4、全身性感染課件

第四節(jié)全身性感染

致病微生物經(jīng)局部感染灶進入血液循

環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引

起嚴重的全身性反應(yīng)者，稱全身性感染。

1、膿毒癥（sepsis）:

有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)（體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變）的外科感染的統(tǒng)稱。

2、菌血癥（bacteremia):

細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性，稱菌

血癥。4、全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合征

感染引起的全身反應(yīng)包括體溫、呼吸、心率及白細胞計數(shù)方面的改變，非感染所特有，亦可見于創(chuàng)傷、休克、胰腺炎等情況，是各種嚴重侵襲造成體內(nèi)炎癥介質(zhì)大量釋放而引起的全身效應(yīng)，即為全身炎癥反應(yīng)綜合征。

臨床上出現(xiàn)下述兩項或兩項以上表現(xiàn):

體溫＞38℃或＜

36℃；心率＞90次/分；呼吸＞20次/分或PaCO2

＜

32mmHg;白細胞計數(shù)＞12×109/L或＜

4×109/L,或未成熟粒細胞＞10%，即稱為SIRS。4、全身性感染

病因：

能夠激活大量炎癥細胞的各種因素都可以引起SIRS。

感染因素細菌、內(nèi)毒素、外毒素

非感染因素嚴重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注損傷等。4、全身性感染

炎癥介質(zhì)：

1、細胞因子：

TNF-α、IL-1、IL-82、花生四烯酸代謝物:

前列環(huán)素、白三烯、血栓素

3、其他:

補體、凝血因子、激肽、纖溶系統(tǒng)4、全身性感染促炎癥反應(yīng)抗炎癥反應(yīng)促炎癥反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)不平衡4、全身性感染臨床表現(xiàn)：體溫＞

38℃或＜

36℃心率＞

90次/分鐘呼吸＞

20/分鐘或PaCO2＜

32mmHg白細胞計數(shù)＞

12×109/L

或＜

4×109/L

或未成熟粒細胞＞

10%4、全身性感染

預(yù)防及治療

1、控制感染，減少炎癥反應(yīng)。

2、免疫調(diào)理治療：細胞因子拮抗劑細胞因子單克隆抗體血栓素酶抑制劑氧自由基清除劑

3、糖皮質(zhì)激素4、全身性感染

全身性感染

定義：膿毒癥：有全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如體溫、呼吸、循環(huán)等改變的外科感染的統(tǒng)稱。相當于中醫(yī)“走黃”、“內(nèi)陷”范疇。

膿毒綜合征：當膿毒癥合并有器官灌注不足的表現(xiàn)，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改變。菌血癥：細菌侵入血液循環(huán)，血培養(yǎng)陽性。4、全身性感染【病因、病理】（一）西醫(yī)：1、誘發(fā)因素：①機體抵抗力減弱：慢性病，老年，營養(yǎng)不良，低蛋白血癥。②免疫功能改變：糖皮質(zhì)激素，免疫抑制、抗癌藥。③廣譜抗生素長期使用。④局部病灶處理不當：過早切開、擠壓、碰撞等。⑤長期留置靜脈導(dǎo)管。4、全身性感染2、致病菌：

①革蘭氏陰性菌：大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等。

②革蘭氏陽性菌：金葡菌、腸球菌、溶血性鏈球菌等。

③無芽孢厭氧菌：擬桿菌、梭狀桿菌、厭氧葡萄球菌、厭氧鏈球菌等。

④真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。4、全身性感染

（二）中醫(yī)：

1、疔瘡走黃：走黃是疔瘡火毒熾盛，走散入血，內(nèi)攻臟腑的一種危急疾病。

黃：橫也；毒也。走黃：即毒邪走散。疔瘡走黃的病因主要在于火毒熾盛。生疔之后，因早期失治，未能及時控制毒勢，或因擠壓碰傷，或因過早切開，造成毒邪擴散；或誤食辛熱之藥及酒肉魚腥等物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鴟張，以致機體防御功能被破壞，疔毒走散，毒入血分，內(nèi)攻臟腑，而成走黃之病。4、全身性感染2、內(nèi)陷：概念：患疔瘡以外的陽證瘡瘍，因正氣虧虛，火毒熾盛，以致正不勝邪，毒不外泄，反陷入里，客于營血，內(nèi)攻臟腑，是為內(nèi)陷。臨床以有頭疽并發(fā)內(nèi)陷者較為多見。根據(jù)正氣虧虛的具體內(nèi)容，以及發(fā)生于有頭疽的不同階段，又可分為以下三種類型：

4、全身性感染

①火焰證：多發(fā)于有頭疽的1~2候。由于陰液不足，火毒熾盛，復(fù)因擠壓瘡口，或治療不當或失時，以致正不勝邪，毒邪內(nèi)陷入營。②干陷證：多發(fā)于有頭疽的2~3候。多由于氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化成膿，托毒外出，以致正愈虛、邪愈盛．從而形成內(nèi)閉外脫③虛陷證：多發(fā)于有頭疽的4候。毒邪雖已衰退，而氣血大傷，脾氣不復(fù)，腎陽亦衰，導(dǎo)致生化乏源、陰陽兩竭，從而余邪也可走竄內(nèi)陷入營。4、全身性感染

【臨床表現(xiàn)】①驟起寒戰(zhàn)，繼以高熱可達40～41℃，或低溫（老年或衰弱病人），起病急，病情重，發(fā)展迅速；②頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹，面色蒼白或潮紅、出冷汗。神志淡漠或煩躁、譫妄和昏迷。③心率加快、脈搏細速，呼吸急促或困難；④肝脾可腫大，嚴重者出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑等。4、全身性感染

【實驗室檢查】①白細胞計數(shù)明顯增高，一般?？蛇_(20~30)X109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出現(xiàn)毒性顆粒；②可有不同程度的酸中毒、氮質(zhì)血癥、溶血、尿中出現(xiàn)蛋白、血細胞、酮體等，代謝失衡和肝、腎受損征象；③寒戰(zhàn)發(fā)熱時抽血進行細菌培養(yǎng)，較易發(fā)現(xiàn)細菌。

4、全身性感染【診斷】

疾病

診斷依據(jù)菌血癥血培養(yǎng)陽性膿毒癥臨床有感染證據(jù)全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)血培養(yǎng)可陽性膿毒綜合征臨床有膿毒癥依據(jù)合并器官灌注不足任一表現(xiàn)：低氧血癥血乳酸水平超過正常上限少尿，尿量<25ml/h

精神、神志狀況改變等4、全身性感染

根據(jù)在原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上出現(xiàn)典型膿毒癥的臨床表現(xiàn)，一般不難作出初步診斷?？筛鶕?jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)及其膿液性狀，結(jié)合一些特征性的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果綜合分析，可大致區(qū)分致病菌為革蘭氏染色陽性或陰性桿菌。但對原發(fā)感染病灶比較隱蔽或臨床表現(xiàn)不典型的病人，有時診斷可發(fā)生困難。另外，對臨床表現(xiàn)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏細速、低血壓、腹脹、粘膜皮膚瘀斑或神志改變，不能用原發(fā)感染病來解釋時，也應(yīng)提高警惕。對這類病人應(yīng)密切觀察和進一步檢查，以免誤診和漏診。4、全身性感染

確定致病菌應(yīng)作體液和分泌物的細菌培養(yǎng)，但由于在發(fā)生膿毒癥前多數(shù)病人已經(jīng)抗菌藥物治療，以至血液培養(yǎng)常得不到陽性結(jié)果，故應(yīng)多次、最好在發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱時抽血作細菌培養(yǎng)，可提高陽性率。對多次血液細菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性膿毒癥，可抽血作厭氧性培養(yǎng)，或作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)。4、全身性感染

【治療】1、西醫(yī)：

1）積極處理原發(fā)感染灶：清創(chuàng)，或切開引流，或切除病灶等；首要的是明確感染的原發(fā)灶，作及時、徹底的處理，包括清除壞死組織和異物、消滅死腔、膿腫引流等等，還要解除相關(guān)的病因，如血流障礙、梗阻等因素。如一時找不到原發(fā)灶，應(yīng)進行全面的檢查，特別應(yīng)注意一些潛在的感染源和感染途徑，并予以解決。如靜脈導(dǎo)管感染時，拔除導(dǎo)管應(yīng)屬首要措施。危重病人疑為腸源性感染時，應(yīng)及時糾正休克，盡快恢復(fù)腸粘膜的血流灌注；通過早期腸道營養(yǎng)促使腸粘膜的盡快修復(fù)；口服腸道生態(tài)制劑以維護腸道正常菌群等。

4、全身性感染2）抗菌藥物的應(yīng)用：重癥感染不能等待培養(yǎng)結(jié)果，可先根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)、部位，與當?shù)丶毦⑸鷳B(tài)情況，選用覆蓋面廣的抗生素，再根據(jù)細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物。對真菌性膿毒癥，應(yīng)盡量停用廣譜抗生素，或改用必須的窄譜抗生素，并全身應(yīng)用抗真菌藥物。

3）支持治療：補充血容量、輸注新鮮血、糾正低蛋白血癥等，以增加抵抗力。4、全身性感染

4）對癥治療：解熱、鎮(zhèn)痛、保暖、止嘔等。如控制高熱、糾正電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡等。

5）抑制炎癥介質(zhì)形成或阻斷介質(zhì)作用：糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

還應(yīng)對受累的心、肺、肝、腎等重要臟器，以及原有的糖尿病、肝硬化、尿毒癥等同時給予相應(yīng)的處理。

重癥患者應(yīng)加強監(jiān)護4、全身性感染2、中醫(yī)：

1）內(nèi)治①走黃：原則：祛邪。治法：涼血清熱解毒。方藥：犀角地黃湯、黃連解毒湯、五味消毒飲三方合并加減。根據(jù)臟腑受累的證候加減：神識昏糊者，加紫雪散分次吞服，或安宮牛黃丸2粒，分2次化服；咳吐痰血者，加象貝母、天花粉、藕節(jié)炭、鮮茅根，咳喘者，另加鮮竹30ml~60ml沖服；4、全身性感染

大便瀉泄，加地榆炭、黃芩炭，銀花改銀花炭；大便秘結(jié)，苔黃膩，脈滑數(shù)有力者，加生大黃(后下)，芒硝(分沖)；嘔吐口渴者，加竹葉、生石膏(打碎)；陰液損傷者，加鮮石斛、玄參、麥冬；痙厥者，加羚羊角、鉤藤(后下)、龍齒(先煎)、茯神；并發(fā)黃疸者，加生大黃(后下)、生山梔、茵陳；并發(fā)流注、附骨疽、肺癰者，則參照各病治療。

4、全身性感染②內(nèi)陷：原則：扶正祛邪，根據(jù)邪正盛衰的具體情況決定其主輔比例。

火陷證：以驅(qū)邪為主，扶正為輔。治法：涼血清熱解毒、養(yǎng)陰清心開竅。方藥：用清營湯合黃連解毒湯、安宮牛黃丸、紫雪丹加減。

干陷證：扶正驅(qū)邪并重。治法：補養(yǎng)氣血，托毒透邪，佐以清心安神。方藥：托里消毒散、安宮牛黃丸加減。4、全身性感染

虛陷證：以扶正為主，驅(qū)邪為輔。

脾腎陽衰