血液系統(tǒng)課件 凝血抗凝血平衡紊亂學(xué)習(xí)資料

(Coagulation-anticoagulationdisturbances)凝血與抗凝血平衡紊亂主講教師：劉靖血管痙攣血小板血栓纖維蛋白凝塊凝血抗凝纖溶多系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控(Networkregulationofmultiplesystem)一、凝血系統(tǒng)(Coagulationsystem)凝血因子血小板

Ca2+參與凝血過程的三要素:根據(jù)啟動(dòng)因子的不同，凝血過程有兩條通路:

由XII因子活化啟動(dòng)內(nèi)源性凝血通路由組織因子/組織凝血活素啟動(dòng)外源性凝血通路ⅨⅩⅨaⅩaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢaⅩIII外源性凝血通路TFVIIVIIaCa2+ⅫⅩⅩaⅨa-Ⅷa-Ca2+-PLⅩa-Ⅴa-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體纖維蛋白原纖維蛋白單體ⅩⅢaⅩⅢⅫaⅪⅪa內(nèi)源性凝血通路凝血系統(tǒng)的激活分為三階段:X-Xa：凝血酶原激活物形成階段II-IIa：凝血酶形成階段I-Ia：纖維蛋白形成階段凝血因子的異常與出血傾向有關(guān)的1遺傳性血漿凝血因子缺乏：血友??；血管性假血友病2獲得性血漿凝血因子減少：ViK；肝功能障礙；凝血因子消耗過多與血栓形成有關(guān)的1遺傳性凝血因子異常2獲得性血漿凝血因子增多二、抗凝血系統(tǒng)(anticoagulationsystem)單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)肝細(xì)胞清除促凝物質(zhì)(內(nèi)毒素等)清除活化的凝血因子細(xì)胞抗凝(Anticoagulanteffectofcells)抗凝系統(tǒng)－細(xì)胞抗凝系統(tǒng)（單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)）體液抗凝系統(tǒng)

主要的抗凝物質(zhì)1、抗凝血酶Ⅲ（ＡＴⅢ

）－肝臟和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成

功能：a.與凝血酶結(jié)合，使失去活性；

b.能使Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa失活；

c.與肝素結(jié)合后作用↑千倍?？鼓?III（AT-III）減少或缺乏1遺傳性缺乏：AT-III基因變異2獲得性缺乏（1）合成減少；（2）丟失或消耗增多

體液抗凝2.蛋白C系統(tǒng)(proteinCsystem)

由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)和蛋白C抑制物(PCI)組成的凝血抑制系統(tǒng)。PC

APC

滅活Ⅴa、Ⅷa

限制Ⅹa與血小板結(jié)合。血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）內(nèi)皮細(xì)胞表面凝血酶凝血酶原凝血活性

ATⅢ（絲氨酸蛋白酶抑制物）

肝素抑制凝血酶活性PＳ蛋白C和蛋白S缺乏1遺傳性2APC抵抗是指正常情況下，在血漿中加入APC，由于FVa和FⅧa失活，使APTT(部分凝血活酶時(shí)間)延長(zhǎng)。但在一部分靜脈血栓形成患者的血漿如想獲得同樣的APTT延長(zhǎng)時(shí)間，則必須加入更多的APC（1）抗磷脂綜合征；（2）FV基因突變引起的APC抵抗三、纖溶系統(tǒng)(fibrinolyticsystem)纖溶-－纖維蛋白或纖維蛋白原被纖溶酶溶解的過程。功能-使血液保持液態(tài),血流通暢,防血栓形成。

由纖溶酶原(PLg)、纖溶酶原激活物(PAs)、纖溶酶原激活抑制物(PAIs)和α2抗纖溶酶(α2－PI)等因子構(gòu)成。纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶抑制物水解纖維蛋白(原)FDP水解各種凝血因子及其它血漿蛋白纖溶系統(tǒng)的激活與抑制t-PA、u-PA，KK、Ⅻa、Ⅺa、凝血酶plasminogenplasmin纖溶系統(tǒng)功能異常纖溶功能亢進(jìn)引起的出血傾向1遺傳性：α2抗纖溶酶缺乏癥2獲得性:富含纖溶酶原激活物的器官受損；惡性腫瘤；肝功能受損；DIC繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；溶栓藥纖溶功能降低與血栓形成傾向1遺傳性：PAI-1基因多態(tài)性；先天性纖溶酶原異常2獲得性四、血管和血細(xì)胞正常內(nèi)皮細(xì)胞分泌抗凝纖溶物質(zhì)抗凝作用內(nèi)皮細(xì)胞受損分泌組織因子和凝血因子等促凝作用血管內(nèi)皮細(xì)胞在凝血與抗凝血中的作用血管的異常血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷：機(jī)械；生化；免疫學(xué)血管壁結(jié)構(gòu)損傷：先天性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張獲得性：過敏，ViC缺乏來源：巨核細(xì)胞脫落的胞質(zhì)塊形態(tài)：雙凸圓盤狀，無核，有細(xì)胞器；受刺激后可伸出突起。壽命：7~14天正常值:(100—300)﹡109/L血小板SINUSOIDPlatelets

巨核細(xì)胞釋放血小板EndothelialcellMegakaryocyte

生理特性☆粘附——血小板與非血小板物體表面的粘著過程。暴露膠原纖維→血小板粘著在膠原纖維上（以vWF為橋梁）→吸附凝血因子→促凝血酶原激活物的形成→松軟血栓。

☆聚集——血小板彼此粘連聚集成聚合體。

血小板異常數(shù)量異常：減少：生成障礙；破壞或消耗增多；分布異常增多：原發(fā)性增多；繼發(fā)性增多功能異常：遺傳性；獲得性白細(xì)胞異常增多阻塞毛細(xì)血管，導(dǎo)致微循環(huán)障礙分泌炎性因子，酶類，使內(nèi)皮釋放組織因子急性白血病早期40%患者可有出血傾向紅細(xì)胞異常增多血液粘滯度增高釋放ADP增多促進(jìn)血小板聚集大量破壞可發(fā)生DIC(Disseminatedintravascularcoagulation，DIC)彌散性血管內(nèi)凝血病例

一患者因吃不潔食品，發(fā)熱腹瀉入院。不久患者突然發(fā)生嘔血和便血，考慮可能是潰瘍出血，遂予止血藥治療，無效?；颊吆芸斐霈F(xiàn)血尿，皮膚多處紫斑，甚至從注射針眼處向外滲血，很快陷入昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。尸檢:

全身臟器及漿膜多發(fā)性出血，以腦出血最為嚴(yán)重診斷:

DIC，直接死亡原因腦出血

彌散性血管內(nèi)凝血

(Disseminatedintravascularcoagulation,DIC)

在致病因子作用下,凝血因子和血小板被激活,大量促凝物質(zhì)入血，凝血酶增加，微循環(huán)中廣泛性微血栓形成，使大量凝血因子和血小板被消耗，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現(xiàn)的危重臨床綜合征。關(guān)鍵環(huán)節(jié)：凝血酶大量生成變化規(guī)律：

高凝狀態(tài)(微血栓形成）低凝狀態(tài)（出血）

凝血功能障礙

一、彌散性血管內(nèi)凝血原因外科創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)科疾患組織因子釋放DIC

二、DIC的發(fā)病機(jī)制（一）組織因子釋放啟動(dòng)凝血系統(tǒng)（二）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷凝血、抗凝調(diào)控失調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞受刺激或損傷表達(dá)TF激活凝血系統(tǒng)XII因子激活血小板粘附、聚集DIC(三）血細(xì)胞的大量破壞

血小板被激活1.紅細(xì)胞的大量破壞釋放內(nèi)源性ADP-血小板黏附聚集紅細(xì)胞磷脂濃縮、局限Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子2.白細(xì)胞的破壞或激活白細(xì)胞的破壞時(shí)釋放組織因子

ET、TNF-a等刺激單核與中性粒細(xì)胞表達(dá)組織因子3.血小板的激活（四）促凝物質(zhì)入血

急性出血壞死型胰腺炎和胰腺癌時(shí)，可有大量胰蛋白酶入血直接激活凝血酶原。

嚴(yán)重感染致DIC的可能因素：ET及嚴(yán)重感染時(shí)炎癥細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TF增加，而血栓素調(diào)節(jié)蛋白（TM）和硫酸乙酰肝素（HS）減少ET損傷內(nèi)皮細(xì)胞激活血小板產(chǎn)生的細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生tpA減少、PAI-1增多嚴(yán)重感染時(shí)炎癥細(xì)胞因子可激活白細(xì)胞嚴(yán)重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能“封閉”清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低促發(fā)DIC三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素(一)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損(二)

肝功能障礙

(Hepaticinsufficiency)肝臟損傷釋放組織因子抗凝血酶生成減少凝血因子生成減少(三)

血液高凝狀態(tài)（一）妊娠

1.妊娠三個(gè)月起凝血因子、纖溶酶原激活物抑制物增多

2.AT-Ⅲ、t-PA、u-PA減少（二）酸中毒

1.內(nèi)皮細(xì)胞受損

2.凝血因子活性增加肝素的抗凝活性下降血小板的聚集性增強(qiáng)(四)

微循環(huán)障礙(Disorderofmicrocirculation)微循環(huán)障礙血小板黏附內(nèi)皮細(xì)胞損傷四、DIC的分期和分型（一）分期1.高凝期

2.消耗性低凝期

3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期（二）分型

1.按發(fā)病快慢分

2.按代償情況分(一)高凝期(Hypercoagulablestage)

各臟器微循環(huán)毛細(xì)血管和小靜脈中廣泛微血栓形成。(二)消耗性低凝期(Consumedhypocoagulablestage)

血液中凝血物質(zhì)過量消耗，致凝血性能降低，同時(shí)隨凝血激活而繼發(fā)激活纖溶系統(tǒng)。(三)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期(Secondaryfibrinolyticstage)

水解多種凝血因子和纖維蛋白，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)還具有強(qiáng)抗凝作用。

五、DIC的功能代謝變化（一）出血

1.凝血物質(zhì)被消耗而減少

2.纖溶系統(tǒng)激活

3.纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）形成“3P”試驗(yàn)（魚精蛋白副凝試驗(yàn)）：主要監(jiān)測(cè)血漿中FDP的X片斷，魚精蛋白入血漿—使FDP與纖維蛋白單體分離—魚精蛋白與FDP結(jié)合、纖維蛋白單體彼此聚合凝固形成白色沉淀，不需酶而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱副凝試驗(yàn)，DIC者呈陽性D-二聚體檢查：

D-二聚體是纖溶酶分解纖維蛋白多聚體的產(chǎn)物，是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。(二)臟器功能障礙(Organsinsufficiency)廣泛微血栓形成，器官組織缺血、缺氧；微血栓溶解引起缺血-再灌注損傷；重要器官發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，使自身穩(wěn)定平衡狀態(tài)嚴(yán)重紊亂。

心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓

腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內(nèi)微血栓1.微血栓栓塞血管回心血量減少2.出血血容量減少3.冠脈微血栓栓塞心肌供血減少(三)休克

(Shock)4.缺血、酸中毒抑制心肌舒縮5.血管擴(kuò)張血管容積增大6.血管通透性增大血粘度增大(四)

微血管病性溶血性貧血(Microangiopathichemolyticanemia)

因微血管內(nèi)纖維蛋白性血栓形成，使紅細(xì)胞受機(jī)械力作用而破裂所引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。

纖維蛋白絲血流沖力裂體細(xì)胞：

DIC引起溶血性貧血時(shí)，外周學(xué)圖片中出現(xiàn)一些形態(tài)各異的紅細(xì)胞，其外形呈盔形、信譽(yù)惡性、星形燈，統(tǒng)稱為裂體細(xì)胞。RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右5200）(一)

積極防治原發(fā)病(二)改善微循環(huán)(二)建立新的凝血與抗凝間的動(dòng)態(tài)平衡

1.抗凝治療（高凝和消耗性低凝期）

2.保護(hù)重要臟器功能

3.補(bǔ)充凝血物質(zhì)

4.適當(dāng)?shù)目估w溶治療六、DIC防治的病理生理基礎(chǔ)

思考題1.名詞解釋：DIC、微血管病性溶血性貧血、裂體細(xì)胞、“3P”試驗(yàn)2.嚴(yán)重感染容易引起DIC的機(jī)制?