腎臟替代治療

腎臟替代治療醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)血液透析1腹膜透析2腎移植

可完全恢復(fù)腎臟功能3腎臟替代治療方式替代腎臟部分排泄功能01血液透析血液透析（一）原理與裝置血液透析（hemodialysis，HD）常用方式包括：常規(guī)血液透析血液透析濾過血液濾過主要替代腎臟對(duì)溶質(zhì)（主要是小分子溶質(zhì)）和液體的清除功能，利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，清除過多的液體血液透析（一）原理與裝置溶質(zhì)清除主要依靠彌散和對(duì)流，彌散即溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動(dòng)，對(duì)流即依膜兩側(cè)壓力梯度，水分和小于膜截留分子量的溶質(zhì)從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動(dòng)。在常規(guī)血液透析中彌散起主要作用，血液濾過時(shí)對(duì)流起重要作用。血液透析時(shí)，血液經(jīng)血管通路進(jìn)入體外循環(huán)，在蠕動(dòng)泵的推動(dòng)下進(jìn)入透析器與透析液發(fā)生溶質(zhì)交換后再經(jīng)血管通路回到體內(nèi)。臨床常用中空纖維透析器，透析膜材料以改良纖維素膜和合成膜為主。成年病人所需透析膜的表面積通常在1.5～2.0m2以保證交換面積。血液透析體外循環(huán)示意圖血液透析（一）原理與裝置多用碳酸氫鹽緩沖液，并含有鈉、鉀、鈣、鎂、氯、葡萄糖等物質(zhì)。鈉離子通常保持在生理濃度，糖尿病病人可使用生理糖濃度透析液。透析液由透析用水處理設(shè)備生產(chǎn)，其質(zhì)量影響病人的透析質(zhì)量與長期預(yù)后。透析用水血液透析（二）血管通路動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的永久性血管通路，包括自體動(dòng)靜脈瘺（autogenousarteriovenousfistula，AVF）和移植血管動(dòng)靜脈瘺（graftarteriovenousfistula，GAF）。常用自體動(dòng)靜脈瘺選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈吻合，使前臂淺靜脈“動(dòng)脈化”，血液流速可達(dá)500ml/min，內(nèi)徑≥5mm，便于穿刺。建議在預(yù)計(jì)開始血液透析前至少3～6個(gè)月行內(nèi)瘺成形術(shù)，以便于瘺管成熟、內(nèi)瘺功能評(píng)價(jià)或修復(fù)，確保有功能的內(nèi)瘺用于血液透析。對(duì)于無法建立自體動(dòng)靜脈瘺者可行移植血管動(dòng)靜脈瘺，但血栓和感染發(fā)生率相對(duì)較高。血液透析（二）血管通路建立血管通路的另一途徑是放置經(jīng)皮雙腔深靜脈導(dǎo)管，按其類型、用途可分為：無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（non-cuffedcatheter，NCC）應(yīng)用于短期緊急使用應(yīng)用于無法行內(nèi)瘺手術(shù)或手術(shù)失敗的長期血液透析病人帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunneledcuffcatheter，TCC）股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈010203深靜脈置管可選擇血液透析（二）血管通路血栓形成感染靜脈狹窄010203主要并發(fā)癥還可應(yīng)用于難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救,嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。急性腎損傷和慢性腎衰竭應(yīng)適時(shí)開始血液透析治療(參見本篇第九章和第十章)。血液透析還可用于急性藥物或毒物中毒,藥物或毒素分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結(jié)合率低、游離濃度高者(如乙醇、水楊酸類藥物等)尤其適合血液透析治療。0201031.適應(yīng)證血液透析（三）適應(yīng)證與治療單擊此處添加標(biāo)題血液透析時(shí)需合理使用抗凝治療以防止透析器和血液管路中凝血。病人存在活動(dòng)性出血或明顯出血傾向時(shí),可選擇小劑量肝素化、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式等。最常用的抗凝劑是肝素或低分子量肝素,肝素一般首劑量0.3~0.5mg/kg,每小時(shí)追加5~10mg,根據(jù)病人凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。0102032.抗凝治療血液透析（三）適應(yīng)證與治療3.?透析劑量和充分性

根據(jù)殘余腎功能，血液透析一般每周3次，每次4～6小時(shí)，需調(diào)整透析劑量以達(dá)到透析充分。透析不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長期透析病人死亡的常見原因。血液透析（三）適應(yīng)證與治療3.?透析劑量和充分性

目前臨床所用的透析充分性概念以蛋白質(zhì)代謝為核心，尿素清除指數(shù)（Kt/V）是最常用的量化指標(biāo)。其中K代表透析器尿素清除率，t代表單次透析時(shí)間，Kt乘積即尿素清除容積，V為尿素分布容積［約等于干體重（透析后體內(nèi)過多液體全部或大部分被清除后的病人體重）的0.57］。Kt/V表示在該次透析中透析器清除尿素容積占體內(nèi)尿素分布容積的比例，因此Kt/V可看作是透析劑量的一個(gè)指標(biāo)，以1.2～1.4較為理想。血液透析（四）并發(fā)癥

多數(shù)并發(fā)癥均與血液透析間歇性進(jìn)行，每次透析血尿素氮等溶質(zhì)清除過快，細(xì)胞內(nèi)、外液間滲透壓失衡相關(guān)。透析失衡綜合征心律失常低血壓低血糖血栓出血和急性溶血空氣栓塞透析相關(guān)淀粉樣變性痛性肌痙攣蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良透析器首次使用綜合征血小板減少癥發(fā)熱血液透析（四）并發(fā)癥低血壓：主要因?yàn)槎虝r(shí)間內(nèi)超濾過多過快、有效血容量不足、自主神經(jīng)病變、服用降壓藥、透析中進(jìn)食、心律失常、心包積液、敗血癥、心肌缺血、透析膜反應(yīng)等。血液透析相關(guān)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：還包括淀粉樣變性、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良等，往往與透析不充分及中、大分子的毒素清除率偏低有關(guān)。對(duì)首次透析病人宜采用低效透析，減慢血液流速、縮短透析時(shí)間、采用面積較小的透析器等措施可以減少并發(fā)癥發(fā)生。遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防主要是提高中、大分子毒素的清除率。血液透析（五）連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）：是持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的血液凈化治療技術(shù)總稱。傳統(tǒng)上需24小時(shí)維持治療，可根據(jù)病人病情適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間。④可實(shí)現(xiàn)床邊治療與急救。③以對(duì)流清除為主，中、小分子物質(zhì)同時(shí)清除；0304②可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并為腸內(nèi)、外營養(yǎng)創(chuàng)造條件；①對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，血滲透壓變化??；0102CRRT相比普通血透具有如下特點(diǎn)血液透析（五）連續(xù)性腎臟替代治療血液透析（五）連續(xù)性腎臟替代治療因此CRRT不僅限于腎臟功能替代，更成為各種危重癥救治的重要器官支持措施。適應(yīng)證：重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫、腦水腫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝等）、多器官衰竭、膿毒癥、心肺體外循環(huán)、急性呼吸窘迫綜合征、充血性心力衰竭、重癥急性胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征等。02腹膜透析腹膜透析（一）原理與裝置腹膜透析（peritonealdialysis，PD），利用病人自身腹膜為半透膜，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液，實(shí)現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換以清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過多的液體。優(yōu)勢：無需特殊設(shè)備、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、對(duì)殘余腎功能影響較小、無需抗凝等。腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過彌散，對(duì)水分的清除主要通過超濾。溶質(zhì)清除效率與毛細(xì)血管和腹腔之間的濃度梯度、透析液交換量、腹透液停留時(shí)間、腹膜面積、腹膜特性、溶質(zhì)分子量等相關(guān)。水分清除效率主要與腹膜對(duì)水通透性、腹膜面積、跨膜壓滲透梯度等有關(guān)。腹膜透析（一）原理與裝置腹膜透析裝置主要由腹透管、連接系統(tǒng)、腹透液組成。腹透管：是腹透液進(jìn)出腹腔的通路，需手術(shù)置入，導(dǎo)管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩，因此處為腹腔最低位，且大網(wǎng)膜較少，不易被包繞。腹透管外段通過連接系統(tǒng)連接腹透液。腹透液：有滲透劑、緩沖液、電解質(zhì)三種組分。葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度有1.5%、2.5%、4.25%三種，濃度越高超濾作用越大，相同時(shí)間內(nèi)清除水分越多，臨床上需根據(jù)病人液體潴留程度選擇相應(yīng)濃度腹透液。新型腹透液利用葡聚糖、氨基酸等作為滲透劑。多采用乳酸鹽而非碳酸鹽提供堿平衡。對(duì)于某些中毒性疾病、充血型心衰等，如無血液透析條件，也可考慮腹膜透析。存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管、嚴(yán)重腹膜缺損者，不宜選擇腹膜透析。急性腎損傷和慢性腎衰竭應(yīng)適時(shí)開始腹膜透析治療（參見本篇第九章和第十章）。對(duì)某些慢性腎衰竭病人可優(yōu)先考慮腹膜透析，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，存在明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，病人家庭衛(wèi)生條件較佳等。腹膜透析（二）適應(yīng)證與治療1.適應(yīng)癥持續(xù)非臥床腹膜透析（continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD）1日間非臥床腹膜透析2間歇性腹膜透析3自動(dòng)化腹膜透析42.?腹膜透析療法腹膜透析（二）適應(yīng)證與治療腹膜透析（二）適應(yīng)證與治療2.?腹膜透析療法

CAPD是目前最常用的腹膜透析治療方式。透析劑量為每天6～10L，白天交換3～5次，每次留腹3～6小時(shí)；夜間交換1次，留腹10～12小時(shí)。需個(gè)體化調(diào)整處方，以實(shí)現(xiàn)最佳的溶質(zhì)清除和液體平衡，并盡可能保護(hù)殘余腎功能。腹膜透析（二）適應(yīng)證與治療3.?腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能評(píng)估

腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能采用腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest，PET）評(píng)估。腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分為高轉(zhuǎn)運(yùn)、高平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低平均轉(zhuǎn)運(yùn)、低轉(zhuǎn)運(yùn)四種類型。高轉(zhuǎn)運(yùn)者往往溶質(zhì)清除較好，但超濾困難，容易出現(xiàn)容量負(fù)荷過多，低轉(zhuǎn)運(yùn)者反之。對(duì)高轉(zhuǎn)運(yùn)者，可縮短留腹時(shí)間以保證超濾；對(duì)低轉(zhuǎn)運(yùn)者可適當(dāng)增加透析劑量以增加溶質(zhì)清除。腹膜透析（二）適應(yīng)證與治療4.?透析充分性評(píng)估

CAPD每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2，且病人無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營養(yǎng)狀況良好為透析充分。3.?疝和腹膜透析液滲漏2.?感染031.?腹膜透析管功能不良0102并發(fā)癥腹膜透析（三）并發(fā)癥腹膜透析（三）并發(fā)癥1.?腹膜透析管功能不良

如腹膜透析管移位、腹膜透析管堵塞等?？刹捎媚蚣っ溉芩?、增加活動(dòng)、使用輕瀉劑等方法以保持大便通暢，如無效需手術(shù)復(fù)位或重新置管。腹膜透析（三）并發(fā)癥2.?感染

腹膜透析相關(guān)感染包括腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、腹膜透析導(dǎo)管出口處感染和隧道感染，是腹膜透析最常見的急性并發(fā)癥，也是造成技術(shù)失敗和病人死亡的主要原因之一。腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腹痛、腹透液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100/mm3，且中性粒細(xì)胞占50%以上；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長（3項(xiàng)中符合2項(xiàng)或以上）。腹膜透析（三）并發(fā)癥2.?感染

腹膜炎一旦診斷明確需立即抗感染治療。經(jīng)驗(yàn)抗生素選擇需覆蓋革蘭氏陽性菌和陰性菌（如第一代頭孢菌素或萬古霉素聯(lián)合氨基糖甙類或第三代頭孢菌素），腹腔內(nèi)給藥，及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素。療程至少2周，重癥或特殊感染需3周或更長。如敏感抗生素治療5天仍無改善者，需考慮拔除腹膜透析管。如真菌感染，需立即拔管。腹膜透析（三）并發(fā)癥2.?感染

腹膜透析導(dǎo)管出口處感染和隧道感染統(tǒng)稱腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)感染，表現(xiàn)為出口處出現(xiàn)膿性或血性分泌物，周圍皮膚紅斑、壓痛或硬結(jié)，伴隧道感染時(shí)可有皮下隧道觸痛。常見病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌等，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用抗生素，療程2～3周。腹膜透析（三）并發(fā)癥3.?疝和腹膜透析液滲漏由于大量腹膜透析液留置于腹腔，引起腹內(nèi)壓升高，造成病人腹壁薄弱區(qū)形成疝。切口疝最常見，其次是腹股溝疝、臍疝等。對(duì)形成疝的病人，應(yīng)減少腹膜透析液留腹量，或改為夜間透析，同時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。腹膜透析液滲漏也與腹腔壓力增高有關(guān)，腹膜透析液通過導(dǎo)管置入處滲入腹壁疏松組織，或通過鞘狀突進(jìn)入陰囊、陰莖，引起生殖器水腫；或自膈肌薄弱區(qū)進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腹瘺，常需改換為血液透析，如胸腔積液不消退需手術(shù)修補(bǔ)。03腎移植腎移植概述腎移植是將來自供體的腎臟通過手術(shù)植入受者體內(nèi)，從而恢復(fù)腎臟功能。成功的腎移植可全面恢復(fù)腎臟功能，相比于透析病人生活質(zhì)量最佳、維持治療費(fèi)用更低、存活率更高，已成為終末期腎病病人首選治療方式。目前腎移植手術(shù)已較為成熟，對(duì)其相關(guān)內(nèi)科問題的管理是影響長期存活率的關(guān)鍵。腎移植（一）腎移植供、受者評(píng)估腎移植可由尸體供腎或活體供腎，后者腎移植的近、遠(yuǎn)期效果（人/腎存活）均更好，原因：供腎缺血時(shí)間短、等待移植時(shí)間短、移植時(shí)機(jī)可選擇、親屬活體供腎易獲得理想的組織配型、術(shù)后排斥反應(yīng)發(fā)生率較小等。所有供腎，均需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤，并詳盡評(píng)估腎臟解剖和功能狀態(tài)。腎移植（一）腎移植供、受者評(píng)估腎移植適用于各種原因?qū)е碌慕K末期腎病，但需術(shù)前全面評(píng)估受者狀態(tài)，包括：心肺功能、預(yù)期壽命，以及是否合并活動(dòng)性感染（如病毒性肝炎、結(jié)核等）、新發(fā)或復(fù)發(fā)惡性腫瘤、活動(dòng)性消化道潰瘍、進(jìn)展性代謝性疾?。ㄈ绮菟猁}沉積癥）等情況。對(duì)其他臟器（如心、肺、肝、胰等）存在嚴(yán)重慢性功能障礙的病人可考慮行器官聯(lián)合移植。腎移植（二）免疫抑制治療腎移植受者需常規(guī)使用免疫抑制劑抑制排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，單一免疫抑制劑無法完全防止或抑制免疫應(yīng)答的各個(gè)機(jī)制，因此不同作用位點(diǎn)的免疫抑制劑常常聯(lián)合使用。作用互補(bǔ)，可有效抑制排斥反應(yīng)；同時(shí)可避免單一藥物大劑量使用而導(dǎo)致副反應(yīng)增加。用于移植腎延遲復(fù)功、高危排斥、二次移植等病人，常采用ATG、抗CD25單克隆抗體等，繼以環(huán)孢素或他克莫司為主的免疫抑制治療。誘導(dǎo)治療常采用以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）為的二聯(lián)或三聯(lián)方案（聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、西羅莫司等）長期維持；貝拉西普已被批準(zhǔn)用于腎移植排斥治療，以防止鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的長期用藥的毒性。預(yù)防性用藥常采用甲潑尼龍、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）等沖擊治療。治療或逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)020103腎移植免疫抑制治療腎移植（二）免疫抑制治療腎移植（三）移植物排斥反應(yīng)是腎移植主要并發(fā)癥，分為超急性排斥反應(yīng)加速性排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)慢性排斥反應(yīng)01020304由于術(shù)前受者體內(nèi)存在針對(duì)供者的抗體。一般發(fā)生在移植腎血管開放后即刻或48小時(shí)內(nèi)。1病理表現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈血栓形成，可致廣泛腎皮質(zhì)壞死。2目前尚無有效治療，可通過術(shù)前檢測受者群體反應(yīng)性抗體水平、供受者淋巴毒試驗(yàn)等進(jìn)行預(yù)防。31.?超急性排斥反應(yīng)腎移植（三）移植物排斥反應(yīng)機(jī)制未完全清楚,可能與受者體內(nèi)存在針對(duì)供者抗體有關(guān)。1常