護(hù)理文書規(guī)范

死亡護(hù)理病歷的書寫護(hù)理文書書寫規(guī)范——某醫(yī)院內(nèi)科一患者，以“急性腦梗塞”收住院，當(dāng)晚，經(jīng)急救無效死亡。從住院到死亡，僅6小時(shí)，家眷規(guī)定立即封存病歷，找出了病歷上的缺陷：患者急救時(shí)，醫(yī)囑有8支腎上腺素，而護(hù)理記錄單只記錄了6支；患者入院當(dāng)晚已經(jīng)死亡，但第二天的體溫單上居然繪制了正常的生命體征。家眷不依不饒，告上法庭，法院判決，醫(yī)院敗訴。一例死亡護(hù)理病歷缺陷引起的訴訟.11.20內(nèi)科播報(bào)死亡護(hù)理病歷的書寫案例123全面地反應(yīng)危重癥患者的急救全過程。為醫(yī)護(hù)提供有價(jià)值的診斷信息。保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。死亡護(hù)理病歷的書寫授課目的第一章書寫要求第三章書寫注意事項(xiàng)第二章格式規(guī)定目錄第四章書寫常見問題護(hù)理病歷，是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始記載。死亡護(hù)理病歷，指患者突然發(fā)生意外，而結(jié)局是死亡，對(duì)患者從搶救開始到結(jié)束期間全過程的客觀動(dòng)態(tài)記錄。死亡護(hù)理病歷的書寫概念書寫要求01第一章書寫要求書寫要求記錄的時(shí)間應(yīng)為年、月、日、時(shí)，詳細(xì)到分鐘。書寫應(yīng)嚴(yán)格遵照客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整的原則，使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。急救護(hù)理記錄需簡(jiǎn)述病情變化、處理通過，突出護(hù)理內(nèi)容、急救狀況及護(hù)理措施。010203急救危重癥患者未及時(shí)書寫記錄的有關(guān)人員應(yīng)在急救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記第一章書寫要求書寫要求第一章書寫要求書寫要求實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士不具備醫(yī)療活動(dòng)資格不得單獨(dú)做護(hù)理記錄應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)注冊(cè)的職業(yè)護(hù)士書寫并簽全名格式要求02患者經(jīng)急救恢復(fù)心跳，以最終一次心跳停止的時(shí)間為死亡時(shí)間?；颊咭孕奶Ｖ箷r(shí)間為死亡時(shí)間。第二章格式要求關(guān)于死亡時(shí)間的界定急救患者時(shí)所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生復(fù)述一遍雙人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。第二章格式要求規(guī)定在給藥時(shí)，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生再次查對(duì)確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。不能出現(xiàn)遺漏醫(yī)囑急救的同步應(yīng)安排一人做原始記錄，記錄好時(shí)間、用藥狀況、特殊的治療措施，如氣管插管或氣管切開、輸血、多學(xué)科會(huì)診等等，每次治療應(yīng)同步記錄生命體征，病情欄內(nèi)應(yīng)據(jù)實(shí)填寫。第二章格式要求規(guī)定護(hù)士有責(zé)任核查醫(yī)囑的對(duì)的性，對(duì)于有疑義的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。第二章格式要求醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間必須與護(hù)理記錄上時(shí)間相一致第二章格式要求醫(yī)囑單死亡時(shí)間，應(yīng)規(guī)范為：死亡于×?xí)r×分，不可為x點(diǎn)x分，×用數(shù)字的中文表達(dá)，如死亡于零時(shí)二十分。死亡時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑不簽執(zhí)行時(shí)間。第二章格式要求醫(yī)囑單在40-42℃橫線之間縱向頂格填寫死亡時(shí)間，死亡時(shí)間以X時(shí)X分的方式描述。第二章格式要求體溫單脈搏短絀者，在同一時(shí)間分別錄入心率和脈率。（心率>脈率）第二章格式要求體溫單使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)手工錄入呼吸次數(shù)，在34-35℃之間自動(dòng)體現(xiàn)?第二章格式要求體溫單危重患者不能測(cè)量體重需填注“臥床”，體溫單每周起始都應(yīng)補(bǔ)齊體重。第二章格式要求體溫單出入量記錄要精確，入院前三天血壓要補(bǔ)齊。第二章格式要求體溫單不能出現(xiàn)刮、涂、貼等現(xiàn)象。第二章格式要求護(hù)理記錄單書寫過程中若出現(xiàn)需要更改的地方，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在錯(cuò)字的上方書寫。（護(hù)理、護(hù)理、護(hù)理）×護(hù)理√第二章格式要求護(hù)理記錄單護(hù)理記錄應(yīng)包括一般狀況欄內(nèi)的生命體征，死亡護(hù)理病歷規(guī)定至少每30分鐘記錄一次，必要時(shí)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄。記錄內(nèi)容還應(yīng)體現(xiàn)患者出入量、病情觀測(cè)、翻身、吸痰、用藥等等。第二章格式要求護(hù)理記錄單心臟按壓時(shí)，生命體征要根據(jù)患者實(shí)際狀況填寫血壓、心率、血氧飽和度。脈博不用填，并在病情及措施欄注明予胸外心臟按壓。第二章格式要求護(hù)理記錄單不填特殊治療前需對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估（包括血壓、脈博、呼吸、意識(shí)、瞳孔等），如靜推腎上腺素、氣管插管等。第二章格式要求護(hù)理記錄單死亡的病情記錄為：患者心跳呼吸停止，心電圖示一條直線，停止急救，醫(yī)生診斷臨床死亡，遵醫(yī)囑予尸體料理。囑予尸體料理。囑予尸體料理。第二章格式要求護(hù)理記錄單不填書寫注意事項(xiàng)03出入量<1ml不記錄第三章書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)患者同步有兩路及兩路以上輸液的，在輸入液名稱前分別注明，第一路為“①”、第二路為“②”……第三章書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)特殊用藥需記錄生命體征，如：多巴胺、胺碘酮等。第三章書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)使用電除顫時(shí)，牢記要有電復(fù)律能量的記錄。第三章書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)書寫常見問題04體溫單上常漏記大便次數(shù)、入院前三天的血壓。第四章書寫常見問題常見問題輸血