疫情住院免責協(xié)議書范本

疫情住院免責協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)院方）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于當前新型冠狀病毒肺炎疫情形勢嚴峻，為明確在疫情期間患者住院期間雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方住院事宜達成如下免責協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.乙方因[具體病情]需要，自愿選擇在甲方住院接受治療。2.甲方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標準，為乙方提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、護理、檢查、檢驗等。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定合理的治療方案，并要求乙方配合治療。有權(quán)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，收取相應(yīng)的醫(yī)療費用。2.義務(wù)應(yīng)當盡到合理的診療義務(wù)，對乙方的病情進行認真診斷和治療，采取必要的醫(yī)療措施，以緩解乙方的病情，促進康復。應(yīng)當為乙方提供安全、舒適、衛(wèi)生的住院環(huán)境，保障乙方的基本生活需求。應(yīng)當嚴格遵守國家及地方關(guān)于疫情防控的各項規(guī)定，采取必要的防控措施，防止疫情在醫(yī)院內(nèi)傳播。應(yīng)當及時向乙方及家屬告知乙方的病情、治療進展、醫(yī)療風險等相關(guān)信息，保障乙方及家屬的知情權(quán)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供符合質(zhì)量要求的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息。在病情允許的情況下，有權(quán)自主決定是否接受治療及治療方式。2.義務(wù)應(yīng)當如實向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方的診療工作。應(yīng)當按照甲方的要求支付醫(yī)療費用，如有欠費情況，應(yīng)當及時補繳。應(yīng)當遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，包括但不限于住院須知、探視制度、疫情防控規(guī)定等。在住院期間，應(yīng)當配合甲方的治療和護理工作，如有特殊情況需要離開醫(yī)院，應(yīng)當提前向甲方請假，并按照甲方的要求辦理相關(guān)手續(xù)。三、疫情相關(guān)特別約定（一）疫情防控措施1.甲方應(yīng)嚴格執(zhí)行國家及地方關(guān)于疫情防控的各項規(guī)定，包括但不限于設(shè)置發(fā)熱門診、隔離病房，加強醫(yī)護人員培訓，做好個人防護，對病房、診療設(shè)備等進行定期消毒等。2.乙方及家屬應(yīng)積極配合甲方的疫情防控工作，如佩戴口罩、接受體溫檢測、如實告知行程軌跡等。（二）疫情對治療的影響1.因疫情防控需要，導致甲方的醫(yī)療資源緊張，可能無法及時為乙方提供某些非緊急必要的醫(yī)療服務(wù)，乙方應(yīng)予以理解和配合。2.若因疫情防控措施導致乙方的住院時間延長或治療方案調(diào)整，甲方應(yīng)及時向乙方及家屬說明情況，并盡最大努力保障乙方的治療效果。（三）疫情期間的特殊風險1.由于疫情的特殊性，乙方在住院期間可能面臨感染新型冠狀病毒的風險，甲方已采取了相應(yīng)的防控措施，但仍不能完全排除感染的可能性。乙方及家屬對此應(yīng)充分知曉并自行承擔相應(yīng)風險。2.若乙方在住院期間確診感染新型冠狀病毒，甲方將按照國家及地方有關(guān)規(guī)定，對乙方進行隔離治療，并采取必要的防控措施，防止疫情擴散。由此產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用及相關(guān)責任，按照國家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、免責條款1.在疫情期間，因政府實施疫情防控措施導致甲方無法正常提供全部或部分醫(yī)療服務(wù)，或乙方因疫情原因未能按時接受治療、檢查等，雙方互不承擔違約責任。2.對于乙方在住院期間因感染新型冠狀病毒或因疫情防控措施導致的人身損害、財產(chǎn)損失等，甲方在盡到合理診療及防控義務(wù)的情況下，不承擔賠償責任，但甲方存在故意或重大過失的除外。3.乙方及家屬承諾，在知曉疫情風險的情況下，自愿選擇在甲方住院治療，并自行承擔因疫情可能產(chǎn)生的一切風險和后果。五、違約及爭議解決（一）違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。（二）爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：_____________