內(nèi)科學(xué)疾病診治

內(nèi)科學(xué)疾病診治現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)診斷與治療方法不斷創(chuàng)新發(fā)展。循證醫(yī)學(xué)為臨床決策提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)讓個(gè)體化治療成為可能。作者：內(nèi)科學(xué)概述基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)科學(xué)是醫(yī)學(xué)體系的基石，提供疾病診治的理論基礎(chǔ)。流行特點(diǎn)內(nèi)科疾病呈現(xiàn)多樣化，慢性病負(fù)擔(dān)逐年增加。技術(shù)進(jìn)步從癥狀學(xué)到分子診斷，內(nèi)科診療技術(shù)不斷精進(jìn)。多學(xué)科協(xié)作現(xiàn)代內(nèi)科強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，整合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)資源。診斷思維與方法病史采集系統(tǒng)詢問病史是診斷的第一步。要全面了解主訴、現(xiàn)病史和既往史。體格檢查遵循望、聞、問、切的順序。檢查應(yīng)從頭到腳，不遺漏重要系統(tǒng)。輔助檢查合理選擇實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。避免過度檢查和漏檢。診斷決策構(gòu)建診斷決策樹，逐步排除可能性。臨床推理應(yīng)遵循證據(jù)和邏輯。實(shí)驗(yàn)室檢查解讀檢查類別異常表現(xiàn)常見病因臨床意義血常規(guī)白細(xì)胞升高感染、炎癥反映急性炎癥生化指標(biāo)轉(zhuǎn)氨酶升高肝損傷、藥物毒性評(píng)估肝臟功能炎癥標(biāo)志物CRP/ESR升高感染、自身免疫疾病監(jiān)測(cè)炎癥活動(dòng)度免疫學(xué)檢查自身抗體陽性自身免疫疾病協(xié)助疾病分型影像學(xué)檢查在內(nèi)科中的應(yīng)用X線平片適用于肺部、骨骼初篩輻射劑量低空間分辨率有限CT掃描多層螺旋CT提高診斷準(zhǔn)確性可清晰顯示肺部微小病變對(duì)腹部臟器評(píng)估價(jià)值高M(jìn)RI檢查軟組織對(duì)比度佳無電離輻射在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中優(yōu)勢(shì)明顯超聲與PET-CT超聲便捷無創(chuàng)可實(shí)時(shí)觀察PET-CT結(jié)合功能與形態(tài)學(xué)對(duì)腫瘤早期診斷價(jià)值高心血管系統(tǒng)疾病(一)冠心病分為穩(wěn)定型心絞痛和急性冠脈綜合征。缺血性心電圖改變和心肌標(biāo)志物是重要診斷依據(jù)。心肌梗死典型癥狀為持續(xù)性胸痛。肌鈣蛋白升高是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。早期再灌注治療至關(guān)重要。高血壓分為原發(fā)性和繼發(fā)性。評(píng)估靶器官損害包括心、腦、腎和眼底檢查。心力衰竭按射血分?jǐn)?shù)分為HFrEF、HFmrEF和HFpEF。NYHA分級(jí)評(píng)估功能狀態(tài)。心血管系統(tǒng)疾病(二)心律失常分為快速性和緩慢性。心電圖是診斷的基礎(chǔ)。房顫是最常見的持續(xù)性心律失常。心臟瓣膜病聽診可聞及特征性雜音。二維超聲和多普勒檢查可明確病變性質(zhì)和程度。心肌病包括擴(kuò)張型、肥厚型和限制型。心肌活檢在某些類型中具有診斷價(jià)值。主動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈夾層為危急重癥。CT血管造影是診斷的首選方法。心血管疾病治療進(jìn)展抗栓治療根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓風(fēng)險(xiǎn)平衡選擇。新型口服抗凝藥在特定人群中優(yōu)勢(shì)明顯。β受體阻滯劑心衰、冠心病和高血壓的基石藥物。需注意心率和血壓的監(jiān)測(cè)。RAAS抑制劑ACEI/ARB廣泛應(yīng)用于心衰、高血壓。ARNI在心衰患者中進(jìn)一步降低死亡率。他汀與介入治療他汀降脂并穩(wěn)定斑塊。介入治療在急性冠脈綜合征中具有關(guān)鍵作用。呼吸系統(tǒng)疾病(一)慢阻肺以氣流受限為特征。FEV1/FVC<0.7確診?；诎Y狀和急性加重史進(jìn)行分級(jí)。以支氣管擴(kuò)張劑和抗炎治療為主。氧療和呼吸康復(fù)是重要輔助治療。支氣管哮喘特征為可逆性氣道高反應(yīng)性。表型分為嗜酸粒細(xì)胞型和非嗜酸粒細(xì)胞型。治療遵循階梯式方案。嚴(yán)重哮喘可考慮生物制劑治療。肺炎與肺栓塞肺炎需進(jìn)行病原學(xué)診斷。肺栓塞按危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療，D-二聚體是重要篩查指標(biāo)。經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋常見病原?？鼓欠嗡ㄈ委煹幕A(chǔ)。呼吸系統(tǒng)疾病(二)間質(zhì)性肺疾病包括特發(fā)性肺纖維化等多種類型。高分辨CT顯示蜂窩肺和牽拉性支氣管擴(kuò)張。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙。肺癌低劑量CT是篩查手段。分子分型決定治療策略。EGFR、ALK、ROS1突變患者可接受靶向治療。睡眠呼吸暫停多導(dǎo)睡眠圖是確診金標(biāo)準(zhǔn)。AHI≥5次/小時(shí)可診斷。CPAP是首選治療。肥胖是主要危險(xiǎn)因素。呼吸系統(tǒng)疾病治療策略吸入制劑正確使用技巧是療效保證氧療與無創(chuàng)通氣呼衰患者的重要支持措施呼吸康復(fù)改善運(yùn)動(dòng)耐力與生活質(zhì)量藥物治療抗生素與靶向藥物的合理應(yīng)用消化系統(tǒng)疾病(一)胃食管反流病典型癥狀為燒心和反酸。食管pH監(jiān)測(cè)是金標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物。消化性潰瘍幽門螺桿菌感染是主要病因。內(nèi)鏡下可見潰瘍病灶。根除幽門螺桿菌是關(guān)鍵治療。炎癥性腸病包括克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。結(jié)合臨床、內(nèi)鏡和病理特征確診。生物制劑改變了治療格局。功能性消化不良排除器質(zhì)性病變后診斷。羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)癥狀持續(xù)時(shí)間。治療針對(duì)主要癥狀選擇藥物。消化系統(tǒng)疾病(二)病毒性肝炎乙肝和丙肝是主要類型。核酸檢測(cè)指導(dǎo)抗病毒治療。新型DAA可治愈丙肝。肝硬化Child-Pugh和MELD評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估預(yù)后。腹水、食管胃底靜脈曲張出血和肝性腦病是主要并發(fā)癥。胰腺炎R(shí)anson和APACHEII評(píng)分預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度。早期液體復(fù)蘇是治療關(guān)鍵。膽源性胰腺炎需考慮ERCP。消化道出血上消化道出血以嘔血和黑便為主。內(nèi)鏡檢查和介入治療是診治的首選方法。肝膽疾病的診治進(jìn)展現(xiàn)代肝膽疾病診療技術(shù)日新月異。無創(chuàng)彈性成像評(píng)估肝纖維化。免疫組化助力自身免疫性肝病分型。影像引導(dǎo)下介入治療提高肝癌治療精準(zhǔn)度。腎臟疾病診治慢性腎臟病基于GFR和白蛋白尿分期。控制原發(fā)病和腎保護(hù)是核心策略。腎小球腎炎腎活檢是分型金標(biāo)準(zhǔn)。免疫抑制治療方案各異。急性腎損傷KDIGO標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。早期識(shí)別和去除病因是關(guān)鍵。腎臟替代治療血液透析、腹膜透析和腎移植各有優(yōu)勢(shì)。泌尿系統(tǒng)疾病尿路感染尿常規(guī)白細(xì)胞增多尿培養(yǎng)確定病原體經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇覆蓋大腸桿菌女性和老年人高發(fā)前列腺疾病前列腺增生影響排尿功能前列腺炎癥狀與體征復(fù)雜前列腺癌篩查包括PSA和直腸指檢分級(jí)分期決定治療方案尿路結(jié)石結(jié)石成分分析指導(dǎo)預(yù)防CT平掃是首選影像學(xué)檢查小結(jié)石可保守治療體外碎石和輸尿管鏡是主要治療手段血液系統(tǒng)疾病(一)3種貧血分類按病因分為失血性、溶血性和生成障礙性95%白血病5年生存率兒童急性淋巴細(xì)胞白血病治療進(jìn)展顯著4型霍奇金淋巴瘤分型結(jié)節(jié)硬化型預(yù)后最佳30%MDS轉(zhuǎn)白血病率高危組患者需密切監(jiān)測(cè)血液系統(tǒng)疾病(二)免疫性骨髓抑制脾功能亢進(jìn)DIC藥物相關(guān)其他血小板減少癥診斷需全面評(píng)估。免疫性血小板減少癥是最常見原因。凝血功能障礙的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估包括凝血時(shí)間和凝血因子活性測(cè)定。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(一)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L或HbA1c≥6.5%。分型包括1型、2型和特殊類型。治療目標(biāo)個(gè)體化，考慮患者年齡和并發(fā)癥情況。甲狀腺疾病甲亢表現(xiàn)為心悸、怕熱、消瘦。甲減表現(xiàn)為怕冷、乏力、水腫。TSH是篩查首選。甲狀腺自身抗體有助于病因診斷。超聲評(píng)估甲狀腺形態(tài)學(xué)改變。腎上腺與垂體皮質(zhì)醇增多癥的篩查包括overnight地塞米松抑制試驗(yàn)。垂體MRI是評(píng)估垂體病變的首選方法。內(nèi)分泌功能測(cè)定與影像學(xué)檢查相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確性。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(二)1糖尿病并發(fā)癥篩查糖尿病腎病需檢測(cè)尿微量白蛋白。視網(wǎng)膜病變需定期眼底檢查。神經(jīng)病變?cè)u(píng)估包括振動(dòng)覺和觸覺檢測(cè)。2代謝綜合征管理診斷需滿足中心性肥胖加兩項(xiàng)代謝異常。生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)治療。藥物治療針對(duì)各組分。3骨質(zhì)疏松診治骨密度T值≤-2.5SD診斷骨質(zhì)疏松。FRAX模型評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。治療包括雙膦酸鹽和PTH類似物。4電解質(zhì)紊亂處理低鈉血癥糾正速度不宜過快。高鉀血癥是致命性電解質(zhì)紊亂。低鈣血癥可引起手足搐搦。風(fēng)濕免疫性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷依靠2010ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)?？笴CP抗體特異性高。治療目標(biāo)是臨床緩解。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多系統(tǒng)受累的自身免疫病。蝶形紅斑是特征性皮疹?？筪sDNA抗體與腎臟受累相關(guān)。血管炎與痛風(fēng)ANCA相關(guān)血管炎累及小血管。痛風(fēng)急性期關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。尿酸鹽結(jié)晶是確診金標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管病時(shí)間窗內(nèi)溶栓是缺血性卒中急性期標(biāo)準(zhǔn)治療帕金森病靜止性震顫、肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩是三大主征癲癇腦電圖是診斷的重要依據(jù)，藥物治療個(gè)體化周圍神經(jīng)病神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查有助于定位和鑒別診斷傳染病管理病毒性肝炎乙肝疫苗是最有效預(yù)防措施。母嬰阻斷對(duì)減少新發(fā)感染至關(guān)重要。慢性乙肝患者需定期監(jiān)測(cè)病毒載量。肺結(jié)核痰涂片和培養(yǎng)是診斷基礎(chǔ)。GeneXpert提高診斷速度。標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)方案治療敏感型結(jié)核。耐藥結(jié)核需個(gè)體化方案。艾滋病HIV抗體篩查是診斷第一步。CD4計(jì)數(shù)和病毒載量指導(dǎo)治療。早期抗病毒治療顯著改善預(yù)后。新發(fā)傳染病癥狀監(jiān)測(cè)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合。分子生物學(xué)技術(shù)加速病原體鑒定。隔離措施控制傳播。重癥醫(yī)學(xué)時(shí)間(小時(shí))平均動(dòng)脈壓乳酸水平尿量休克患者早期液體復(fù)蘇后各項(xiàng)指標(biāo)改善。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)液體和血管活性藥物使用。重癥患者需全面器官功能支持和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。老年醫(yī)學(xué)特點(diǎn)多重用藥管理定期進(jìn)行用藥評(píng)估避免潛在不適當(dāng)用藥簡(jiǎn)化給藥方案提高依從性考慮藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)老年綜合征跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防認(rèn)知功能定期評(píng)估尿失禁的綜合管理軀體功能維持訓(xùn)練疾病非典型表現(xiàn)感染可無發(fā)熱表現(xiàn)心肌梗死可無胸痛甲狀腺功能異常癥狀不典型藥物不良反應(yīng)易被忽視臨床藥理學(xué)在內(nèi)科中的應(yīng)用個(gè)體化用藥基于患者特征調(diào)整劑量藥物相互作用避免潛在藥物配伍禁忌治療藥物監(jiān)測(cè)維持藥物血藥濃度在治療窗內(nèi)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及時(shí)識(shí)別和報(bào)告藥物不良事件抗生素管理促進(jìn)抗生素合理使用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在內(nèi)科的應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通過基因測(cè)序指導(dǎo)臨床決策。藥物基因組學(xué)預(yù)測(cè)藥物反應(yīng)和不良反應(yīng)。腫瘤標(biāo)志物指導(dǎo)治療選擇和療效監(jiān)測(cè)。液體活檢無創(chuàng)獲取腫瘤信息。內(nèi)科常見急癥處理急性冠脈綜合征立即心電圖評(píng)估ST段改變。阿司匹林300mg立即嚼服。疼痛控制和氧療同步進(jìn)行。明確再灌注策略。高血壓急癥目標(biāo)是數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸降壓，避免過快降壓。靶器官損害決定降壓策略。硝普鈉為首選藥物。急性呼吸衰竭立即評(píng)估氧合和通氣功能。根據(jù)病因選擇氧療方式。考慮無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣支持。過敏性休克腎上腺素是首選藥物。維持氣道通暢。補(bǔ)充液體復(fù)蘇。糖皮質(zhì)激素預(yù)防遲發(fā)反應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)診原則多學(xué)科協(xié)作復(fù)雜病例需內(nèi)外科協(xié)作。MDT會(huì)診提高診療精準(zhǔn)度。轉(zhuǎn)診指征基于疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)療資源分配。建立規(guī)范轉(zhuǎn)診流程。