浙江武義偉嘉利工貿(mào)有限公司“4·17”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

S26諸永高速公路金華段“5·4”較大道路交通事故調(diào)查報(bào)告S26諸永高速公路金華段“5·4”較大道路交通事故調(diào)查組速公路往溫州方向89公里處發(fā)生一起道路交通事故，共造成4人死亡。直接經(jīng)濟(jì)損失約6628852.83元。事故發(fā)生后，金華市委市政府高度重視，市委書記朱重烈，市長(zhǎng)邢志宏，市委副書記、政法委書記蔡永波，市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)張新宇等領(lǐng)導(dǎo)先后多次作出批示指示。市公安局、市應(yīng)急管理局、市交通運(yùn)輸局等單位派員到場(chǎng)指導(dǎo)事故應(yīng)急救援及善后處置等工作。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《浙江省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第310號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)市公安局、市交通運(yùn)輸局、市總工會(huì)等有關(guān)單位組成的S26諸永高速公路金華段“5·4”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”）開展事故調(diào)查工作，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、技術(shù)分析、查閱資料等工作，查明了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施建議。事故調(diào)查組認(rèn)定，S26諸永高速公路金華段“5·4”較大道路交通事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。一、事故基本情況（一）事故車輛情況臨沭博宇大件物流有限公司。登記地址：山東省臨沂市臨沭縣鄭該車于2021年6月11日在山東省臨沂市公安局交通警察支隊(duì)注冊(cè)登記，檢驗(yàn)有效期至2023年6月，機(jī)動(dòng)車狀態(tài)正常（近三年共有29條違法記錄，均已處理）。根據(jù)車載GPS數(shù)據(jù)顯示，碰撞時(shí)車速約為61公里每小時(shí)。2.魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛車，田宇興牌。登記注冊(cè)所有人：臨沂德源運(yùn)輸有限公司。登記地址：山東省臨沂市蘭山區(qū)義堂鎮(zhèn)化沂莊社區(qū)（臨西十三路以西）。車輛實(shí)際所有人：崔維公安局交通警察支隊(duì)注冊(cè)登記，檢驗(yàn)有效期至2023年6月。機(jī)動(dòng)車狀態(tài)正常（近三年共有3條違法記錄，均已處理）。3.浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車，江淮牌。登記注冊(cè)所有人：江華瑛。登記地址：浙江省溫州市鹿城區(qū)上田校東路4號(hào)。使用交通警察支隊(duì)注冊(cè)登記，檢驗(yàn)有效期至2023年9月。機(jī)動(dòng)車狀態(tài)正常（近三年共有25條違法記錄，均已處理）。（二）事故相關(guān)人員情況1.駕駛?cè)藛T情況（1）崔維福，男，43歲，家住江蘇省贛榆縣金山鎮(zhèn)大港頭村，系魯Q336NC/魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛車駕駛員，其駕駛證核發(fā)機(jī)關(guān)為江蘇省連云港市公安局交通警察支隊(duì)，駕駛證號(hào)：320721********46**，準(zhǔn)駕車型B2，初次領(lǐng)證日期2005年11月29日，有效期為長(zhǎng)期。該駕駛員近三年交通違法記錄6條，均已處理。（2）靳勺新（已死亡），男，48歲，家住安徽省渦陽縣高公鎮(zhèn)鎮(zhèn)北行政村齊營自然村，系浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車駕駛員，其駕駛證核發(fā)機(jī)關(guān)為浙江省溫州市公安局交通警察支隊(duì)，駕交通違法記錄19條，均已處理。2.其他當(dāng)事人情況（1）張先中（已死亡），男，60歲，家住安徽省渦陽縣高公鎮(zhèn)劉營行政村同和寨自然村，系浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車乘（2）朱俊程（已死亡），男，38歲，家住江西省九江市修水縣上衫鄉(xiāng)李竹村，系浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車乘員。（3）張述強(qiáng)（已死亡），男，57歲，家住江蘇省徐州市睢寧縣桃元鎮(zhèn)仔仙村，系浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車乘員。（三）事故涉及車輛所屬情況1.臨沭博宇大件物流有限公司。魯Q336NC號(hào)重型半掛牽引91371329493587849Y，法定代表人：高志著，實(shí)際負(fù)責(zé)人：崔建委，類型：有限責(zé)任公司，登記地址：山東省臨沂市臨沭縣鄭山街道楊沙埠西村，經(jīng)營范圍：道路普通貨物運(yùn)輸、貨物專用運(yùn)輸?shù)龋?022年3月28日，公司取得臨沭縣行政審批服務(wù)局核發(fā)的《道路運(yùn)輸許可證》，有效期至2026年4月3日。2021年6月11日，該公司與魯Q336NC號(hào)重型半掛牽引車實(shí)際所有人崔維福簽訂車輛登記經(jīng)營協(xié)議書。2.臨沂德源運(yùn)輸有限公司。魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛車91371302MA3NM9CM4M，法定代表人：高壽琢，實(shí)際負(fù)責(zé)人：崔建委，類型：有限責(zé)任公司，登記地址：山東省臨沂市臨沭縣新327國道北山東金山化肥有限公司院內(nèi)，經(jīng)營范圍：道路普通貨物運(yùn)輸，貨物專用運(yùn)輸，2023年2月10日，公司取得臨沭縣行政審批服務(wù)局核發(fā)的《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》，有效期至2027自卸半掛車實(shí)際所有人崔維福簽訂車輛登記經(jīng)營協(xié)議書。3.江華瑛。浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車所有人，江華瑛系溫州睿智文化傳媒有限公司法定代表人，該公司成立于2021年12月6日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91330303MA7EQB8PXR，類型：有限責(zé)任公司，登記地址：浙江省溫州市龍灣區(qū)蒲州街道上江路150號(hào)吾悅廣場(chǎng)334室—1，經(jīng)營范圍：廣告設(shè)計(jì)、代理，廣告制作等。（四）事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)及天氣情況事故現(xiàn)場(chǎng)位于S26諸永高速公路往溫州方向89公里處，呈南北走向，瀝青路面，干燥、平直，分車分向式。該路段道路左右兩側(cè)設(shè)有防撞護(hù)欄，道路中間設(shè)有寬度為1.5米的中央隔離帶，道路外兩側(cè)為山丘和沙石料廠區(qū)。單向車道從左至右分為路緣帶、快速車道、慢速車道、硬路肩，寬度分別為0.35米、3.65米、3.65米、2.8米，路緣帶和快速車道之間漆劃白色邊緣實(shí)線，快速車道和慢速車道之間漆劃白色分道虛線，慢速車道和硬路肩之間漆劃白色邊緣實(shí)線。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，事故發(fā)生時(shí)天氣晴，系夜間，無照明，路面干燥，能見度正常。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過欄板貨車從諸永高速公路東陽橫店收費(fèi)站進(jìn)入高速公路，0時(shí)32分，行駛至溫州方向89公里處（東陽境內(nèi)）車輛發(fā)生故障后將車輛停于硬路肩內(nèi)并占用慢速車道約0.52米至0.82米，后該車上的靳勺新、張先中、朱俊程、張述強(qiáng)4人從車內(nèi)來到車外。0時(shí)38分許，崔維福駕駛魯Q336NC/魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛車追尾碰撞浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車，造成靳勺新、張先中、朱俊程、張述強(qiáng)4人受傷，兩車、車上所載貨物及路產(chǎn)受損，其中靳勺新、張先中2人當(dāng)日經(jīng)搶救無效死亡，朱俊程、張述強(qiáng)2（二）事故應(yīng)急救援情況察支隊(duì)指揮中心接過路駕駛員報(bào)警：諸永高速溫州方向過湖溪匝道口有翻車事故。0時(shí)42分，諸永監(jiān)控中心視頻確認(rèn)事故發(fā)生在溫向89K。指揮中心立即指令執(zhí)勤民警、大隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，通知高速施救、東陽消防及橫店文榮醫(yī)院等力量前往處置，并立即在后方采取進(jìn)口關(guān)閉和分流等交通管制措施。0時(shí)52分，第一處置力量到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，上報(bào)人員傷亡情況。指揮中心根據(jù)市公安局高速公路交通警察支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)萬勇征指令，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，將事故簡(jiǎn)要情況上報(bào)市公安局情指中心、廳交管局指揮中心。金華、東陽兩級(jí)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后，相繼趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織應(yīng)急處置工作。4名傷員先后送往橫店文榮醫(yī)院救治，支隊(duì)派員前往醫(yī)院協(xié)調(diào)跟蹤落實(shí)救治工作。市公安局黨委副書記傅建軍到事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急處置工作。10時(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)處置完畢，恢復(fù)正常通行，救援期間未發(fā)生二次事故。三、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況1.車輛勘驗(yàn)情況。魯Q336NC/魯QZ7L8掛號(hào)車前部從右至左0米至0.17米，距地高0.3米至2.6米有明顯碰撞痕跡，碰撞深度為4.3米；右側(cè)車身從車頭至車尾7.4米至9.05米處有明顯刮擦碰撞痕跡。浙CAS773號(hào)車整車受損嚴(yán)重，該貨車車廂從左至右0米至2.2米，距地高0.3米至1.2米，車頭從左至右0米至1.9米，兩側(cè)前輪碰撞脫落，整車從車頭至車尾均有明顯碰撞2.車輛軌跡情況。魯Q336NC/魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛長(zhǎng)高速安吉服務(wù)區(qū)，5月3日20時(shí)45分許駛離安吉服務(wù)區(qū)，5分許駛離諸暨服務(wù)區(qū)，5月4日0時(shí)08分許途經(jīng)諸永高速溫州方向53公里,5月4日0時(shí)38分許行駛至諸永高速溫州方向89公里位置發(fā)生事故。諸永高速橫店收費(fèi)站上高速，5月4日0時(shí)32分許行駛至諸永高速溫州方向89公里事故發(fā)生位置,因故障停于硬路肩并占用慢速車道約0.52米至0.82米。3.貨物及人員裝載情況。實(shí)際載質(zhì)量為38780千克，該車超載6280千克。（2）浙CAS773號(hào)車核定載質(zhì)量1725千克，實(shí)際載質(zhì)量為1940千克，該車超載215千克；核定載人數(shù)為3人，實(shí)際載人數(shù)為4人，超載1人；貨物裝載超長(zhǎng)約為1.7米。四、相關(guān)檢驗(yàn)鑒定情況1.車輛鑒定情況。經(jīng)浙江共安檢測(cè)鑒定技術(shù)有限公司鑒定，鑒定結(jié)果如下：（1）魯Q336NC/魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛車該車轉(zhuǎn)向系可檢項(xiàng)目技術(shù)狀況符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第6條的技術(shù)規(guī)定要求；該車制動(dòng)系可檢項(xiàng)目技術(shù)狀況符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第6條的技術(shù)規(guī)定要求；該車前照明信號(hào)裝置可檢項(xiàng)目技術(shù)狀況符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第8條的技術(shù)規(guī)定要求；該車第三軸、第五軸、第六軸同軸輪胎花紋不一致，第二軸右側(cè)外擋輪胎、第五軸左側(cè)內(nèi)、外擋輪胎花紋深度小于1.6mm，輪胎技術(shù)狀況不符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第9.1條的技術(shù)規(guī)定要求；該車第一軸右側(cè)輪胎破損原因?yàn)槭鹿首矒羲鶎?dǎo)致。（2）浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車該車后部燈光信號(hào)裝置技術(shù)狀況不符合GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》第8條的技術(shù)規(guī)定要求；該車后部車身反光標(biāo)識(shí)技術(shù)狀況不符合GB23254-2009《貨車及掛車車身反光標(biāo)識(shí)》第4條的技術(shù)規(guī)定要求；該車后下部防護(hù)裝置事故前技術(shù)滾珠脫落，導(dǎo)致中間軸縱向位置固定失效，行駛中產(chǎn)生異響、無法正常行駛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)打破齒輪、軸和變速器總成。2.駕駛?cè)藛T涉酒涉毒檢測(cè)情況（1）崔維福。經(jīng)呼氣式酒精測(cè)試及尿液檢測(cè)，已排除其酒駕毒駕情形。（2）靳勺新。事故發(fā)生后，經(jīng)提取血液檢驗(yàn)，結(jié)合證人證言及視頻監(jiān)控，已排除其酒駕毒駕情形。3.尸體檢驗(yàn)情況。東陽市公安局司法鑒定中心先后于5月5日、5月8日分別對(duì)靳勺新、張先中、朱俊程、張述強(qiáng)尸體進(jìn)行檢驗(yàn)鑒定，鑒定意見為靳勺新、張先中、張述強(qiáng)符合胸腹部鈍性損傷死亡，朱俊程符合頭部、胸腹部鈍性損傷死亡。五、事故直接原因靳勺新在其駕駛的機(jī)動(dòng)車發(fā)生故障后，未按規(guī)定停車。崔維福駕駛與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不相符合且載物超過核定載質(zhì)量的機(jī)動(dòng)車在高速公路上行駛，在疲勞駕駛狀態(tài)下未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)前方行車道的異常停車情況并采取有效措施，導(dǎo)致車輛碰撞發(fā)生事故。六、事故有關(guān)單位和部門主要問題（一）臨沭博宇大件物流有限公司未嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，公司法定代表人未持證上崗；安全生產(chǎn)責(zé)任制分工不明確；對(duì)掛靠車輛及駕駛員日常監(jiān)督檢查和管理不到位，安全隱患排查不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)涉事車輛駕駛員所持駕駛證與所駕車輛車證不相符的情況。（二）浙江省交通集團(tuán)高速公路金華管理中心作為高速公路生產(chǎn)經(jīng)營單位，日常營運(yùn)安全工作不細(xì)致，橫店收費(fèi)中心所落實(shí)勸返和報(bào)告工作不到位。（三）金華市交通運(yùn)輸行政執(zhí)法隊(duì)開展轄區(qū)高速公路路政安全管理工作不細(xì)致，交通運(yùn)輸行政執(zhí)法隊(duì)二大隊(duì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高速公路貨運(yùn)車輛交通違法行為整治工作開展不徹底。（四）金華市公安局高速公路交通警察支隊(duì)開展轄區(qū)高速公路交通安全管理工作不細(xì)致，高速公路交通警察支隊(duì)三大隊(duì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)高速公路交通違法行為整治工作開展不徹底。七、事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位處理建議（一）建議免予追究責(zé)任人員靳勺新，浙CAS773號(hào)輕型欄板貨車駕駛員，鑒于其已在事故中死亡，建議免予追究其責(zé)任。（二）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員1.崔維福，魯Q336NC/魯QZ7L8掛號(hào)重型自卸半掛車駕駛批準(zhǔn)逮捕。2.崔建委，臨沭博宇大件物流有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，東陽市公安局于2023年5月10日對(duì)其以涉嫌重大責(zé)任事故罪立案?jìng)刹椤＃ㄈ?duì)有關(guān)公職人員問責(zé)處理對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)部門公職人員在履職方面存在的問題，移交金華市紀(jì)委市監(jiān)委依規(guī)依紀(jì)依法處理。（四）對(duì)有關(guān)部門和單位處理建議1.責(zé)成金華市公安局高速公路交通警察支隊(duì)向金華市公安局作出書面檢查。2.責(zé)成金華市交通運(yùn)輸行政執(zhí)法隊(duì)向金華市交通運(yùn)輸局作3.由金華市道路交通安全專業(yè)委員會(huì)辦公室對(duì)浙江省交通集團(tuán)高速公路金華管理中心進(jìn)行行政約談。4.由金華市交通運(yùn)輸局函告臨沂市交通運(yùn)輸局對(duì)臨沭博宇大件物流有限公司依法作出行政處罰。5.由東陽市安委辦牽頭對(duì)溫州睿智文化傳媒有限公司進(jìn)行以上相關(guān)書面材料抄報(bào)金華市應(yīng)急管理局。八、事故防范和整改措施建議（一）強(qiáng)化落實(shí)運(yùn)輸企業(yè)安全主體責(zé)任。道路運(yùn)輸企業(yè)要深刻汲取事故教訓(xùn)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要切實(shí)履行第一責(zé)任人的職責(zé)，安全管理人員要認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，做到“安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位”，堅(jiān)決杜絕“包而不管、掛而不管、以包代管、以掛代管”等現(xiàn)象。要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善全員安全生產(chǎn)責(zé)任清單并嚴(yán)格落實(shí)，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的崗前和日常安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。要落實(shí)道路運(yùn)輸車輛動(dòng)態(tài)監(jiān)控主體責(zé)任，強(qiáng)化對(duì)所屬道路運(yùn)輸車輛和駕駛?cè)藛T運(yùn)行過程中實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)提醒和糾正駕駛?cè)藛T疲勞駕駛、超速行駛等違法行為，對(duì)衛(wèi)星定位裝置出現(xiàn)故障不能保持在線的道路運(yùn)輸車輛堅(jiān)決不予安排其從事道路運(yùn)輸經(jīng)營活動(dòng)。（二）切實(shí)加強(qiáng)高速公路運(yùn)營安全管理工作。浙江省交通集團(tuán)高速公路金華管理中心要充分利用科技手段，加快高速公路智慧化改造和建設(shè)力度，加大視頻監(jiān)控、雷視一體、事件監(jiān)測(cè)、車路協(xié)同等前端感知體系建設(shè)，增設(shè)路側(cè)路燈照明，提升高速公路路面交通感知能力；加大預(yù)警管控體系建設(shè)，增設(shè)事件監(jiān)測(cè)即時(shí)觸發(fā)的“語音廣播+警燈預(yù)警+文字提醒”一體化預(yù)警系統(tǒng)，提升異常事件快速主動(dòng)干預(yù)能力。要建立完善高速公路視頻巡查制度，規(guī)范視頻巡查隊(duì)伍管理，優(yōu)化視頻巡查績(jī)效考核機(jī)制，提高異常事件主動(dòng)快速干預(yù)和處置工作。要加強(qiáng)路面巡查、施救、預(yù)警、清障力量的配置，提高異常事件快速發(fā)現(xiàn)、快速處置的能力。要加強(qiáng)收費(fèi)站工作人員“一崗雙職”管理，把好收費(fèi)站入口關(guān)。完善運(yùn)營安全管理工作體系，優(yōu)化運(yùn)營安全管理的工作機(jī)制，提高轄區(qū)高速公路運(yùn)營安全管理水平。（三）深入開展道路運(yùn)輸領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。結(jié)合全市安全生產(chǎn)和消防安全百日整治攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)，開展全市道路交通安全大排查大整治。要以專項(xiàng)整治為抓手，強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)內(nèi)道路普通貨物運(yùn)輸和“兩客一?！边\(yùn)輸企業(yè)的監(jiān)督檢查和日常監(jiān)管，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題隱患及時(shí)督促整改，對(duì)違法行為堅(jiān)決依法予以查處。交通領(lǐng)域的執(zhí)法部門要主動(dòng)強(qiáng)化橫向監(jiān)管部門對(duì)接，將發(fā)生亡人事故的運(yùn)輸企業(yè)納入重點(diǎn)監(jiān)