診斷學 物理診斷學-脊柱及四肢

1脊柱及四肢

PhysicalExaminationofspineandExtremities

2第一節(jié)

脊

柱功能：

支持體重

維持軀體姿勢

軀體活動的樞紐

保護神經(jīng)組織個頸椎12個胸椎5個腰椎5個骶椎4個尾椎脊柱組成4

脊

柱

的

體

表

標

志

(Surfacemarkofspine)C2：第一個棘突

C7：隆突

T3：肩胛岡內側連線

T7：肩胛下角連線

L4：雙側髂嵴最高點連線5脊柱病變的表現(xiàn)

姿勢或形態(tài)異常

疼痛

活動度受限6一生理性彎曲

側面：四個彎曲

后面：無側彎

一、脊柱彎曲度7體

檢站立位和坐位彎曲度活動范圍受限壓痛、叩擊痛8用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓脊柱彎曲度檢查方法9

脊柱后凸（駝背）脊柱前凸脊柱側凸脊柱病理性變形10

脊柱后凸(kyphosis)多發(fā)生于胸段（駝背）①佝僂?、诮Y核?、蹚娭毙约怪注芗棺低诵行宰儮萜渌和鈧约棺倒钦鄣?1脊柱后凸:佝僂病多在小兒或兒童期發(fā)病坐位時胸段呈明顯均勻性向后彎曲仰臥位時彎曲可消失12脊柱后凸:結核病青少年發(fā)病多常見部位為胸椎下段由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后突出，形成特征性的成角畸形常伴有全身其它臟器的結核病變13Gibbus

14脊柱后凸:強直性脊柱炎多見于青壯年男性常發(fā)生在胸段上半部脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強直性固定，仰臥位時亦不能伸直100%伴有骶髂關節(jié)炎強直性脊柱炎16脊柱后凸:骨質退行性變多見于老年人,累及頸椎、胸椎及腰椎頸椎：X線有骨剌形成，可有頸椎病的表現(xiàn)椎間盤退行性萎縮，骨質退行性變胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背18

脊柱前凸(lordosis)晚期妊娠大量腹水腹腔巨大腫瘤第五腰椎向前滑脫水平骶椎髖關節(jié)結核先天性髖關節(jié)后脫位多發(fā)生于腰椎20脊柱側凸(Scoliosis)脊柱離開后正中線向左或右偏曲按部位分：

胸段側凸

腰段側凸

胸、腰段聯(lián)合側凸

按性質分：姿勢性側凸

器質性側凸21

脊柱側凸

①姿勢性側凸脊柱的彎曲度多不固定改變體位可使側凸得以糾正平臥向前彎腰時脊柱側凸可消失22姿勢性側凸的原因兒童發(fā)育期坐立姿勢不端正一側下肢短于另一側椎間盤突出癥脊髓灰質炎后遺癥23

②器質性側凸（改變體位不能糾正）先天性脊柱發(fā)育不良肌肉麻痹營養(yǎng)不良佝僂病慢性胸膜增厚/粘連肩部/胸廓畸型24

二、脊柱活動度

正?；顒佣龋?/p>

頸椎段和腰椎段>胸椎段>骶椎和尾椎段

直立骨盆固定

前屈

后伸

左右側彎

旋轉頸椎

45o45o各

45o60o胸椎

30o

20o

各

20o

35o腰椎

75o30o各

35o45o25

作前曲、后伸、側彎、旋轉等動作脊柱活動度檢查法26

２.活動受限（原因）

頸部肌纖維織炎及韌帶損傷頸椎病結核或腫瘤浸潤頸椎外傷、骨折或關節(jié)脫位頸椎段活動受限頸椎段活動受限27腰椎段活動受限腰部肌纖維織炎及韌帶受損腰椎椎管狹窄椎間盤突出腰椎結核或腫瘤腰椎骨折或脫位28三、脊柱壓痛與叩擊痛

291、脊柱壓痛

（tenderness）

30

病人端坐位，身體稍前傾，用拇指逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉壓痛檢查法31脊柱壓痛

脊柱壓痛(+):提示脊椎結核、椎間盤、脊椎外傷或骨折

椎旁肌肉壓痛(+):腰肌纖維炎、腰肌勞損322、脊柱扣擊痛直接扣擊法間接扣擊法常用方法33直接扣擊法

中指或扣診錘垂直

扣擊棘突

多用于腰椎與胸椎

頸椎疾?。ü顷P節(jié)

損傷）：慎用34

間接叩擊法

病人坐位，醫(yī)生左手掌置于病人頭頂，右手半握拳用小魚際肌部叩擊左掌背。35

脊柱叩擊痛陽性叩擊痛的部位多提示病變所在病因：

脊椎結核脊椎外傷/骨折

椎間盤突出—放射性疼痛36四、脊柱檢查特殊試驗

(SpecialExamination)37頸椎特殊試驗38Jackson壓頭試驗

患者端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓

如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛為陽

性

多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥139前屈旋頸試驗（Fenz氏征）患者頭頸部前屈，并左右旋轉如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽性多提示頸椎小關節(jié)的退行改變240頸靜脈加壓試驗

（壓頸試驗，Naffziger試驗）

患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側

頸靜脈,如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病

腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高

也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者檢查341旋頸試驗

患者坐位，頭略后仰，并自動向左、右作旋頸動作

如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動脈型頸椎病

轉動頭部時椎動脈受到扭曲，加重了椎-基底動

脈供血不足，頭部停止轉動，癥狀亦消失442腰骶椎的特殊試驗43搖擺試驗

患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺

如腰部疼痛為陽性

腰骶部病變144拾物試驗

將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起

如患者先以一手扶膝、蹲下、腰部挺直地用手接近物品，即為陽性

腰椎病變：間盤突出、腰肌外傷、炎癥245直腿抬高試驗（Lasegue征）

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手臥患者踝部，一手置于大腿伸側，分別做雙側直腿抬高動作，腰與大腿正?？蛇_80o~90o

若抬高不足70o，且伴有下肢后側的放射性疼痛，則為陽性

腰椎間盤突出癥、單純性坐骨神經(jīng)痛346屈頸試驗（Linder征）

患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈

若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽性

腰椎間盤突出癥“根肩型”

屈頸時，硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動牽扯，加重突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫447股神經(jīng)牽拉試驗

患者俯臥，髖、膝關節(jié)完全伸直。檢查者將一側下肢抬起，使髖關節(jié)過伸

如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽性

高位腰椎間盤突出癥

加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2-4神經(jīng)根的緊張度，加重了對受累神經(jīng)根的壓迫548第二節(jié)

四肢與關節(jié)

(fourlimbs&articulus)49

視診與觸診相互配合

觀察四肢關節(jié)的形態(tài)、位置、活動度等檢查方法50一、上

肢

長度肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)及手51長度

(一)

目測帶尺測量肩峰至橈骨莖突或中指指尖上臂長度肩峰至尺骨鷹嘴前臂長度鷹嘴突至尺骨莖突52長

度異常:

先天性短肢畸形

骨折重疊

關節(jié)脫位53肩關節(jié)外形運動壓痛點54外

形

正常雙肩對稱，呈弧形

肩部常見畸形

方肩

聳肩

肩章狀肩

55方

肩肩關節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出肩關節(jié)脫位或三角肌萎縮56聳肩雙側肩關節(jié)一高一低，頸短聳肩先天性肩胛高聳癥、脊柱側彎57肩章狀肩鎖骨骨折，遠端下垂，肩部突出畸形如帶肩章狀外傷性肩鎖關節(jié)脫位，鎖骨外端過度上翹58運

動

肩關節(jié)運動范圍外展

內收

前屈

后伸

旋轉

90。

45。90。

35。

45。

59運動異常

凍結肩；各方向活動均受限崗上肌腱炎:外展60o-120o時疼痛,超過后消失肩關節(jié)炎肱骨或鎖骨骨折肩肱關節(jié)或肩鎖骨關節(jié)脫位（搭肩試驗dugas氏征陽性）60壓痛點肱骨結節(jié)間—肱二頭肌長頭腱

鞘炎肱骨大結節(jié)—崗上肌腱損傷肩峰下內方—肩峰下滑囊炎61肘關節(jié)

形態(tài)

運動

觸診62肘關節(jié)形態(tài)攜物角：雙側對稱、伸直時肘關節(jié)輕度外翻，約5~15o肘外翻：攜物角>15o肘內翻：攜物角<15oHüter氏線、Hüter氏三角63Hüter氏線、Hüter氏三角

肘關節(jié)伸時肱骨內外上髁及尺骨鷹嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時形成的三角64運動

正?；顒臃秶?/p>

屈

135~150o

伸

10o

旋前

80~90o

旋后

80~90o65觸診

皮膚溫度

腫塊

肱動脈搏動

橈骨小頭壓痛

滑車淋巴結66腕關節(jié)及手67手的自然休息姿勢

半握拳狀，腕關節(jié)稍背伸約20o，向尺側傾斜約10o，拇指尖靠達示指關節(jié)橈側，其余四指半屈曲狀68手的功能位

腕背伸30o并稍偏尺側，拇指于外展時掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢69手部常見畸形（1）腕垂癥：橈神經(jīng)損傷

（2）猿掌：正中神經(jīng)損傷

（3）爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮（4）餐叉樣畸形：Colles骨折70

肌肉萎縮爪形手（鳥形手）：尺神經(jīng)損傷、進行性肌萎縮等71（5）匙狀甲

(koilonychia)_反甲

指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋。見于：缺鐵性貧血、高原疾病72

匙狀甲（反甲）缺鐵性貧血、高原疾病、風濕熱、甲癬等

73

（6）杵狀指（趾）（acropachy):

手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大。特點：

末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲從根部到末端呈

拱形隆起，使指（趾）端背面的皮膚與指（趾）

甲所構成的基底角等于或大于1800

74

杵狀指（趾）75

杵狀指（趾）發(fā)生機制

與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關，導致肺及肝臟破壞還原型鐵蛋白的能力減弱，同時缺氧使末梢毛細血管增生、擴張，使指（趾）端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大

76見于：呼吸系統(tǒng)疾?。郝苑文撃[、支氣管肺癌、支擴心血管疾??；發(fā)紺型先心、亞心營養(yǎng)障礙性疾?。焊斡不渌烘i骨下動脈瘤77（7）肢端肥大癥

acromegaly

青春期發(fā)育成熟后發(fā)生腺垂體功能亢進，使生長激素分泌增多，造成末端及其韌帶等軟組織增生、肥大，使肢體末端異常粗大7879

局部腫脹與隆起

腱鞘滑膜炎：類風濕性關節(jié)

腱鞘囊腫：背側或旁側局部隆起

腱鞘纖維脂肪瘤80

類風濕性關節(jié)炎（近端）指關節(jié)梭形腫大畸形81梭形關節(jié)：類風濕性關節(jié)82

二、下

肢83一.髖

關

節(jié)841.視診跛行疼痛性跛行短肢跛行鴨步步態(tài)呆步85畸形內收畸形:一側下肢超越中線向對側偏移,而不能外展外展畸形:下肢離開中線,向外側偏移,而不能內收旋轉畸形:若髕骨及拇趾向內外側偏斜腫脹及皮膚皺折腫塊及竇道疤痕862.觸診壓痛:位置:腹股溝韌帶中點后下1cm,再向外1cm活動度3.叩診:叩擊足跟,髖部疼痛—髖關節(jié)炎或骨折4.聽診:做屈髖和伸髖動作,大粗隆上方咯噔聲髖關節(jié)有積液:波動感髖關節(jié)前脫位:硬韌飽滿髖關節(jié)后脫位:空虛意義:87二.膝

關

節(jié)88膝內翻（genua

valgum）

直立時，患者雙股骨內髁間距離增大，小腿向內偏斜，膝關節(jié)向內形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O形腿”

小兒佝僂病1.視診89

膝外翻（genua

varum）

直立時雙腿并攏，二股骨內踝及二脛骨內踝可同時接觸，如兩踝距離增寬，小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”

見于佝僂病90膝反張

膝關節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形

見于小兒麻痹后遺癥、膝關節(jié)結核912.觸診壓痛:雙膝眼—膝關節(jié)炎

髕骨兩側—髕骨軟骨炎

膝關節(jié)間隙—半月板損傷

韌帶附著處—側副韌帶損傷

髕韌帶在脛骨的止點腫塊:

大小

硬度

活動度

壓痛

波動感髕骨前方腫塊—髕前滑囊炎：囊性感膝關節(jié)間隙處—半月板囊腫:伸膝明顯,屈膝后消失脛前上端或股骨下端—骨軟骨瘤:局限性隆起,無壓痛92摩擦感：醫(yī)師一手置于患膝前方，一手

握住患者小腿

在膝關節(jié)的伸屈動作活動度：膝關節(jié)

屈曲120~150o

伸5~10o

內旋

10o

外旋

20o膝關節(jié)摩擦感：膝關節(jié)面不光滑—炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關節(jié)炎推動髕骨作上下左右活動有摩擦感：髕骨表面不光滑

—見于炎癥及創(chuàng)傷后93幾種特殊試驗94患者平臥位，被檢查下肢伸直放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，并加壓壓迫髕上囊，使關節(jié)液集中于髕骨低面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，按壓時髕骨與關節(jié)面有碰觸感，松手時髕骨浮起，即為浮髕實驗陽性浮髕試驗95

膝關節(jié)腔積液：

浮髕現(xiàn)象和浮髕試驗96拇指指甲滑動試驗:以拇指指甲背面沿髕骨表面自上而下滑動,如有明顯

疼痛,可疑髕骨骨折側方加壓試驗:患者取仰臥位,膝關節(jié)伸直,醫(yī)師一手握住踝關節(jié),一手置于膝關節(jié)外