癌痛治療及病例分享

癌痛治療及病例分享目

錄?癌痛治療知識(shí)重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉(zhuǎn)換什么是疼痛？

---WHO

1999疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷。疼痛永遠(yuǎn)是主觀的感受。一

疼痛是一種疾病，而不僅僅是一種癥狀一

疼痛已被列為人體第五大生命體征一

癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn)，是慢性疼痛患者說(shuō)痛就是痛！第十屆世界疼痛大會(huì)

2002疼痛的分類?依疼痛持續(xù)時(shí)間：?

急性疼痛：疼痛存在，少于2月?

慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上?依病理學(xué)特征?

內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確?

軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛?

神經(jīng)病理性疼痛：

自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛6.7%的病人是由兩種以上的原因引起的癌痛的原因——癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移等

由腫瘤治療引起的（10%)——手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷，幻肢痛衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等

和腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛（2%)——骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等社會(huì)心理因素

——恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)

直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的（80%)軀體因素慢性癌痛治療的指南共識(shí)有哪些？?

WHO三階梯止痛原則?

NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南?

衛(wèi)生部：癌癥疼痛診療規(guī)范?

EAPC（歐洲姑息治療委員會(huì)）：《癌痛的阿片類藥物治療：EAPC基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦》?

其他……WHO三階梯止痛原則來(lái)歷?1980年?1982年?1986年?1990年WHO召開專家委員會(huì)尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止

痛方案意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，并提

出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)WHO編寫出版“癌癥疼痛的治療”

、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”

，在廣州召開學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)推廣世界衛(wèi)生組織三階梯治療原則

按階梯治療

口服給藥

按時(shí)給藥

個(gè)體化給藥

注意具體細(xì)節(jié)原則一：WHO三階梯止痛治療

三階梯治療是人為劃分的，

便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物

注意藥物的靈活應(yīng)用

弱化中度疼痛藥物的使用

是目前的趨勢(shì)

過(guò)于拘泥三階梯用藥原則

不利于難治性疼痛的治療癌痛規(guī)范化評(píng)估是規(guī)范化治療的前提

疼痛必須常規(guī)評(píng)估

疼痛必須量化評(píng)估

疼痛必須全面評(píng)估

疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估

必須提供社會(huì)心理支持

必須提供患者教育材料數(shù)字分級(jí)法（NRS）無(wú)痛睡眠不受干擾疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛01

23

45678910輕度重度中度主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾輕度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡

眠受干擾(此時(shí)需開始使用強(qiáng)阿片類藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施

康定等）疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或

被動(dòng)體位疼痛中度

疼痛重度面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者原則二：口服給藥

簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受

穩(wěn)定的血藥濃度

與靜脈注射同樣有效

更易于控制和更有自主性

不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher

1990;

16:60;Principlesof

AnalgesicUse,ed3.

Skokie.

III,

APS,

1992,p

10:Rane

Aet

al:Acta

Anesthesiol

Scand

1982:74(suppl):102.權(quán)威指南推薦口服給藥

口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服為什么避免首選芬太尼貼劑？貼劑所受影響因素較多

，醫(yī)生不易掌控，如：芬太尼貼劑的弊端

出汗—芬太尼貼劑脫落

洗浴—需要特別小心

皮膚過(guò)敏—紅、腫、癢

貼片上需要標(biāo)記時(shí)間才記住的煩惱NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱

，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放，

應(yīng)盡量避免使用

不是口服首選

起效慢

不易調(diào)整劑量

貼劑的弊端

安全性差 只能用于阿片耐受患者說(shuō)明書芬太尼貼劑定位為二線用藥?

芬太尼貼劑，

只能用于

“

阿片類藥物耐受”

的情況。?

阿片類藥物耐受定義：

1、

已用過(guò)口服嗎啡日劑量≥60mg/日

或口服羥考酮：

≥30mg/日或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?、

至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間NCCN指南：

明確指出芬太尼貼劑不能用于未耐受患者1.芬太尼透皮貼劑英文說(shuō)明書2.Volume

2,lssue

2September

2008from

MHRAandCHM原則三：按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。而

不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。PRN給藥方案

持續(xù)預(yù)防疼痛療法過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛疼痛病人需要新的藥量濃度時(shí)間時(shí)間原則四：個(gè)體化給藥

對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量

凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量

個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量NSAID鎮(zhèn)痛劑量（天花板效應(yīng)）?

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)?

所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g對(duì)乙酰氨基酚650~1000mg/6h<2g布洛芬400~500mg/6h<3.2g阿片類藥物劑量滴定的目的和方法目的：

迅速進(jìn)行疼痛控制

確定藥物的治療窗

避免高藥物濃度的副作用

確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡

全程掌握劑型疼痛的解救量方法：

滴定方法一：即釋嗎啡

滴定方法二：緩釋阿片藥物滴定前需要掌握的數(shù)據(jù)：--常見(jiàn)緩釋阿片類藥物起效時(shí)間比較奧施康定@硫酸嗎啡控釋片

(美施康定)芬太尼貼劑起效時(shí)間（分鐘）60分鐘

120

720奧施康定1小時(shí)內(nèi)起效快速鎮(zhèn)痛劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)：

嗎啡的半衰期是3.5~4小時(shí)

解救量（全天總量10%~20%）

芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50%

靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估

皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估

口服60分鐘時(shí)評(píng)估劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)：

口服：非口服方式給藥

=

3

:

1

美施康定

：

奧施康定

=（1.5~2

）

:

1（嗎啡）

（羥考酮）阿片類藥物的轉(zhuǎn)換原則?計(jì)算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時(shí)總量?計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量?第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)充分、快速地滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果?將計(jì)算出的每日劑量分次給藥(如嗎啡或羥考酮控釋制劑每12小時(shí)用藥一次，即分為2份)滴定方法一：

即釋嗎啡疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）靜脈/皮下（鎮(zhèn)痛作用時(shí)間15/30分鐘達(dá)峰）或患者自控疼痛如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，

轉(zhuǎn)化為等效的靜脈給予總量的10%~20%給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)給藥15/30分鐘后再評(píng)估療效和反應(yīng)不良口服5~15mg短效硫酸嗎啡或等效藥物如阿片耐受患者計(jì)算前24小時(shí)所需藥物總量，

給予總量的10%~20%口服（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）2

5mg硫酸嗎啡或等效藥物脈/皮下給予?

步驟一口服給藥60分鐘后再評(píng)估療效和不良反應(yīng)最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至1~3?步驟二-口服劑量增加

50%~100%重復(fù)相同劑量?步驟二-靜脈/皮下疼痛評(píng)分未變或增加劑量增加50%~100%最初24小時(shí)按照當(dāng)前有效劑量按需給藥?kù)o脈給藥15/30分鐘后

再評(píng)估療效和不良反應(yīng)重復(fù)相同劑量如果2~3個(gè)劑量周期后

療效不佳，考慮靜脈滴定

和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分

降至4~6疼痛評(píng)分

降至1~3滴定方法二：

以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法?

直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物

(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)?

關(guān)于這種方法的討論：-每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情

，且降低患者的依從性-患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)-簡(jiǎn)化治療，

降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)

，提高治療效果。Ferreletal.Assessmentandtreatmentof

cancerpain.Seattle:IASPPress,

1998

Finckeetal.J

Gen

Intern

Med1998奧施康定獨(dú)特ACROCONT

IN?控釋技術(shù)：雙相釋放10mg羥考酮緩釋片中，其中3.8

mg1h快速起效3.8

mg羥考酮緩釋片相當(dāng)于5.7mg—7.6mg即釋嗎啡片12h持續(xù)鎮(zhèn)痛1h快速起效滴定方法二：緩釋阿片藥物疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）施康定10mg用60分鐘達(dá)峰）計(jì)算前24小時(shí)所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定再除以2給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)阿片類藥物耐受阿片類藥物未耐受?

步驟一口服奧

（鎮(zhèn)痛作?

步驟二增加（奧施康定即釋部分）劑量50%~100%的速釋嗎啡如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評(píng)分控制至1~3重復(fù)（奧施康定即釋部分）

相同劑量的速釋嗎啡疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至1~3疼痛評(píng)分未變或增加12小時(shí)后重復(fù)相同劑量的奧施康定給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)原則五：關(guān)注細(xì)節(jié)--

阿片類藥物不良反應(yīng)的處理原則

除外便秘，阿片類藥物的其他副作用會(huì)隨時(shí)間逐漸減輕--最大化使用非阿片類藥物和非藥物治療進(jìn)行鎮(zhèn)痛以減少阿片類藥物的劑量--

同時(shí)治療阿片類藥物的副作用--如果不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物更替

有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評(píng)估

要認(rèn)識(shí)到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療，副作用

可能來(lái)自其他治療或癌癥本身阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘·預(yù)防措施?預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥?阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加?維持足夠液體和膳食纖維攝入適當(dāng)參加鍛煉專家建議：處方阿片類藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！-給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量·如果便秘持續(xù)存在-重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞-增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸-考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類的劑量阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心?

強(qiáng)調(diào)預(yù)防-

對(duì)于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥?

若惡心加重專家建議：在處方第一片阿片類藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予胃復(fù)安！?使用DXM?

如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在

時(shí)?重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度?

阿片類藥物更替?神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常(

≤8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9ml

NS+0.4mg納

洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg

，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因癌痛診療流程1疼痛篩查3疼痛診斷6出院隨訪4規(guī)范治療2疼痛評(píng)估5動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛篩查?

疼痛---進(jìn)一步全面評(píng)估?

無(wú)痛---后續(xù)隨訪篩查疼痛評(píng)估：

常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)常規(guī)評(píng)估：入院8小時(shí)內(nèi)?醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛?常規(guī)評(píng)估疼痛病情?進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄?列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容?鑒別爆發(fā)痛原因全面評(píng)估：?疼痛經(jīng)歷：部位、性質(zhì)、強(qiáng)度（量化評(píng)估）

、

時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、

當(dāng)前治療情況（藥物、療效、副作用）?重要臟器情況（體格檢查+實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)

檢查）?社會(huì)心理因素

?

既往史量化評(píng)估：入院8小時(shí)內(nèi)?最近24小時(shí)最嚴(yán)重及最輕的疼痛程度?通常情況?

目前情況動(dòng)態(tài)評(píng)估?病情變化

，尤其是臨床癥狀加重或出現(xiàn)新

的體征?爆發(fā)痛?療效：每日評(píng)估至少1次

，爆發(fā)痛隨時(shí)評(píng)估

?副作用?合并癥疼痛診斷?

病因?

腫瘤相關(guān)性疼痛?

抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛?

非腫瘤因素性疼痛?

病理生理分類?

傷害感受性疼痛?

神經(jīng)病理性疼痛?

特殊癌痛綜合征規(guī)范治療—三階梯原則

三階梯治療是人為劃分的

，便于臨床使用鎮(zhèn)痛藥物

注意藥物的靈活應(yīng)用

弱化中度疼痛藥物的使用是目前的趨勢(shì)

過(guò)于拘泥三階梯用藥原則不利于難治性疼痛的治療WHO三階梯理念的更新規(guī)范治療—三階梯原則1）

口服給藥：口服為最常見(jiàn)給藥途徑。有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射，必要時(shí)可自控鎮(zhèn)痛給藥。2）按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者疼痛程度

，有針對(duì)性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。①輕度疼痛：可選用NSAIDs②中度疼痛：可選用弱阿片類（曲馬多、可待因）

±NSAIDs±輔助藥物③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥（嗎啡、羥考酮、芬太尼）

±NSAIDs±輔助藥物

新進(jìn)展：弱阿片類藥物現(xiàn)在的趨勢(shì)是弱化。低劑量的三階梯藥物可直接作為二階梯替代藥物治療選擇三階梯用藥的同時(shí)

，依病情（神經(jīng)病理性疼痛）選擇:三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）

、抗焦慮藥、抗驚厥類藥（如加巴噴丁、奧卡西平、卡馬西平、丙戊酸鈉等）

、普瑞巴林、皮質(zhì)激素和局部麻醉藥等輔助用藥。規(guī)范治療—三階梯原則PRN給藥方案持續(xù)預(yù)防疼痛療法3）按時(shí)用藥：是指止痛藥物應(yīng)有規(guī)律按規(guī)定時(shí)間給予，不是等患者要求時(shí)給予?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí),可按需給予止痛藥控制4）個(gè)體化給藥：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)劑量：

阿片類存在明顯個(gè)體差異無(wú)極量：

需從小劑量開始滴定最佳劑量：疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量5）注意具體細(xì)節(jié)：觀察疼痛緩解程度藥品不良反應(yīng)。對(duì)不良反應(yīng)處理

，采取預(yù)防為主。過(guò)量鎮(zhèn)痛

疼痛疼痛病人需要新的藥量規(guī)范治療—滴定定義：

阿片類止痛藥的療效及安全性存在個(gè)體差異

，

需逐漸調(diào)整劑量

，

以獲得最佳用藥劑量。何時(shí)需要?

未用過(guò)阿片類藥物的患者需要阿片類藥

物治療?

對(duì)弱阿片類藥物療效不滿意

，

需要強(qiáng)阿

片類藥物治療的患者?

已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物的患者由于疼痛

強(qiáng)度增加或出現(xiàn)新的急性痛

，

需要更高

劑量?由于之前長(zhǎng)期的用藥不足

，

需要高強(qiáng)度

的快速干預(yù)的患者阿片藥物劑量滴定的目的?

充分、

迅速的疼痛控制?

確定藥物的合理治療劑量?

確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡?

全程掌握疼痛的解救量目

錄?癌痛治療知識(shí)重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉(zhuǎn)換病史介紹?

患者女性

，43歲。

于2012-12-1709:04:24入院?因

“確診右肺癌13月余

，腰痛再發(fā)加重1月”。?

2011.11因

“腰痛”就診

，確診右側(cè)中央型肺癌伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（2011.12.21CT：

第1-5腰椎椎體、

第3-4頸椎、

左側(cè)髂骨多發(fā)骨質(zhì)破壞

，考慮

多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移。

中藥治療無(wú)效。?

2012.2.15來(lái)本院門診就診

，疼痛加重影響睡眠，予以消炎痛栓100mg、

氨酚羥考酮1片q6h及中藥治療-----疼痛控制尚可。?

2012.2.18開始予以印度產(chǎn)的吉非替尼1#qd聯(lián)合治療

，癥狀逐漸改善-----疼痛減輕。?

入院前1月（

2012-11）

出現(xiàn)腰痛再發(fā)加重

，伴有尾骶部雙下肢疼痛

，癥狀逐漸加重

，

繼續(xù)消炎痛栓100mg、

氨酚羥考酮片增量為2片q6h-----疼痛控制不滿意。?

入院時(shí)神志清

，精神軟

，

胃納睡眠差

，

大便干結(jié)

，

1周解1次

，

小便無(wú)殊

，體重減輕。?

體格檢查：

神志清

，精神軟

，

強(qiáng)迫體位

，

呼吸平

，形體消瘦

，

貧血貌

，

言語(yǔ)清

，雙

瞳孔等大等圓

，

直徑2.5mm

，對(duì)光反應(yīng)靈敏

，頸軟

，

氣管位置居中，左鎖骨上可及多發(fā)腫大淋巴結(jié)

，

最大約2*3cm

，

皮膚鞏膜無(wú)黃染

，

胸廓無(wú)畸形

，雙肺呼吸音增強(qiáng)

，左側(cè)減低

，肺底可聞及濕羅音，腹平軟

，

無(wú)壓痛

，肝脾肋下未及。

雙下肢不腫。

NS(-)。入院診斷：1.右肺腺癌晚期（多發(fā)骨腦肺轉(zhuǎn)移）2.

阻塞性肺炎入院后檢查：?

2012.12.18胸部CT：

右肺癌伴兩肺感染,肩胛骨肋骨胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤征象。

頭顱CT：

顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤。?

X線：

脊柱腰椎段骶骨骨盆轉(zhuǎn)移性骨腫瘤X線征象。?

B超

：雙側(cè)鎖骨上、

頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移灶考慮，雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及

，右側(cè)腹股溝低回聲團(tuán)塊轉(zhuǎn)移灶考慮。疼痛史及既往用藥情況：?

2011.11因“腰痛”就診

，

評(píng)分0-3分。?

2012.2.15來(lái)本院門診就診

，

腰部疼痛影響睡眠，中藥治療

，

消炎痛栓聯(lián)合氨酚羥考酮緩釋片止痛-疼痛控制尚可。?

2012.2.18開始予以印度產(chǎn)的吉非替尼1#qd治療

，

疼痛癥狀逐漸改善

，

疼痛減輕

，

停止使用消炎痛栓

，

繼續(xù)使用氨酚羥考酮予以止痛治療-疼痛控制可。?

2012.11出現(xiàn)腰痛再發(fā)加重

，

伴有尾骶部雙下肢疼痛

，癥狀逐漸加重，繼續(xù)消炎痛栓100mg、

氨酚羥考酮片增量為2片q6h-----疼痛控制不滿意。?

合并癥：

胸悶氣促

，

伴有咳嗽

，痰不易咳出

，便秘。?

其他相關(guān)因素：

經(jīng)濟(jì)條件差入院后治療：?

2012-12-1709:04入院。入院后患者疼痛明顯

，入院前在家自行服用氨酚羥考酮片2片q6h一個(gè)月

，疼痛控制效果不滿意。

予以芬太尼透皮貼4.2mg/q72h.?

2012-12-1816:22患者出現(xiàn)爆發(fā)痛，予以注射曲馬多針100mg處理。

患者疼痛明顯減輕。

出現(xiàn)惡心、

嘔吐明顯。?

2012-12-219:07患者再次出現(xiàn)爆發(fā)痛。予以注射曲馬多針100mg及消炎痛栓100mg肛塞。

疼痛控制尚可。

出現(xiàn)惡心、

嘔吐明顯。?

2012-12-2510:03患者又出現(xiàn)爆發(fā)痛

，考慮是芬太尼貼劑效果不佳，選擇奧施康定20mg/q12h聯(lián)合芬太尼一起使用。疼痛控制效果滿意。

出現(xiàn)便秘、

惡心、

嘔吐。

予以胃復(fù)安止吐。

開塞露,乳果糖口服液1支?

2012-12-2815:48患者出院。?

:?

消炎痛栓、

氨酚羥考酮合用?

氨酚羥考酮片增量

，

長(zhǎng)時(shí)間使用?

芬太尼透皮貼4.2mg/q72h的使用?

爆發(fā)痛

，

予以注射曲馬多針100mg處理?

奧施康定20mg/q12h聯(lián)合芬太尼一起使用?

沒(méi)有使用輔助用藥?

便秘的預(yù)防處理目

錄?癌痛治療知識(shí)重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉(zhuǎn)換簡(jiǎn)要病史患者

，

男

，

56歲主訴

：反復(fù)腰背部疼痛伴活動(dòng)受限3月既

往

：體健體格檢查：

PS：

1分

，

右鎖骨上可及一腫大淋巴結(jié)

，

大小約2*2cm,質(zhì)硬，活動(dòng)度差

，

余全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱。

右肺呼吸音偏低

，

叩診清音。肝脾肋下未及。實(shí)驗(yàn)室：

血常規(guī)

，肝腎功能正常腫標(biāo)：

CEA、

NSE升高簡(jiǎn)要病史：2012年5月15日本院：

骨骼ECT：

考慮全身多發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤2012年5月30日上海第六人民醫(yī)院PET/CT示：1、

右肺中葉及下葉多發(fā)小絮狀模糊影

，糖代謝未見(jiàn)明顯增高

，

首先考慮惡性病變。2、全身多發(fā)骨糖代謝異常增高

，

骨密度未見(jiàn)明顯異常

，

多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。3、左側(cè)枕葉大片水腫

，

其內(nèi)等密度灶

，糖代謝高于腦白質(zhì)

，腦轉(zhuǎn)移。4、

右側(cè)鎖骨上級(jí)縱膈腫大淋巴結(jié)伴糖代謝異常增高

，

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5、

右側(cè)甲狀腺增大

，

內(nèi)見(jiàn)低密度灶伴糖代謝增高

，不除外惡性病變。2012年6月住院在上海某醫(yī)院行右髂骨穿刺活檢示：

小細(xì)胞惡性腫瘤初步診斷

：肺癌伴轉(zhuǎn)移（腦、

骨、

淋巴結(jié)）入院前疼痛治療情況：外院予氨芬羥考酮口服1片q6h治療-------疼痛控制欠佳出院后仍有持續(xù)性腰背部疼痛

，

伴右大腿放射性疼痛，訴最痛時(shí)疼痛評(píng)分仍有8分左右

，

為酸痛

，

影響睡眠第一步治療策略？a.增加氨芬羥考酮?jiǎng)┝縝.換多瑞吉c.換奧施康定d.化療e.局部放療f.疼痛評(píng)估第一步治療策略？a.增加氨芬羥考酮?jiǎng)┝縝.換多瑞吉c.換奧施康定d.化療e.局部放療f.疼痛評(píng)估評(píng)估----常規(guī)評(píng)估常規(guī)評(píng)估：是指醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)詢問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，

是癌痛/非癌痛，常規(guī)評(píng)估疼痛病情

，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。疼痛常規(guī)評(píng)估應(yīng)當(dāng)鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因：例如需要特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥所致的疼痛結(jié)果：患者存在慢性疼痛

，疼痛為癌痛，排除了病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移等急癥所致的疼痛評(píng)估----量化評(píng)估量化評(píng)估疼痛時(shí)

，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評(píng)估最近24小時(shí)內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度

，

以及通常情況的疼痛程度癌痛量化評(píng)估通常使用三種方法：1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)2.面部表情評(píng)估量表法3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)結(jié)果：

NRS法24小時(shí)最嚴(yán)重程度9分，最輕程度3分，平均程度6-7分評(píng)估--全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估是指對(duì)癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進(jìn)行全面評(píng)估：

包括：疼痛病因及類型

，有無(wú)神經(jīng)病理性疼痛。疼痛發(fā)作情況（加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理精神情況，家庭及社會(huì)支持情況，既往史(如精神病史

，藥物濫用史)等全面評(píng)估通常使用《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)》

，評(píng)估疼痛及其對(duì)患者情緒、

睡眠、活動(dòng)能力、食欲、

日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。24小時(shí)內(nèi)完成全面評(píng)估

，在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時(shí)進(jìn)行再次全面評(píng)估，結(jié)果：傷害感受性疼痛為主

，表現(xiàn)

為酸痛

，活動(dòng)后加重，情緒煩躁，影響睡眠和活動(dòng)，食欲輕度影響，不愿與他人交往，家屬及患者要求積極治療原則上不少于2次/月評(píng)估---動(dòng)態(tài)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估是指：

持續(xù)、

動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評(píng)估疼痛程度、

性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，止痛治療的不良反應(yīng)等動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間

，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、

疼痛程度及病情變化第二步治療策略？?

a.繼續(xù)用氨芬羥考酮

，但加大劑量；?b.換美施康定

，等劑量；?

c.換多瑞吉；?

d.化療；?

e.滴定；?

f.換嗎啡泵

，

持續(xù)滴注。?

g.局部放療；?h

.疼痛評(píng)估第二步治療策略？?a.繼續(xù)用氨芬羥考酮

，但加大劑量；?b.

換美施康定

，等劑量；?c.

換多瑞吉；?

d.化療；?e.滴定；?f.換嗎啡泵

，持續(xù)滴注。?g.

局部放療；?

h

.疼痛評(píng)估癌痛管理流程第三步治療策略？?a.奧施康定30mgq12h；?b.美施康定60mgq12h；?

c.嗎啡片35mgq6h；?

d.多瑞吉8.4mgq72h；第三步治療策略？?a.奧施康定30mgq12h；?b.美施康定60mgq12h；?

c.嗎啡片35mgq6h；?

d.多瑞吉8.4mgq72h；?

當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。?

將每天需要的新阿片類藥物劑量按所需的給藥次數(shù)平分

，

如用嗎啡控釋制劑每12小時(shí)用藥一次

，

即分為2份。?

對(duì)于無(wú)法通過(guò)緩釋阿片類藥物緩解的疼痛

，

包括爆發(fā)痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛

，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療下一步止痛治療：?

計(jì)算前24小時(shí)嗎啡片總量為100mg，?

換算成羥考酮為60mg/d

，

即30mg

q12h

口服評(píng)估、滴定、再評(píng)估?

疼痛評(píng)分7~10

，考慮增量50%~100%?

疼痛評(píng)分4~6

，考慮增量25%~50%?

疼痛評(píng)分1~3

，考慮增量25%?

解救劑量（全天總量10%~20%）對(duì)于癌性疼痛，評(píng)估及滴定的過(guò)程不是一次性的，是需要貫穿于整個(gè)疼痛治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估?

4天后患者腰背部疼痛及右大腿疼痛刺痛加重，

閃電樣發(fā)作，

NRS8分

，現(xiàn)服羥考酮30mg

q12h

口服，?出現(xiàn)上下肢肌力下降

，左下肢肌力Ⅳ級(jí)

，右下肢肌力Ⅳ

,大小便均困難。?

考慮存在脊髓壓迫綜合癥

，急查MR腰椎平掃：胸8、

10-12椎體、腰2-4、骶骨椎體及

部分附件轉(zhuǎn)移瘤

，胸腰椎管內(nèi)占位。?1常規(guī)評(píng)估：

患者存在慢性疼痛

，疼痛為癌痛

，疼痛加重

，

控制不佳

，

排除病理性骨折急癥所致的疼痛?

2量化評(píng)估：

24小時(shí)最嚴(yán)重程度NRS9分

，

最輕程度6分

，

平均程度7-8分?

3全面評(píng)估

：傷害感受性疼痛（軀體痛)及神經(jīng)病理性痛

，

表現(xiàn)麻刺痛

，

情緒不穩(wěn)定

，

焦慮

，影響睡眠和活動(dòng)，食欲影響第四步治療策略？?

a.增加羥考酮?jiǎng)┝?/p>

，

即釋嗎啡片補(bǔ)充?b.即釋嗎啡片重新滴定?

c.換美施康定?

d.化療?

e.局部放療?

F.其他神經(jīng)病理性疼痛定義

：原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能紊亂引起的疼痛（

1994年）

，原發(fā)于感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)損傷所引起的疼痛。疼痛表現(xiàn)為燒灼痛

，放射痛

，

刺痛

，

電擊樣痛

，

常有疼痛高敏或異常疼痛

疼痛出現(xiàn)于感覺(jué)神經(jīng)病灶所破壞的區(qū)域，但疼痛區(qū)域可能較原發(fā)病灶有所擴(kuò)大

，

并可伴有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)或交感功能喪失76神經(jīng)病理性疼痛篩選表評(píng)分是否您是否出現(xiàn)針刺般疼痛？10您是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？10您是否出現(xiàn)麻木感？10您是否出現(xiàn)觸電般疼痛？10您的疼痛是否因衣服或床單碰觸而加重10您的疼痛是否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)處-10-1-0分：基本排除診斷為神經(jīng)病理性疼痛；1分：不完全排除診斷為神經(jīng)病理性疼痛；2-3分：考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛；4-5分：高度考慮診斷神經(jīng)病理性疼痛。阿片類藥物+輔助藥物治療神經(jīng)病理性疼痛抗抑郁藥抗驚厥阿片類藥藥綜合治療在晚期腫瘤合并癌痛的意義?

預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛改變?

可考慮試用放療、

內(nèi)分泌治療或化療等綜合治療下一步治療選擇：?

1、加大羥考酮?jiǎng)┝恐?0mg

q12h口服爆發(fā)痛時(shí)給予即釋嗎啡片24-48mg口服?

2、地塞米松針10mgqd減輕神經(jīng)水腫?

3、腰椎轉(zhuǎn)移灶姑息性放療?

4、全身化療：

EP方案?5、給予黛力新抗焦慮?

6、增加卡馬西平0.1bid綜合處理神經(jīng)病理性疼痛經(jīng)過(guò)綜合處理后：患者腰背部及右大腿疼痛好轉(zhuǎn)

，

NRS1-3分

，

無(wú)爆發(fā)痛，此后按照每2-3天減少25%用量疼痛穩(wěn)定--奧施康定逐步減量：30mgq12h25mgq12h20mgq12h15mgq12h不良反應(yīng)處理:便秘

：硫酸鎂、

酚酞片、

番瀉葉及甘油灌腸惡心：

胃復(fù)安片瘙癢：

排除其他藥物引起

，

給予西替利嗪片癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)?

注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等?

非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛?

兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用?

復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等?

兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用?

芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者?

阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用?

阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理目

錄?癌痛治療知識(shí)重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉(zhuǎn)換病史：?

男性，83歲，178cm,78KG?2015年4月因“無(wú)痛性血尿伴排尿障礙、右側(cè)腰部脹痛1周”

就診。?2015年5月6日外院CT提示：右側(cè)腎盂占位伴右腎積水，膀胱

壁彌漫增厚，膀胱內(nèi)充盈缺損，后腹膜淋巴結(jié)腫大?

因患者系高齡故未接受病理活檢及手術(shù)治療2015-9-19日骨掃描：第12胸椎及第3腰椎濃集灶

，

考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移疼痛分析:內(nèi)臟痛+軀干痛診斷：右腎惡性腫瘤可能大

多發(fā)淋巴結(jié)

，

骨轉(zhuǎn)移IV期

ECOG

1分NRS

3-4分出現(xiàn)時(shí)間不定時(shí)持續(xù)時(shí)間2-3小時(shí)部位右側(cè)腰部放射痛無(wú)疼痛性質(zhì)鈍痛、脹痛、壓迫痛爆發(fā)痛3-4次緩解或加重因素?zé)o疼痛治療的目標(biāo)：3-3-3原則24小時(shí)爆發(fā)性疼痛頻率<

3次目標(biāo)盡可能在24小時(shí)內(nèi)控制疼痛8924小時(shí)內(nèi)需要藥

物解救

<3次患者疼痛評(píng)分

<3分2012版“歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南”：低劑量第3階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第2階梯的替代藥物即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮都可用于阿片類的初始滴定推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛

快速滴定和首選治療方案

，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對(duì)疼痛

程度相對(duì)穩(wěn)定的患者

，可考慮使用阿

片類藥物控釋劑作為背景給藥

，在此

基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物

，用于滴

定劑量羥考酮

緩釋片利用奧施康定進(jìn)行滴定的依據(jù)?

奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選?

奧施康定兼有速釋和緩釋特點(diǎn)，起效時(shí)間和達(dá)峰時(shí)間與速釋嗎啡相似，

在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡(jiǎn)單，實(shí)用，迅速?

首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，符合國(guó)際指南規(guī)定的即釋嗎啡5-15mg起始劑量要求簡(jiǎn)單

，

安全

，

方便入院8h內(nèi)評(píng)估：針對(duì)疼痛藥物處理：出現(xiàn)時(shí)間

不定時(shí)持續(xù)時(shí)間入院d14pm：

NRS

5分唑來(lái)膦酸針4mg

st嗎啡片5m

po

st,1h后2分嗎啡片處理后疼痛穩(wěn)定：

使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥

，

備用短效阿片類藥物

，

用于滴定劑量部位右側(cè)腰部放射痛無(wú)疼痛性質(zhì)鈍痛、

脹痛、

壓迫痛爆發(fā)痛次數(shù)3-4次2-3小時(shí)不定時(shí)2-3小時(shí)右側(cè)腰部無(wú)鈍痛、

脹痛、壓迫痛3-4次不定時(shí)?-1小時(shí)右側(cè)腰部無(wú)鈍痛、

脹、壓迫痛0次NRS入院d120:00

21:00

d2

20:00滴定成功：奧施康定10mg2分

1分出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間部位放射痛

疼痛性質(zhì)爆發(fā)痛

次數(shù)出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間部位放射痛

疼痛性質(zhì)爆發(fā)痛

次數(shù)初始滴定：奧施康定10mg3分不定時(shí)?-1小時(shí)內(nèi)臟痛+軀干痛+神經(jīng)病理性疼痛

鈍痛、

脹痛、

壓迫痛3次向右腎區(qū)及右側(cè)腰背部放射

，持續(xù)1/2-1小時(shí)，燒灼樣

，

電擊痛4分2分NRS入院d1唑來(lái)膦酸4mg

Q4W滴定成功后維持：

奧施康定10m

g

q12h疼痛性質(zhì)爆發(fā)痛

次數(shù)

性質(zhì)出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間2-3分d5d2d71-2分神經(jīng)病理性疼痛的輔助用藥抗驚厥藥聯(lián)合用藥：劑量骨轉(zhuǎn)移痛非甾體鎮(zhèn)痛藥物莫比可7.5mg神經(jīng)或脊索壓迫

性疼痛皮質(zhì)類固醇強(qiáng)的松40-100mg地塞米松16-96mg神經(jīng)損傷或神經(jīng)病理性疼痛抗驚厥藥物卡馬西平200-1600mg苯妥英納300-500mg鈣離子通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林75-150mg合并抑郁或失眠

的神經(jīng)性疼痛抗抑郁藥物阿米替林15-20mg丙米嗪20-100mg不定時(shí)2-3小時(shí)右側(cè)腰痛無(wú)鈍痛、

脹痛、壓迫痛3-4次2-3分NRSd7唑來(lái)膦酸4mg

Q4W奧施康定15m

g

q12h普瑞巴林75mg

qn不定時(shí)?-1小時(shí)右側(cè)腰痛無(wú)鈍痛、

脹痛、

壓迫痛3次向右腎區(qū)及右側(cè)腰背部放射

，持續(xù)1/2-1小時(shí)，燒灼樣

，

電擊痛不定時(shí)?小時(shí)右側(cè)腰痛無(wú)鈍痛、

壓迫痛0次出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間部位放射痛

疼痛性質(zhì)爆發(fā)痛

次數(shù)滴定成功后維持：

奧施康定10m

g

q1入院d1d5d2d82h1-2分1-2分4分2分患者腎功能變化：肌酐清除率（ml/min)59ml/min38ml/min唑來(lái)膦酸4mg

Q4W普瑞巴林75mg

qn奧施康定15m

gq12h奧施康定代謝：?

羥考酮的主要代謝物是去甲羥考酮和羥氫嗎啡酮?

代謝物主要經(jīng)腎臟排泄奧施康定禁忌癥：*

中-重度肝功能不全*

重度腎功能不全（肌酐清除率<10ml/min)因藥代動(dòng)力學(xué)提示：老年患者的清除率與年齡無(wú)明顯相關(guān)性故輕度肝腎毒性患者

，無(wú)需調(diào)整劑量患者腎功能變化：肌酐清除率（ml/min)89ml/min

83ml/min67ml/min75ml/min

78ml/min唑來(lái)膦酸4mg

Q4W滴定成功后維持：奧施康定10m

g

q1奧施康定15m

gq12h普瑞巴林75mg

qn2h2-3分右腎MT？骨轉(zhuǎn)移給予預(yù)防性通便藥物后無(wú)明顯便秘奧施康定15m

gq12h普瑞巴林75mg

qn出現(xiàn)時(shí)間不定時(shí)不定時(shí)不定時(shí)持續(xù)時(shí)間2-3小時(shí)?-1小時(shí)?小時(shí)部位右側(cè)腰痛右側(cè)腰痛右側(cè)腰痛放射痛無(wú)無(wú)無(wú)疼痛性質(zhì)鈍痛、

脹痛、鈍痛、

脹痛、

壓迫痛鈍痛、

壓迫痛壓迫痛0次唑來(lái)膦酸4mg

Q4W滴定成功后維持：奧施康定10m

g

q1不定時(shí)0-?小時(shí)右側(cè)腰痛無(wú)鈍痛、

壓迫痛

0次3次向右腎區(qū)及右側(cè)腰背部放射

，持續(xù)1/2-1小時(shí)

，

燒灼樣

，

電擊痛3-4次爆發(fā)痛次數(shù)NRS2h1-2分1-2分1-2分4分2分2分目

錄?癌痛治療知識(shí)重溫?病例分享一----找茬?病例分享二----即釋嗎啡滴定?病例分享三----羥考酮緩釋片滴定?病例分享四----劑型轉(zhuǎn)換病史?

患者，女，46歲?

結(jié)腸癌術(shù)后2年，反復(fù)腹痛2年，再發(fā)1周?

于2013年9月30日入住胃腸外科?

2011年4月在浙二醫(yī)院行“子宮雙附件+闌尾+大網(wǎng)膜切除術(shù)”，術(shù)后

診斷為“結(jié)腸癌伴盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移”

，再次行橫結(jié)腸癌切除術(shù)。術(shù)后

化療半年，方案不詳?2012年7月復(fù)發(fā)，予FOLFIR

I+貝伐單抗針二線治療，治療后評(píng)估穩(wěn)定?

2013年1月起，予卡培他濱片+貝伐單抗針維持治療至2013年10月?病史?

近2年來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)下腹部隱痛，不劇，陣發(fā)性，無(wú)惡心嘔吐及排氣排便

停止，未進(jìn)一步治療。?2013年9月患者再次出現(xiàn)下腹部脹痛，較前加劇，為持續(xù)性，外院考慮“結(jié)腸癌術(shù)后，腹盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，小腸不全梗阻”

，予禁食，胃腸減壓，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持后好轉(zhuǎn)。?

1周前患者再發(fā)下腹部脹痛，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，最痛時(shí)NRS評(píng)分

5分，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，?無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)肛門停止排氣排便，予“曲馬多緩釋片”對(duì)癥治療，無(wú)明

顯緩解，2013年9月30日入住我院胃腸外科。病史?

1周前患者再發(fā)下腹部脹痛，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，最痛時(shí)NRS評(píng)

分5分，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)嘔血黑便，?無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)肛門停止排氣排便，予“曲馬多緩釋片”對(duì)癥治療，無(wú)

明顯緩解，2013年9月30日入住我院胃腸外科。病史?

入院后患者自覺(jué)腹脹痛加重，并出現(xiàn)惡心嘔吐，吐出胃內(nèi)容物，伴肛門停止

排氣排便。?

肝臟MRI示新出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤。?

腹部CT：左腎前方異常強(qiáng)化灶，左腎輕度積水。左腎-膀胱置管引流。總體

評(píng)估：疾病進(jìn)展。?

血常規(guī):Hb109g/l,PLT74*10^9/L,肝功能、腎功能正常。?

入院后予禁食，解痙，靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持，并予硫酸嗎啡緩釋片逐步加量至

60mg

q12h

po止痛治療。?

考慮結(jié)腸癌復(fù)發(fā)伴梗阻，無(wú)手術(shù)指征，擬對(duì)癥治療轉(zhuǎn)入我科。病史?

10月27日患者轉(zhuǎn)入，予胃腸減壓，護(hù)胃解痙，TPN支持?

疼痛評(píng)估：l全面疼痛評(píng)估l動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛全面疼痛評(píng)估?

疼痛病史?

社會(huì)心理因素

?

醫(yī)療史?

體格檢查?

相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查?

疼痛診斷

疼痛部位（有無(wú)牽涉、性質(zhì)、活動(dòng)的影響、

時(shí)間、加重緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計(jì)劃、療效、既往的鎮(zhèn)

痛治療）疼痛的強(qiáng)度（過(guò)去24小時(shí)內(nèi)以及目前

的疼痛、休息時(shí)和活動(dòng)時(shí)）病因：病理生理學(xué)：-癌癥

-傷害感受性-癌癥治療或臨床操作-神經(jīng)病理性-伴發(fā)病或非癌癥全面評(píng)估：?

疼痛部位：下腹部持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加重，肛門排氣后有所

緩解，伴惡心嘔吐?目前治療計(jì)劃：予硫酸嗎啡緩釋片60mg

q12h止痛治療，疼痛控

制不佳?

疼痛強(qiáng)度：過(guò)去24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛3次，最痛時(shí)NRS6分，最輕時(shí)NRS1分，平均NRS3分。目前NRS

4分。?

止痛藥物副反應(yīng)：消化道反應(yīng)無(wú)加重，無(wú)明顯頭暈及呼吸抑制反

應(yīng)全面評(píng)估：?

醫(yī)療史：結(jié)腸癌晚期，完全性腸梗阻?

社會(huì)心理因素：患者輕度焦慮狀態(tài)，家屬陪伴周到。要求使用無(wú)痛治療。既

往無(wú)濫用鎮(zhèn)痛藥物史?

體格檢查：心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腸鳴音稍亢，5次/分，移動(dòng)性濁音陰性。?

相關(guān)檢查：肝腎功能正常評(píng)估結(jié)果：?

傷害感受性疼痛?

阿片類耐受患者?

無(wú)法耐受口服給藥?目前予硫酸嗎啡片60mg

q12h

po?

疼痛控制不佳阿片藥物轉(zhuǎn)換？阿片藥物轉(zhuǎn)換/輪換定義：?患者接受第三階梯藥物止痛時(shí)，如疼痛不能被有效控制，副作用嚴(yán)重

和（或）難以有效治療時(shí)，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物，以在鎮(zhèn)痛

和不良反應(yīng)之間獲得平衡。這種方法稱為阿片類藥物轉(zhuǎn)換。?

劑型選擇?

劑量轉(zhuǎn)換劑型選擇WHO癌癥疼痛三階梯治療原則：一、首選口服給藥若不能耐受一種口服阿片類藥物

，應(yīng)選擇其他口服阿片類藥物

，而不是直接選擇口服外給藥途徑。哪些病人需要其他給藥途徑

無(wú)法吞咽

食道狹窄

腸道吸收障礙

完全性腸梗阻

口服給藥的副反應(yīng)不能耐受

需要快速鎮(zhèn)痛

重度肝腎功能不全劑型選擇?

1.經(jīng)皮給藥：芬太尼透皮貼和丁丙諾菲貼劑?

2.皮下給藥：即釋嗎啡針，持續(xù)皮下給藥?

3.靜脈給藥：

自控鎮(zhèn)痛泵止痛?

4.直腸給藥：阿片類栓劑及緩釋片?

5.粘膜給藥：泡騰片、鼻噴劑等?

6.椎管內(nèi)給藥：硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔植入鎮(zhèn)痛泵劑型選擇?

以無(wú)創(chuàng)給藥為首選途徑?

經(jīng)皮給藥的芬太尼和丁丙諾菲可作為口服阿片類藥物的替代選擇，推薦級(jí)別較弱。這兩種藥物也

是有效的、無(wú)創(chuàng)止痛途徑，對(duì)于不能口服藥物的

患者，可能是第三階梯阿片類的更好選擇。--2012EAPC（歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）阿片類藥物治療癌痛指南劑量轉(zhuǎn)換?

當(dāng)從一種阿片類轉(zhuǎn)換成另一種時(shí)，可參照指南推薦的不同信度水平的劑量

轉(zhuǎn)換比。?口服：非口服方式給藥=3：1?

硫酸嗎啡緩釋片：羥考酮緩釋片=1.5-2：1?

芬太尼透皮貼：硫酸嗎啡緩釋片：羥考酮緩釋片

=4.2mg

q72h：

30mg

q12h

：

15mg

q12h劑量轉(zhuǎn)換1234計(jì)算有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時(shí)總量計(jì)算新的阿片類藥物的等效劑量第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)充分、快速的滴定劑量以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果將計(jì)算出的每日劑量分次給藥（如嗎啡或者羥考酮控釋劑每12小時(shí)用藥1次）

，即分為2份劑量轉(zhuǎn)換正確的劑量轉(zhuǎn)換

+滿意的

=

疼痛控制有效的

劑量滴定評(píng)估結(jié)果：?

傷害感受性疼痛?

阿片類耐受患者?

無(wú)法耐受口服給藥?目前予硫酸嗎啡片60mg

q12h

po?

疼痛控制不佳阿片轉(zhuǎn)換1：?

適應(yīng)癥：完全性腸梗阻?

劑型選擇：芬太尼透皮貼?

劑量：硫酸嗎啡緩釋片60mg

q12h=芬太尼透皮貼8.4mg

q72h?

注意事項(xiàng)：芬太尼透皮貼起效時(shí)間是6-12小時(shí)，24小時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。?

:芬太尼透皮貼起效時(shí)間是6-12小時(shí)，24小時(shí)達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。在使用芬太尼透皮貼同時(shí)：?

選擇1：逐步停用原阿片類藥物6-12小時(shí)。?

選擇2：按需處方嗎啡或其他短效阿片類藥物。按需處方嗎啡或其他短效阿片藥物

，尤其在最初8-24小時(shí)內(nèi)。一旦2-3天達(dá)到穩(wěn)態(tài)

，再根據(jù)每日所需阿片類藥量增加芬太尼透皮貼劑量。---2010

NCCN阿片轉(zhuǎn)化1：?

10月27日給予芬太尼透皮貼劑8.4mg

q72h，患者出現(xiàn)了頻繁爆發(fā)痛芬太尼透皮貼劑8.4mg

q72h嗎啡針5mg

嗎啡針5mg

嗎啡針5mg嗎啡針6mg嗎啡針9mg

嗎啡針6mg嗎啡針6mg嗎啡針5mg嗎啡針6mg芬太尼透皮貼8.4mgq72h

=羥考酮緩釋片30mg

q12h

=嗎啡片120mg/d10%-20%劑量處理爆發(fā)通12-24mg嗎啡片

=4-8mg嗎啡針過(guò)去24小時(shí)共給予嗎啡針43mg=嗎啡片129mg=芬太尼透皮貼劑8.4mgq72h嗎啡針5mg?

2013年10月30日加量至芬太尼透皮貼劑16.8mg

q72h?

患者仍有多次爆發(fā)痛。同時(shí)患者出現(xiàn)焦慮不安情緒。怎么辦？如何選擇？?

1.芬太尼貼劑再加量?

2.皮下給藥：?

3.靜脈給藥：

自控鎮(zhèn)痛泵止痛?

4.直腸給藥（栓劑）?

5.口腔粘膜吸收給藥（錠劑和泡騰片）?

6.鼻粘膜吸收（噴劑）首選：患者自控鎮(zhèn)痛

(PCA)?

PCA是患者感覺(jué)疼痛時(shí)按壓

PCA啟動(dòng)鍵

，

由鎮(zhèn)痛泵向體內(nèi)自動(dòng)注射

設(shè)定劑量藥物的方法。?其特點(diǎn)是醫(yī)師設(shè)置：?優(yōu)點(diǎn)：

患者按鎮(zhèn)痛所需調(diào)控鎮(zhèn)痛藥的注射時(shí)機(jī)和劑量

，是適合于不

同患者、

不同疼痛時(shí)間和強(qiáng)度的個(gè)體化給藥方法。?缺點(diǎn)

：有創(chuàng)

，價(jià)格昂貴

，基層醫(yī)院開展少

，

安全性問(wèn)題。

多用于術(shù)

后短期鎮(zhèn)痛一次性設(shè)備負(fù)荷劑量盡快達(dá)到治療窗濃度持續(xù)給藥量維持基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛沖擊量控制突發(fā)痛或作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛不

足

的補(bǔ)充鎖定時(shí)間避免沖擊量尚未發(fā)揮作用，患者反復(fù)按壓?jiǎn)?dòng)鍵導(dǎo)致

藥物蓄積首選：患者自控鎮(zhèn)痛

(PCA)?

PCA類型：?靜脈PCA?皮下PCA?硬膜外