T-CNAS 15─2020 放化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理

中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS15─2020

放化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理

Preventionandnursingofradio/chemotherapyinducedoralmucositis

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

2021-02-01發(fā)布2021-05-01實(shí)施

中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

T/CNAS15－2020

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

本文件由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸口。

本文件起草單位：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附

屬腫瘤醫(yī)院、山西省腫瘤醫(yī)院、陜西省腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院。

本文件主要起草人：陸宇晗、徐波、顏霞、孟曉燕、張淑香、張亞茹、王翠玲、謝娟、王盈、張燕

群、孫艷。

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

I

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

T/CNAS15－2020

放化療相關(guān)口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理

1范圍

本文件規(guī)定了放化療相關(guān)口腔黏膜炎的評(píng)估、預(yù)防及護(hù)理。

本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用

文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）

適用于本文件。

T/CNAS01—2019成人癌性疼痛護(hù)理

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

放化療相關(guān)口腔黏膜炎radio/chemotherapyinducedoralmucositis

由于放療和（或）化療影響上皮細(xì)胞的正常更新和代謝，引起口腔黏膜上皮組織損傷而出現(xiàn)的

炎癥或潰瘍性病變，表現(xiàn)為口腔黏膜的紅斑、水腫、糜爛和潰瘍。

3.2

口腔干燥xerostomia

因唾液分泌減少或消耗增加出現(xiàn)的口干渴明顯、飲水難以緩解的主觀癥狀。

4基本要求

4.1應(yīng)在治療全程進(jìn)行動(dòng)態(tài)口腔評(píng)估中華護(hù)理學(xué)會(huì)。

4.2應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)給予預(yù)防措施。

4.3應(yīng)根據(jù)口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度提供相應(yīng)的護(hù)理措施。

5評(píng)估

5.1評(píng)估時(shí)機(jī)

5.1.1放療/化療前應(yīng)進(jìn)行口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素及口腔黏膜情況評(píng)估。

5.1.2放療/化療期間應(yīng)每日評(píng)估口腔黏膜1次，出現(xiàn)口腔黏膜炎應(yīng)每日至少評(píng)估3次，評(píng)估至愈合

或治療結(jié)束后2周。應(yīng)指導(dǎo)出院患者居家期間進(jìn)行自我評(píng)估。

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T/CNAS15－2020

5.2評(píng)估內(nèi)容

5.2.1應(yīng)評(píng)估口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，判定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（見(jiàn)附錄A）。

5.2.2應(yīng)使用WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)附錄B），評(píng)估口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。

6預(yù)防

6.1輕度風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防措施

6.1.1應(yīng)鼓勵(lì)患者每日自我評(píng)估口腔情況，有異常變化及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

6.1.2應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙、戒酒。

6.1.3應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食尖銳、粗糙、辛辣、過(guò)咸、過(guò)酸、過(guò)熱等易損傷或刺激口腔黏膜的食物。

6.1.4應(yīng)指導(dǎo)患者做好基礎(chǔ)口腔護(hù)理：

a）進(jìn)食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙，宜用含氟牙膏，至少2次/d。牙刷刷頭向上放置儲(chǔ)存，

每月至少更換1次牙刷；

b）使用不含酒精的溶液漱口，如生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液，至少2次/d；使用漱口液

時(shí)應(yīng)先含漱，再鼓漱，時(shí)間至少1min。

c）治療期間禁用牙線和牙簽。

6.2中度風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防措施

6.2.1應(yīng)在輕度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。

6.2.2指導(dǎo)患者宜增加生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液漱口頻次，至少4次/d。

6.2.3宜在治療前指導(dǎo)患者前往口腔科篩查及治療口腔基礎(chǔ)疾患。

6.2.4使用半衰期短的化療藥物時(shí)，宜指導(dǎo)患者用藥前開(kāi)始含冰片、冰水等保持口腔低溫30min；

奧沙利鉑化療期間應(yīng)避免使用口腔冷療。

6.2.5應(yīng)指導(dǎo)患者用清水漱口后，再使用藥物漱口液或口腔黏膜保護(hù)劑。

6.3高度風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防措施

6.3.1應(yīng)在中度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防中華護(hù)理學(xué)會(huì)措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。

6.3.2可使用不同機(jī)制的藥物漱口液，使用不同藥物時(shí)至少間隔30min。

6.3.3使用低劑量激光治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)儀器使用說(shuō)明調(diào)節(jié)波長(zhǎng)和照射時(shí)間。

6.3.4使用重組人角質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子時(shí)，應(yīng)正確配置并指導(dǎo)患者每次含漱3min，至少4次/d。

7護(hù)理

7.1Ⅰ、Ⅱ級(jí)口腔黏膜炎的護(hù)理措施

7.1.1應(yīng)指導(dǎo)患者在晨起、進(jìn)食后和睡前使用軟毛牙刷刷牙，至少2次/d。

7.1.2應(yīng)指導(dǎo)患者使用生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液漱口，至少6次/d。

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T/CNAS15－2020

7.1.3應(yīng)指導(dǎo)患者用清水漱口后，再使用口腔黏膜保護(hù)劑或促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)的藥物。

7.1.4應(yīng)指導(dǎo)患者避免進(jìn)食易損傷或刺激口腔黏膜的食物。

7.1.5可指導(dǎo)患者根據(jù)口腔黏膜炎影響進(jìn)食情況調(diào)整食物的黏稠度、軟硬度及攝入方法。

7.1.6應(yīng)指導(dǎo)患者在口腔黏膜炎愈合前盡量少佩戴義齒；義齒用后應(yīng)充分清潔，遵從口腔科醫(yī)生建

議妥善存放。

7.1.7使用低劑量激光治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)儀器使用說(shuō)明調(diào)節(jié)波長(zhǎng)和照射時(shí)間。

7.1.8宜按T/CNAS01—2019中的規(guī)定，對(duì)口腔黏膜炎相關(guān)疼痛進(jìn)行評(píng)估和護(hù)理。

7.2Ⅲ、Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎的護(hù)理措施

7.2.1應(yīng)在Ⅰ、Ⅱ級(jí)口腔黏膜炎護(hù)理措施的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)。

7.2.2對(duì)張口困難的患者，可指導(dǎo)其使用口腔清潔專用海綿棒清潔口腔。

7.2.3對(duì)口腔黏膜炎引起疼痛的患者，應(yīng)指導(dǎo)其：

——進(jìn)食前使用2%利多卡因溶液或含有鎮(zhèn)痛藥物成分的溶液漱口；

——按時(shí)、按劑量服用鎮(zhèn)痛藥物；

——避免將凝膠類鎮(zhèn)痛劑涂抹在口腔后部。

7.2.4對(duì)口腔黏膜炎引起口腔干燥的患者，應(yīng)指導(dǎo)其：

——多飲水，并小口多次飲用；

——咀嚼無(wú)糖口香糖或刺激唾液分泌的新鮮水果；

——使用潤(rùn)唇膏；

——使用生理鹽水或3%～5%碳酸氫鈉溶液噴霧；

——使用保持口腔濕潤(rùn)的漱口液、唾液替代品、黏性溶液等。

7.2.5對(duì)口腔黏膜炎引起吞咽困難的患者：

——給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，預(yù)防腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐

等并并發(fā)癥；

——給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，應(yīng)正確配置及輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液，并觀察并發(fā)癥。

7.2.6對(duì)口腔黏膜炎引起繼發(fā)感染的患者：

——應(yīng)早期識(shí)別口腔黏膜炎繼發(fā)感染征象（見(jiàn)附錄C），及時(shí)通知醫(yī)生；

——應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本進(jìn)行病中華護(hù)理學(xué)會(huì)原學(xué)檢查；

——進(jìn)行抗感染治療時(shí)，應(yīng)按時(shí)給藥，并觀察藥物不良反應(yīng)。

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T/CNAS15－2020

附錄A

（規(guī)范性）

口腔黏膜炎的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)因素

□女性□≥60歲□吸煙□飲酒

輕度風(fēng)險(xiǎn)

□佩戴義齒□口腔衛(wèi)生不良□口腔pH值＜6.5

□有口腔疾患（齲齒、牙周病等）□口干/唾液分泌不足

□有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀況差□脫水

□疾病終末期□重度骨髓抑制

中度風(fēng)險(xiǎn)□合并糖尿病或免疫缺陷病

□接受氧療、留置鼻胃管等可能導(dǎo)致口腔干燥的治療

□服用靶向藥物□服用雙磷酸鹽制劑□服用鎮(zhèn)靜劑

□服用阿片類藥物□服用利尿劑

□頭頸部放療

高度風(fēng)險(xiǎn)□大劑量化療

□自體/異體造血干細(xì)胞移植

注：有2個(gè)及以上中度風(fēng)險(xiǎn)因素為高風(fēng)險(xiǎn)人群，有3個(gè)及以上輕度風(fēng)險(xiǎn)因素為中度風(fēng)險(xiǎn)人群；合并多個(gè)口

腔黏膜炎相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，以高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)為準(zhǔn)

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

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T/CNAS15－2020

附錄B

（規(guī)范性）

WHO口腔黏膜炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)無(wú)癥狀

I級(jí)口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，伴有疼痛，但不影響進(jìn)食

II級(jí)口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、潰瘍，但能進(jìn)食固體食物

III級(jí)口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的紅斑和潰瘍，不能進(jìn)食固體食物

IV級(jí)潰瘍?nèi)诤铣善?，有壞死，不能進(jìn)食

中華護(hù)理學(xué)會(huì)

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T/CNAS15－2020

附錄