社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范

社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范定義社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。二、臨床表現(xiàn)。（一）典型表現(xiàn)1．大多數(shù)起病前常有上呼吸道感染史，常有受寒、勞累誘因，老年人肺炎或有肺或全身基礎(chǔ)疾病的肺炎起病隱匿、表現(xiàn)不典型。2．發(fā)熱。3．咳嗽、咯痰：早期為干咳，漸轉(zhuǎn)有痰，痰多膿性，咯血少見，肺炎鏈球菌肺炎為鐵銹色痰。4．胸痛：病變累及胸膜時則呈針刺樣痛；下葉肺炎刺激隔胸膜疼痛可放射至肩部或腹部。5．全身癥狀：頭痛、肌肉酸痛、乏力，或有惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥患者可有嗜睡、意識障礙、驚厥等。（二）體檢1．急性病容，呼吸淺速，可有鼻翼扇動。不同程度的紫紺和心動過速。重癥可出現(xiàn)感染性休克。2．肺炎鏈球菌性肺炎常有口唇單純皰疹。3．早期胸部無異常體征或僅濕啰音，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，叩診濁音、呼吸音降低、管狀音和濕性啰音。老年人肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎和慢性支氣管炎繼發(fā)肺炎，多同時累及雙肺，雙下肺可聞及濕啰音。三、檢查（一）血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多升高。（二）痰涂片鏡檢及培養(yǎng)有助病原診斷。（三）免疫學(xué)和分子生物學(xué)方法可用于軍團(tuán)菌和支原體診斷。（四）胸部X線檢查1．肺炎球菌性肺炎多表現(xiàn)為葉、節(jié)段片狀陰影。2．葡萄球菌肺炎常為肺多發(fā)性類圓形陰影，或空洞形成。3．革蘭陰性桿菌、病毒性、支原體性肺炎常呈支氣管肺炎型且易形成多發(fā)性小腔。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或在原有咳嗽、咯痰的基礎(chǔ)上癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰。（二）發(fā)熱。（三）體檢發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變體征或出現(xiàn)濕性啰音。（四）WBC＞10.0×109，或＜4.0×l09，伴或不伴核左移。（五）胸透或胸片出現(xiàn)片狀，斑片狀影像或問質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；除外了肺結(jié)核、以及肺栓塞、肺水腫、肺部腫瘤、某些非感染性間質(zhì)性肺炎、Wegener肉芽腫、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥等非感染性疾病。以上1、2、3、4任一種情況加上5可診斷為肺炎。若符合社區(qū)獲得性肺炎的定義可診斷。五、CAP的病原學(xué)診斷1．病原體檢測標(biāo)本和方法：見表。2．痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量好壞、送檢及時與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。（1）采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑病人先行嗽口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導(dǎo)痰。真菌和分支桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。（2）送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞<10個/低倍視野、多核白細(xì)胞>25個/低倍視野，或二者比例<12.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。3．檢測結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)診斷意義的判斷：（1）確定：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本≥103cfu/ml(+)；③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高；④血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。（2）有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥+++)；②合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③入院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1：32；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1：320或間接熒光試驗(yàn)≥1：256或4倍增高達(dá)1：128。（3）無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)；②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長；③不符合(1)、(2)中的任何一項(xiàng)。六、住院標(biāo)準(zhǔn)許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險。具備下列情形之一尤其是兩種情形并存時，若條件允許建議住院治療。1．年齡>65歲。2．存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：慢性阻塞性肺疾??；糖尿??；慢性心、腎功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年內(nèi)因CAP住院史；精神狀態(tài)改變；脾切除術(shù)后狀態(tài)；慢性酗酒或營養(yǎng)不良。3．體征異常：呼吸頻率>30次/min；脈搏≥120次/min；低血壓七、治療一、對癥治療可吸氧、化痰止咳、輸液，有休克者抗休克。二、抗菌治療先經(jīng)驗(yàn)治療，對可能的病原菌選擇敏感抗生素，2～3天后視病情，必要時改換抗生素，并依病原菌資料選藥。肺炎鏈球菌：首選青霉素G；次選大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素、一代頭孢和氟喹諾酮類。耐青霉素者用二、三代頭孢菌素。流感嗜血桿菌：首選氨芐西林；其次選阿莫西林，產(chǎn)酶菌可用二、三代頭孢菌素、舒他西林，阿莫西林/棒酸，氧氟沙星。葡萄球菌：用青霉素G，一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。產(chǎn)酶的可用舒他西林、阿莫西林/棒酸或青霉素合用氨基糖苷類，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌可選萬古霉素或替考拉寧。肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：首選氨基糖苷類加哌拉西林；次選二、三代頭孢，氟喹諾酮類，舒他西林。軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，如紅霉素（一般靜脈給藥），合用利福平或多西環(huán)素。支原體、衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類。病毒性：可用抗