醫(yī)院13項核心制度匯編 (一)

醫(yī)院十三項核心制度目錄

1、首診負責制度........................................................02

2、三級醫(yī)師查房制度....................................................04

3、疑難病例討論制度....................................................07

4、會診制度.............................................................09

5、危重患者搶救制度.....................................................12

6、手術分級管理制度.....................................................13

7、術前討論制度.........................................................18

8、查對制度.............................................................19

9、醫(yī)生交接班制度.......................................................22

10、新技術準入制度......................................................23

11、病歷管理制度........................................................28

12、病歷書寫規(guī)范........................................................30

13、臨床用血審核制度....................................................43

深圳市第六人民醫(yī)除（觸醫(yī)糕）

首診負責制度

【制度】

1.首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重

病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明

確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，

邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉有關科治

療。

3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條

件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。

4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任

（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理日拖延和拒絕搶救。

5.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉

到有關科室會診及治療。

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)務人員特別是急、門診醫(yī)師應認真學習和執(zhí)行首診負責制度，并作為考

核科室和個人的重要指標。門診病人入院應與收住科室預先聯(lián)系好；急診病

人特別是危重病人入院應派專人護送并做好交接手續(xù)。

2.醫(yī)務科對全院執(zhí)行首診負責制度實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處

理。

3.凡不執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經濟損失，由當事人

承擔責任。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病

情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情

分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程

記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。

【監(jiān)督檢查】

1.醫(yī)務科必須具有適合合理人材結構比例的各專業(yè)科室醫(yī)師配備圖表；必須

有各臨床專業(yè)科室科主任、主任醫(yī)師固定的查房日安排表。

2.建立科主任、主任醫(yī)師工作手冊。重點記錄每周查房的情況和日常指導、

處理危重、疑難病人的情況；每周記錄一次，特殊臨時工作情況隨時記錄，

年終作為考核科主任、主任醫(yī)師工作業(yè)績的宜要依據(jù)。

3.醫(yī)務科每季度進行一次全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢

查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。

【補充規(guī)定】

1、凡住院超過三個工作日以上（不含第三日）的病人必須有三級醫(yī)師查房

記錄，危重病例入院當日有科主任或上級醫(yī)師查房記錄。

2、三級查房由住院醫(yī)師-主治醫(yī)師-主任或副主任醫(yī)師組成，或者由住院醫(yī)

師-副主任醫(yī)師（代主治）-科主任組成，原則上采取高職人員代行低職人員

職責方法。

3、病例首頁的醫(yī)師簽名權限原則上按實際主管醫(yī)師的職稱填寫，或者由具

有主治醫(yī)師以上職稱的人員填寫住院醫(yī)師欄和主治醫(yī)師欄，由科主任填寫主

任醫(yī)師欄和科主任欄。

4、首次上級醫(yī)師查房記錄應在入院48小時內完成，手術前、出院時應有上

級醫(yī)師查方同意手術或出院的查房意見記錄。

5、科室每周應有一次科主任大查房或科主任委托的主任副主任醫(yī)師大查房。

查房之前相關主管醫(yī)師應做好查房準備，并做好有關記錄。要求全科醫(yī)師必

須參加。

6、本規(guī)定自公布之日起執(zhí)行，其他三級查房要求以深圳市基本醫(yī)

療管理制度為準。不明事宜由醫(yī)務科解釋。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

疑難病例討論制度

【制度】

1.臨床病例（臨床病理）討論制度：

（1）醫(yī)院應建立對在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病

例（臨床病理）討論會制度。

（2）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)

合召開，召開時由主治科室組織。

（3）每次召開醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會前，主治科室應將有關材料加

以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備。

（4）討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、

診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。

（5）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2.疑難病例討論制度：凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效

果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持,

本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方

案。

3.術前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術，科內必須進行術前討

論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關

人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病

歷。

4.死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，

待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人

員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況記入病歷。

【監(jiān)督檢查】

1.科室必須建立專門的病例討論記錄冊，對每次討論的時間、地點、參加人

員、討論內容、發(fā)言情況、主持人總結均有詳盡的記錄。

2.醫(yī)務科每季度至少進行一次全院性執(zhí)行病例討論制度情況檢查，采取檢查

病例討論記錄冊、參加討論會、抽查病歷等多種形式進行，并將檢查情況作

出書面分析報告。

3.實行疑難病例、術前病例、死亡病例不討論否決制。市、區(qū)衛(wèi)生

局和醫(yī)院在當年的專項檢查中，凡發(fā)現(xiàn)科室有一例不討論，且又無法說明正

當理由的，視科主任為“基本稱職”，發(fā)現(xiàn)有三例以上不討論的，則視科主

任為“不稱職工經管醫(yī)師不向上級醫(yī)師報告請求討論者由經管醫(yī)師負責任。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

會診制度

根據(jù)《深圳市基本醫(yī)療管理制度》和廣東省衛(wèi)生廳《關于進一步規(guī)范我

省醫(yī)師外出會診工件的通知》等相關規(guī)定的精神，結合各臨床科室的實際情

況，特重新制訂深圳市第六人民醫(yī)院會診制度，請各臨床科室遵照執(zhí)行。

一、會診的條件：

凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術條件不能診斷或治

療的病例；合并非本專科并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應請上級醫(yī)師或相關

專科醫(yī)師，甚至是院外專家會診，不得無故延誤診斷時間。

二、會診的類別：

會診分為普通通會診、急會診、特急會診。

普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；

急會診：病情嚴重，需立即制訂診療措施的病例；

特急會診：生命體征不穩(wěn)定，需立即實施搶救的病例。

三、會診的期限：

普通會診：接到會診單后的24小時之內完成，：

急會診：接到電話或會診單后20分鐘內到達邀請會診的科室；

特急會診：接到通知后5分鐘內到達指定的搶救現(xiàn)場。

四：會診的申請：

會診單由邀請會診科室填寫，應包函病例情況、會診目的、邀請時間、

會診類別以及責任主治醫(yī)師簽名等。

急會診、特急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科

室，并同時上報本科室二級醫(yī)師。

五、會診的實施：

會診由申請會診科室準備相關診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。

會診醫(yī)師應重新詢問病史、核查主要體征、復習病歷資料、認真填寫會診意

見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關診療建議等內容）。會診

意見的執(zhí)行情況應由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。

六、會診的資格：

承擔會診任務的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可

由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線

醫(yī)師負責指導執(zhí)行。大型會診應由科主任或科主任指定的具有相當專業(yè)技術

水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。

七、大型會診：

院內大型會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）在申請科科主任簽

署會診單，送達相關科室，呈報醫(yī)務科后，由醫(yī)務科組織相關科室會診醫(yī)師

參加會診，并組織討論。

①申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；

②申請科室必須做好充分的理論準備和資料準備（如X光片、心電圖、

CT片等）；

③發(fā)言的順序應嚴格遵守：由低職稱到高職稱，由科內到科外，由非專

業(yè)到本專業(yè)的順序；

④會診所形成的最后意見的解釋權在申請科科主任，其他人員不得對患

者、家屬及社會發(fā)表與會診意見相左的言論；

⑤會診意見的取舍權在申請科科主任;

⑥會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，由科主任審閱并簽名。

八、邀請院外會診：

邀請外院醫(yī)師會診應填寫院外會診邀請函,由科主任簽名后送達醫(yī)務

科，由醫(yī)務科統(tǒng)一負責聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主

任同意，原則上由醫(yī)務科負責聯(lián)絡安排。醫(yī)院只負責業(yè)務接待。如未經醫(yī)務

科同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。

九、外出會診：

我院醫(yī)師外出會診應事先報告醫(yī)務科，原則上按照廣東省衛(wèi)生廳制訂的

外出會診規(guī)定：即由對方醫(yī)院醫(yī)務科出具邀請會診單，我院醫(yī)務科開具外出

會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結果自行負責。

如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應的法律法規(guī)處理。

十、違規(guī)會診：

①假急會診，全俄通報；

②破格會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人或和科主

任承擔；

③延時會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當事人承擔；

④不請會診：由此所造成的誤（漏）診（治），由主管醫(yī)師及上級

醫(yī)師承擔責任。

本制度自頒布之日起執(zhí)行，凡違反以上會診制度規(guī)定的行為，均為

醫(yī)療缺陷，造成不良后果者，視為醫(yī)療差錯或事故，經追究當事人責任。不

明事宜由醫(yī)務科解釋。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

危重患者搶救制度

【制度】

1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織,并電話或書面向醫(yī)

務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指

揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關

科室會診予以解決。

3.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍,核對無誤后方可執(zhí)行。

4.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。

5.新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危

重通知單一式三份,分別交病人家屬、醫(yī)務科和貼在病歷上,病情穩(wěn)定后，

轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫(yī)務科。

【監(jiān)督檢查】

L科室必須設危重病人搶救登記本，搶救危直病人必須報醫(yī)務科。

2.醫(yī)務科必須設危重病人搶救報告登記本0

3.醫(yī)務科每季度檢查一次病區(qū)搶救記錄并向全院通報。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

手術分級管理制度

為了確保手術及有創(chuàng)操作安全和質量，加強各科室和各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)

操作管理，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《深

圳市醫(yī)療質量整體評估管理辦法》，參照有關資料，制定本規(guī)范。

一、手術及有創(chuàng)操作分級

手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手

術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

（一）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。

（二）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手

術。

（三）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手

術。

（四）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。

二、手術醫(yī)師分級

依據(jù)其衛(wèi)生技術咨格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限

等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得碩士學

位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士

學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者c

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博

士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博

士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內，或有博士

后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級醫(yī)師手術權限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導二，可主持一級手術。

（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場

指導下可逐步開展二級手術。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導二，逐步

開展三級手術。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐

步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根

據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管

部門批準的高風險科研項目手術。

（八）對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲

得相應專項手術的準入資格者。

（九）任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出我院的手術權限。

四、我院手術權限按三級醫(yī)院規(guī)定實施

三級醫(yī)院：在設備及技術條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施

行所有級別手術。三級甲等醫(yī)院可申請開展各種其他類型的手術。

五、手術審批權限

手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手

術的審批權限。

（一）常規(guī)手術

1、四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通

知單。

2、三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。

3、二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術通知

單。

4、一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。

（二）資格準入手術

資格準入手術是指按市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專

項手術資格認證或授權的手術。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認

可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權

證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的

權限。任何級別的資格準入手術均由醫(yī)院院長簽發(fā)手術通知單。

（三）高度風險手術

高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手

術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行

審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術和室科主任負責簽發(fā)手術通知單

（四）急診手術

預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬

高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級

醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師

主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手

術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、

也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手犬，不得延誤搶救時機。急診手

術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

（五）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主

任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)

務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局審批。必要時

由市衛(wèi)生局委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)

院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)

生廳批復。

（六）其他特殊手術

1、被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的。

2、被手術者系中央、省保健對象或深圳市一級保健對象的。

3、可能導致毀容或致殘的。

4、已經或預期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術后并發(fā)癥需再次手術的。

6、外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)

行）。

7、大器官移植手術。

以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科

負責人提交業(yè)務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術

通知單。

（七）外出會診手術

我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

的要求辦理相關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范

規(guī)定的相應手術級別。

(A)外藉醫(yī)師在我俄行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。

六、行政管理

1、各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。

2、具備條件的科室向醫(yī)務科就開展超權限范圍手術項目提出申請，經

對醫(yī)護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等進行綜合考

評合格后，由醫(yī)務科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進行。

3、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超我院

手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應及時報醫(yī)務科，由醫(yī)務科

邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周

內科室補辦書面手續(xù)。

4、科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。

5、超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫(yī)院學術委員會、醫(yī)學

倫理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下

材料：①相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技術開展情況，

設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭

議、重大醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；③開展新手術的可行性論證報

告；④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。

6、對違反本規(guī)范超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室

和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。

深圳市第六人民醫(yī)院(南山醫(yī)院)

2009年元月

術前討論制度

（一）、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術

前討論。

（二）、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長

和責任護士必須參加。

（三）、討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注

意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手

術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手

術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準

備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前

2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院

號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、

姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如

不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反

復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，

要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度一六、查對制度）確

保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要杳對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、

手術名稱及手術部位［左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、

藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料

和器械數(shù)。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗

送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對

標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；

查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時

要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交

叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

值班與交接班制度

【制度】

1.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多

少，單獨或聯(lián)合值班。

2.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師

參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。

3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應

巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不

得離開崗位。

4.各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好

交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療

措施記錄，并扼要記入值班日志。

5.值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病

員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或匕級醫(yī)師處理°

7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即

前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

8.每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī)師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。

【監(jiān)督檢查】

1.各科室必須有醫(yī)師值班排班表，保證24小時有人在崗；各科室必須建立

醫(yī)師交接班記錄本，并每天由交接班醫(yī)師認真填寫交接班事宜。

2.院領導、醫(yī)務科每月至少查崗一次，檢查值班醫(yī)師在崗情況。醫(yī)務科每季

度至少檢查一次全院冬科室交接班記錄本并將檢查情況寫出書面分析報告。

新技術、新項目準入相關制度

新技術、新項目準入管理制度

一、新技術、新項目的概念

凡是當年來在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新技術（即通過新手段

取得的新成果），在我院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療護理新手

段，稱為新技術、新項目。

二、新技術、新項目的分級

對開展的新項目我院實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、

安全性分為國家級、省級、院級。

1、國家級具有國際先進水平的新成昊，在國內醫(yī)學領域尚未開展的

項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

2、省級具有國內先進水平的新成果，在省內醫(yī)學領域尚未開展的項

目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

3、院級具有省內先進水平的新成果，在本市及本院尚未開展的項

目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

三、新技術、新項目準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符

合倫理道德。

2、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。

3、擬開展的新技術、新業(yè)務所使用的醫(yī)疔儀器需有《醫(yī)疔儀器生產企業(yè)許

可證》、《醫(yī)療儀器經營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產品注冊證》和產品合格證,

并提供加蓋本企業(yè)印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫(yī)療儀器開展新

項目一律拒絕進入。

4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可

證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章

的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目一律拒絕進入。

四、新技術、新項目的準入程序

1、申報申報者應具有副主任醫(yī)師或相當副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術職稱

的我院臨床醫(yī)技、護理人員，需認真填寫《新技術、新項目、重大手術申請

生》，《新技術、新項目、重大手術可行性評價表》,其中《新技術、新項目、

重大手術可行性評價表》僅限于對我院開展的首例進行評估,完成表格的填

寫后,組織本科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務科。

2、審核醫(yī)務科對《新技術、新項目、重大手術申請書》、《新技術、新項

目、重大手術可行性評價表》進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審

批，委員表決結果為“同意”的比例達到經視為審批通過，再報請醫(yī)院學

術委員會及醫(yī)務科審核、評估，經充分論證并司意準入后報請主管院長審批。

3、審批擬開展的新技術、新項目、重大手術報院長和上級有關部門審批

后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施，醫(yī)保報銷與

否，由醫(yī)保科上報上級醫(yī)保部門審批。

五、可行性論證的主要內容

包括新技術、新項目的來源，國內外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、

內容、方法、質量指標，保障條件及經費，預期結果及效益，確保受試者的

安全、健康和權益受到保護，符合倫理道德等。

六、監(jiān)察措施

1、新技術、新項目、重大手術經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項

目須經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會、學術委員會、醫(yī)務科審核同意，報院領導批準

后方可進行。

2、醫(yī)務科每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負責人每半年向醫(yī)務

科書面報告新項目的實施情況。

3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務科及學術委員會詳細說

明原因。學術委員會有權根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰

意見。

4、新技術、新項目、重大手術準入實施后，應將有關資料妥善保存好，新

項目驗收后應將技術總結、論文復印件交醫(yī)務科存檔備案。

新技術、新項目管理制度

新技術、新項目是醫(yī)學科學發(fā)展的產物。為更好的、更安全的應用于臨

床，制定以下規(guī)章制度。

一、集體討論制度

1、新技術、新項目提出后，為保證其安全有效的應用于臨床，在開展新

技術、新項目之前，有關醫(yī)生應廣泛的查閱國內外相關著作及文獻，

并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關資料）,制定各種意外情

況應急預案,評估是否符合倫理道德，并提交科主任進行全科集體討

論。

2、全科討論由科主任主持，參與人員應包括科室大部分正副主任醫(yī)師、

主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，認真進行討論，討論內容應有

詳細的書面記錄，其結果由開展項目負責人寫出書面報告,討論結果

以書面形式提交醫(yī)務科。

二、報批程序

經全科人員討論同意后，應詳細填寫《新技術、新項目、重大手術申請

登（表-1）、首例需要填寫《新技術、新項目、重大手術可行性評價表》（表

-2）報送醫(yī)務科，醫(yī)務科進行初審合格后，提交醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,

委員表決結果為“同意”的比例達到2/3視為審批通過，再報請醫(yī)院學術委

員會及包務科審核、評估，經論證同意后報請主管院長史批。主管院長審批

后，由物價辦負責向物價部門申報收費標準，批準后方可實施。新技術新

項目的前5例均需履行報批手續(xù)。5例后視情況由醫(yī)務科決定是否

繼續(xù)報批。

三、知情同意程序

為對患者的生命安全負責,尊重患者的知情同意權，實施新技術、新業(yè)

務開展患者知情同意制度。

在開展新技術、新業(yè)務前，醫(yī)師應向患者或其委托人詳細交代病情，重

點交代新技術，新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題,尊重患者或委

托人的意見，并在新技術、新業(yè)務知情同意書上簽字后方可實施。

四、療效的分析評價程序

對于新技術、新療法，一經開展即應完善對療效的評價分析，不斷總結

經驗，改正不足，使其更加完善。及時填寫南山醫(yī)院新技術、新項目、重大

手術效果評價表（附表-3）。

1、認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。

2、定期總結病歷，與常規(guī)操作進行比較。

3、檢索文獻、查閱資料，與其它醫(yī)院進行比較。

4、寫出報告或文章。

五、開展新技術、新業(yè)務患者安全應急辦法

擬開展的新技術、新業(yè)務因技術復雜、操作難度大等原因，開展過程中

可能出現(xiàn)，事先難以預料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應急預

案，經現(xiàn)場經治醫(yī)師采取補救后仍難以處理，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級

醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)務科或院領導。

得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并

簽署知情同意書后方能繼續(xù)進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經治

醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負責聯(lián)系以滿足診療要求。經治醫(yī)師對緊急意外情況

后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應及時記靈，同時

必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。

重大手術申請、審批管理制度

一.重大手術申請制度

1.擇期重大手術應全科集體討論，討論同意后報醫(yī)務科及主管院長審

批。

2.急診重大手術如截肢、器官摘除等手術，應電話通知醫(yī)務科并征得同

意后方可進行，術后及時到醫(yī)務科補辦相關審批手續(xù)。

二、重大手術知情同意制度

為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權，實施重大手術術前

患者知情同意制度。

三、重大手術的報批制度

填寫《新技術、新項目、重大手術申請書》（附表-1）、（僅填寫手術適應

癥、并發(fā)癥和患者家屬簽字、科主任簽字即可）報送醫(yī)務科，醫(yī)務科同意后

報請主管院長審批，主管院長審批后方可實施。

深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）

2009年元月

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系

并定期開展工作。

四級病歷質量監(jiān)控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士

長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運

行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員

綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的

檢查。

4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、

護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成「每季度至少進行一次全院各科

室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與

管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書

寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）

記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷

證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由龍

者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內.查看患者、詢問病史、書寫首

次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在殳會較區(qū)查看并處理患者，住院病歷

和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的，有

關醫(yī)務人員應在搶救結束層但±i據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，蟲_處之內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者

每周應有2次主任醫(yī)晅（或副主任醫(yī)師）查房記錄,并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至21^,病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄

時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定

患者全去記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄

一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,

如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于

本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應

請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）

歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記各案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護

人員護送或再病案室專人復印。

六、依據(jù)《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及

個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷書寫基本規(guī)范

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、

影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治

療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動

記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可

以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要

求。

第五條病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的

癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準

確，語句通順，標點正確C

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原

記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方

法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊

的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫

病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時

制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人

簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽

字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定

代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的

負責人簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患

者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或

者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意

書。

第二章門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診

手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等C

第十二條門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年

月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、

藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往

史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽

名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的

體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到會包。

第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，

重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求

按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內容及要求

第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手

術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意

書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查

資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔

助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐?/p>

記錄、再次或多次入限記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記

錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成:24

小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記

錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、

職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,

應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、

伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與

鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

L發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原

因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的

部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接

受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加

引號（“”）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、

大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后

另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康

狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物

過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等

嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶

游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。

女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經

年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家

族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼

吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部,

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器,

脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（A）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當

寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的

診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大

的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住

入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患

者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住

院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記

錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、

入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽

名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死

亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主

訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，

醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所

進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及

臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診

療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一

次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例

特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

L病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納

和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和

體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診

斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行

分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記

錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應

有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄

具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次,

記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病

情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別

診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分

析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房

醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，

內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術

任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論

的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體

討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接

班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交

班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完

成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性

別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、

交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并

同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和

轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況

除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內

容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年

齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目

的反注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診

療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療

計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（A）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救

急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內

據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶

救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄撿救時間應當具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、

治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程

是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者

其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記

錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當

簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名

等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，

急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后

即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者

醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中

記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總

結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施

麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在

上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作

的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意

外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人

小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施

麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與

麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻

醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措

施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、

麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導

及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特

殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術

中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下

由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一

般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、

手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、

手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方,

在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手

術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血

的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士

三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、

敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，

內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中

所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的

病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要

經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻

醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、

清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻

醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，

應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入

院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名

等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過

的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、

入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原

因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有

副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、

分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、

具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重

（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應

當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或

病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、

血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的

相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手

術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手大風險、患者簽署意見并簽名、

經治醫(yī)師和術者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的

相關情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、

性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患

者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)

測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉

醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸

血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意

書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸

血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署

意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治

療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署

是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、

目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師

或值班醫(yī)師向患者家屬告知病