T-CNAS 30─2023 住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防

中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)

T/CNAS30─2023

住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防

Preventionofaggressivebehaviorsininpatientswithmentaldisorders

2023-01-31發(fā)布2023-05-01實施

中華護理學(xué)會發(fā)布

T/CNAS30－2023

住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防

1范圍

本文件規(guī)定了住院精神疾病患者攻擊行為預(yù)防的基本要求、風(fēng)險識別及預(yù)防措施。

本文件適用于精神專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院精神科的注冊護士，其他機構(gòu)可參照執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

T/CNAS04—2019住院患者身體約束護理

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

攻擊行為aggressivebehaviors

精神疾病患者出現(xiàn)對他人、物品造成威脅和（或）傷害的各種行為，可表現(xiàn)為言語侮辱、威脅、傷

人、毀物等多種形式。

3.2

保護性約束protectiverestraint

通過物理或機械裝置、材料或器械，固定或減少患者自由移動其身體，以控制和制止危害行為發(fā)生

或升級的一種保護性醫(yī)療措施。

3.3

降級技術(shù)de-escalationtechnology

使用化解精神疾病患者憤怒和降低患者攻擊行為的技巧，如語言溝通、不激惹患者、尊重患者的個

人空間、明確患者的需求和感受等。

4基本要求

4.1應(yīng)識別患者的攻擊風(fēng)險及行為，與醫(yī)生、患者、家屬共同制訂預(yù)防措施。

4.2應(yīng)在評估的基礎(chǔ)上，針對攻擊風(fēng)險級別采取針對性的預(yù)防措施。

4.3應(yīng)在降級技術(shù)無效的基礎(chǔ)上實施保護性約束干預(yù)策略。

5風(fēng)險識別

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T/CNAS30－2023

5.1風(fēng)險評估時機

5.1.1應(yīng)在入院、轉(zhuǎn)科、出院時進行風(fēng)險篩查。

5.1.2應(yīng)在發(fā)生攻擊行為后再次進行評估。

5.1.3宜采用“中文版布羅塞特攻擊行為量表”（見附錄A）進行風(fēng)險等級評估，根據(jù)總分判定低風(fēng)險、

中風(fēng)險、高風(fēng)險。

5.2識別攻擊行為的危險因素

5.2.1有語言攻擊或行為攻擊等攻擊行為史。

5.2.2有被害妄想、命令性幻聽、無自知力、敵對、多疑、緊張、易激惹、激越、治療依從性差、非自

愿入院、物質(zhì)依賴的脫癮期、人格障礙等疾病因素。

5.2.3家庭和社會支持系統(tǒng)不完善。

6預(yù)防措施

6.1高風(fēng)險患者

6.1.1應(yīng)設(shè)立攻擊風(fēng)險警示標(biāo)識。

6.1.2應(yīng)有專人24h看護，保持患者在照護者的視線范圍內(nèi)。

6.1.3當(dāng)患者出現(xiàn)攻擊行為時，應(yīng)站在患者側(cè)面，保持至少一臂距離，采用語言勸告其終止行為。

6.1.4應(yīng)與患者制訂規(guī)則并提供多種選擇，暫時與患者達成共識。

6.1.5在降級技術(shù)無效時，宜按照T/CNAS04—2019中的規(guī)定實施保護性約束，并做好患者護理（見

附錄B）。

6.1.6在需要人力支援時，宜啟動緊急呼救設(shè)施。

6.2中風(fēng)險患者

6.2.1應(yīng)將患者安置于易于觀察的病室。

6.2.2應(yīng)與其他興奮患者分開安置。

6.2.3應(yīng)與患者共同尋求傾訴方法、離開憤怒的環(huán)境、記錄感受等其他可替代措施。

6.2.4應(yīng)觀察攻擊預(yù)警信號（見附錄C），識別攻擊行為的先兆表現(xiàn)，采取防范措施。

6.3低風(fēng)險患者

6.3.1應(yīng)開展攻擊防范知識及疾病認(rèn)識的宣教。

6.3.2應(yīng)幫助患者辨別病態(tài)的體驗，區(qū)分癥狀與現(xiàn)實，增進現(xiàn)實感。

6.3.3應(yīng)按醫(yī)囑完成患者服藥等治療，觀察治療效果。

6.3.4應(yīng)尊重患者的個人空間，提供溫馨安靜的環(huán)境。

6.3.5應(yīng)明確患者的需求和感受，不激惹患者。

6.3.6宜采取運動、音樂、靜觀減壓、康復(fù)活動等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，改善情緒。

6.3.7宜為患者提供通訊條件，促進患者與家庭成員之間的交流。

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T/CNAS30－2023

附錄A

（資料性）

中文版布羅塞特攻擊行為量表（中文版BVC）

項目有無

混亂：出現(xiàn)明顯的混亂和定向力喪失。如分不清時間、地點、人物等

10

易怒：容易生氣或惱怒，無法容忍別人的存在等10

喧鬧：行為明顯大聲或吵鬧。如摔門、說話時大聲喊叫等10

肢體攻擊：有明顯用肢體威脅他人的意圖。如擺出攻擊的姿勢、拽別人衣服、揮

10

動手臂、抬腿、握緊拳頭或做出要用頭頂人的樣子等

語言攻擊：說話聲音突然提高并有恐嚇和威脅他人的明確意圖。如語言攻擊、說

10

粗話、漫罵、以咆哮、攻擊的方式表達中立看法等

物品攻擊：攻擊對象為物品但不是人。如亂扔物品、砰砰的敲打或砸窗戶、踢、

10

敲打或用頭撞擊物品、砸家具等

總分

注：總分=0分為低風(fēng)險，1～2分為中風(fēng)險，＞2分為高風(fēng)險

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T/CNAS30－2023

附錄B

（資料性）

保護性約束護理措施

項目措施及內(nèi)容

在患者將要或已經(jīng)發(fā)生危害他人安全或擾亂醫(yī)療秩序的行為，且無其他有效

保護性約束原因及條

措施可以替代的前提下，告知醫(yī)生開具醫(yī)囑。緊急情況下，可遵口頭醫(yī)囑實

件

施約束，約束后30min內(nèi)補錄醫(yī)囑

一次約束醫(yī)囑白天（8:00至20:00）有效時間一般不超過4h，夜間（20:00

至次日8:00）一般不超過12h。若患者被連續(xù)約束或隔離達48h，應(yīng)通知具

保護性約束時限

有副主任或以上職稱的醫(yī)生評估患者，調(diào)整患者治療計劃，判斷其是否需要

繼續(xù)約束

1.陪伴、安撫患者，告知保護性約束的目的；

2.將患者安置在由護士提供不間斷照護的病室，保護患者的隱私；

3.床頭交接班，包括護士與護士，護士與醫(yī)生兩個層面；

4.保持體位處于功能位，約束帶松緊適宜；

5.護士每30min到患者身旁巡視，并評估病情和約束情況1次，每2h活動肢

保護性約束后的處置

體1次，并做好記錄；

6.做好基礎(chǔ)護理及心理護理，滿足患者的生理需求；

7.對患者及陪住家屬進行解釋告知工作和健康教育；

8.應(yīng)盡快且不遲于事件發(fā)生后72h進行攻擊事件后匯報，幫助工作人員學(xué)習(xí)

和改進

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T/CNAS30－2023

附錄C

（資料性）

攻擊行為預(yù)警信號

分類具體表現(xiàn)

軀體表現(xiàn)因情緒激動導(dǎo)致的面色潮紅或蒼白、大汗、呼吸及心率加快、顫抖

行為表現(xiàn)踱步；不安或重復(fù)性運動；攥拳、咬牙、夸張或暴力性手勢；阻擋逃

生