醫(yī)院十八項核心制度模板

12版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2025年12月19日主題：首診負責制度編制人：審核人：文件編號：YWC-ZD-01批準人：一、首診醫(yī)師和首診科室的界定：1.患者完成醫(yī)院門急診掛號并到達科室后，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首先接診的科室為首診科室。2.急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，不受其是否掛號、掛號與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤６?、初診接診：1.首診醫(yī)師對所接診的患者實行首診負責制，在一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。首診醫(yī)院和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。一律不得拒絕接診或拒絕收治。2.對急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內(nèi)開始診療。3.復合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一個科室主管之前，除首診科室主持診治搶救外，所有的有關科室須執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，不得推諉，不得擅自離開。4.患者轉(zhuǎn)科后或需要進行檢查的接診醫(yī)師履行首診醫(yī)師職責。首診科室的首診醫(yī)師對所接診患者，特別是對急危重患者的急救、檢查、診斷、治療、入院、會診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。三、初始評估：首診醫(yī)師對所接診的患者需要進行病情評估，通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對所接診的患者作出病情評估，并及時完成門（急）診病歷。作好相關的醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為的可追溯。四、門診患者：1.凡屬本科室疾病范疇門診患者，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條件收住院治療。2.凡非本科室疾病范疇患者，首診醫(yī)師應向患者做必要說明，需要換號的，導診護士指引或陪同家屬辦理相關手續(xù)。3.對診斷尚未明確的患者，應及時請上級醫(yī)師會診或提交門診辦組織門診多學科聯(lián)合會診，首診醫(yī)師負責會診意見匯總、處理會診意見。4.對超出本院診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提供診治，但必須先評估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應給患者提供適當?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務，并書3寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄；對急危重癥需搶救的患者，應當按照急危重癥患者搶救制度進行診療。五、急診患者：1.對急診就診患者進行初始病情評估，判斷屬一般患者或急危重患者。對一般患者，工作時間分診到相關專業(yè)科室門診就診，非門診工作時間由急診醫(yī)師負責診療。2.急危重患者，首診醫(yī)師應及時采取措施負責診治，必要時，及時報告上級醫(yī)師或科主任進行處理。3.有生命危險的急危重患者，首診醫(yī)師要及時開啟急診綠色通道進行搶救。4.非本專業(yè)疾病或患多學科疾病的急危重患者，首診醫(yī)師要及時報告上級醫(yī)師，并根據(jù)情況及時請有關科室進行會診并記錄，必要時應報告科主任和醫(yī)務處（非工作時間匯報至醫(yī)療總值班）。5.經(jīng)會診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首診醫(yī)生負責診療，并上報醫(yī)務處（非工作時間匯報至醫(yī)療總值班）。6.經(jīng)會診確定為非本專業(yè)疾病范疇的急危重患者，首診醫(yī)師應及時完成病情相關病歷記錄，并由本人或指派專人護送患者到轉(zhuǎn)診科室，與接診科室醫(yī)師進行床旁交接。接診醫(yī)師繼續(xù)履行首診醫(yī)師負責制。7.急診留觀患者，首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師共同檢診患者，做好床旁交接班。8.需要住院的急危重患者，首診醫(yī)師應負責與相關科室聯(lián)系，并由本人或指派專人護送患者到病房并做好交接記錄。9.病情危重患者，首診醫(yī)師應采取緊急處置措施，同時要履行知情同意告知手續(xù)。對拒不配合診療的患者及其家屬，應充分告知其可能出現(xiàn)的不良后果，做好記錄并請患方簽字確認。10.非本院《醫(yī)療機構許可證》診療科目范圍內(nèi)的疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應的醫(yī)療機構就診，急、危、重癥患者按照轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。同時患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診治相關規(guī)定執(zhí)行。六、組織落實監(jiān)督考核：1.醫(yī)院組織開展首診負責相關制度和工作流程的培訓考核，要求各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務人員對《首診負責制度》全員知曉。2.醫(yī)務科、護理部定期對《首診負責制度》的執(zhí)行情況進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理，達到持續(xù)改進。3.將《首診負責制度》的執(zhí)行情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，凡不認真執(zhí)行制度造成醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛或醫(yī)院經(jīng)濟損失，由當事人承擔責任。4襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：三級醫(yī)師查房制度編制人：審核人：文件編號：YWC-ZD-02批準人：為了確?；颊叩玫竭B貫性醫(yī)療服務，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習慣，特制定三級醫(yī)師查房制度。一、三級醫(yī)師構成：1.三級醫(yī)師由主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，三個不同級別的醫(yī)師組成，對住院患者按照三級醫(yī)師查房要求進行查房，遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）的工作原則。2.患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動，實行科主任、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）負責的三個不同級別的醫(yī)師進行查房的三級醫(yī)師負責制度。二、三級醫(yī)師職責：（一）高級醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師1.指導、檢查下級醫(yī)師工作。2.重點解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。3.其他應由高級醫(yī)師確定的診療事項。（二）中級醫(yī)師（主治醫(yī)師1.指導、檢查下級醫(yī)師工作。2.負責患者的日常診療和急危重患者的搶救。3.參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會診工作。4.參加上級醫(yī)師查房。5.其他應由主治醫(yī)師確定的診療事項。（三）初級醫(yī)師（住院醫(yī)師1.承擔對住院患者的基礎醫(yī)療工作，對經(jīng)管患者全面負責。2.按照規(guī)定及時采集病史，書寫病歷記錄等醫(yī)療文書。3.參加上級醫(yī)師查房。4.負責完成各級醫(yī)師的查房記錄。5.負責落實上級醫(yī)師診療意見。6.住院醫(yī)師每次查房后應及時詳細將查房情況、患者的生命體征和主要陽性體征及其病情變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見，記錄上級醫(yī)師查房記錄，上級醫(yī)師及時檢查5并簽字。三、查房頻次及時限3.1主任、副主任醫(yī)師查房每周至少2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應在其入院48小時內(nèi)完成。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應即時查房，并有查房記錄。3.2主治醫(yī)師查房對一般病情患者的查房每周至少3次，應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加，住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。對危重患者應隨時查房。3.3住院醫(yī)師查房對所管的患者，工作日每日至少查房2次，非工作日每日至少查房1次。對于危重患者、新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。四、查房內(nèi)容：（一）高級醫(yī)師（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師4.1.1應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。4.1.2審查新入院、疑難或危重患者的診斷、治療計劃。審查重大手術的手術條件、特殊檢查及術前準備情況。4.1.3進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問題。4.1.4抽查醫(yī)囑執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。4.1.5聽取醫(yī)師醫(yī)療工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議。（二）中級醫(yī)師（主治醫(yī)師4.2.1對主管的患者進行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效判定。4.2.2對危重患者應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。4.2.3對新入院患者必須進行新患者討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。4.2.4疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。4.2.5對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。4.2.6檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度、醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果等發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。4.2.7檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。4.2.8處理患者的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。64.2.9注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療、護理、生活飲食、醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（三）初級醫(yī)師（住院醫(yī)師4.3.1要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及術后患者，同時有計劃地巡視一般患者。4.3.2審查各種檢查報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對治療和生活方面的意見并提出建議。4.3.3向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點，分析檢查結果的臨床意義。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。4.3.4做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。住院醫(yī)師要詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告，負責書寫病歷相關內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。五、其他注意事項：1.查房準備：初級醫(yī)師應做好病歷、影像學資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等準備工作，特殊情況及時請示上級醫(yī)師。2.站位規(guī)定：高級醫(yī)師站立于患者右側(cè)，中級醫(yī)師站立于高級醫(yī)師右側(cè)，初級醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與高級醫(yī)師相對；護理人員站立于床尾，其余相關人員站于周圍。3.查房程序：初級醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果、診療情況及需要解決的問題，中級醫(yī)師補充病情、診療情況說明，高級醫(yī)師確定診療方案。4.感控要求：查房前后應嚴格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。5.醫(yī)師查房應尊重患者、注意儀表整潔、保護患者隱私、加強與患者溝通，按照查房要求、流程進行規(guī)范查房。查房時要自上而下逐級嚴格要求，嚴謹?shù)膽B(tài)度，認真負責。6.手術患者須由主刀者在術前和術后24小時內(nèi)親自進行查房。六、三級查房制度落實督查：1.組織開展三級查房相關制度和工作流程的培訓，相關科室醫(yī)務人員對《三級查房制度》全員知曉。2.醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部、藥事管理委員會定期對《三級查房制度》執(zhí)行情況進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，做到持續(xù)改進。將《三級查房制度》的考核情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。7襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：疑難病例討論制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-03批準人：馬可忠一、疑難病例范圍：參與討論的疑難病例從以下幾種情況中進行選擇，原則上每個病區(qū)每月至少兩例疑難病例討論。1.入院72小時（3天內(nèi)）不能確診或診療方案難以確定的病例。2.疾病在應有明確療效周期內(nèi)未能達到預期療效。3.非計劃再次住院和非計劃再次手術的患者。4.出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。5.病區(qū)內(nèi)經(jīng)積極搶救仍未脫離危險的患者。6.病情復雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個學科的疑難雜癥。7.病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。8.涉及重大疑難手術或需再次手術治療的患者。9.罕見病例。10.住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例。11.本科室其他需要討論的病例。二、參加人員：1.討論須由科主任或副主任主持，病例相關醫(yī)療組全體成員必須參加，病歷中應詳細記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。2.必要時，邀請相關科室的醫(yī)務人員參加；特殊情況下，醫(yī)務科參加討論。3.原則上參加疑難病例討論人員中，應當至少有三名主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。4.解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設備條件，超出本科室或本院的診療范圍或能力范圍，應邀請相關科室或醫(yī)院外人員參加疑難病例討論。三、討論程序：1.經(jīng)治醫(yī)師負責收集病歷資料，并通知參加病例討論人員。2.疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期間由其指定科室負責人主持討論；患者病情復雜、癥狀體征超出本科常見癥狀體征范圍，需要多學科共同參與的，或有院外人員參加的，應由醫(yī)務科人員主持。3.由經(jīng)管醫(yī)師匯報病史。4.依次由參加病例討論的實習規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護理、8藥學、醫(yī)技等相關人員發(fā)言，對疾病診治提出自己的觀點，明確目前診療方面存在的困難和問題。5.由主持人進行匯總分析，確定診療計劃。6.對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應報告醫(yī)務處，組織全院相關科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。相關討論過程和結論應記入病例。四、記錄內(nèi)容：1.患者基本信息、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷等相關信息。2.病例討論時間、地點、主持人、參加人（其他科室人員應注明學科、職稱）、病歷摘要、各級人員發(fā)言要點、討論結論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。3.上述內(nèi)容記錄于《疑難病例討論記錄本》。4.討論形成一致性的結論，記入病歷病程記錄中。5.參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。五、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查：1.制定、完善醫(yī)院《疑難病例討論制度》、配套制度及工作流程，組織開展疑難病例討論相關制度和工作流程的培訓，要求各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務人員對《疑難病例討論制度》全員知曉，并落實執(zhí)行。2.對診斷或治療中存在疑難問題的病例應進行討論，盡早明確診斷，完善診療方案，制定最佳治療療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，并通過疑難病例討論培養(yǎng)各級醫(yī)師不斷提高診療水平。3.醫(yī)務科、護理部定期對《疑難病例討論制度》進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，并將《疑難病例討論制度》的相關內(nèi)容納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進的相應措施，達到持續(xù)改進。9襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：會診制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-04批準人：馬可忠凡遇疑難危重病例、涉及多學科的跨科疾病在診斷、搶救、治療過程中，或開展高新技術、高難度手術過程中，入院3天不能確診的及其他特殊情況等需要他科醫(yī)師或上級醫(yī)師指導或協(xié)助時，應及時申請會診。應邀參加會診的醫(yī)師應本著對患者負責的嚴肅態(tài)度全力配合，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，在會診記錄單上應有詳細記錄。具體規(guī)定及要求如下:1.申請會診的科室應嚴格掌握會診指征，申請科室應在會診醫(yī)師到達前做好充分準備（如病歷，病情簡介、各種檢查、化驗報告單，X光片，CT片，MRI片等以及會診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣管切開包、胸腔閉式引流瓶等)，科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。2.會診醫(yī)師應由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨立工作能力的高年資醫(yī)師(如總住院醫(yī)師)擔任，日?？崎g會診、急會診由具有會診資質(zhì)的總住院醫(yī)師完成。進修、輪轉(zhuǎn)、實習醫(yī)師及其他不具有資質(zhì)的醫(yī)師不得獨自承擔會診任務。會診醫(yī)師如遇自己無法解決的疑難問題，應主動請本科室上級醫(yī)師協(xié)同處理，確保診療質(zhì)量。應邀科室盡量做到職稱職位同級對等邀請并陪同的原則。3.會診種類與程序3.1院內(nèi)普通會診3.1.1科內(nèi)會診：入院3天不能確診或疑難危重患者，由該治療組上級(主治或以上)醫(yī)師提出，主任組織科室有關醫(yī)務人員進行科內(nèi)討論。3.1.2科間會診：患者病情超出本科室專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，應申請科間會診。經(jīng)管住院醫(yī)師填寫會診申請單，提出會診要求和目的，經(jīng)本科室主治或主治以上醫(yī)師審批同意后，通知應邀科室。一般會診應邀科室會診醫(yī)師必須在24小時內(nèi)前往會診，申請科室應對等接待會診醫(yī)師，以便共同討論。會診醫(yī)師應將會診意見記錄在會診申請單上。3.1.3全院大會診：科內(nèi)會診及科間會診不能解決問題時，主治醫(yī)師應及時向主任請示病例討論或院內(nèi)大會診。決定進行院內(nèi)大會診時，主治醫(yī)師應提前半個工作日通過OA工作流-醫(yī)務處-醫(yī)務處多學科聯(lián)合會診申請單提交全院大會診申請，經(jīng)醫(yī)務處審批同意，確定參加人員和時間，通知相關科室人員參加。全院大會診一般由申請科室主任或副主任主持，醫(yī)務處列席參加。申請會診科室準備好書面患者病情介紹、資料，發(fā)給每位會診的醫(yī)師，以提高會診效率。3.1.4門診疑難病例會診：凡在我院門診連續(xù)診治2次以上，病因不明、療效不佳或診治涉及多個?？?3個以上)，外院轉(zhuǎn)診等疑難病例，接診醫(yī)師引導患者到門診部提交多學科聯(lián)合會診申請，并在門診病歷上寫明本科情況和處理意見，提出邀請會診的科室。由門診部通知醫(yī)務處召集相關專家，在門診部辦公室進行會診，由申請會診醫(yī)師書寫會診意見（詳見多學科聯(lián)合門診管理制度）。3.2院內(nèi)急會診3.2.1急診科間會診：在治療或搶救急、危、重癥患者時，遇必須立即經(jīng)會診解決的緊急、疑難問題等情況時申請。受邀科室會診醫(yī)師應在接到通知后10分鐘內(nèi)到達會診現(xiàn)場，不得拖延。如會診醫(yī)師遇到無法處理或因搶救、手術等無法及時到達時，應及時報告本科室上級醫(yī)師或二線班醫(yī)師參加會診。3.2.2急診全院大會診：遇病情突變、手術中突發(fā)緊急情況、危重患者搶救、成批傷病員、特殊或重大災害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等情況，需多科室急會診共同診治時可申請。由申請科室負責人（或主任、副主任醫(yī)師）以電話形式報告醫(yī)務處或醫(yī)療總值班(非上班時間)，必要時向分管副院長報告。由醫(yī)務處或醫(yī)療總值班通知相關科室。會診醫(yī)師接到通知后應迅速前往會診。3.3院外會診任何醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)務處批準，不得擅自外出會診、手術；不得以各種理由私自邀請院外專家來院會診、手術。3.3.1請院外會診：經(jīng)院內(nèi)會診后確實無法解決的疑難、危重或特殊病例及必須院外專家會診的病例可申請外院會診。需向患者及家屬說明會診的目的、費用，征得其同意并簽字（在病程記錄中注明）。經(jīng)管醫(yī)師通過OA工作流-醫(yī)務處-外院醫(yī)師會診邀請函提交申請，經(jīng)科主任簽字后交醫(yī)務處審核批準。由申請科室聯(lián)系有關單位，商定會診專家和時間。如遇急會診，申請科室可先與醫(yī)務處電話聯(lián)系，事后再補辦會診手續(xù)。會診時相關科主任或教授需陪同外院專家，醫(yī)務處酌情派人參加或主持。任何人不得私自請外院專家來院會診、手術。3.3.2外出會診：外院邀請我院醫(yī)師會診時，必須由邀請醫(yī)院醫(yī)務部門與我院醫(yī)務處聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務處領導審批同意后，安排副主任或以上職稱醫(yī)師前往，或進行書面會診、遠程會診。任何人不得私自外出會診（私自外出者，發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故等其它意外情況，由外出應診醫(yī)師本人3.5遠程會診若因醫(yī)療診斷治療所需，或患者及家屬有遠程會診需求，可由管床醫(yī)師與醫(yī)務處聯(lián)系申請遠程會診，在我院有合作協(xié)議的機構或醫(yī)院完成遠程會診服務。具體詳見制度匯編中《遠程醫(yī)療會診管4.會診時限普通科間會診一般應在24小時內(nèi)完成；急會診要求會診醫(yī)師接到通知后10分鐘內(nèi)趕到會診現(xiàn)場；醫(yī)務處組織的全院大會診或多科室會診以醫(yī)務處安排時間為準。5.會診記錄書寫規(guī)定5.1會診申請單完善《襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處多學科聯(lián)合會診申請單》中患者姓名、科室、床號、住院號、病歷資料、會診目的、是否組織科內(nèi)討論、擬參與會診科室、申請醫(yī)師和申請時間等內(nèi)容。提交申請后經(jīng)科主任和醫(yī)務處審批完成OA審批流程。5.2會診意見記錄5.2.1科間會診由會診醫(yī)師負責書寫；全院大會診由參加會診醫(yī)師分別闡述會診意見，經(jīng)管醫(yī)師按照病歷書寫的要求及時書寫《多學科聯(lián)合診療記錄》，完善簽字后提交主持人審核簽字。5.2.2會診意見記錄應包含會診醫(yī)師所在的醫(yī)療機構名稱(外院)和科別、會診醫(yī)師級別、會診時間、會診意見及會診醫(yī)師簽字。5.2.3會診醫(yī)師不能決定的問題應請示本科室上級醫(yī)師或帶回科室討論。6.會診制度培訓及督查1.組織開展會診相關制度和工作流程的培訓。相關科室醫(yī)務人員對《會診制度》全員知曉。2.醫(yī)務處、病案統(tǒng)計科會定期對《會診制度》進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，達到持續(xù)改進。將《會診制度》的納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：急危重患者搶救制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-05批準人：馬可忠一、急危重患者：1.患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導致重要臟器功能損害或危及生命。2.患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時機或危及生命，如有明確治療時間窗的疾病。3.患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。4.出現(xiàn)檢驗或檢查結果危急值，必須緊急處置的患者。5.患者出現(xiàn)其他預計可能出現(xiàn)嚴重后果，必須緊急處置的病情。二、搶救資源：1.搶救人員：（1）所有醫(yī)務人員須具有接受搶救技能的培訓，掌握急危重患者搶救的基本理論、基礎知識和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復蘇等具備獨立搶救能力。（2）急診等?？茡尵热藛T，需要掌握包括心包穿刺術、氣道開放技術、動/靜脈穿刺置管術、心電復律、呼吸機使用等搶救技能，建立醫(yī)院搶救小組，緊急狀態(tài)時能立即到位、開展搶救。2.搶救藥品：根據(jù)醫(yī)院常見急危重疾病的搶救流程和常見急危重疾病搶救時需要在極短時間內(nèi)應用的藥物進行配備，可以包括但不限于心肺復蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。3.搶救設備：根據(jù)醫(yī)院常見危急重癥疾病搶救時需要配備的設備進行配置，包括但不限于吸氧設備、簡易呼吸器、除顫設備、心電圖機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引設備、心肺支持設備、洗胃機、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗設備等。4.臨床科室設置搶救室和搶救床位。5.搶救設備放置于固定的、便捷可及的位置，定期維護和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各科室醫(yī)務人員知曉搶救設備位置、使用方法，知曉搶救設備缺乏或故障時替代設備的調(diào)配流程。6.搶救藥品種類和數(shù)量能滿足醫(yī)院常見的急危重癥患者搶救需要；各科室醫(yī)務人員知曉搶救用藥使用流程、補藥流程和應急預案。三、搶救資源調(diào)配：1.醫(yī)院建立搶救資源相關配置制度，保證搶救人員、藥品、設備等按科室醫(yī)療區(qū)域需要進行合理配置。2.當相關的搶救人員、藥品、設備等搶救資源不能滿足本科室區(qū)域臨時搶救所需時，醫(yī)院有相關緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進行演練。3.緊急調(diào)配機制包括但不限于以下幾項：（1）有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立醫(yī)院應搶救小組，小組成員均有相應資質(zhì)、搶救技能；（2）有搶救用藥保障制度；有應急床位統(tǒng)一調(diào)配機制；（3）有醫(yī)療設備緊急調(diào)配制度，并定期演練；（4）有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務體系中相關部門（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號收費等）責任明確。四、急危重患者搶救綠色通道：1.綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者提供的快捷高效的服務系統(tǒng)。2.綠色通道救治患者的理念：以患者為中心，對急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運”及“先及時救治，后補交費用”的原則救治，確保急診救治及時有效。3.醫(yī)院有各部門間的協(xié)作機制，職責任務明確，參與救治人員符合資質(zhì)。4.進入綠色通道的患者或機制包括但不限于以下內(nèi)容：（1）綠色通道患者：可疑傳染病患者、重點病種患者（包括但不限于，嚴重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）的緊急救治和轉(zhuǎn)診；（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會診、手術、藥物治療、輸血治療、檢驗、影像學檢查、收治入院、轉(zhuǎn)運等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機制，突發(fā)應急事件處理流程；（3）財務綠色通道，先搶救后付費制度；（4）綠色通道標識。五、轉(zhuǎn)診服務：1.轉(zhuǎn)運前，應完成患者評估，履行告知義務，根據(jù)評估結果決定轉(zhuǎn)運方式。轉(zhuǎn)運途中配備可及的生命支持設備，醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運由“120”救護車來完成。2.轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。3.有與相關合作醫(yī)院建立轉(zhuǎn)接服務的機制。六、搶救原則：1.在搶救急危重患者時，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預案。2.搶救工作要及時、有效、準確、無誤。3.急危重患者搶救必須及時通知科主任、醫(yī)務科或者總值班。七、組織分工：1.急危重患者搶救原則上由科主任主持?？浦魅尾辉趫鰰r，由現(xiàn)場專業(yè)技術職務最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任。2.特殊患者或需多學科協(xié)同搶救的，應及時邀請相關科室參加搶救，必要時報告醫(yī)務處、護理部或分管院長。3.根據(jù)會診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專業(yè)科室接收患者，并負責組織搶救，如落實救治科室存在爭議，應立即通知醫(yī)務處或醫(yī)療總值班協(xié)調(diào)確認。4.需跨科搶救的急重?；颊?，由患者所在科室科主任或現(xiàn)場專業(yè)技術職務最高醫(yī)師主持搶救工作，特殊情況可邀請醫(yī)務處或醫(yī)療總值班參與協(xié)調(diào)。5.搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，物資設備、后勤保障科室應保證水、電、氣等供應。八、醫(yī)囑、搶救記錄：1.醫(yī)囑：（1）一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如因情況緊急需下達口頭醫(yī)囑，護理人員執(zhí)行時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。（2）搶救結束后6小時內(nèi)醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑。2.搶救記錄：（1）搶救患者時原則上應邊搶救邊記錄。（2）因搶救急危患者，未能及時記錄，應在搶救結束6小時內(nèi)據(jù)實補記，加以注明。（3）搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名、職稱等，要做到及時記錄。（4）搶救記錄要完整、準確、無誤、及時，時間精確到分鐘。（5）搶救患者時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向患者家屬或授權委托人進行充分溝通告知患者病情及預后，履行知情告知手續(xù)，必要時下達病危通知書，患者家屬或授權委托人需要簽署意見并簽名。病危通知書一式兩份，分別交患方、病歷存檔。九、搶救結束后其他事項：1.所有使用后的藥品安瓿，需經(jīng)二人核對后方可棄去。2.搶救結束后，要及時清理、核查、消毒、補充各種搶救器材及藥品，并物歸原處，完善記錄。做到藥品、物品、器械完好率100%，以備再用。房間進行終末消毒。十、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查：1.制定、完善醫(yī)院《急危重患者搶救制度》、配套制度及工作流程，組織開展急危重患者搶救相關制度和工作流程的培訓，要求各臨床、醫(yī)技科室及藥劑科、設備科醫(yī)務人員對《急危重患者搶救制度》全員知曉，并落實執(zhí)行。2.醫(yī)務人員對急危重患者不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。3.參加急危重患者搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，各司其職，無條件服從主持搶救人員的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。4.參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。5.嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交6.醫(yī)務處、護理部、藥學部、設備科等部門定期對《急危重患者搶救制度》進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，將《急危重患者搶救制度》的相關內(nèi)容納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進的相應措施，達到持續(xù)改進。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：3生效日期：2023年2月15日主題：手術分級管理制度編制人：曹波審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-06批準人：馬可忠為加強我院手術分級管理，提高手術質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于印發(fā)醫(yī)療機構手術分級管理辦法的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕18號結合我院實際，制定襄陽市中心醫(yī)院手術分級管理制度。1.組織管理醫(yī)院手術分級管理實行院、科兩級負責制。院長是醫(yī)院手術分級管理的第一責任人；手術相關臨床科室主要負責人是本科室手術分級管理的第一責任人。醫(yī)院技術臨床應用管理委員會負責手術分級管理，具體工作由醫(yī)務處負責。2.手術分級管理2.1根據(jù)手術風險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風險不同，手術分為四級：一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大、資源消耗較多的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風險的手術。2.2醫(yī)院根據(jù)手術級別、專業(yè)特點、術者專業(yè)技術崗位和手術技術臨床應用能力及培訓情況綜合評估后,授予手術醫(yī)師相應的手術權限，實行手術分級授權動態(tài)調(diào)整制度，三、四級手術應當逐項授予術者手術權限，手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。醫(yī)務處定期對本院開展的手術效果和手術并發(fā)癥等情況進行評估，動態(tài)調(diào)整手術分級管理目錄。2.3所有符合條件、未完成初次申請授權的手術醫(yī)師應在OA工作流醫(yī)務處下方權限審批中填寫《襄陽市中心醫(yī)院手術醫(yī)師資質(zhì)授權申請表(初次申請)》進行手術授權審批；對于已完成初次申請授權的醫(yī)師，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組綜合評估后，將醫(yī)師授權信息情況統(tǒng)一填寫在《襄陽市中心醫(yī)院手術醫(yī)師授權信息表》，將此表上傳OA工作流《襄陽市中心醫(yī)院手術醫(yī)師定期能力評價與再授權審批表》附件，提交至醫(yī)務處及醫(yī)院醫(yī)療技術臨床應用管理委員會簽署審批，審批通過后由信息中心進行權限維護。2.4.開展的省級以上限制類醫(yī)療技術中涉及手術的項目，應當按照四級手術進行管理。2.5.手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據(jù)病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術范圍規(guī)定進行手術。施行越級手術時，需經(jīng)科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。除正在進行的手術需請示上級醫(yī)師指導情況之外，上級醫(yī)師不得未經(jīng)給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。3.手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。3.1常規(guī)手術3.1.1四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。3.1.2三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。3.1.3二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。3.1.4一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。3.2高度風險手術高度風險手術是指存在高度風險的任何級別(一級、二級、三級、四級)的手術和介入、麻醉。包含：70歲以上高齡患者的手術，重大手術(四級手術、顯微手術，新開展手術、科研手術等，詳見附表重大手術目錄。)、特種手術(毀容或致殘手術和器官摘除手術)，已經(jīng)或預期可能引起醫(yī)患或司法糾紛的、在本院發(fā)生的因手術后并發(fā)癥需再次手術的情況以及我院開展的第二類醫(yī)療技術和第三類醫(yī)療技術等項目。高度風險手術須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務處，由醫(yī)務處審批或提交主管副院長審批，新開展手術、科研手術還需履行其它審批手續(xù)。獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責簽發(fā)手術通知單。3.3緊急手術緊急手術原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術，在緊急搶救生命的情況下，如需施行的手術超出自己的手術權限，而上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間，手術醫(yī)師應立即口頭請示。任何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。3.4其他特殊手術3.4.1被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的人員；3.4.2被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人；3.4.3已經(jīng)或預期可能引致醫(yī)患或司法糾紛的；3.4.4在本院發(fā)生的因手術后并發(fā)癥需再次手術的；3.4.5外院醫(yī)師會診主持的手術；3.4.6其它未考慮到的情況。上述特殊手術或手術的特殊情況按高度風險手術管理和審批，上述1、2種情況還要上報襄陽市衛(wèi)健委（或其他相關部門）。4.行政管理4.5.1各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。4.5.2在急診手術、探查性手術或非預期的中轉(zhuǎn)手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響患者安全的前提下，應請示上級醫(yī)師，如有必要應報科主任及醫(yī)務處，術畢一周內(nèi)補辦相關手續(xù)。4.5.3對違反本規(guī)范超權限手術的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者權益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：術前討論制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-07批準人：馬可忠一、術前討論病例范圍：除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有需實施手術的病例均需進行術前討論。二、術前討論范圍：（一）住院手術：1.術前討論模式：手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論、多學科聯(lián)合討論。2.臨床科室根據(jù)本科室開展的手術項目及級別確定本科室術前討論范圍。3.臨床科室根據(jù)手術分級目錄、科室人員（醫(yī)療團隊）配置、技術水平、既往手術效果等情況，確定各類各級手術術前討論的模式，科主任審批后實施。4.新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、肢殘手術、非計劃二次手術、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術，應當納入全科討論范圍。1.因日間手術患者即住院患者，應按照住院手術患者規(guī)定進行術前討論。2.根據(jù)病情按照手術組討論或醫(yī)師團隊討論等形式進行。（三）門診手術：1.由參加門診手術的醫(yī)師及相關人員在術前共同討論。2.在門診病歷記錄討論記錄，包括但不限于適應癥、禁忌癥、手術方式、麻醉方式、注意事項等內(nèi)容。三、術前討論原則：1.手術醫(yī)師必須參加術前討論。2.全科討論由科主任或其授權的最高級別醫(yī)師主持，全科醫(yī)護人員參加。3.患者手術涉及多學科或可能發(fā)生手術合并癥的，邀請相關科室和醫(yī)務科人員參加，或事先完成相關科室的會診。4.疑難、高危、致殘、特殊手術及新技術和新項目手術、外請專家開展手術均須報醫(yī)務科批準，由醫(yī)務科主持術前討論，邀請相關科室人員參加。四、術前討論的記錄形式和內(nèi)容：4.1患者病情較重、手術難度較大（三、四級手術）、《重大手術報告審批制度》中規(guī)定的重大手術、科室認為需重點討論的其他手術，填寫術前討論記錄。4.2患者病情較輕、手術難度較?。ㄒ?、二級手術）、科室認為手術風險較小，已列入常規(guī)進行的手術，填寫術前小結。4.3術前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項：4.3.1.患者術前病情4.3.2.臨床診斷和診斷依據(jù)；4.3.3.手術指征與禁忌癥、擬行術式及替代治療方案；4.3.4.手術風險評估；4.3.5.術中、術后注意事項，可能出現(xiàn)的風險及應對措施；4.3.6.術中可能出現(xiàn)的手術方式、手術范圍、麻醉方式改變；4.3.7.術前準備情況；4.3.8.是否需要分次完成手術；4.3.9.圍手術期護理具體要求；4.3.10.麻醉方式與麻醉風險等。五、術前討論注意事項：1.術前討論前經(jīng)治醫(yī)生應準備必要、充足的資料，包括化驗、造影、CT等，有重點地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。2.各級醫(yī)師按職稱由低到高順序充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。主持人最后總結，完善制定出治療手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求、確定手術人員及時間。3.術前討論的結論需記錄在病歷記錄中，討論主持人審閱簽字。各級醫(yī)師必須遵守落實術前病例討論制定的診療手術方案，不得擅自更改。4.確定進行術前談話者應有術者參加，醫(yī)師應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產(chǎn)生不利的后果。5.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。6.術中因需要改變手術方式或擴大手術范圍或改變麻醉方式時，應進行現(xiàn)場討論，必要時請示科主任，并與患者家屬進行充分溝通，履行知情同意告知手續(xù)后方可進行。六、術前討論制度執(zhí)行督查：1.醫(yī)院組織開展術前討論相關制度和工作流程的培訓。臨床科室醫(yī)務人員對《術前討論制度》全員知曉。2.醫(yī)務科、質(zhì)控科定期對《術前討論制度》進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，達到持續(xù)改進。將《術前討論制度》執(zhí)行情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：查對制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-08批準人：馬可忠一、醫(yī)囑查對：1.開具醫(yī)囑時，應查對患者姓名、性別、住院號等。2.應班班查對醫(yī)囑。夜班查對當日醫(yī)囑；總查對由護士長組織，每周1次。其內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）。3.查對、處理醫(yī)囑者，須簽全名。4.對轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由另外一人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對者均須簽名。5.搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復述一遍，經(jīng)醫(yī)師復核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應在6小時內(nèi)補開醫(yī)囑并簽名。6.查對時有疑問的醫(yī)囑，必須與醫(yī)師核對無誤后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。二、服藥、注射、輸液、處置查對：1.必須嚴格執(zhí)行“三查八對”。（1）三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。（2）八對：對住院號/門診號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。2.至少同時使用兩種患者身份信息（如身份證號、姓名、住院號、出生年月等）確認患者身份，禁止將房間號或床號作為識別依據(jù)。3.對意識不清、語言交流障礙等無法陳述姓名的患者，由陪同人員陳述患者身份信息，并及時佩戴腕帶。對無法陳述姓名且無人陪伴的患者，可臨時采取其他方式標記其身份（如無名氏+性別+來院時間等并佩戴腕帶，由雙人查對確認。4.清點藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物；有效期和批號有無超期。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。5.擺藥后必須經(jīng)第二人核對無誤后，方可執(zhí)行。6.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用特殊管理藥品及高警示藥品時，應嚴格執(zhí)行相關文件規(guī)定，經(jīng)過雙人核對，特殊時間段，本崗位僅有一人時，采用單人雙次復核查對和兩次簽字。用后保留空瓶及時交回藥房。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。7.發(fā)藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。8.輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下空瓶，經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。三、輸血查對：1.交叉配血查對：（1）認真核對交叉配血單，患者血型化驗單上的出生年月、姓名、性別、住院號。（2）抽血時要有2名護士（只有1名護士值班時，由值班醫(yī)師協(xié)助1人抽血，1人核對，核對無誤后方可執(zhí)行。（3）抽血（交叉）前須在盛裝血標本的試管上粘貼寫有科室、住院號、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無誤。（4）抽血時對化驗單與患者身份有疑問時，應與經(jīng)治醫(yī)師重新核對，確認無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯誤，應重新填寫化驗單和條形碼，切勿在錯誤化驗單和錯誤條形碼上直接修改。（5）血液標本按要求抽足血量，不得從正在補液肢體的靜脈中抽取。（6）血型鑒定和交叉配血試驗，2人工作時要“雙查雙簽”，1人工作時要重做1次。使用條形碼進行核對。2.取血查對：（1）輸血科應對血袋包裝核查：血站名稱及其許可證號；獻血者姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時期；有效期及時間；血袋編號（或條形碼儲存條件。（2）取血者應與發(fā)血者共同查對：患者姓名、性別、住院號、編號、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報告單相符；血液效期及外觀。（3）血袋須放入專用容器內(nèi)取回。（4）血液自血庫取出后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時內(nèi)開始輸注，2小時內(nèi)輸完。3.輸血過程查對：（1）輸血前查對。須由2名醫(yī)護人員核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致；嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查，即查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對，即對出生年月、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內(nèi)容；讓患方陳述患者姓名及血型，確認無誤；核對交叉配血報告單：患者出生年月、姓名、住院號、血型、血量；供血者的姓名、編號、血型；供血者與患者的交叉相容試驗結果；血袋上標簽的姓名、編號、血型與交叉配血報告單上是否相符；檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用；所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。（2）輸血時查對。須由2名醫(yī)護人員攜帶病歷及交叉配血單到患者床旁核對床號、腕帶，詢問患者姓名、血型；查對按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸血器。（3）輸血后查對。醫(yī)囑；患者出生年月、姓名、血型、配血報告單；血袋標簽的血型、編號、供血者姓名、采血日期；確認無誤后于輸血記錄單上簽名。（4）查對血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報告單，入病歷保存。（5）查血袋是否冷藏保存24小時。四、營養(yǎng)膳食查對：1.每日查對醫(yī)囑后，以飲食護理單為依據(jù)，核對患者床前飲食標志，查對飲食種類。2.發(fā)放飲食前，應準確核對患者身份，查對飲食單與飲食種類是否相符。3.開餐前在患者床頭查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4.查對禁食患者的飲食單及床尾禁食標識，并告知患方禁食的原因和時限。5.對限制飲食的患者，醫(yī)護人員需查驗外來食物。五、無菌物品查對：1.消毒供應中心。（1）收回器械及待消包時，應查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量完好程度及清潔處理情況；（2）對一次性使用無菌物品，應查對每批檢驗報告單，并進行抽樣檢查；（3）查對消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈；（4）包裝準備器械、敷料包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度及清潔度；（5）進行器械、敷料滅菌前，應查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求；（6）器械、敷料消毒滅菌完畢，查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內(nèi)容是否齊全完整、有無濕包，置入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測，并分類放置；（7）發(fā)放各類無菌用品時，查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性；（8）發(fā)放一次性無菌物品的記錄應具有可追溯性。記錄內(nèi)容包括物品出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。2.使用科室。（1）指定專人負責無菌物品的領取、保管；（2）定期清點，分類保管，及時檢查；（3）產(chǎn)品外包裝嚴密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、霉變、過期；（4）使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應檢查包裝和容器是否嚴密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅菌效果指示標識；（5）對過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達滅菌效果等物品，一律禁止使用；（6）已開啟的滅菌物品，使用時核查開啟時間、物品質(zhì)量及包裝是否平密、有無污染。六、檢驗標本查對：1.采集標本時，查對患者科別、住院號（門診號）、姓名、檢驗目的。2.各種血標本注入容器前，須再次查對標簽上的各項內(nèi)容。3.收集標本時，查對患者科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。4.檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質(zhì)量。5.檢驗后，查對項目、結果。6.發(fā)報告時，查對科別、床號、姓名。七、病理查對：1.接收檢查申請單時要核查申請單填寫是否齊全，臨床診斷及檢查目的是否清楚。2.標本接收和取材時要核對申請單號碼與標本號碼是否一致、標本號碼與病理編碼是否唯一。3.取材后醫(yī)師與技術人員交接時核對數(shù)量，出片時要核對切片數(shù)量及號碼是否正確。4.切片觀察和出具報告時要核對患者姓名、病區(qū)、病床號、住院號、送檢材料和部位是否與申請單一致。5.外借病理切片時要再次核對患者姓名，病歷號和病理診斷是否正確。還片時要核對會診意見是否與原診斷一致并做好記錄。八、醫(yī)學影像查對：1.檢查時，查對患者科別、病房、姓名、年齡、住院號（門診號）、片號、部位、目的等。2.治療時，查對患者科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3.使用造影劑時應查對患者造影劑過敏試驗結果。4.發(fā)報告時，核對科別、病房、姓名、部位。九、藥劑調(diào)配查對：1.調(diào)劑處方或醫(yī)囑時，藥劑人員應逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整。2.嚴格落實“四查十對”，查處方或醫(yī)囑，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3.對處方或醫(yī)囑所列藥品不得擅自更改或者代用。4.對有配伍禁忌、用藥錯誤或者超劑量的處方，應當拒絕調(diào)配，及時告知醫(yī)師；必要時，經(jīng)醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。5.藥師在完成處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。6.藥師須對處方或醫(yī)囑用藥適宜性進行審核。（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；選用劑型與給藥途徑；重復給藥；藥物相互作用和配伍禁忌；其他不適宜用藥。7.發(fā)藥查對。藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；藥品有無變質(zhì)，是否超過效期；患者姓名、年齡，交代用法及注意事項。十、理療針灸查對（康復醫(yī)學科及中醫(yī)科1.各種治療時，查對患者科別、病房、姓名、住院號（門診號）、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2.低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3.高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十一、特殊檢查（心電圖、腦電圖、超聲波等）查對：1.檢查時，查對患者科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2.診斷時，查對患者姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3.發(fā)報告時，查對送達科室。十二、其他工作查對：患者入出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、麻醉、搶救、介入、血液透析、自備藥品使用及制劑、靜脈用藥配制、麻醉精神藥品管理中的查對工作。十三、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查1.制定、完善《查對制度》、配套制度及工作流程。組織開展查對相關制度和工作流程的培訓，要求各臨床、醫(yī)技科室、藥事等相關醫(yī)務人員對《查對制度》全員知曉并落實執(zhí)行。2.嚴格執(zhí)行查對制度，防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等必須進行復核查對，提高對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全。2.查對包括患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。3.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。4.無論直接或間接用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等必須具備品名正規(guī)，標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。5.按規(guī)定對用于患者的各種治療、檢查物品及其生活用品進行查對。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的醫(yī)療用品、物品，應禁止使用。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。6.醫(yī)務處、護理部、藥學等相關部門定期對《查對制度》進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，將《查對制度》的相關內(nèi)容納入質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進的相應措施，達到持續(xù)改進。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：死亡病例討論制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-010批準人：馬可忠一、醫(yī)院內(nèi)所有的死亡患者都需要進行討論。二、死亡患者病例討論時限：1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。2.尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次進行討論。3.特殊及意外死亡、有醫(yī)療糾紛病例，都要及時單獨討論（24小時內(nèi)完成）。三、死亡病例討論參加人員：1.死亡病例討論應在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持。2.必要時邀請醫(yī)務處和相關科室參加。四、討論程序：1.死亡病例討論由科主任或科主任指定的科室副主任主持，必要時由醫(yī)務處負責人主持。2討論前主管醫(yī)師必須完成病歷及死亡搶救記錄；3討論時主管醫(yī)師匯報病情摘要、治療經(jīng)過和可能的死亡原因；上級醫(yī)師和參加搶救的其他醫(yī)師予以補充；最后主持人匯總各級醫(yī)師意見，作出結論；4參加討論人員應本著科學嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因，搶救措施進行詳盡分析；5討論內(nèi)容應包括：死亡原因；診斷是否正確；治療護理是否恰當及時；從中汲取哪些經(jīng)驗教訓；今后的努力方向。五、死亡病例討論記錄內(nèi)容：1.患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、入院時間、入院診斷、死亡時間、死亡診斷等相關信息。2.病例討論時間、地點，主持人，參加者及專業(yè)技術職務，病歷摘要，各級人員發(fā)言，總結意見，記錄者等。3.上述內(nèi)容記錄于《死亡病例討論記錄》，主持人審核并簽字；形成一致性結論摘要記入病歷中。4.參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。六、制度落實執(zhí)行監(jiān)督檢查：1.制定、完善醫(yī)院《死亡病例討論制度》、配套制度及工作流程。組織開展死亡病例討論相關制度和工作流程的培訓，要求各臨床科室、醫(yī)技科室等醫(yī)務人員對《死亡病例討論制度》全員知曉并落實執(zhí)行。2.通過死亡病例討論分析死亡原因，全面梳理診療過程，審查診斷是否正確，治療護理過程是否及時適當、存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結和積累診療經(jīng)驗，不斷提升診療服務水平，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。3.死亡病例討論主要討論的內(nèi)容包括：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；處理是否適當和及時；死亡原因和性質(zhì)；應吸取的經(jīng)驗和改進措施等。4.醫(yī)務處、護理部定期對《死亡病例討論制度》進行考核，檢查醫(yī)務人員的知曉、執(zhí)行情況，納入質(zhì)量考核體系，有持續(xù)改進的相應措施，達到持續(xù)改進。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：醫(yī)生值班與交接班制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-011批準人：馬可忠一、建立全院性醫(yī)療值班體系：醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤服務保障部門，根據(jù)需要建立本部門的值班及交接班制度，明確值班人員崗位職責，醫(yī)務人員通過值班和交接班制度以保障患者診療過程的連續(xù)性，保障醫(yī)院診療活動正常運行。二、建立總值班制度：醫(yī)院建立實施總值班制度（詳見制度匯編—《醫(yī)療總值班管理制度》負責非工作時間內(nèi)的重大搶救、應急事務的組織協(xié)調(diào)工作，并設有醫(yī)療總值班和行政總值班，實行總值班查房制度。參加總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格后方可上崗，參加總值班人員按照總值班制度執(zhí)行。三、明確各值班崗位職責：醫(yī)院及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應當在全院公開并明確值班時段，包括與患者診療相關的所有崗位的排班，各臨床、醫(yī)技科室的醫(yī)師、護士、技師的值班表及行政、醫(yī)療、護理總值班和提供診療支持的后勤部門的值班表。四、值班制度細則：1.各科室、部門負責人分別負責本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師門診排班報門診部，節(jié)假日排班表報醫(yī)務處。醫(yī)師出門診時間、安排擇期手術當日不得值班。2.各臨床科室設一、二線值班人員。值班的醫(yī)務人員必須為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)務人員，非本院執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)務人員不得單獨值班。值班人員值班期間必須堅守崗位，休息時應當在醫(yī)院指定的值班室休息。值班人員如需急會診或參與急診手術，應根據(jù)本科室值班制度，確定應有同資質(zhì)醫(yī)師接替值班并在崗，告知當班護士。3.一線值班由執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任；二線班值班醫(yī)師由高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任。4.值班護士由護士及以上專業(yè)技術職務人員擔任，護理值班按護理部相關規(guī)定進行。5.全院各臨床、醫(yī)技科室（臨床藥學、放射、超聲、臨床檢驗及輸血科等）均實行24小時值班制，確保各科均能為患者提供24小時連貫不間斷的醫(yī)療服務。后勤保障部門也應24小時值班，可以隨時提供臨床所需醫(yī)療設備和后勤保障支持。6.醫(yī)護人員排班確定后原則上不得調(diào)換，如遇特殊情況，需提前請科主任或護士長批準。7.醫(yī)技科室及提供診療支持的后勤服務保障部門須按照排班堅守崗位，不得擅自離崗，為患者及臨床科室提供服務。五、交接班制度細則：1.各病室、急診留觀室、急診病房均實行早班集體交接班。每晨召開病室醫(yī)護人員晨會，由值班醫(yī)師、夜班護士分別報告夜班情況，護士長報告病房工作重點、護理要點和注意事項，值班醫(yī)師報告危、重、新及手術前后患者情況和注意事項。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。2.醫(yī)師交接班(1)值班醫(yī)師須在接班時準時到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房，了解病房患者情況，特別注意檢查危重患者和術后患者（尤其是三四級手術患者手術當日和急危重患者必須進行床旁交班）。(2)遇有危重患者，主管醫(yī)師須在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本，床旁交班后由值班醫(yī)師簽字交接；與之對應，值班醫(yī)師須與下一班值班醫(yī)師或危重患者的主管醫(yī)師進行交班時，亦須將危重患者的病情及處理事項記入交班本，床前交班后，由后者簽字交接。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。3.護士交接班護士交接班制度按照護理部值班和交接班制度相關要求執(zhí)行。4.醫(yī)技交接班：醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等并做好檢驗儀器、設備、試劑及標本等交接記錄，以保證配合臨床診療搶救需要。六、醫(yī)療值班人員崗位職責：（一）一線值班醫(yī)師崗位職責：1.在二線醫(yī)師的指導和帶領下，按規(guī)定完成具體的值班工作和上級醫(yī)師交代的診療工作，并做好記錄；按規(guī)定書寫值班記錄；及時應答值班護士呼叫。2.負責完成非工作時間內(nèi)新入院患者的接診及一般處置，并書寫首次病程記錄；完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術并及時完成各種病歷記錄；3.一線醫(yī)師值班期間須與值班護士巡查病房所有患者，處置患者病情有困難時，應及時請示二線或三線醫(yī)師；（二）二線值班醫(yī)師崗位職責：1.具體指導一線值班醫(yī)師開展診療工作；帶領一線醫(yī)師巡視本科室急危重患者；掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時采取相應診療措施，必要時向三線醫(yī)師請示；2.完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術及院內(nèi)會診工作；替補因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師；審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。（三）三線值班醫(yī)師崗位職責：掌握醫(yī)院急危重患者的病情變化，指導一、二線醫(yī)師做好院內(nèi)急診搶救、手術、會診等工作；現(xiàn)場指導疑難危重患者的診療工作，必要時報告主管院長及相關部門協(xié)助處理；七、落實執(zhí)行，監(jiān)督檢查：1.制定和完善醫(yī)院《值班和交接班制度》配套制度及工作流程。組織開展值班和交接班相關制度和工作流程的培訓考核，要求相關科室醫(yī)務人員對《值班和交接班制度》及配套制度、工作流程全員知曉。2.醫(yī)務處、護理部、院辦、人事科定期對《值班和交接班制度》及配套制度、工作流程執(zhí)行情況進行檢查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時改進，將制度及流程執(zhí)行情況納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，達到持續(xù)改進。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：分級護理制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-012批準人：馬可忠1.定義：患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和(或)自理能力進行評定而確定的護理級別。由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。2.目的：臨床護士應根據(jù)患者護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。3.適用范圍：全院住院患者。4.分級方法4.1患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。4.2根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級(表1)。4.3依據(jù)病情等級和(或)自理能力等級，確定患者護理分級。4.4臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。5.分級依據(jù)5.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：5.1.1維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；5.1.2病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；5.1.3各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：5.2.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；5.2.2病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；5.2.3手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；5.2.4自理能力重度依賴的患者。5.3符合以下情況之一，可確定為二級護理：5.3.1病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；5.3.2病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；5.3.3病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。5.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。6.自理能力分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表(表2)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級(表1)。等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護表2Barthel指數(shù)評定量表(BI)需部分幫助需極大幫助完全依賴幫助1進食502洗澡503修飾504穿衣505控制大便506控制小便507如廁508床椅轉(zhuǎn)移509平地行走50上下樓梯507.分級護理要求7.1基本要求：7.1.1密切觀察患者的生命體征和病情變化；7.1.2正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；7.1.3根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；7.1.4提供護理相關的健康指導；7.1.5護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應及時與醫(yī)師溝通；7.1.6護理級別應實時在病歷、患者一覽表及床頭卡應有明確標識，并用顏色區(qū)分：特級護理和一級護理用紅色，二級護理用黃色，三級護理用藍色標識。7.2特級護理7.2.1嚴格觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告醫(yī)生并積極協(xié)助處理；7.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；7.2.3根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；7.2.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，例如口腔護理、壓力性損傷護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；7.2.5保持患者的舒適和功能體位；7.2.6實施床邊交接班。7.3一級護理7.3.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；7.3.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；7.3.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；7.3.4根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，例如口腔護理、壓力性損傷護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；7.3.5提供護理相關的健康指導。7.4二級護理7.4.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；7.4.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；7.4.3根據(jù)醫(yī)囑，正確執(zhí)行治療、給藥措施；7.4.4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；7.4.5提供護理相關的健康指導。7.5三級護理7.5.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；7.5.2根據(jù)患者病情，測量生命體征；7.5.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；7.5.4提供護理相關的健康指導。附Barthel指數(shù)評定量表解讀1.進食用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括用筷子(勺子或叉子)取食物、對碗(碟)的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食(在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物)。5分：需部分幫助(前述某個步驟需要一定幫助)。0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。2.洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。3.修飾包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。4.穿衣包括穿(脫)衣服、系扣子、拉拉鏈、穿(脫)鞋襪、系鞋帶等。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助(能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等)。0分：需極大幫助或完全依賴他人。5.控制大便10分：可控制大便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控。6.控制小便10分：可控制小便。5分：偶爾失控，或需要他人提示。0分：完全失控，或留置導尿管。7.如廁包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水等過程。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助(需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等)。0分：需極大幫助或完全依賴他人。8.床椅轉(zhuǎn)移15分：可獨立完成。10分：需部分幫助(少量幫助，需1人攙扶或言語指導；或使用拐杖、助行器等輔助用具)。5分：需極大幫助(需2人幫助，患者能坐)。0分：完全依賴他人(患者不能坐)9.平地行走15分：可獨立在平地上行走45米(可在病房周圍活動，不包括走遠路)。10分：需部分幫助(需1人幫助攙扶或言語指導；或使用拐杖、助行器等輔助用具)。5分：需極大幫助(較大程度上依賴他人)。0分：完全依賴他人(患者不能動)。10.上下樓梯10分：可獨立上下樓梯。5分：需部分幫助(需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等)。0分：需極大幫助或完全依賴他人。襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)務處版本：3.0修訂次數(shù)：2生效日期：2022年12月19日主題：臨床“危急值”報告制度編制人：劉東操審核人：潘睿文件編號：YWC-ZD-014批準人：馬可忠一、設置危急值科室范圍：1.醫(yī)院內(nèi)能夠出具檢查、檢驗報告的科室，應當根據(jù)其出具的檢查、檢驗結果是否可能存在危及患者生命的狀態(tài)，梳理可能存在的危急值，制定危急值目錄，包括但不限于：檢驗科、放射科、超聲科、電生理科等從事各種檢查、檢驗的醫(yī)技科室，以及開展床邊檢驗項目的臨床科室。2.危急值報告涵蓋住院、門（急）診患者及健康體檢人群等。3.臨床科室及相關醫(yī)技檢查科室，應建立《危急值報告登記本》。二、制定危急值項目閾值：1.各醫(yī)技科室應根據(jù)診療規(guī)范指南標準，結合醫(yī)院收治患者的病情特點，制定符合實際需要的危急值項目和閾值。根據(jù)臨床需要和實際工作需要，定期更新和完善危急值項目及閾值。2.由科室申請，醫(yī)務科組織專家審核確定危急值項目目錄，并在全院范圍內(nèi)公布。3.各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務處聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報告范圍。4.醫(yī)技科室應定期與臨床科室醫(yī)師進行討論和完善危急值報告項目和范圍，每年至少1次對危急值報告制度落實的有效性進行評估。三、醫(yī)技科室報告流程：（一）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值的管理流程包括但不限于以下環(huán)節(jié)：1.核實。按照本科室部門操作規(guī)范、流程及相關質(zhì)量控制標準，對檢査、檢驗的各個環(huán)節(jié)進行核查。如無異常，通知臨床科室。2.通知。（1）檢査、檢驗者將核實后的危急值以通過電話立即通知臨床科室，并同時通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師或護士工作站界面進行提醒告知。電話通知時要求接聽人復述結果，以免發(fā)生差錯。接聽電話的值班人員立即通知到具體的管床醫(yī)師或值班醫(yī)師。（2）對于門急診患者及及健康體檢人群的危急值報告，將危急值信息及時通知到經(jīng)治醫(yī)師和患方。無法聯(lián)系到患方時，應及時向門診部主任、急診科主任護士長報告并向醫(yī)務處報備，相關人員應積極聯(lián)系患方，做好記錄。（3）若通過電話向臨床科室報告危急值，電話5分鐘內(nèi)無人接聽和應答，應迅速向醫(yī)務處（夜間或節(jié)假日為醫(yī)院總值班/醫(yī)療總值班）報告。3.記錄。（1）檢查、檢驗者通知臨床科室后，報告人應將危急值登記記錄：患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢查結果、檢驗結果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間（精確到分鐘）等信息記錄在《《危急值報告登記本》上。（2）危急值報告遵循首查負責制：即誰通知、報告，誰記錄。4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值的，醫(yī)院應在合作協(xié)議上明確危急值項目及閾值通知方式、責任部門和人員，及時通知送檢科室部門，報告流程與院內(nèi)危急值報告流程一致，確保醫(yī)師能夠及時得到患者的危急值信息。5.危急值報告登記記錄至少保存兩年。四、臨床科室處理流程：（一）臨床科室在接到危急值報告后，處理流程包括但不限于以下幾項：1.核實信息。臨床科室接聽人核實危急值報告結果，核對患者基本信息，予以確認。2.記錄信息。（1）接聽人及時將危急值患者的姓名、住院號（或門診號）、危急值項目及結果、接聽人及時間（至分鐘）等信息記錄在《危急值報告登記本》上。（2）危急值報告遵循首接負責制：即誰接收、誰記