯入右肝管后支。膽管系統(tǒng)變異率高，約40%的人群存在膽管變異，常見的變異包括：右后支膽管異常匯入（約15%）、右前支膽管異常匯入（約5%）、右肝管缺如（約10%）等。這些變異在肝臟下區(qū)手術(shù)中需特別注意，避免膽漏等并發(fā)癥。右肝管解剖位置右肝管由右前、后支膽管匯合而成，長約1-2厘米，直徑約4-6毫米。右肝管位于肝門右側(cè)，通常在肝門處與左肝管匯合形成肝總管。右肝管位于門靜脈右支的前下方，右肝動脈的后下方，三者形成典型的"門三角"關(guān)系。前支右肝管前支引流右前扇區(qū)（肝段V和VIII）的膽汁。前支又分為上、下兩支，分別引流肝段VIII和肝段V的膽汁。右肝管前支下支是肝段V（肝臟下區(qū)的一部分）的主要膽汁引流通道。前支通常位于門靜脈前支的前下方。后支右肝管后支引流右后扇區(qū)（肝段VI和VII）的膽汁。后支也分為上、下兩支，分別引流肝段VII和肝段VI的膽汁。右肝管后支下支是肝段VI（肝臟下區(qū)的一部分）的主要膽汁引流通道。后支常與門靜脈后支和右肝動脈后支一起構(gòu)成"右后束"。變異情況右肝管的變異較為常見，主要包括：①右后支膽管直接匯入左肝管（約15%）；②右前支膽管直接匯入肝總管（約5%）；③右肝管缺如，前、后支分別匯入不同位置（約10%）。這些變異在肝臟下區(qū)手術(shù)中需特別注意，避免膽管損傷。左肝管1解剖位置左肝管由左內(nèi)、外側(cè)支膽管匯合而成，長約2-3厘米，直徑約4-5毫米。左肝管位于肝門左側(cè)，通常在肝門處與右肝管匯合形成肝總管。左肝管位于門靜脈左支的前下方，左肝動脈的后下方，三者也形成典型的"門三角"關(guān)系。2內(nèi)側(cè)支左肝管內(nèi)側(cè)支引流肝段IV的膽汁。內(nèi)側(cè)支分為上、下兩支，分別引流肝段IVa和IVb的膽汁。左肝管內(nèi)側(cè)下支是肝段IVb（肝臟下區(qū)的一部分）的主要膽汁引流通道。內(nèi)側(cè)支通常位于門靜脈內(nèi)側(cè)支的前下方。3外側(cè)支左肝管外側(cè)支引流肝段II和III的膽汁。外側(cè)支分為上、下兩支，分別引流肝段II和III的膽汁。左肝管外側(cè)下支是肝段III（肝臟下區(qū)的一部分）的主要膽汁引流通道。外側(cè)支通常位于門靜脈外側(cè)支的前下方。肝總管1形成肝總管由左右肝管匯合而成2位置位于肝門下方，長約2-3厘米3關(guān)系與肝動脈、門靜脈形成"門三角"4變異約20%人群存在異常分支模式肝總管是肝外膽管的重要組成部分，由左、右肝管在肝門處匯合而成。肝總管長約2-3厘米，直徑約5-7毫米，向下與膽囊管匯合后形成膽總管。肝總管位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，位于門靜脈的前方，肝動脈的右側(cè)。肝總管的形成與肝臟下區(qū)關(guān)系密切。肝臟下區(qū)的膽汁通過肝段III、IVb、V、VI的膽管分別匯入左、右肝管，最終通過肝總管排出肝臟。肝總管周圍常有豐富的淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)在肝臟惡性腫瘤的淋巴轉(zhuǎn)移中具有重要意義。肝臟下區(qū)的淋巴引流肝臟下區(qū)的淋巴引流分為淺表淋巴和深部淋巴兩個系統(tǒng)。淺表淋巴主要分布在肝臟表面的格利森囊下，形成密集的淋巴網(wǎng)。淺表淋巴主要沿肝韌帶走行，最終匯入肝門淋巴結(jié)和膈下淋巴結(jié)。肝臟下區(qū)的淺表淋巴主要沿肝圓韌帶和肝十二指腸韌帶引流。深部淋巴沿肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)走行，隨門靜脈分支分布。肝臟下區(qū)的深部淋巴主要匯入肝門淋巴結(jié)群。肝門淋巴結(jié)位于肝十二指腸韌帶內(nèi)，圍繞門靜脈、肝動脈和膽管分布。肝門淋巴結(jié)的引流最終通過腹腔淋巴干匯入胸導(dǎo)管。肝臟淋巴引流的了解對于肝臟惡性腫瘤的分期和治療具有重要意義。肝臟下區(qū)的神經(jīng)支配交感神經(jīng)肝臟下區(qū)的交感神經(jīng)主要來自腹腔神經(jīng)叢，由胸段脊髓（T7-T10）發(fā)出的交感神經(jīng)纖維組成。這些神經(jīng)纖維沿肝動脈形成肝叢，隨肝動脈分支進入肝臟各段，包括肝臟下區(qū)的III、IVb、V、VI段。交感神經(jīng)主要支配肝內(nèi)血管，控制血管收縮，調(diào)節(jié)肝臟血流量。副交感神經(jīng)肝臟下區(qū)的副交感神經(jīng)主要來自迷走神經(jīng)的肝支，由迷走神經(jīng)后干發(fā)出。副交感神經(jīng)纖維也沿肝動脈進入肝臟，與交感神經(jīng)共同組成肝叢。副交感神經(jīng)主要支配肝內(nèi)膽管和血管，促進膽管擴張和血管舒張，增加肝臟血流量和膽汁分泌。肝內(nèi)神經(jīng)分布肝內(nèi)神經(jīng)主要沿門靜脈系統(tǒng)分布，隨門靜脈分支進入肝臟各段。肝臟下區(qū)的神經(jīng)分布主要沿III、IVb、V、VI段的門靜脈分支。肝內(nèi)神經(jīng)除支配血管和膽管外，還支配肝細胞和膽管細胞，調(diào)節(jié)肝細胞代謝和膽汁分泌。肝臟下區(qū)的影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn)CT是肝臟分段的常用影像學(xué)方法。在CT上，肝臟下區(qū)主要包括肝段III、IVb、V和VI，位于門靜脈橫行平面以下。主要分段標志包括：肝圓韌帶（區(qū)分III和IVb段）、中肝靜脈（區(qū)分IVb和V段）、右肝靜脈（區(qū)分V和VI段）。增強CT的門脈期最適合觀察肝臟分段，因為此時門靜脈分支顯示最清晰。MRI表現(xiàn)MRI對軟組織分辨率高，能更清晰地顯示肝臟下區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。T1加權(quán)像上肝臟呈中等信號，T2加權(quán)像上呈略高信號。增強MRI可清晰顯示肝臟下區(qū)的血管分布，特別是門靜脈分支和肝靜脈。MRI的門脈期和肝細胞特異期結(jié)合，能更精確地區(qū)分肝臟各段。超聲表現(xiàn)超聲是評估肝臟下區(qū)最便捷的方法。常規(guī)超聲可顯示肝臟下區(qū)的大體輪廓和主要血管。彩色多普勒超聲可清晰顯示肝臟下區(qū)的血流情況。超聲造影可進一步提高對肝臟分段的識別能力。超聲引導(dǎo)下的肝臟穿刺活檢常選擇肝臟下區(qū)（特別是肝段VI）作為穿刺部位。CT上的肝臟分段識別要點CT上識別肝臟分段的關(guān)鍵在于找準解剖標志。主要標志包括：①肝圓韌帶和肝鐮狀韌帶：區(qū)分左葉和右葉；②三大肝靜脈：區(qū)分四個扇區(qū)；③門靜脈分支：區(qū)分肝段。CT上肝臟下區(qū)的識別需結(jié)合這些標志，確定肝段III、IVb、V和VI的位置。典型CT圖像解析在軸位CT上，肝段III位于肝圓韌帶左側(cè)；肝段IVb位于肝圓韌帶右側(cè)，中肝靜脈左側(cè)；肝段V位于中肝靜脈右側(cè)，右肝靜脈左側(cè)；肝段VI位于右肝靜脈右側(cè)。冠狀位CT有助于區(qū)分肝臟上、下區(qū)，門靜脈主干及其左右分支的平面是上、下區(qū)的分界線。三維重建應(yīng)用CT三維重建技術(shù)可直觀顯示肝臟各段的立體關(guān)系，對肝臟下區(qū)解剖的理解尤為有用。體積再現(xiàn)技術(shù)（VR）可顯示肝臟表面形態(tài)和血管走行；多平面重建（MPR）可從任意角度觀察肝臟結(jié)構(gòu)；最大密度投影（MIP）適合觀察血管分布。MRI上的肝臟分段1識別要點MRI上識別肝臟分段的原則與CT類似，同樣依靠肝臟的主要解剖標志。MRI的優(yōu)勢在于軟組織分辨率高，能更清晰地顯示肝臟實質(zhì)和血管結(jié)構(gòu)。特別是在增強MRI檢查中，各期圖像（動脈期、門脈期、靜脈期和肝細胞特異期）結(jié)合使用，能更精確地區(qū)分肝臟各段。2常用序列T1加權(quán)像：肝臟呈中等信號，血管呈低信號，適合觀察肝臟輪廓和病變；T2加權(quán)像：肝臟呈略高信號，血管呈更高信號，適合檢測病變；擴散加權(quán)像（DWI）：對肝臟早期病變敏感；肝細胞特異性對比劑（如釓塞酸二鈉）增強掃描：在肝細胞特異期可清晰顯示肝實質(zhì)。3臨床應(yīng)用MRI在肝臟下區(qū)疾病診斷中具有重要價值，特別是對肝臟下區(qū)的占位性病變?nèi)绺伟?、轉(zhuǎn)移瘤和血管瘤等。肝特異性對比劑增強MRI能更準確地定位病變所在肝段，為手術(shù)規(guī)劃提供依據(jù)。在肝臟移植術(shù)前評估中，MRI能準確測量肝臟各段體積，為供體肝切取提供參考。超聲上的肝臟分段超聲檢查是肝臟分段最便捷的方法，但也是最依賴操作者經(jīng)驗的方法。在常規(guī)超聲上，肝臟下區(qū)的識別主要依靠門靜脈左右支和肝靜脈作為標志。肝段III位于肝圓韌帶左側(cè)；肝段IVb位于肝圓韌帶右側(cè)，中肝靜脈左側(cè)；肝段V位于中肝靜脈右側(cè)，右肝靜脈左側(cè)；肝段VI位于右肝靜脈右側(cè)。彩色多普勒超聲可顯示肝內(nèi)血管的血流方向和速度，有助于區(qū)分門靜脈和肝靜脈。超聲造影技術(shù)通過注射微泡對比劑，能更清晰地顯示肝臟各段的灌注情況。超聲引導(dǎo)下的肝穿刺活檢和局部治療（如射頻消融、微波消融）常選擇肝臟下區(qū)（特別是肝段VI）作為穿刺點，因為這一區(qū)域超聲顯示清晰，穿刺路徑較安全。肝臟下區(qū)的臨床意義肝臟手術(shù)規(guī)劃肝臟下區(qū)在肝臟手術(shù)規(guī)劃中具有重要意義。肝段III、IVb、V、VI的解剖特點和血供特性直接影響手術(shù)方式的選擇。由于肝臟下區(qū)位置表淺，手術(shù)暴露相對容易，常作為初學(xué)者的入門手術(shù)部位。肝段V和VI的切除是右半肝切除的重要組成部分，而肝段III和IVb的切除是左半肝切除的組成部分。肝腫瘤定位肝臟腫瘤的精確定位對于治療方案的制定至關(guān)重要。肝臟下區(qū)腫瘤由于位置表淺，在影像學(xué)上較易發(fā)現(xiàn)和定位。根據(jù)腫瘤位于肝臟下區(qū)的具體肝段，可選擇相應(yīng)的治療方案，如單純肝段切除、半肝切除或局部消融治療。肝臟下區(qū)腫瘤的手術(shù)風(fēng)險相對較低，術(shù)后并發(fā)癥較少。介入治療應(yīng)用肝臟下區(qū)在肝臟介入治療中具有獨特優(yōu)勢。由于肝臟下區(qū)的動脈分支較為固定，經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）效果較好。肝臟下區(qū)的表淺位置使其成為經(jīng)皮穿刺治療的理想部位，如射頻消融（RFA）和微波消融（MWA）等。肝段VI常作為肝穿刺活檢的首選部位，因為其位置表淺，血管較少，穿刺安全性高。肝臟下區(qū)在肝切除術(shù)中的重要性解剖性肝切除解剖性肝切除是指沿肝臟的解剖分界線進行切除，包括肝段切除、扇區(qū)切除和半肝切除。肝臟下區(qū)的解剖性肝切除主要包括肝段III、IVb、V、VI的切除，以及包含這些肝段的扇區(qū)或半肝切除。解剖性肝切除的優(yōu)點在于能完整切除病變所在血管支配區(qū)域，減少腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的風(fēng)險。同時，保留了健康肝組織的血供和膽汁引流，減少術(shù)后并發(fā)癥。肝臟下區(qū)的解剖性肝切除技術(shù)相對成熟，手術(shù)安全性高。非解剖性肝切除非解剖性肝切除是指不考慮肝臟分段，僅根據(jù)腫瘤位置進行局部切除。肝臟下區(qū)由于位置表淺，非解剖性切除技術(shù)難度相對較低，常用于處理小型、表淺的肝臟腫瘤。非解剖性肝切除能最大限度地保留肝臟組織，適用于肝功能不佳或需要多次手術(shù)的患者。然而，這種方式可能增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，特別是對于惡性腫瘤。肝臟下區(qū)的非解剖性切除常采用超聲刀或射頻刀等能量器械，減少出血風(fēng)險。肝段III切除手術(shù)適應(yīng)癥肝段III切除主要適用于位于肝段III的良、惡性腫瘤，如肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等。對于直徑小于5厘米的單發(fā)腫瘤，肝段III切除能完整切除病變，同時最大限度地保留肝功能。肝段III切除也適用于肝段III的外傷、肝膿腫等病變。手術(shù)要點手術(shù)入路通常采用右上腹弧形切口或上腹正中切口。首先分離肝圓韌帶，識別肝段III與肝段IVb的分界線。沿肝圓韌帶左側(cè)約1厘米處，在肝臟表面標記切除線。在肝段III入肝處，結(jié)扎和切斷供應(yīng)肝段III的門靜脈、肝動脈和膽管分支。手術(shù)技術(shù)采用肝門阻斷法或半肝阻斷法控制出血。使用超聲刀、CUSA或水刀等設(shè)備沿切除線分離肝組織。仔細識別和處理肝段III的靜脈回流，主要是左肝靜脈的分支。使用縫合、電凝或生物膠等方法處理切斷面。放置引流管，密切觀察術(shù)后出血和膽漏情況。肝段IVb切除1手術(shù)適應(yīng)癥肝段IVb切除主要適用于位于肝段IVb的良、惡性腫瘤，如肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等。對于位于肝門附近但尚未侵犯血管和膽管的腫瘤，肝段IVb切除能完整切除病變，同時避免了大范圍肝切除的風(fēng)險。肝段IVb切除也常聯(lián)合膽囊切除術(shù)，用于治療侵犯肝段IVb的膽囊癌。2解剖考慮肝段IVb位于肝臟中下部，肝圓韌帶右側(cè)，與膽囊窩和肝門關(guān)系密切。肝段IVb的血供主要來自左門靜脈內(nèi)側(cè)下支和左肝動脈內(nèi)側(cè)下支。靜脈回流主要通過中肝靜脈。肝段IVb的膽汁通過左肝管內(nèi)側(cè)下支引流。肝段IVb切除需注意保護肝段IVa的血供和引流。3手術(shù)步驟手術(shù)入路通常采用右上腹弧形切口或"Mercedes"切口。首先分離肝圓韌帶，識別肝段IVb與肝段III和V的分界線。在肝段IVb入肝處，結(jié)扎和切斷供應(yīng)肝段IVb的門靜脈、肝動脈和膽管分支。采用肝門阻斷法控制出血，使用超聲刀或CUSA沿切除線分離肝組織。特別注意保護中肝靜脈主干，避免損傷肝段IVa的靜脈回流。肝段V切除手術(shù)適應(yīng)癥肝段V切除主要適用于位于肝段V的良、惡性腫瘤，如肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等。對于腫瘤位于肝段V但未侵犯鄰近肝段的情況，單純肝段V切除能完整切除病變，同時最大限度地保留肝功能。肝段V切除也常與膽囊切除術(shù)聯(lián)合，用于治療侵犯肝段V的膽囊癌。解剖考慮肝段V位于肝臟右前下部，膽囊窩的右側(cè)。肝段V的血供主要來自右門靜脈前支下支和右肝動脈前支下支。靜脈回流主要通過中肝靜脈和右肝靜脈的分支。肝段V的膽汁通過右肝管前支下支引流。肝段V切除需注意保護肝段VIII和VI的血供和引流。手術(shù)步驟手術(shù)入路通常采用右上腹弧形切口或"Mercedes"切口。首先游離肝十二指腸韌帶，識別和控制右肝動脈前支和右門靜脈前支。在肝段V入肝處，結(jié)扎和切斷供應(yīng)肝段V的血管和膽管分支。采用肝門阻斷法或右半肝阻斷法控制出血，使用超聲刀或CUSA沿切除線分離肝組織。特別注意保護中肝靜脈和右肝靜脈，避免損傷肝段VIII和VI的靜脈回流。肝段VI切除1手術(shù)適應(yīng)癥肝段VI切除主要適用于位于肝段VI的良、惡性腫瘤，如肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等。對于直徑小于5厘米的單發(fā)腫瘤，單純肝段VI切除能完整切除病變，同時最大限度地保留肝功能。肝段VI的位置表淺，外科暴露良好，常作為初學(xué)者的入門手術(shù)部位。2解剖考慮肝段VI位于肝臟右下角，是肝臟最表淺的部分之一。肝段VI的血供主要來自右門靜脈后支下支和右肝動脈后支下支。靜脈回流主要通過右肝靜脈的分支。肝段VI的膽汁通過右肝管后支下支引流。肝段VI切除需注意保護肝段V和VII的血供和引流。3手術(shù)步驟手術(shù)入路通常采用右上腹弧形切口。首先游離肝十二指腸韌帶，識別和控制右肝動脈后支和右門靜脈后支。在肝段VI入肝處，結(jié)扎和切斷供應(yīng)肝段VI的血管和膽管分支。采用肝門阻斷法或右半肝阻斷法控制出血，使用超聲刀或CUSA沿切除線分離肝組織。特別注意保護右肝靜脈主干，避免損傷肝段VII的靜脈回流。右半肝切除手術(shù)適應(yīng)癥右半肝切除適用于右半肝的大型腫瘤或多發(fā)腫瘤，包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等。對于位于右半肝的中央型肝癌，特別是侵犯右門靜脈或右肝動脈的腫瘤，右半肝切除是首選術(shù)式。右半肝切除包含肝段V、VI、VII、VIII，涉及肝臟下區(qū)的肝段V和VI。術(shù)前評估術(shù)前需全面評估肝功能和肝臟儲備功能，包括Child-Pugh評分、MELD評分和ICG清除試驗等。通過CT或MRI進行肝臟容積測量，確保殘余肝體積足夠（通常需大于30%）。評估門靜脈和肝動脈的變異情況，特別是右半肝的供血變異。排除肝外轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)要點采用"先血管后實質(zhì)"的原則，首先控制右半肝的入肝血管。在肝十二指腸韌帶處分離和結(jié)扎右肝動脈和右門靜脈。沿中肝靜脈走行線（Cantlie線）切開肝實質(zhì)，切斷右半肝的膽管系統(tǒng)。處理右肝靜脈及其分支，完成右半肝的切除。特別注意保護中肝靜脈，維持左半肝的靜脈回流。左半肝切除手術(shù)適應(yīng)癥左半肝切除適用于左半肝的大型腫瘤或多發(fā)腫瘤，包括原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移瘤等。對于位于左半肝的中央型肝癌，特別是侵犯左門靜脈或左肝動脈的腫瘤，左半肝切除是首選術(shù)式。左半肝切除包含肝段II、III、IV，涉及肝臟下區(qū)的肝段III和IVb。術(shù)前評估術(shù)前需全面評估肝功能和肝臟儲備功能，包括Child-Pugh評分、MELD評分和ICG清除試驗等。通過CT或MRI進行肝臟容積測量，確保殘余肝體積足夠（通常需大于30%）。評估門靜脈和肝動脈的變異情況，特別是左半肝的供血變異。排除肝外轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。手術(shù)要點采用"先血管后實質(zhì)"的原則，首先控制左半肝的入肝血管。在肝十二指腸韌帶處分離和結(jié)扎左肝動脈和左門靜脈。沿中肝靜脈走行線（Cantlie線）切開肝實質(zhì)，切斷左半肝的膽管系統(tǒng)。處理左肝靜脈及其分支，完成左半肝的切除。特別注意保護中肝靜脈，維持右半肝的靜脈回流。肝臟下區(qū)在肝移植中的應(yīng)用供體肝切取在活體肝移植中，肝臟下區(qū)的解剖知識對供體肝切取至關(guān)重要。左半肝活體肝移植通常包括肝段II、III和部分IV段，涉及肝臟下區(qū)的肝段III和部分IVb。右半肝活體肝移植包括肝段V、VI、VII、VIII，涉及肝臟下區(qū)的肝段V和VI。受體肝移植在受體肝移植手術(shù)中，正確識別肝臟下區(qū)的血管和膽管對于重建供體肝的血流和膽汁引流至關(guān)重要。肝臟下區(qū)的門靜脈和肝動脈分支是重建供體肝血流的重要靶血管。肝臟下區(qū)的膽管分支是重建供體肝膽道的重要靶膽管。術(shù)后評估肝移植術(shù)后，通過CT、MRI或超聲檢查評估移植肝的血流和功能。肝臟下區(qū)的血管通暢性是評估移植肝血流的重要指標。肝臟下區(qū)的膽管擴張情況是評估移植肝膽道通暢性的重要指標。移植肝的體積變化也是評估移植肝功能的重要指標。肝臟下區(qū)疾病肝癌肝臟下區(qū)是肝癌常見的發(fā)生部位1肝轉(zhuǎn)移瘤結(jié)直腸癌等常轉(zhuǎn)移至肝臟下區(qū)2肝囊腫肝臟下區(qū)的囊腫較易發(fā)現(xiàn)和處理3肝膿腫下區(qū)膿腫常經(jīng)皮引流治療4肝臟下區(qū)是各類肝臟疾病的常見發(fā)生部位。由于肝臟下區(qū)位置表淺，這些疾病較易被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤，在肝臟下區(qū)的發(fā)生與肝硬化、乙肝病毒感染等因素相關(guān)。肝轉(zhuǎn)移瘤常見于消化道腫瘤如結(jié)直腸癌，通過門靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟，下區(qū)是常見轉(zhuǎn)移部位。肝囊腫在肝臟下區(qū)較易發(fā)現(xiàn)，多為良性，但需與囊性腫瘤鑒別。肝膿腫在肝臟下區(qū)發(fā)生時，常采用經(jīng)皮引流治療，操作相對安全。肝臟下區(qū)的血管性疾病如海綿狀血管瘤、動靜脈畸形等，由于位置表淺，手術(shù)切除相對容易。肝臟下區(qū)疾病的處理需綜合考慮疾病性質(zhì)、患者肝功能和手術(shù)風(fēng)險等因素。肝臟下區(qū)腫瘤的手術(shù)策略根據(jù)腫瘤位置的選擇肝臟下區(qū)腫瘤的手術(shù)策略主要根據(jù)腫瘤的具體位置和大小來確定。對于位于單一肝段（如III、IVb、V或VI段）的小型腫瘤，可選擇單純肝段切除。對于位于肝段III和IVb的腫瘤，可選擇左外側(cè)葉切除或左半肝切除。對于位于肝段V和VI的腫瘤，可選擇右前下扇區(qū)切除或右半肝切除。微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用肝臟下區(qū)位置表淺，適合采用微創(chuàng)技術(shù)如腹腔鏡或機器人輔助手術(shù)。腹腔鏡肝段切除適用于肝臟下區(qū)的小型腫瘤，特別是位于肝段III、V和VI的腫瘤。機器人輔助肝切除提供了更精細的操作和三維視野，適用于肝臟下區(qū)的復(fù)雜手術(shù)，如需要精細血管處理的情況。血管重建考慮對于侵犯重要血管的肝臟下區(qū)腫瘤，需考慮血管重建技術(shù)。如果腫瘤侵犯門靜脈左右支交界處，可能需要門靜脈切除和重建。如果腫瘤侵犯肝靜脈，特別是中肝靜脈，可能需要肝靜脈重建以維持肝臟殘留部分的靜脈回流。血管重建技術(shù)的應(yīng)用擴大了肝臟下區(qū)腫瘤的手術(shù)適應(yīng)癥。肝臟下區(qū)在介入治療中的應(yīng)用經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）TACE是治療無法手術(shù)的肝癌的重要方法。肝臟下區(qū)的腫瘤由于動脈分支較為固定，TACE治療效果較好。TACE操作時，通過選擇性插管肝動脈分支，將栓塞劑和化療藥物注入供應(yīng)腫瘤的動脈，阻斷腫瘤血供并局部釋放化療藥物。對于肝段III的腫瘤，需插管左肝動脈外側(cè)下支；對于肝段IVb的腫瘤，需插管左肝動脈內(nèi)側(cè)下支；對于肝段V的腫瘤，需插管右肝動脈前支下支；對于肝段VI的腫瘤，需插管右肝動脈后支下支。精準插管是TACE成功的關(guān)鍵。射頻消融（RFA）RFA是治療小肝癌的重要微創(chuàng)方法。肝臟下區(qū)由于位置表淺，是RFA的理想部位。RFA通常在超聲或CT引導(dǎo)下進行，將RFA針穿刺入腫瘤，通過高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)，使腫瘤組織凝固壞死。肝段V和VI是RFA最常選擇的穿刺部位，因為這些區(qū)域位置表淺，穿刺路徑短，避開了重要血管和膽管。肝段III和IVb的RFA需注意避開肝圓韌帶和肝胃韌帶。RFA適用于直徑小于3厘米的肝臟下區(qū)腫瘤，對于位置表淺的腫瘤，需采取措施防止熱損傷鄰近器官。肝臟下區(qū)解剖變異門靜脈變異右后支直接起源于門靜脈主干，約15%1肝動脈變異右肝動脈起源于腸系膜上動脈，約10-15%2膽管變異右后支膽管匯入左肝管，約15%3肝靜脈變異下右肝靜脈直接入下腔靜脈，約20%4肝臟下區(qū)的解剖變異在臨床實踐中較為常見，正確識別這些變異對于肝臟手術(shù)的安全開展至關(guān)重要。肝臟下區(qū)的血管變異主要包括門靜脈變異、肝動脈變異和肝靜脈變異。膽管變異也較為常見，需在術(shù)前充分評估。術(shù)前影像學(xué)檢查如CT血管造影、磁共振膽胰管造影（MRCP）等對于發(fā)現(xiàn)肝臟下區(qū)的解剖變異具有重要價值。術(shù)中超聲和熒光膽道造影可進一步確認解剖變異。肝臟下區(qū)解剖變異的識別和處理是肝臟外科醫(yī)師必備的技能，直接影響手術(shù)的安全性和根治性。門靜脈變異及其臨床意義門靜脈變異在肝臟下區(qū)較為常見，主要包括以下幾種類型：①右后支直接起源于門靜脈主干（約15%）；②右前支和后支分別單獨起源于門靜脈主干，形成"三分叉"（約10%）；③左內(nèi)側(cè)支起源于右門靜脈（約5%）；④右前支起源于左門靜脈（約2%）。這些變異直接影響肝臟下區(qū)的血供分布。門靜脈變異對肝臟手術(shù)有重要影響。例如，右后支直接起源于門靜脈主干的變異，會改變右半肝切除的血管處理順序。在肝段V和VI切除時，需特別注意門靜脈前、后支的變異，以避免損傷鄰近肝段的血供。術(shù)前通過CT或MRI三維重建評估門靜脈變異，有助于制定合理的手術(shù)策略，減少術(shù)中意外和并發(fā)癥。肝動脈變異及其臨床意義標準解剖右肝動脈起源于SMA左肝動脈起源于LGA雙側(cè)變異全肝總動脈變異其他變異肝動脈變異在肝臟下區(qū)也較為常見，主要包括以下幾種類型：①右肝動脈起源于腸系膜上動脈（SMA）（約10-15%）；②左肝動脈起源于左胃動脈（LGA）（約8-10%）；③雙側(cè)變異，即右肝動脈起源于SMA且左肝動脈起源于LGA（約5%）；④全肝總動脈直接起源于腹主動脈（約2-3%）。肝動脈變異對肝臟下區(qū)手術(shù)有顯著影響。例如，右肝動脈起源于SMA的變異，會改變肝段V和VI的血供途徑，需在SMA周圍尋找和控制右肝動脈。左肝動脈起源于LGA的變異，會影響肝段III的血供方式。術(shù)前通過CT或MR血管成像評估肝動脈變異，有助于避免手術(shù)中意外損傷異常動脈，確保肝臟下區(qū)安全切除。膽管變異及其臨床意義常見變異類型膽管變異在肝臟下區(qū)較為常見，主要包括以下幾種類型：①右后支膽管直接匯入左肝管（約15%）；②右前支膽管直接匯入肝總管（約5%）；③右肝管缺如，前、后支分別匯入不同位置（約10%）；④左肝管外側(cè)支和內(nèi)側(cè)支分別匯入肝總管（約3%）。這些變異直接影響肝臟下區(qū)的膽汁引流模式。術(shù)前評估方法術(shù)前評估膽管變異主要依靠磁共振膽胰管造影（MRCP）、CT膽道重建和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等檢查。MRCP是無創(chuàng)檢查，能清晰顯示膽管解剖和變異，是首選方法。CT三維重建也能顯示主要膽管變異。ERCP雖有創(chuàng)傷性，但能提供最直接的膽管影像，適用于特殊情況。對手術(shù)的影響膽管變異對肝臟下區(qū)手術(shù)影響重大。例如，右后支膽管直接匯入