T-CNAS 28─2023 成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理

中華護理學會團體標準

T/CNAS28─2023

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理

Preventivecareofvenousthromboembolismforadultinpatients

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實施

中華護理學會發(fā)布

T/CNAS28－2023

成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預防護理

1范圍

本文件規(guī)定了成人住院患者靜脈血栓栓塞癥預防護理的基本要求、基礎預防、機械預防及藥物預防。

本文件適用于各級各類醫(yī)療機構的注冊護士。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

WS/T433—2013靜脈治療護理技術操作規(guī)范

3術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

3.1

靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE

血液在靜脈內異常凝結導致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病，包括深靜脈血栓

形成（deepveinthrombosis,DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE）。

3.2

基礎預防basicprevention

進行健康宣教、指導活動、保護靜脈、術中保暖等預防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。

3.3

機械預防m(xù)echanicalprophylaxis

采用各種器械和裝置，利用其機械原理促進下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預防靜脈血栓栓塞

癥的方法。

3.4

抗血栓襪anti-embolismstockings，AES

通過在足踝部位建立最高支撐壓力，促進下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，

從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長度分為膝長型、腿長型及連腰型。

3.5

間歇充氣加壓裝置intermittentpneumaticcompression，IPC

一種利用加壓泵對氣囊進行循環(huán)充氣和放氣，對肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動收縮，

促進靜脈血液回流，起到預防靜脈血栓栓塞癥的裝置。

3.6

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足底加壓泵venousfootpump,VFP

一種通過脈沖氣體在極短時間內快速沖擊足底，使肢體靜脈血液獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性流動

加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。

3.7

藥物預防pharmacologicalprophylaxis

通過使用口服或胃腸外抗凝藥物預防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶

直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子Xa直接抑制劑、凝血因子Xa間接抑制劑等。

4基本要求

4.1應根據患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎預防措施。

4.2應遵醫(yī)囑實施靜脈血栓栓塞癥機械預防和藥物預防措施。

4.3實施預防措施過程中出現不良反應時，應及時告知醫(yī)師，并進行相應處理。

4.4應對患者及照護者做好靜脈血栓栓塞癥預防知識宣教。

5基礎預防

5.1如無禁忌，應抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過度屈

髖。

5.2應指導和協助臥床患者進行下肢的主動和被動運動，包括踝泵運動（見附錄A）和股四頭肌功能鍛

煉（見附錄B）。

5.3應根據病情恢復情況指導患者盡早下床活動。

5.4在滿足治療需求的前提下，應盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。

5.5應規(guī)范置入和維護各類靜脈內導管。

5.6盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。

5.7病情允許情況下，應指導患者每日飲水1500～2500ml。

5.8手術中應輔助患者采取適當體位，通過使用保溫毯、調節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術中體溫保護。

5.9應指導患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。

6機械預防

6.1抗血栓襪

6.1.1操作程序見附錄C。

6.1.2應每天脫下抗血栓襪，進行皮膚、肢體的評估，識別并處理下列問題：

——若出現皮膚過敏、損傷等癥狀，應立即脫去抗血栓襪，并給予對癥處理；

——若出現下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失等情況，應立即脫去抗血栓襪，評

估下肢血液循環(huán)情況，測量腿圍，并告知醫(yī)師，根據醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓

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襪。

6.1.3踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時，應及時撫平；抗血栓襪有磨損或破損時，應

及時更換。

6.1.4應對患者做好下列健康教育：

——如出現肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時，應立即告知醫(yī)護人員；

——使用膝長型抗血栓襪時，不應過度上拉至膝蓋以上；

——宜白天、夜間均穿戴，直到活動量恢復到疾病前水平。

6.2間歇充氣加壓裝置

6.2.1操作程序見附錄D。

6.2.2使用過程中做好下列觀察及處理：

——應注意腿套上充氣管保持在腿套外表面；

——應觀察病情變化，如出現肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動脈搏動減弱或消失，以及

氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時，應立即停用，并報告醫(yī)師進行相應處理。

6.2.3應對患者做好下列健康教育：

——不可自行移除腿套或隨意調節(jié)裝置；

——不宜過度翻身和活動，翻身時注意保護連接管，避免扭曲、折疊或受壓；

——若出現腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應立即告知醫(yī)護人員。

6.3足底加壓泵

6.3.1操作程序見附錄E。

6.3.2使用過程中的觀察要點及處理參照6.2.2。

6.3.3健康教育要點參照6.2.3。

7藥物預防

7.1應觀察患者是否出現用藥不良反應。出現傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經量增多等情

況時，應立即通知醫(yī)師進行處理。

7.2應觀察實驗室檢查結果，重點關注國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血

酶時間（APTT）、血小板計數（PLT）等指標，如出現異常值，應立即通知醫(yī)師進行處理。

7.3應對患者做好下列健康教育：

——若出現皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經量增多等癥狀，應及時告知醫(yī)

護人員。

——使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運動。

7.4使用口服抗凝藥時，應對患者做好下列指導：

——告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項（見附錄F）；

——勿自行調節(jié)藥量或服用處方外藥物；

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——未按時服藥時，應咨詢醫(yī)師后按要求補服。

7.5皮下注射抗凝藥時，應注意：

——注射部位宜首選腹壁，注射點避開臍周2cm以內。還可選擇雙側大腿前外側上1/3處、雙側

臀部外上側、上臂外側中1/3的位置；

——應規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復注射，兩次注射點間距2cm以上；

——注射時應避開皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位；

——腹壁注射時，宜取屈膝仰臥位；上臂外側注射時，宜取平臥位或坐位；

——預灌式注射劑型注射前無需排氣，針尖朝下，將針筒內空氣輕彈至藥液上方；

——注射時左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶

最高點垂直穿刺進針。推注藥物前不抽回血，操作全程應提捏皮膚；

——持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無需按壓，如有穿刺處出血或滲液

的情況，應以穿刺點為中心，垂直向下按壓3～5min；

——注射后，注射部位忌熱敷、理療或用力按揉；

——注射后若皮膚出現皮下青紫、瘀斑等，應記錄范圍、大小及轉歸情況。

7.6靜脈給予抗凝藥時，應注意：

——藥物應現配現用；

——若置管側肢體、肩部、頸部及胸部出現皮下出血點，應立即通知醫(yī)師進行處理；

——遵醫(yī)囑嚴格控制靜脈給藥速度，并告知患者勿自行調節(jié)。

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附錄A

（資料性）

踝泵運動的方法

方法頻次

踝關節(jié)屈伸運動：在無痛感或微微疼痛的范圍內，最大

限度地向上勾腳尖，讓腳尖朝向自己，保持3～5s，再

最大限度向下繃腳尖，保持3～5s，以上動作為一組。踝關節(jié)屈伸運動每天3～4次，每次20～30

雙腿可交替或同時進行組。環(huán)繞運動頻次和屈伸運動相同。運動頻

次可根據患者的活動耐受能力適當調整

踝關節(jié)環(huán)繞運動：以踝關節(jié)為中心做踝關節(jié)360°環(huán)繞

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附錄B

（資料性）

股四頭肌功能鍛煉的方法

方法頻次

繃腿鍛煉：仰臥，繃直雙腿，膝關節(jié)盡量伸直，大腿

前方的股四頭肌收縮，踝關節(jié)盡量背伸，保持10s，

再放松休息10s，以上動作為一組。雙腿可交替或同

繃腿鍛煉和抬腿鍛煉，每天3～4次，每次

時進行

20～30組。運動頻次可根據患者的活動耐受

抬腿鍛煉：仰臥，伸直腿，抬高下肢至20cm左右高能力適當調整

度，維持5s，緩慢直腿放下，以上動作為一組。雙腿

可交替或同時進行

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附錄C

（資料性）

抗血栓襪使用操作程序

步驟流程方法和注意事項

測量肢體周徑測量患者足踝部最小周徑、小腿最大周徑、腹股

溝中點向下5cm部位大腿周徑，或按照說明書要

求測量。測量時患者宜處于站立位，不能站立者

可采取坐位或平臥位

根據測量尺寸和患者意愿選擇合適的AES。AES

選擇AES

的壓力范圍宜15～21mmHg

將襪子外翻至腳后跟部，兩手拇指撐開襪子，穿

至腳后跟部位并做調整；向上翻轉襪筒，拇指在

穿AES內、四指朝外撐開襪筒，逐步以“Z”字型向上提

拉。穿著后用手撫平并檢查襪身，保持平整性和

完整性。AES使用松緊度以能伸進1指為宜

用手指沿襪筒內側向外撐開，自上而下緩慢脫下

脫AES

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附錄D

（資料性）

間歇充氣加壓裝置使用操作程序

步驟流程方法和注意事項

選擇套筒型號根據患者意愿和醫(yī)院條件選擇IPC套筒型號，包

括膝上型和膝下型

開機連接主機，檢測氣囊，確定設備處于功能狀態(tài)后

開機

根據產品說明書要求設置足套、小腿套、大腿套

設置參數

的壓力參數

使患者處于臥位，從肢體遠端逐漸向上穿好一次

穿套筒

性套筒內襯和套筒

確認接口連接緊密，氣囊緊貼皮膚后啟動儀器。

啟動儀器

IPC的使用時間應根據患者耐受情況進行調整。臥

床患者每天使用時間宜≥18h

關閉儀器治療結束后，關閉儀器

取套筒取下套筒和一次性套筒內襯

整理連接管路、電源線，對套筒進行清潔消毒處

終末處理

理

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附錄E

（資料性）

足底加壓泵使用操作程序

步驟流程方法和注意事項

開機連接主機，確定設備處于功能狀態(tài)后開機

設置參數使用壓力宜130mmHg，時間宜30～60min/次，2～

3次/d，或根據產品說明書要求執(zhí)行

穿足套穿好一次性足套內襯，套好足套

確定接口連接緊密，足套緊貼皮膚后啟動儀器。

啟動儀器

使用時間應根據患者耐受情況進行調整

關閉儀器治療結束后，關閉儀器

取足套取下一次性足套內襯和足套

整理連接管路、電源線，對足套進行清潔消毒處

終末處理

理

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附錄F