工傷理賠協(xié)議書格式

工傷理賠協(xié)議書格式?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷理賠事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因________________（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。經(jīng)______醫(yī)院診斷，乙方的傷情為________________（詳細(xì)傷情描述）。乙方受傷后，在該醫(yī)院接受了治療，住院時(shí)間自____年__月__日至____年__月__日，共計(jì)__天。二、理賠項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)用甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該費(fèi)用包含乙方住院期間的治療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為__個(gè)月。甲方按照乙方受傷前月平均工資______元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。此款項(xiàng)甲方已支付完畢。3.一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為____級(jí)。按照國(guó)家工傷保險(xiǎn)待遇的相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金，計(jì)算方式為乙方受傷前月平均工資×____個(gè)月，即人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。甲方已支付該款項(xiàng)。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整），兩項(xiàng)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。該款項(xiàng)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。5.后續(xù)治療費(fèi)考慮到乙方傷情可能需要后續(xù)治療，雙方約定，若乙方在工傷治療終結(jié)后一年內(nèi)因本次工傷需要進(jìn)行后續(xù)治療，所需費(fèi)用由甲方承擔(dān)。乙方應(yīng)在實(shí)際發(fā)生后續(xù)治療費(fèi)用后，憑正規(guī)醫(yī)療票據(jù)向甲方報(bào)銷。6.其他費(fèi)用乙方在工傷期間產(chǎn)生的交通費(fèi)用、食宿費(fèi)用等其他合理費(fèi)用，經(jīng)甲方核實(shí)后，按照實(shí)際發(fā)生金額予以報(bào)銷，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。甲方已支付該費(fèi)用。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷理賠相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療病歷、診斷證明、費(fèi)用清單、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等。在乙方提供虛假材料騙取工傷理賠款時(shí)，有權(quán)要求乙方退還已支付的全部款項(xiàng)，并依法追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)工傷理賠款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和信息。承擔(dān)乙方因本次工傷事故產(chǎn)生的符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、后續(xù)治療費(fèi)等。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷理賠款項(xiàng)。在工傷治療期間，享受國(guó)家規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇，包括但不限于停工留薪期工資、護(hù)理費(fèi)等。對(duì)甲方支付的工傷理賠款項(xiàng)有異議時(shí)，有權(quán)與甲方進(jìn)行協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可通過法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故發(fā)生的經(jīng)過和實(shí)際傷情，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照甲方的要求提供必要的協(xié)助。在收到甲方支付的工傷理賠款項(xiàng)后，簽署收款確認(rèn)書，并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付工傷理賠款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未付金額及違約金，同時(shí)甲方還應(yīng)按照本協(xié)議總金額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方提供虛假材料騙取工傷理賠款，乙方應(yīng)向甲方退還已收取的全部款項(xiàng)，并按照騙取金額的____倍向甲方支付賠償金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并依法追究乙方的法律責(zé)任。3.任何一方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)因此給對(duì)方造成的全部損失，并支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫：________________元整）。五、爭(zhēng)議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋