T-CACM 1434-2023 踝管綜合征針刀臨床診療指南

CCSC05團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CACM1434—2023踝管綜合征針刀臨床診療指南fortarsaltunnelsyndrome中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社T/CACM1434—2023前言 I引言 " 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 5鑒別診斷 6適應(yīng)癥和禁忌癥 7治療方案 8不良反應(yīng)及處理措施 9注意事項(xiàng) 附錄A(資料性)療效評(píng)價(jià)方法 附錄B(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度 附錄C(資料性)推薦意見(jiàn)及共識(shí)建議投票結(jié)果表 參考文獻(xiàn) IT/CACM1434—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)和北京中醫(yī)藥大學(xué)提出。本文件由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)歸口。本文件起草單位:北京中醫(yī)藥大學(xué)、北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院、北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)、山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院、北京市和平里醫(yī)院。本文件主要起草人:郭長(zhǎng)青、羅濤、田雪梅、劉乃剛、王樹(shù)東。T/CACM1434—2023踝管綜合征多見(jiàn)于青壯年、從事重體力勞動(dòng)者或長(zhǎng)跑運(yùn)動(dòng)員,是導(dǎo)致長(zhǎng)期足底麻木疼痛的常見(jiàn)原因。臨床中治療本病的方法多樣,如局部痛點(diǎn)封閉治療和開(kāi)放性手術(shù)治療等,但封閉治療長(zhǎng)期療效欠佳,易復(fù)發(fā);手術(shù)減壓雖然治療徹底,但創(chuàng)傷大。針刀療法將針灸針和外科手術(shù)刀相融合,對(duì)于治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢行損傷所致的周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征有很好的療效。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)踝管綜合征針刀臨床診療指南,因此,在對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索的基礎(chǔ)上,綜合汲取國(guó)內(nèi)針刀治療踝管綜合征的研究發(fā)現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),編寫(xiě)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的踝管綜合征針刀臨床診療指南方案,對(duì)于促進(jìn)針刀臨床普及和推廣,實(shí)現(xiàn)針刀學(xué)科發(fā)展走向世界具有重要意義。本文件主要針對(duì)確診為踝管綜合征的患者,提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的中醫(yī)辨證與針刀治療方案,為中醫(yī)科、針灸科、推拿科、骨傷科、疼痛科、康復(fù)科等的醫(yī)生提供指導(dǎo)性操作規(guī)范。"T/CACM1434—20231踝管綜合征針刀臨床診療指南本文件規(guī)定了踝管綜合征的診斷、鑒別診斷、針刀治療踝管綜合征的適用癥和禁忌癥、治療方案、不良反應(yīng)及處理措施、注意事項(xiàng)。注:針刀治療后的療效評(píng)價(jià)建議使用馬里蘭足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附錄A)。本文件適用于確診為踝管綜合征的患者。本文件可供各級(jí)醫(yī)院中醫(yī)專(zhuān)業(yè)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師參考使用。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中,注日期的引用文件,僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。ZJ/TD001—2014針刀基本技術(shù)操作規(guī)范ZY/T001.1—1994中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)3術(shù)語(yǔ)和定義ZJ/TD001—2014和ZY/T001.1—1994界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1針刀acupotomy將針灸針和手術(shù)刀有機(jī)融為一體的醫(yī)療器械。[來(lái)源:T/CACM1063—2018,2.1.14]3.2踝管綜合征tarsaltunnelsyndrome脛神經(jīng)在通過(guò)位于內(nèi)踝后下方的踝管至足底的過(guò)程中被卡壓所引起的一系列臨床癥狀和體征。注:踝管綜合征又稱(chēng)跖管綜合征或跆管綜合征。有外傷史或慢性勞損史,好發(fā)于青壯年男性,多為體力勞動(dòng)者。足底和足跟內(nèi)側(cè)疼痛、麻木,勞累后明顯,休息后減輕,跖管叩擊有向足底及足跟放射痛。輔助檢查如下。T/CACM1434—20232a)超聲:高頻超聲(探頭頻率大于10MHz)不僅能清晰地顯示正常踝管結(jié)構(gòu),且其內(nèi)部的脛神經(jīng)表現(xiàn)為橫切面呈圓形或橢圓形,內(nèi)有點(diǎn)狀回聲。踝管綜合征病人表現(xiàn)為神經(jīng)外膜增厚、直徑增粗、內(nèi)部回聲不均勻、神經(jīng)界限不清晰。b)肌電圖檢查:跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)或跖外側(cè)神經(jīng)所支配的足小肌震顫。傷筋病(踝管綜合征)參考ZY/T001.1—1994中“跖管綜合征”診斷標(biāo)準(zhǔn):a)有外傷史或慢性勞損史;b)好發(fā)于青壯年男性,多為體力勞動(dòng)者,一般呈單側(cè)性;c)足底和足跟內(nèi)側(cè)疼痛、麻木,勞累后明顯,休息后減輕,跖管叩擊有向足底及足跟放射痛;d)肌電圖檢查:跖內(nèi)側(cè)神經(jīng)或跖外側(cè)神經(jīng)所支配的足小肌震顫。5鑒別診斷鑒別診斷如下。a)跖筋膜炎:以足心和近端足底疼痛為主,可伴有脹裂感。無(wú)皮膚感覺(jué)異常表現(xiàn)。予以充分休息、對(duì)癥等治療后可治。b)腰骶神經(jīng)根病損:患者常有腰背疼痛,一側(cè)或者雙側(cè)下肢疼痛,可放射至小腿或足底部,借助肌電圖、腰椎CT、MRI檢查可明確診斷。c)小腿脛骨神經(jīng)壓迫的上端:除踝管綜合征臨床表現(xiàn)外,可有小腿部疼痛、酸脹和小腿屈肌肉無(wú)力。6適應(yīng)癥和禁忌癥針刀治療適用于踝管綜合征早、中期患者,即依靠查體和輔助檢查,術(shù)前診斷明確,踝管內(nèi)神經(jīng)尚未發(fā)生梭形改變、踝管內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變(如脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等)的患者,宜早期干預(yù)治療。針刀治療踝管綜合征的禁忌癥:a)踝關(guān)節(jié)外傷(跟骨、距骨等骨折外傷或局部骨壞死);b)嚴(yán)重內(nèi)臟病的發(fā)作期;c)有出血傾向者;d)利多卡因過(guò)敏者;e)體質(zhì)極度虛弱不能耐受者;f)妊娠婦女;g)精神緊張不能合作者;h)施術(shù)部位有嚴(yán)重皮膚病、感染、壞死、血管瘤或腫瘤;i)嚴(yán)重的糖尿病、心腦血管疾病和高血壓患者慎用。T/CACM1434—202337治療方案7.1推薦意見(jiàn)(證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度見(jiàn)附錄B,推薦意見(jiàn)結(jié)果見(jiàn)附錄C)推薦意見(jiàn)如下。a)內(nèi)容:與封閉療法相比,針刀療法治療踝管綜合征優(yōu)良率更高,治療后vas評(píng)分指數(shù)更低,臨床可采用針刀治療踝管綜合征。(D級(jí)證據(jù),強(qiáng)推薦)b)解釋:本文件小組共搜集相關(guān)文獻(xiàn)25篇,其中RCT文獻(xiàn)3篇。經(jīng)綜合分析形成證據(jù)后發(fā)現(xiàn),針刀療法治療踝管綜合征可減輕患者疼痛等癥狀,改善患者生活質(zhì)量。證據(jù)經(jīng)GRADE評(píng)價(jià)體系評(píng)價(jià)后,最終證據(jù)質(zhì)量等級(jí)為D級(jí)。綜合利弊平衡、經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、患者的價(jià)值觀(guān)和意愿及專(zhuān)家意見(jiàn)共識(shí),并結(jié)合臨床,對(duì)本條推薦意見(jiàn)給予強(qiáng)推薦。本推薦方案出自文獻(xiàn)證據(jù)及專(zhuān)家共識(shí),請(qǐng)根據(jù)臨床實(shí)際情況酌情使用。疏通氣血,松解粘連,解除卡壓。應(yīng)注意環(huán)境清潔衛(wèi)生,避免污染,每天紫外線(xiàn)消毒;在治療室或門(mén)診手術(shù)室進(jìn)行治療。7.4施術(shù)點(diǎn)體表定位【建議條目】在針刀治療踝管綜合征中,依據(jù)患者臨床癥狀、體征、體表解剖標(biāo)志,并結(jié)合影像學(xué)資料尋找壓痛點(diǎn)施術(shù)。除分裂韌帶附著區(qū)之外,治療踝管綜合征需要在內(nèi)踝后下方至足底部分的其他陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀操作。內(nèi)踝尖與跟腱止點(diǎn)連線(xiàn),該線(xiàn)與內(nèi)踝后下緣的交點(diǎn)在分裂韌帶起點(diǎn)處,為第1個(gè)進(jìn)針點(diǎn),該線(xiàn)與跟骨內(nèi)緣的交點(diǎn)在分裂韌帶止點(diǎn)處,為第2個(gè)進(jìn)針點(diǎn);內(nèi)踝尖與跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突連線(xiàn),該線(xiàn)與內(nèi)踝下緣的交點(diǎn)在分裂韌帶的起點(diǎn)處,為第3個(gè)進(jìn)針點(diǎn),該線(xiàn)與跟骨內(nèi)側(cè)緣的交點(diǎn)在分裂韌帶止點(diǎn)處,為第4個(gè)進(jìn)針點(diǎn)(如圖1所示)。若患者在內(nèi)踝至足底的脛神經(jīng)分支走行區(qū)域有Tinel征陽(yáng)性點(diǎn),或結(jié)合影像學(xué)觀(guān)察尋找病變部位,可補(bǔ)充定位選點(diǎn)。(共識(shí)建議,100%,共識(shí)建議投票結(jié)果見(jiàn)附錄C)圖1施術(shù)點(diǎn)體表定位解剖圖【建議條目】患者側(cè)臥于治療床,健側(cè)在上,健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約90。,患側(cè)伸髖伸膝,外踝墊軟枕,內(nèi)踝朝上充分暴露。(共識(shí)建議,94.12%)T/CACM1434—202347.6施術(shù)部位消毒與麻醉施術(shù)部位常規(guī)消毒,然后鋪無(wú)菌洞巾,治療點(diǎn)正對(duì)洞巾中間?！窘ㄗh條目】依據(jù)患者實(shí)際情況,如患者疼痛不耐受或老年患者等,宜在施術(shù)部位局部注射麻醉(共識(shí)建議,88.24%),具體麻醉方法如下:用0.5%利多卡因1.0mL~1.5mL/治療點(diǎn)局部注射麻醉(共識(shí)建議,94.12%),每次注藥前應(yīng)抽吸,以防麻醉藥液注入血管內(nèi)。一般局麻3min~5min后(共識(shí)建議,88.24%)在治療點(diǎn)處進(jìn)行針刀操作(共識(shí)建議,94.12%)?！窘ㄗh條目】常規(guī)針刀治療的基本方案。a)選用規(guī)格為(0.8±0.2)×50mm的針刀對(duì)預(yù)先確定的施術(shù)點(diǎn)進(jìn)行針刀治療。(共識(shí)建議,94.12%)b)分裂韌帶處針刀操作(共識(shí)建議,94.12%):針刀體與皮膚垂直,刀口線(xiàn)與神經(jīng)血管束走向平行,按針刀閉合性手術(shù)四步操作規(guī)程進(jìn)針,針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜,直達(dá)骨面,沿骨面向下探尋,刀下有堅(jiān)韌感時(shí),即到達(dá)分裂韌帶,以縱行疏通剝離法松解2刀~3刀(共識(shí)建議,100%),可根據(jù)臨床情況酌情配合橫行鏟剝法松解1刀~2刀(共識(shí)建議,82.35%),范圍不超內(nèi)踝至足底部位其余陽(yáng)性點(diǎn)針刀操作(共識(shí)建議,88.24%):針刀體與皮膚垂直,刀口線(xiàn)與人體神經(jīng)血管束走向平行,按針刀閉合性手術(shù)四步操作規(guī)程進(jìn)針,經(jīng)皮膚刺入皮下,根據(jù)情況逐層切刺。c)術(shù)畢,拔出針刀,局部壓迫止血,視情況可用無(wú)菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋針眼。7.7.2超聲引導(dǎo)下針刀治療【建議條目】條件允許的情況下,推薦使用超聲引導(dǎo)下針刀治療。超聲引導(dǎo)下針刀治療基本操作(共識(shí)建議,100%)。a)彩色多普勒超聲診斷儀:肌骨模式,首選線(xiàn)陣探頭,頻率大于10MHz;選用直徑(0.8±0.2)×50mm規(guī)格的針刀。b)踝管超聲探查:探頭一端置于內(nèi)踝中部,另一端向后下,橫切面檢查踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)及分裂韌帶的病理變化,部分可見(jiàn)分裂韌帶增厚。探頭對(duì)踝管部做橫切、縱切檢查及雙側(cè)對(duì)比觀(guān)察,初步確定治療點(diǎn)。檢查過(guò)程中側(cè)動(dòng)探頭,消除各向異性偽像。c)皮膚處理:施術(shù)部位碘伏消毒3次,涂抹無(wú)菌耦合劑。d)超聲引導(dǎo)下針刀治療:超聲探頭涂抹耦合劑,醫(yī)用探頭保護(hù)套包裹探頭。采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ú僮?探頭長(zhǎng)軸平行于神經(jīng)血管束走向,將探頭輕置于施術(shù)部位。針刀刀口線(xiàn)與神經(jīng)血管束走向平行,將針刀刺入達(dá)分裂韌帶病變處進(jìn)行刺切松解,范圍以穿透分裂韌帶為度,避開(kāi)神經(jīng)和血管。注意保證針道顯示清晰、入路全程可視。待超聲影像顯示分裂韌帶松解后,退出針刀,局部壓迫止血,無(wú)菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋針眼?！窘ㄗh條目】每次治療通常間隔5d~7d(共識(shí)建議,88.24%),依據(jù)疾病恢復(fù)進(jìn)程共治療2次~3次(共識(shí)建議,94.12%),每一療程應(yīng)間隔1周(共識(shí)建議,70.59%)。術(shù)后無(wú)不適即可開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練T/CACM1434—20235(共識(shí)建議,100%)。7.9術(shù)后手法治療【建議條目】施行針刀療法后應(yīng)配合手法放松踝及小腿部。在針刀治療前,于治療局部以彈撥手法疏理經(jīng)筋,然后順肌腱方向用擦法,最后以手法外展、外旋踝關(guān)節(jié)數(shù)次。(共識(shí)建議,88.24%)在針刀治療后,囑患者仰臥,一手托患者的足跟部,另一手握患者的前足部,環(huán)旋搖動(dòng)踝關(guān)節(jié),并使踝關(guān)節(jié)搖動(dòng)范圍逐漸加大,放松踝關(guān)節(jié)。囑患者分別進(jìn)行跖屈、背伸、內(nèi)翻及外翻動(dòng)作,醫(yī)者可輔助患者在各個(gè)方向上持續(xù)10S,并囑其進(jìn)行反方向運(yùn)動(dòng),醫(yī)者用力進(jìn)行對(duì)抗,持續(xù)10S,休息20S,此為一組?？蛇M(jìn)行3組~5組。8不良反應(yīng)及處理措施針刀治療不同于一般意義的手術(shù),為局部閉合性手術(shù)治療,無(wú)切口,無(wú)需縫合,對(duì)身體組織損傷小,安全性高,術(shù)后反應(yīng)極少,個(gè)別人有下列情況出現(xiàn),以輕度暈針、血腫為主。暈針:避免在空腹、過(guò)度疲勞、精神高度緊張等極端情況下施術(shù),預(yù)防暈針發(fā)生,若已發(fā)生暈針則應(yīng)立即停止施術(shù),囑患者立即保持平躺姿勢(shì),注意為患者保暖,保持頭低足高位,以50%葡萄糖水溫服,必要時(shí)予以心電監(jiān)測(cè),采取相關(guān)急救治療。出血或血腫:針刀刺入病變部位,不可避免觸碰到毛細(xì)血管,屬正常現(xiàn)象,故應(yīng)在出針刀時(shí),以棉簽或無(wú)菌敷料按壓針孔,以防引起皮下出血或血腫,并囑患者保持施術(shù)部位清潔,防止刀口感染。9注意事項(xiàng)針刀治療踝管綜合征的注意事項(xiàng):a)進(jìn)針前應(yīng)通過(guò)觸摸、叩擊或超聲定位等方法明確定位重要神經(jīng)血管,進(jìn)針、行針時(shí)均應(yīng)平行于神經(jīng)血管走行方向進(jìn)行鏟撥或分離松解操作;b)醫(yī)生應(yīng)熟悉需要進(jìn)行操作的治療點(diǎn)及其局部的解剖位置,避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷;c)針刀進(jìn)入皮下要迅速準(zhǔn)確,在治療過(guò)程中,應(yīng)注意刀刃的走行方向,詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué),注意手法的精確性和靈敏性;d)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作;e)嚴(yán)格遵守麻醉藥品的安全使用規(guī)則;f)治療后囑患者注意傷口衛(wèi)生,24h內(nèi)施術(shù)部位避免碰水,必要時(shí)可更換無(wú)菌敷料或創(chuàng)可貼,以防感染;g)鼓勵(lì)患者治療后保護(hù)性主動(dòng)功能活動(dòng)4周,以減少粘連、加快運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。T/CACM1434—20236附錄A(資料性)療效評(píng)價(jià)方法本文件建議使用馬里蘭足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行針刀治療后的療效評(píng)價(jià)方法,見(jiàn)表A.1。表A.1馬里蘭足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果選項(xiàng)評(píng)分/分得分/分問(wèn)題1—疼痛程度無(wú)疼痛(包括運(yùn)動(dòng))輕微日常生活或工作能力無(wú)改變輕微日常生活或工作能力輕微改變中度日常生活能力顯著下降顯著日常生活能力極低殘廢不能工作或逛商店0問(wèn)題2—步態(tài)行走距離無(wú)限制輕微受限8中度受限(2個(gè)~3個(gè)街區(qū))5嚴(yán)重受限(1個(gè)街區(qū))2不能出戶(hù)0問(wèn)題3—穩(wěn)定性正常4弱感,無(wú)真正打軟腿3偶爾打軟2經(jīng)常打軟腿1應(yīng)用矯形器0問(wèn)題4—行走輔助無(wú)4手杖3拐杖1輪椅0問(wèn)題5—運(yùn)動(dòng)(踝、距下、跖趾關(guān)正常5輕微略低4明顯減低2僵硬0問(wèn)題6—跛行無(wú)4輕微3中度2嚴(yán)重1不能行走0T/CACM1434—20237表A.1馬里蘭足部評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(續(xù))評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果選項(xiàng)評(píng)分/分得分/分問(wèn)題7—鞋任何類(lèi)型較小特殊性的鞋9平的綁帶子的鞋7有矯形胎的鞋5寬松的鞋子2不能穿鞋0問(wèn)題8—上樓梯正常4借助欄桿3借助任何其他方法2不能0問(wèn)題9—行走在任何路面上行走均無(wú)困難4在石頭或丘陵地面上走有一定困難3在平的地面上行走有困難0問(wèn)題10—外觀(guān)正常輕度畸形8中度畸形6嚴(yán)重畸形0多種畸形0注:總評(píng)分為以上各項(xiàng)評(píng)分綜合:優(yōu):90分~100分;良:75分~89分;可:50分~74分;差:<50分。T/CACM1434—20238附錄B(資料性)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及推薦意見(jiàn)強(qiáng)度B.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及定義本文件采用2004年制定的推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(TheGradingOfRecOmmendatiOnsAs-sessmentDevelOpmentandEvaluatiOn,GRADE)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí),見(jiàn)表B.1。表B.1GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)及定義表質(zhì)量等級(jí)定義高(A)非常確信觀(guān)察值接近真實(shí)值,進(jìn)一步研究不大可能改變?cè)撚^(guān)察值的可信度中(B)對(duì)觀(guān)察值有中等強(qiáng)度信息,真實(shí)值有可能接近觀(guān)察值,但仍存在兩者不同的可能性,進(jìn)一步研究可能改變觀(guān)察值的可信度,且可能改變?cè)撚^(guān)察值的結(jié)果低(C)對(duì)觀(guān)察值的確信程度有限:真實(shí)值可能與觀(guān)察值差別很大,進(jìn)一步研究極有可能改變觀(guān)察值的可信度,且很有可能改變?cè)撚^(guān)察值的結(jié)果極低(D)對(duì)觀(guān)察值幾乎沒(méi)有信息:真實(shí)值很可能與觀(guān)察值不同,真實(shí)值可能與觀(guān)察值有很大差別,觀(guān)察值的結(jié)果很不確定B.2推薦意見(jiàn)強(qiáng)度的定義本文件推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)綜合臨床試驗(yàn)、中醫(yī)古籍、醫(yī)保目錄、中國(guó)藥典等標(biāo)準(zhǔn)化文件形成證據(jù),結(jié)合臨床專(zhuān)家調(diào)研結(jié)果、藥品說(shuō)明書(shū)信息、患者偏好與價(jià)值觀(guān)以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù),由名義組會(huì)議專(zhuān)家綜合權(quán)衡后作出推薦強(qiáng)度,見(jiàn)表B.2。表B.2推薦意見(jiàn)強(qiáng)度的定義強(qiáng)/有條件推薦定義強(qiáng)推薦使用對(duì)于臨床醫(yī)生,多數(shù)醫(yī)生會(huì)選擇使用該推薦意見(jiàn);對(duì)于患者,絕大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見(jiàn),只有少數(shù)不會(huì);對(duì)于政策制定者,大多數(shù)情況會(huì)采納推薦意見(jiàn)作為政策有條件推薦使用對(duì)于臨床醫(yī)生,應(yīng)認(rèn)識(shí)到不同患者有各自適合的方案,需要幫助每個(gè)患者作出體現(xiàn)其價(jià)值觀(guān)和意愿的決定;對(duì)于患者,大多數(shù)患者會(huì)采納推薦意見(jiàn),但仍有不少患者不采用;對(duì)于政策制定者,制定政策需要實(shí)質(zhì)性討論,并需要眾多利益相關(guān)方參與T/CACM1434—20239(資料性)推薦意見(jiàn)及共識(shí)建議投票結(jié)果表推薦意見(jiàn)及共識(shí)建議投票結(jié)果見(jiàn)表C.1和表C.2。表C.1推薦意見(jiàn)投票結(jié)果表序號(hào)推薦條目推薦方向強(qiáng)度的票數(shù)證據(jù)等級(jí)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)強(qiáng)推薦弱推薦無(wú)明確推薦弱不推薦強(qiáng)不推薦1與封閉療法相比,針刀療法治療踝管綜合征優(yōu)良率更高2100D級(jí)證據(jù)1是2與封閉療法相比,針刀療法治療踝管綜合征后vas評(píng)分指數(shù)更低2100D級(jí)證據(jù)1是表C.2共識(shí)建議投票結(jié)果表序號(hào)建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)建議中立不建議1臨床上針刀治療踝管綜合征常用的針刀型號(hào)為“漢章牌I型4號(hào)針刀”101是2針刀治療踝管綜合征的最佳體位為:側(cè)臥位,健側(cè)在上,健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲約90。,患側(cè)伸髖伸膝,外踝墊軟枕,內(nèi)踝朝上充分暴露101是3在針刀治療踝管綜合征中,依據(jù)患者臨床癥狀、體征、體表解剖標(biāo)志,并結(jié)合影像學(xué)資料尋找壓痛點(diǎn)施術(shù)17(100%)001是4臨床上用針刀治療踝管綜合征時(shí),多以患側(cè)內(nèi)踝尖與跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突連線(xiàn),該線(xiàn)與內(nèi)踝下緣的交點(diǎn)在分裂韌帶的起點(diǎn)處為施術(shù)選點(diǎn)101是5針刀治療踝管綜合征前有必要進(jìn)行局麻15(88.24%)201是6如需要局麻,推薦的局麻用藥方式為0.5%利多卡因1.0mL~1.5mL/治療點(diǎn)101是7如需要局麻,局麻后3min~5min可進(jìn)行針刀操作15(88.24%)111是8局麻點(diǎn)和進(jìn)針刀點(diǎn)應(yīng)相同101是9施行針刀療法后應(yīng)配合手法放松踝及小腿部15(88.24%)201是T/CACM1434—2023表C.2共識(shí)建議投票結(jié)果表(續(xù))序號(hào)建議條目建議方向的票數(shù)投票輪數(shù)是否達(dá)成共識(shí)建議中立不建議如果認(rèn)為針刀治療前后需要配合手法,較為可取的手法為:在治療局部以彈撥手法疏理經(jīng)筋,然后順肌腱方向用擦法,最后以手法外展、外旋踝關(guān)節(jié)數(shù)次14(82.35%)211是推薦術(shù)后康復(fù)鍛煉最早時(shí)間:術(shù)后無(wú)不適即可進(jìn)行17(100%)001是兩次針刀治療間隔以5d~7d為宜15(88.24%)111是針刀治療踝管綜合征2次~3次為一個(gè)療程16(94.12%)101是針刀治療踝管綜合征每一療程應(yīng)間隔1周12(70.59%)321是操作方法:針刀體與皮膚垂直,刀口線(xiàn)與分裂韌帶走向平行,按針刀閉合性手術(shù)四步操作規(guī)程進(jìn)針,針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜,直達(dá)骨面,沿骨面向下探尋,刀下有堅(jiān)韌感時(shí),即到達(dá)分裂韌帶,以橫行松解法及縱行剝離法松解2刀~3刀,范圍不超過(guò)0.5cm16(94.12%)011是除分裂韌帶附著區(qū)之外,治療踝管綜合征需要在內(nèi)踝后下方至足底部分的其他陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀操作16(94.12%)011是如果您認(rèn)為需要在內(nèi)踝后下方至足底部分的其他陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行針刀操作,方法如下:以?xún)?nèi)踝后下方至足底部分的其他陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)為針刀進(jìn)針點(diǎn)。刀口線(xiàn)與人體縱軸平行,針刀體垂直于皮膚,嚴(yán)格按照針刀四步進(jìn)針規(guī)程進(jìn)針刀。經(jīng)皮膚刺入皮下,根據(jù)粘連的情況,逐層切刺15(88.24%)021是在分裂韌帶附著點(diǎn)附近可做針刀縱行剝離法,以2次/點(diǎn)~3次/點(diǎn)為宜17(100%)001是在分裂韌帶附著點(diǎn)附近可做針刀橫行鏟剝法,以1次/點(diǎn)~2次/點(diǎn)為宜14(82.35%)211是條件允許的情況下,推薦使用超聲引導(dǎo)下針刀治療17(100%)001是T/CACM1434—2023[1]T/CACM1063—2018針刀醫(yī)學(xué)臨床基礎(chǔ)術(shù)語(yǔ)[2]楊庸,付元山.踝管的精細(xì)解剖與踝管綜合征研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2017,35[3]邢國(guó)飛,叢海波.踝管綜合征的臨床治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥