某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院核心制度匯編與相關(guān)流程考核

XX大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療核心制度

（2022年版）

一、首診負(fù)責(zé)制

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首

診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)

責(zé)。

（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的

輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治

療或提出處理意見、對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同

時(shí)，及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的

病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

（四）對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施，負(fù)

責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室

會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院

或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)

院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)往醫(yī)院聯(lián)系安排后再

予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有

組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任

何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

（一）建立三級(jí)醫(yī)師診療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)

師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度，分組管理。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院

醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次、

主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)

制，實(shí)行早、晚2次查房。

（三）對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)

處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)查看

患者。

（四）對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者,

主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副

主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處

理提出指導(dǎo)意見。

（五）病區(qū)或醫(yī)療組無主治醫(yī)師或住院醫(yī)師，由上一級(jí)醫(yī)師

代行查房職責(zé)；病區(qū)無主任（副主任）醫(yī)師，由科主任代行上級(jí)

醫(yī)師查房職責(zé)。

（六）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各

項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)

告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。

上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確

的指不。

（七）查房?jī)?nèi)容：

1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新

入院、手術(shù)后的患者；同時(shí)巡視一般患者、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分

析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情

況、給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患

者飲食情況、主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新

入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與

討論、聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見、傾聽患者的陳述、檢查病歷、

了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等方面的意見、核

查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3.主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題，

審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特

殊檢查治療，抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，聽取醫(yī)師、護(hù)

士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作，決定患者出院、轉(zhuǎn)

院等。

（八）上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技

術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療

計(jì)劃等。

三、疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不

確切、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集

有關(guān)人員（一、二、三級(jí)醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士）參加，認(rèn)真

進(jìn)行討論，內(nèi)容包括診斷，鑒別診斷，診療變更的動(dòng)因，需進(jìn)一

步完成的檢查等。

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫

出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論內(nèi)容記錄于疑難

病例討論記錄本，詳細(xì)記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容，最后由主持人

匯總形成小結(jié)意見。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。病程記

錄中只記錄討論形成的小結(jié)意見，并于討論當(dāng)日或次日完成。主

管醫(yī)師將討論內(nèi)容記錄于疑難病例討論記錄本。

四、會(huì)診制度

（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全

院會(huì)診、院外會(huì)診等。

（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科

室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)

診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主

要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病

例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或

總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治

情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，

提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專

科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，請(qǐng)示

上級(jí)醫(yī)師后，開具醫(yī)囑并填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診目的和要求，送

交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)

行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。

會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多學(xué)科共同協(xié)作者、

突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院

多學(xué)科會(huì)診。病情疑難復(fù)雜的全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)

科同意，并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘

要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參

加。會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任或醫(yī)務(wù)科主持召開，應(yīng)力求統(tǒng)一

明確診治意見。突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患

者的全院多學(xué)科會(huì)診由醫(yī)務(wù)科組織，原則上業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科

長(zhǎng)應(yīng)參加并主持，統(tǒng)一會(huì)診意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，

并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)院有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、

回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則上一年舉行22次，由

醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員和相關(guān)科

室人員。

（六）院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)

診，須按照原衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42

號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度

（一）轉(zhuǎn)科制度

1.患者需轉(zhuǎn)科診治時(shí)，首先經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，確定診斷

并同意轉(zhuǎn)科。

2.轉(zhuǎn)科前由轉(zhuǎn)出病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出記錄，開

具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。

3.轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入病區(qū)，向值

班人員交接患者病情，并將住院病歷送交轉(zhuǎn)入病區(qū)。

4.危重患者轉(zhuǎn)科，需向患者家屬告知轉(zhuǎn)科時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)并簽署同

意書，做好患者轉(zhuǎn)科途中的應(yīng)急救治措施。

5.轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)入病區(qū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)查看患者，

開具醫(yī)囑，于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。

6.根據(jù)患者疾病診治需要，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室或病區(qū)協(xié)商轉(zhuǎn)

科，特殊情況由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)確定，任何病區(qū)不得拒絕轉(zhuǎn)科推諉患

者。

（二）轉(zhuǎn)院制度

1.患者需轉(zhuǎn)院診治時(shí)，由主管醫(yī)師提出，經(jīng)科主任同意，報(bào)

醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。

2.患者轉(zhuǎn)院需經(jīng)患者或其親屬同意，并簽署知情同意書后進(jìn)

行。

3.患者轉(zhuǎn)院時(shí)，由患者親屬或醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)往醫(yī)院，主管醫(yī)師

開具出院醫(yī)囑和診斷證明，書寫病歷摘要或出院記錄隨患者轉(zhuǎn)

出。

4.危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)，轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，采取相應(yīng)

措施，保證患者途中的生命安全?；颊咴谵D(zhuǎn)院途中可能加重病情

或死亡的，應(yīng)暫留院內(nèi)處置，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院。

六、危重患者搶救制度

（一）醫(yī)院制定有突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，科室制定有

常見危重癥搶救規(guī)程和預(yù)案，定期培訓(xùn)。

（二）對(duì)危重患者積極救治，正常上班時(shí)間由患者的經(jīng)治醫(yī)

師所在醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如經(jīng)治醫(yī)師手

術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、

醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行組織和協(xié)調(diào)。

（三）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師根據(jù)患者的病危（病重）情況，

及時(shí)與患者親屬或關(guān)系人進(jìn)行溝通，書面告知病危（病重）并由

醫(yī)患雙方簽名確認(rèn)病危（病重）通知書。進(jìn)行緊急搶救時(shí)，可先

行口頭告知，待病情穩(wěn)定后再行書面病危告知及簽名，并將口頭

告知情況記載于搶救記錄內(nèi)。

（四）搶救危重患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶

救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員密切配合。搶救時(shí)醫(yī)

師可下達(dá)口頭醫(yī)囑。搶救過程中做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間具

體到分鐘。因搶救未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員須在搶救結(jié)束

后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

（五）病區(qū)搶救室設(shè)備齊全、性能良好。搶救車和搶救物品

應(yīng)定期檢查，保證可隨時(shí)使用。

（六）搶救危重患者需要相關(guān)科室協(xié)助時(shí)，接到急會(huì)診請(qǐng)求

的科室和搶救所需的化驗(yàn)、藥品和急救設(shè)備需及時(shí)到位。

（七）輔助科室備有吸氧吸痰裝置、簡(jiǎn)易呼吸氣囊和急救藥

品，出現(xiàn)危重患者時(shí)及時(shí)搶救，同時(shí)呼叫急診科或相關(guān)科室進(jìn)行

救治O

工、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）手術(shù)分級(jí)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)；

二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)

難度的手術(shù)；

三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；

四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本

院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)

師的分級(jí)。手術(shù)醫(yī)師分為住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（低

年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)；高年資副主任醫(yī)師:

擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上）和主任醫(yī)師。

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手

術(shù)。

主治醫(yī)師：熟練掌握一、二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，

逐步開展三級(jí)手術(shù)。

低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)

師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)

師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)

手術(shù)、開展新的手術(shù)。

主任醫(yī)師：熟練完成各級(jí)手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或

引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)

的科副主任審批。

特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真

進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)

會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者

生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上

級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)向醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院

總值班報(bào)告。

1.手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

2.同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

3.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

4.本單位新開展的手術(shù)；

5.無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

6.被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

7.外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共

和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

八、術(shù)前討論制度

（一）對(duì)三級(jí)以上手術(shù)、重大、疑難、致殘、重要器官摘除

及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，參加手術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)

和責(zé)任護(hù)士必須參加，可請(qǐng)麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方

式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其

預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)

責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意

事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情

況。討論發(fā)言情況記入術(shù)前討論記錄本，主持人總結(jié)性意見記入

病歷。

（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配

合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充

分的術(shù)前準(zhǔn)備。

九、死亡病例討論制度

（一）死亡病例，一般應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（含

存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待

病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。

（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)

人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

（三）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、

死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、

治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（四）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡病例討論記錄本中，包括

討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論發(fā)言意

見等，并將主持人小結(jié)意見記入病歷中。

十、醫(yī)療查對(duì)制度

（一）臨床科室

1.開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床

號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行"三查七對(duì)"：操作前、操作中、操作后

進(jìn)行核查；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度進(jìn)行

核對(duì)。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和

批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)

要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂

縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見輸血查對(duì)制度）確保輸血

安全。

（二）手術(shù)部

1.接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性

別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)示（左、右）。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)

前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)

所有敷料和器械數(shù)。

4.手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫

病理檢驗(yàn)送檢。

（三）藥品調(diào)劑室

藥師調(diào)劑發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度及本院處方調(diào)配

制度。

（四）輸血科

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要"雙查雙簽"，一

人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、

血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類

和劑量、血液質(zhì)量。

（五）檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和

質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)。

（六）病理科

1.收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、科室、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、

固定液。

2.制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3.診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位、科室、病區(qū)。

（七）醫(yī)學(xué)影像科（含X線、CT、MR、超聲診斷）

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目

的。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角

度、劑量。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)。

（八）針灸科

1.各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、種類、劑量、

時(shí)間、皮膚。

2.低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3.高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4.針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無斷針。

（九）心電圖、腦電圖、肌電圖、內(nèi)窺鏡等科室

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病區(qū)。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。

H~一、醫(yī)師值班與交接班制度

（一）急診科醫(yī)師值班與交接班制度

1.值班醫(yī)師在值班期間，不得離開工作及值班區(qū)域。值班醫(yī)

師到值班室休息時(shí)，通知急診科分診護(hù)士，有急診或觀察患者病

情變化時(shí)隨時(shí)到位診察。

2.遇到疑難問題時(shí)，值班醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院總值

班，急診科上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院總值班接到請(qǐng)求時(shí)，及時(shí)解決疑難問

題。

3.對(duì)急診搶救室和重癥監(jiān)護(hù)室的危重患者，值班醫(yī)師和上級(jí)

醫(yī)師定時(shí)巡視，及時(shí)查看，做到恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療。

4.接班醫(yī)師需準(zhǔn)時(shí)到達(dá)急診科醫(yī)療崗位。接班醫(yī)師未接班

時(shí)，交班醫(yī)師不得離開值班崗位。

5.接班醫(yī)師與交班醫(yī)師共同巡視搶救室、觀察室、重癥監(jiān)護(hù)

室，做到危重患者床邊交班，書寫交接班記錄，交待未盡事宜。

6.急診科醫(yī)師參加每日晨間急診科交班，夜間值班醫(yī)師向全

科人員匯報(bào)值班期間情況。

（二）臨床病區(qū)值班與交接班制度

1.病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為

取得執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)

師，三線值班人員為主任醫(yī)師或科主任。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本

院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

2.病區(qū)實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交

班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

3.對(duì)于急、危、重患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)

將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清

楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

4.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況

的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一

線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值

班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的

困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理

的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決

的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。

5.一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開

工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診

搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系

方式。三線值班醫(yī)師無需留宿在院，但須保持通訊暢通，接到請(qǐng)

求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

6.值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)

等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行

及時(shí)處理。

7.每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)

告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、病歷管理制度

（一）病歷書寫

1.按照原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《河南省病歷書寫

基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（2011試行）》的內(nèi)容和時(shí)限要求，及時(shí)完成

住院患者的醫(yī)療文書記錄。

病歷中的入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)治療同意書、術(shù)前

小結(jié)、術(shù)后（產(chǎn)后）首次病程記錄、搶救記錄、出院記錄、有創(chuàng)

診療操作記錄、輸血治療同意書等重要記錄內(nèi)容，須由本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師書寫。

手術(shù)記錄一般由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下由第一助手書寫

時(shí)，應(yīng)有主刀手術(shù)醫(yī)師簽名。

入院記錄于患者住院24小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審核簽

名。首次病程記錄于患者住院8小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊呶?/p>

能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記。

患者住院48小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，每周有2次上級(jí)

醫(yī)師查房記錄。非上級(jí)醫(yī)師本人書寫的查房記錄，上級(jí)醫(yī)師在

48小時(shí)內(nèi)審核簽名。

患者住院和手術(shù)后3天內(nèi)，每日有病程記錄。病?；颊呙咳?/p>

記有病程記錄，病重患者隔日記有病程記錄，病情穩(wěn)定患者至少

每3天記一次病程記錄。出院當(dāng)日記有病程記錄。

檢驗(yàn)檢查、報(bào)告單、配發(fā)血報(bào)告單及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外

院醫(yī)療文書如作為診斷和治療依據(jù)的，須將相關(guān)內(nèi)容記入病程記

錄，同時(shí)將醫(yī)療文書附于本院病歷中。外院的影像或病理資料，

如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，請(qǐng)本院相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，寫出書

面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

2.病歷重點(diǎn)內(nèi)容要求

危重病歷和死亡病歷中有危重醫(yī)囑、醫(yī)師和患者親屬雙方簽

名的病危病重通知書及搶救（死亡情況）記錄。

會(huì)診和轉(zhuǎn)科病歷中有會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診意見，以及

會(huì)診意見在病程記錄或轉(zhuǎn)科記錄中的顯示。

手術(shù)病歷中有術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知、術(shù)中告知、手術(shù)記錄、

麻醉記錄、術(shù)后記錄、手術(shù)和麻醉同意書，三級(jí)和四級(jí)手術(shù)有術(shù)

前討論記錄。

產(chǎn)科分娩病歷中有孕婦的產(chǎn)程記錄或剖宮產(chǎn)手術(shù)記錄，新生

兒的出生記錄、病程記錄、醫(yī)囑、體溫單和出院記錄，或新生兒

的轉(zhuǎn)科記載。

輸血病歷中有備血醫(yī)囑和輸血醫(yī)囑、輸血治療同意書、病程

記錄中有輸血的記載、輸血記錄單（配發(fā)血報(bào)告單）及血袋標(biāo)簽;

手術(shù)中輸血病歷中有術(shù)前備血醫(yī)囑和術(shù)中輸血醫(yī)囑，以及手術(shù)安

全核查記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄及術(shù)后記錄中

有輸血情況的記載。

3.應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生

部《病歷書寫基本規(guī)范》和病歷保存的要求。

按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打

印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格

式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。編

輯過程中按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷

不得修改。

4.電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部《電子病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行，電

子病歷系統(tǒng)應(yīng)具有以下功能：為操作人員提供專有身份標(biāo)識(shí)和識(shí)

別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄完成各

項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。設(shè)置

醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，系統(tǒng)進(jìn)行

身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信

息。具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。

（二）病歷管理

1.加強(qiáng)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的安全保管，防止損壞、丟失、

被盜等。

2.出院病歷3天內(nèi)收回病案統(tǒng)計(jì)科歸檔，特殊病歷如死亡病

歷、典型教學(xué)病歷的歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案統(tǒng)計(jì)科

登記備案。

3.復(fù)印病歷由患者或家屬持相關(guān)手續(xù)和證件到病案統(tǒng)計(jì)科

復(fù)印。復(fù)印病歷或復(fù)制電子病歷資料的范圍按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷

管理規(guī)定》執(zhí)行。

4.病歷出現(xiàn)重要缺項(xiàng)的為乙級(jí)或丙級(jí)病歷。重要缺項(xiàng)為未在

規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成或缺少手術(shù)記錄、麻醉記錄、入院記錄、首次病

程記錄、術(shù)后首次記錄、搶救記錄、出院或死亡記錄、術(shù)前討論

記錄、死亡討論記錄、手術(shù)或輸血治療同意書等重要相關(guān)記錄者。

詳見本院新版《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》。

5.醫(yī)院設(shè)有病歷質(zhì)量管理組織，進(jìn)行“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制

并定期開展工作。

一級(jí)質(zhì)控：科主任、病歷質(zhì)控醫(yī)師、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成質(zhì)控小

組，負(fù)責(zé)本科室或病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

二級(jí)質(zhì)控：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院門（急）診病歷、運(yùn)行和歸檔

病歷質(zhì)量進(jìn)行定期抽查。

三級(jí)質(zhì)控：醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)至少每半年進(jìn)行一次全

院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

十三、患者知情同意制度

（一）患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)

險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，

患者在知情情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

（二）履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并

發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定執(zhí)行口頭告知或是同時(shí)履行書面

同意手續(xù)。

（三）由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán),

對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)當(dāng)由符合法律規(guī)定的人

代為行使知情同意權(quán)。

（四）對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化

療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情

同意手續(xù)。需履行書面告知時(shí)，參照《XX大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)療知

情同意書》目錄執(zhí)行，由主管醫(yī)師以患者易懂的方式和語言充分

告知患者，履行簽字同意手續(xù)。

（五）臨床醫(yī)師在對(duì)患者做出初步診斷后，要向患者告知疾

病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

對(duì)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)

療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者

說明的，向患者的近親屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄,

并取得其書面同意。

（六）對(duì)急、危、重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、

輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法

與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全

時(shí)，應(yīng)當(dāng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。

（七）如患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，

主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作出進(jìn)一步的

解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說明，并向

上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。

（A）如患者執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不

可實(shí)行，但應(yīng)當(dāng)告知可能產(chǎn)生的后果，由患者或委托代理人在知

情同意書上簽字。

（九）手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管

醫(yī)師應(yīng)告知患者擬實(shí)施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患者或家屬簽

署是否同意手術(shù)、麻醉的意見。

（十）進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及

其他特殊檢查或治療前必須簽署知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向患者

及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者及家屬簽署

是否同意檢查、治療的意見。

（十一）施行器官移植手術(shù)必須遵循國(guó)家法律法規(guī)及衛(wèi)生行

政部門的有關(guān)規(guī)定。

（十二）死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有患者直

系親屬簽字同意；國(guó)家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司

法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

十四、臨床用血管理制度

（一）為加強(qiáng)臨床用血管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理

辦法》，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

（二）成立臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)我院臨床合理用血管

理工作。醫(yī)務(wù)科、輸血科共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

（三）輸血科配合血站建立血液庫存動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，保障臨

床用血需求和正常醫(yī)療秩序。

（四）科學(xué)制訂臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血的評(píng)價(jià)制

度，提高臨床合理用血水平。

（五）輸血科對(duì)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲(chǔ)存、出庫及庫存

預(yù)警等進(jìn)行管理，保證血液儲(chǔ)存、運(yùn)送符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（六）輸血科接收血站發(fā)送的血液后，應(yīng)當(dāng)對(duì)血袋標(biāo)簽進(jìn)行

核對(duì)。符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求的血液入庫，做好登記；并按不

同品種、血型和采血日期（或有效期），分別有序存放于專用儲(chǔ)

藏設(shè)施內(nèi)。

血袋標(biāo)簽核對(duì)的主要內(nèi)容是：血站的名稱；獻(xiàn)血編號(hào)或者條

形碼、血型；血液品種；采血日期及時(shí)間或者制備日期及時(shí)間；

有效期及時(shí)間；儲(chǔ)存條件。

禁止將血袋標(biāo)簽不合格的血液入庫。

（七）各科室應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)

務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。

（八）輸血科儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，全血、紅細(xì)胞的

儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6C,血小板的儲(chǔ)藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在

20-24寸。儲(chǔ)血保管人員應(yīng)當(dāng)做好血液儲(chǔ)藏溫度的24小時(shí)監(jiān)測(cè)記

錄。儲(chǔ)血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求。

（九）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握

臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證

進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。

（十）建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。

同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，

方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具

有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師

審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有

中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)

簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。

以上規(guī)定不適用于急救用血。

（十一）在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明

輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。因搶

救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬

意見的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

（十二）積極推行節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)。開展自體輸血

技術(shù)，建立并完善管理制度和技術(shù)規(guī)范，提高合理用血水平，保

證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

各科室應(yīng)當(dāng)動(dòng)員符合條件的患者接受自體輸血技術(shù)，提高輸血治

療效果和安全性。

（十三）積極推行成分輸血，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

（十四）加強(qiáng)無償獻(xiàn)血知識(shí)的宣傳教育工作，規(guī)范開展互助

獻(xiàn)血工作。由血站負(fù)責(zé)互助獻(xiàn)血血液的采集、檢測(cè)及用血者血液

調(diào)配等工作。

（十五）建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸

血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)通知輸血科并向醫(yī)務(wù)科

報(bào)告，同時(shí)做好觀察和記錄。

（十六）制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。在醫(yī)院輸血管理委員會(huì)的

領(lǐng)導(dǎo)下，統(tǒng)一調(diào)度，確保臨床的緊急用血。

（十七）建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信

息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、

輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同

意書、輸血記錄單等隨病歷保存。

（十八）建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無償獻(xiàn)

血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新

上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。

（十九）建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床

用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。

（二十）各科室及其醫(yī)務(wù)人員違反本規(guī)定，將不符合國(guó)家規(guī)

定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

十五、醫(yī)囑制度

醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的書面醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)師在醫(yī)療

活動(dòng)中需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑內(nèi)容由護(hù)士或醫(yī)師實(shí)施，醫(yī)囑執(zhí)行完畢

后由執(zhí)行者簽名。

（一）醫(yī)囑由主管醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)前開具，搶救

時(shí)或值班期間可由值班醫(yī)師開具。手術(shù)中或搶救急?；颊咝枰?/p>

達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)保

留空安甑并在搶救記錄本上記載口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況，搶救結(jié)束后

醫(yī)師即刻根據(jù)救治情況補(bǔ)開醫(yī)囑。

（二）醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑為需每日?qǐng)?zhí)

行的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)師開出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一

次的醫(yī)囑。

（三）醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注

明開具時(shí)間，具體到分鐘，不得涂改。

（四）醫(yī)囑的開具按照《河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則

（2011試行）》要求執(zhí)行。

（五）長(zhǎng)期醫(yī)囑中每日1次的用藥于次日?qǐng)?zhí)行，每日2次的

用藥延遲半日?qǐng)?zhí)行。開具藥品醫(yī)囑前須仔細(xì)閱讀藥品說明書，按

照說明書規(guī)定的用法用量開具。有疑問或必要時(shí)向臨床藥學(xué)咨

詢。不得出現(xiàn)“壺入”等不規(guī)范醫(yī)囑。

（六）手術(shù)醫(yī)囑和藥物皮試開具在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，藥物皮試

單獨(dú)一行書寫。手術(shù)后醫(yī)囑須經(jīng)手術(shù)醫(yī)師或授權(quán)的醫(yī)師開具。開

具檢驗(yàn)檢查醫(yī)囑的同時(shí)，須開具相應(yīng)的檢驗(yàn)檢查申請(qǐng)單。

（七）患者住院后及時(shí)開具醫(yī)囑，手術(shù)或轉(zhuǎn)科后及時(shí)重新開

具長(zhǎng)期醫(yī)囑，需延遲執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，在醫(yī)囑中注明執(zhí)行時(shí)間并

向護(hù)士告知清楚。

（八）患者轉(zhuǎn)科時(shí)，需在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑；患者

出院時(shí)，需在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)開具出院醫(yī)囑；死亡患者開具“死亡

出院”醫(yī)囑，不得開具“死亡”醫(yī)囑。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)

開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容

進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便

核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)

行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（-）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患

者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情

況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮

膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、

術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻

醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手

術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查

無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情

況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同

核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住

院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)

安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制

度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

XX大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度（試行）

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得

到科學(xué)客觀的評(píng)估，根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20H年版）》

及衛(wèi)生廳有關(guān)要求，特制定我院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

二、手術(shù)、麻醉醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)

病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

三、手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照《手術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出

安全、合理的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。并做好知情同意，履行告知

簽字制度。

四、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同

遵照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》內(nèi)容，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、

手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并記錄簽字。

五、對(duì)患者術(shù)前評(píng)估級(jí)別達(dá)到NNIS2級(jí)（2分），應(yīng)及時(shí)向

科主任請(qǐng)示，請(qǐng)科主任再次評(píng)估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)

行評(píng)估。對(duì)患者術(shù)前評(píng)估級(jí)別達(dá)到NNIS3級(jí)（3分）的按照手

術(shù)分級(jí)管理及重大手術(shù)報(bào)告制度等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

六、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能

肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好

知情同意工作。

XX大學(xué)附屬醫(yī)院

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

科室：床號(hào)：姓名：住院號(hào)：

日期：年月日

擬實(shí)施手術(shù)名稱：_______________________________________

1.手術(shù)切口清潔程度

I類手術(shù)切口（清潔切口）III類手術(shù)切口（污染切口）

01

□□

手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開

道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道

內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中

有明顯污染（如開胸心臟按壓）

II類手術(shù)切口（清潔-污染切口）IV類手術(shù)切口（感染切口）

01

□□

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨

道及口咽部位，但不伴有明顯污染床感染或臟器穿孔的手術(shù)

術(shù)醫(yī)生簽名：______________

2.麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）3.手術(shù)類別

P1：患者體格健康，各器官功能正常1.淺層組織手術(shù)

0□

□

P2：患者有輕微的系統(tǒng)性疾病，不影響日常生2.深部組織手術(shù)

0□

活口

P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常生活受限，但可3.器官手術(shù)

1□

自理口

P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，生活不能自理，威脅4.腔隙手術(shù)

1□

生命安全口

P5：病情危重，24小時(shí)內(nèi)必須手術(shù)的瀕死患者

1

□

P6：腦死亡的患者

1

□

醉醫(yī)生簽名：______________

4.手術(shù)持續(xù)時(shí)間隨訪：切口愈合與感染情況

T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成切口甲級(jí)愈合

0

□□

T2：完成手術(shù)，超過3小時(shí)切口感染—淺層感染

1

□□

開始時(shí)間：時(shí)分深層感染

結(jié)束時(shí)間：時(shí)分□

巡回護(hù)士簽

名：______________手術(shù)醫(yī)生簽名：

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：手術(shù)切口清潔程度（分）+麻醉ASA分級(jí)（分）+

手術(shù)持續(xù)時(shí)間（分）=____分

NNIS分級(jí)：0-口1-口2-口3-口

說明：在與評(píng)價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“口”打鉤“J”后，分值相加

即可完成。

XX大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)患溝通制度

一、建立溝通制度的依據(jù)及意義

依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》建立醫(yī)患溝通制度，目

的是尊重患者知情同意權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛,

化解矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

二、醫(yī)患溝通時(shí)間及溝通內(nèi)容

(-)與門診患者的溝通

1、門診醫(yī)師接診患者時(shí)，要嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范，

使用文明用語。

2、用和藹、認(rèn)真、對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度尋問患者的現(xiàn)病史、

既往史，耐心傾聽患者陳述病情。

3、認(rèn)真仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行檢查，對(duì)需要做輔助檢查的項(xiàng)目及

費(fèi)用向患者講清，對(duì)自費(fèi)檢查的項(xiàng)目和用藥需征求患者的意見，

爭(zhēng)取患者對(duì)各種醫(yī)療處置的理解，如需簽字的請(qǐng)患者或其代理人

簽字。

4、根據(jù)各項(xiàng)檢查的情況，對(duì)患者的病情做出初步診斷，并

提出擬行治療方案(如有兩種以上治療方案可提供，并說明利弊,

以供患者選擇)。

5、按照病歷質(zhì)控的要求，認(rèn)真書寫門診病歷，并將要求患

者知曉的特殊事項(xiàng)記錄在門診病歷上。

(二)與住院患者的溝通

1、當(dāng)患者入院時(shí)，護(hù)士要以微笑的面容、溫和的語言、舉

止大方的儀表迎接患者，讓患者感到溫馨。向患者及其家屬介紹

住院須知內(nèi)容、每日清單發(fā)放時(shí)間、病區(qū)環(huán)境等。若是醫(yī)保患者

要對(duì)醫(yī)保資格進(jìn)行核對(duì)。

2、醫(yī)生在接收患者入院時(shí)要向患者介紹自己的姓名、職稱、

職責(zé)，并詳細(xì)、全面詢問患者的現(xiàn)病史、既往史，以及患者的民

族和宗教信仰，耐心傾聽患者對(duì)病情的陳述，認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行查體,

根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，客觀檢查結(jié)果對(duì)疾病做出初步診斷，并及時(shí)

與患者或其代理人進(jìn)行溝通。

3、在診療過程中醫(yī)護(hù)人員對(duì)以下情況要及時(shí)與患者溝通：

(1)醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要

治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治

療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥

及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用情況等(如有兩種以上治療方案可提供，

應(yīng)說明利弊，以供患者選擇)。同時(shí)注意保護(hù)病人隱私權(quán)，耐心

聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的有關(guān)問

題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。

(2)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療專家、醫(yī)療特色、服務(wù)流程等作具體

介紹。

(3)醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了

解，有的放矢地介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，爭(zhēng)

取他們的理解、支持和配合，使臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

(4)醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院患者，要經(jīng)常征求意見，使其合理的

需求盡快滿足，問題盡快解決。

4、與住院期患者溝通的內(nèi)容：

(1)患者病情變化時(shí)隨時(shí)溝通；

(2)有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前溝通；

(3)醫(yī)?；颊呤褂冕t(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品前、使

用貴重藥品前溝通(按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理)；

(4)發(fā)生欠費(fèi)且影響患者治療時(shí)溝通；

(5)急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸及時(shí)溝通；

(6)術(shù)前溝通。明確術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、是否為手術(shù)適

應(yīng)癥，手術(shù)時(shí)間、術(shù)式、手術(shù)人員以及手術(shù)常見并發(fā)癥等情況，

明確告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)中病情變化的預(yù)防措施；

(7)術(shù)中改變術(shù)式溝通、手術(shù)切除病變組織后的溝通；

(8)麻醉前溝通。由麻醉師完成，明確擬采用的麻醉方式、

麻醉風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防措施以及必要時(shí)視手術(shù)臨時(shí)需要變更麻醉方式

等，同時(shí)征得患者本人或家屬的同意并簽字確認(rèn)；

(9)輸血前溝通。明確交代輸血的適應(yīng)癥及必要性以及可

能發(fā)生的并發(fā)癥。

(三)與出院患者的溝通

1、醫(yī)生對(duì)每位出院患者要撰寫“出院小結(jié)”，包括疾病的診

斷、治療藥物、療程、出院醫(yī)囑及出院注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

2、護(hù)士對(duì)患者住院期間發(fā)生費(fèi)用的詢問要進(jìn)行耐心解答。

3、護(hù)士要對(duì)患者進(jìn)行出院健康宣教及護(hù)理方面的指導(dǎo)，并

向患者發(fā)放問卷調(diào)查，主動(dòng)征求患者住院期間對(duì)醫(yī)院相關(guān)工作的

滿意度和意見，并認(rèn)真填寫問卷。同時(shí)說明出院后訪視的形式和

聯(lián)系方式。

4、如遇自動(dòng)出院及轉(zhuǎn)院的應(yīng)及時(shí)與患者溝通，醫(yī)生讓患者

或其代理人在病歷上簽字。

5、患者出院后兩周至一個(gè)月內(nèi)，醫(yī)院通過電話隨訪、問卷

調(diào)查等方式對(duì)病人出院后的情況進(jìn)行溝通。

三、溝通方式

(-)床旁溝通

根據(jù)患者情況可在主管醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后進(jìn)行首次

溝通，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與

患者或其代理人進(jìn)行溝通交流。

(二)分級(jí)溝通

根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級(jí)

別的醫(yī)護(hù)人員溝通。還要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不

同，采取不同方式溝通。

1、已經(jīng)發(fā)生糾紛或有發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通；

2、普通疾病患者應(yīng)由主管醫(yī)師在查房時(shí)將患者病情、預(yù)后、

治療方案等詳細(xì)情況與患者或家屬進(jìn)行溝通;

3、對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，

由上一級(jí)醫(yī)師提出，科主任、副主任主持召開科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)

會(huì)診或院外會(huì)診，由上一級(jí)醫(yī)師、科主任一級(jí)的人員共同與患者

溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得

患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。如患

者及家屬拒絕簽字，醫(yī)護(hù)人員不少于2人共同簽字，并注明家屬

拒絕。

（三）出院訪視溝通。視情況對(duì)出院患者采取電話或登門的

方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院

后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。延伸

的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員情感的交流和身體的康

復(fù)。

四、溝通方法

（一）預(yù)防性溝通。在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問

題的病人，應(yīng)立即將其作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，有針對(duì)性地溝通。還

應(yīng)在早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者或事件作為

重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)，有的放矢

地做好溝通與交流工作。

（二）變換溝通者。如主管醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或

有障礙，應(yīng)由其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任協(xié)助與其進(jìn)行溝

通。

（三）書面溝通。對(duì)喪失語言能力或需進(jìn)行某些特殊檢查、

治療，重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的

可以采用書面形式進(jìn)行溝通。

（四）集體溝通。下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定，應(yīng)請(qǐng)

求上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。

（五）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通。診斷不明或病情惡化時(shí)，在溝通前,

醫(yī)一醫(yī)之間，醫(yī)一護(hù)之間，護(hù)一護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后

由主管醫(yī)師與上級(jí)醫(yī)師一起對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免病人和家屬產(chǎn)

生不信任和疑慮的心理。

（六）實(shí)物對(duì)照講解溝通。在有條件情況下，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡

可能利用。人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本、多媒體等對(duì)照講解溝通，

增加患者或家屬的感觀認(rèn)識(shí)，便于患者或家屬對(duì)診療過程的理解

與支持。

（七）主動(dòng)征求意見溝通?？梢酝ㄟ^患者滿意度調(diào)查問卷主

動(dòng)征求意見，并對(duì)《醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中不收受禮物協(xié)議書》

執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。

五、溝通技巧

（一）“一個(gè)技巧”

多聽病人或家屬陳述，盡量讓病人或家屬宣泄和傾訴，對(duì)患

者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

（二）“二個(gè)掌握”

掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及

心理狀況。

（三）“三個(gè)留意”

留意溝通對(duì)象的受教育程度、情緒狀態(tài)；留意溝通對(duì)象對(duì)

病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，盡量

自我控制。

（四）“四個(gè)避免”

避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對(duì)方

情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)

詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見。

六、溝通的要求

（一）在與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方、耐心傾聽對(duì)

方的傾訴、同情患者的病情、愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)。

（二）每次溝通應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄在

查房記錄或病程記錄后，或以入院談話的形式進(jìn)行記載。

（三）記錄的內(nèi)容包括溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參加的醫(yī)護(hù)人員、

患者或家屬姓名，溝通的實(shí)際內(nèi)容、溝通結(jié)果，在記錄結(jié)尾處應(yīng)

要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由釣口溝通的醫(yī)護(hù)人員簽

名。如情況特殊或患者拒絕簽字，應(yīng)有第三人在場(chǎng)記錄在案。

（四）每一份病歷中必須有醫(yī)患溝通記錄。

（五）出院小結(jié)內(nèi)容要填全，特別是病人聯(lián)系電話、地址。

（六）醫(yī)患溝通記錄納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制項(xiàng)目，實(shí)施考核。

XX大學(xué)附屬醫(yī)院危急值管理制度

“危急值”是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者處于生命

危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息，迅速

給予有效的干預(yù)或治療，可能挽救患者的生命，否則就可能出現(xiàn)

嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)。為使臨床醫(yī)師能夠第一時(shí)間獲得

危及患者生命安全的檢查結(jié)果，以采取及時(shí)有效的救治措施，杜

絕患者發(fā)生意外，保證患者的生命安全，特制訂本制度。

一、危急值報(bào)告主要內(nèi)容

1、全體醫(yī)護(hù)人員及檢驗(yàn)科、放射影像科、病理科、心電圖

室工作人員必須熟知本院危急值項(xiàng)目和危急值參考范圍。

2、檢驗(yàn)、藥劑工作人員發(fā)現(xiàn)患者標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)危急值

時(shí)，在確認(rèn)檢測(cè)儀器設(shè)備正常，室內(nèi)質(zhì)控合格的情況下酌情復(fù)查

所測(cè)標(biāo)本，確保檢測(cè)結(jié)果無誤差后，立即將結(jié)果電話通知送檢標(biāo)

本的臨床科室的值班醫(yī)生或值班護(hù)士，出現(xiàn)危急值檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)

本，報(bào)告后要進(jìn)行妥善保存以備復(fù)檢。

3、醫(yī)學(xué)影像科、功能科、病理科及內(nèi)鏡中心工作人員發(fā)現(xiàn)

“危急值”情況時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是

否正常，操作是否正確，圖像傳輸是否有誤。在確認(rèn)檢查過程各

環(huán)節(jié)無異常情況下，需立即將“危急值”結(jié)果電話通知臨床科室

的值班醫(yī)生或值班護(hù)士。

4、值班護(hù)士接到危急值報(bào)告后負(fù)責(zé)報(bào)告值班醫(yī)生或科室相

關(guān)負(fù)責(zé)人（科住院總、科主任），并同時(shí)在“危急值報(bào)告”登記

本上詳細(xì)記錄。

5、危急值報(bào)告遵循全程負(fù)責(zé)制，即誰檢查誰報(bào)告誰記錄。

如果在向相關(guān)科室報(bào)告危急值電話五分鐘內(nèi)無人接聽和應(yīng)答，應(yīng)

迅速向醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班報(bào)告。

二、“危急值”范圍及流程

(一)檢驗(yàn)科項(xiàng)目設(shè)置及范圍

分類項(xiàng)目低于高于.單位

血鈣(Ca)1.53.5mmol/L

血鈉(Na)125150mmol/L

電解質(zhì)

血鉀(K)3.05.5mmol/L

二氧化碳結(jié)合力(TC02)15.035.0mmol/L

血糖(GLU)2.516.0mmol/L

生化血尿素氮(BUN)—15.0mmol/L

血肌肝(Cr)—530Hmol/L

血?dú)馑釅A度(PH)7.257.55—

血漿凝血酶原時(shí)間(PT)—18秒

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)—4—

凝血活化部分凝血活酶時(shí)間——55秒

(APTT)

血漿纖維蛋白原(Fib)1.0——g/L

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)3.030xio9

血常規(guī)

外周血血紅蛋白含量(Hb)60——g/L

外周血血小板計(jì)數(shù)（Pit）50600X109

腦脊液葡萄糖（CSFGlu）1.0——mmol/L

腦脊液

腦脊液蛋白（CSFTP）——3g/L

TP/TPPA/RPR陽性

甲型肝炎IgM陽性

微生物血培養(yǎng)陽性

（二）醫(yī)學(xué)影像科項(xiàng)目設(shè)置及范圍

1、放射專業(yè)組危急值報(bào)告范圍：

⑴一側(cè)全肺不張

⑵氣管、支氣管異物

⑶液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于75%）

⑷急性肺水腫

⑸消化道穿孔

⑹外傷性膈疝

⑺嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷：如骨盆環(huán)骨折

2、CT/MR專業(yè)組危急值報(bào)告范圍：

CT室

⑴嚴(yán)重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期，尤

其伴有腦疝形成者

⑵顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍

或以上）

(3)急性肺栓塞

⑷急性主動(dòng)脈夾層

(5)眼眶內(nèi)異物的急性期

(6)急性出血壞死性胰腺炎

MR室

顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或

以上)

3、超聲檢查危急值報(bào)告范圍：

⑴急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂

出血的危重病人

⑵急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者

⑶考慮急性壞死性胰腺炎

⑷懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血

⑸晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快

⑹心臟普大并合并急性心衰

⑺大面積心肌壞死

⑻大量心包積液合并心包填塞

⑼急性肺動(dòng)脈栓塞

⑩急性動(dòng)脈栓塞

(11)急性心腔內(nèi)血栓

?急性心梗后腱索斷裂、室間隔穿孔

(三)電生理項(xiàng)目設(shè)置及范圍

1、急性心肌梗塞

2、急性冠脈綜合癥（急性心肌缺血）

3、惡性心律失常

4、顯著心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速

5、高度及三度房室傳導(dǎo)阻滯

6、疑似嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂所致的心電現(xiàn)象

（四）內(nèi)窺鏡檢查項(xiàng)目設(shè)置及范圍

胃鏡檢查：

1、食管或胃底重度靜脈曲張伴明顯出血點(diǎn)或紅色征陽性或

活動(dòng)性出血。

2、胃血管畸形、消化性潰瘍引起消化道出血。

3、巨大、深在潰瘍（引起穿孔、出血）。

4、上消化道異物（引起穿孔、出血）。

氣管鏡檢查：

1、鏡檢中發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)異物或異物所處部位嵌頓血管。

2、鏡檢中發(fā)現(xiàn)支氣管粘膜出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

耳鼻喉科內(nèi)鏡檢查：

1、耳內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)懷疑顱底骨折引起的中耳活動(dòng)性出血。

2、鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻腔活動(dòng)性大出血。

3、纖維鼻咽喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)咽腔、喉腔狹窄或咽喉部腫物導(dǎo)

致的三度及四度呼吸困難。

（五）病理科項(xiàng)目設(shè)置及范圍

1、病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)生未能估計(jì)到的惡性病變。

2、對(duì)送檢冰凍標(biāo)本有疑問或冰凍結(jié)果與臨床診斷不符或常

規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

3、遇疑難病例，冰凍不能出具明確結(jié)果時(shí)。

4、特殊情況（如標(biāo)本過大，取材過多，或多個(gè)冰凍標(biāo)本同

時(shí)送檢等），報(bào)告時(shí)間超過30分鐘時(shí)。

三、“危急值”報(bào)告程序和登記制度

1、“危急值”：由臨床科室和檢驗(yàn)科、放射影像科、病理科、

心電圖室等共同確定“危急值”項(xiàng)目及警戒值范圍，并根據(jù)臨床

工作的實(shí)際，逐步調(diào)整“危急值”項(xiàng)目。

2、各檢查科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“危急值”項(xiàng)目的檢查并進(jìn)行質(zhì)量

控制，應(yīng)確保檢查結(jié)果的正確性，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)臨床科室。

3、各相關(guān)檢查科室和臨床科室應(yīng)建立“危急值報(bào)告登記制

度”，設(shè)立統(tǒng)一專用的《“危急值”報(bào)告登記本》。

⑴檢查科室除登記檢驗(yàn)結(jié)果外，還需重點(diǎn)登記患者姓名、住

院號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、電話通知科室時(shí)間、病區(qū)接電話人員姓名及

身份，報(bào)告者姓名及時(shí)間等。報(bào)告者及相關(guān)人員均應(yīng)記錄并署名

備查。

⑵各臨床科室《“危急值”報(bào)告登記本》重點(diǎn)記錄：日期、

床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、危急值項(xiàng)目及數(shù)值、獲得信息途徑、

獲得時(shí)間、提供者姓名及電話、接受者姓名、報(bào)告醫(yī)生時(shí)間、醫(yī)

生簽名。如重新采集標(biāo)本復(fù)檢，也應(yīng)做好上述記錄。

4、住院部、急診科“危急值”報(bào)告流程：

⑴檢查科人員發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)危急值情況后，在確認(rèn)檢查過程各環(huán)

節(jié)無異常，結(jié)果可靠的情況下應(yīng)立即電話通知病區(qū)，同時(shí)網(wǎng)上發(fā)

布報(bào)告至病區(qū)。若5分鐘內(nèi)相關(guān)病區(qū)無應(yīng)答，則立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科

或總值班。

⑵病區(qū)接到檢查科室電話通知后，在做好記錄的同時(shí)，及時(shí)

（10分鐘內(nèi)）將報(bào)告交經(jīng)治或值班醫(yī)生。

⑶接報(bào)告醫(yī)生接到報(bào)告（與網(wǎng)絡(luò)結(jié)果核對(duì)無誤）后，應(yīng)立即

結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)治療措施或報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任。

⑷接到檢驗(yàn)科“危急值”報(bào)告后，病區(qū)醫(yī)生在采取治療措施

前，應(yīng)與護(hù)理部門一起確認(rèn)標(biāo)本的采集與送檢等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)

范要求，必要時(shí)應(yīng)重新采集標(biāo)本復(fù)檢。

⑸接報(bào)告醫(yī)生需及時(shí)在病程記錄中記錄收到的“危急值”報(bào)

告結(jié)果和診治措施。

⑹住院部、急救中心檢驗(yàn)簡(jiǎn)單流程：檢查科室（危急值登記）

一電話通知病區(qū)（同時(shí)發(fā)布檢測(cè)報(bào)告）一接受人做好登記后一通

知經(jīng)治或值班醫(yī)師或住院總f醫(yī)師確認(rèn)檢驗(yàn)結(jié)果并處置一醫(yī)師

記錄危急值結(jié)果及處置措施。

5、門診檢查“危急值”報(bào)告程序

⑴檢查科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況后，應(yīng)及時(shí)通知

門診辦公室，同時(shí)網(wǎng)上發(fā)布報(bào)告，由門診辦公室及時(shí)通知主診醫(yī)

生和患者家屬到服務(wù)臺(tái)或檢查科室取報(bào)告。節(jié)假日或值班期間直

接通知門診或急診醫(yī)生，必要時(shí)通知總值班。

（2）門診醫(yī)生在診療過程中，如遇患者檢查結(jié)果可能存在“危

急值”