骨髓炎的診斷與治療

骨髓炎的診斷與治療這是一個(gè)關(guān)于骨髓炎診斷與治療的綜合概述，涵蓋臨床特點(diǎn)、診斷方法及治療策略。國(guó)內(nèi)每年約10萬(wàn)例骨髓炎新發(fā)病例。不當(dāng)治療可導(dǎo)致截肢率提高25%。作者：內(nèi)容概述骨髓炎定義與流行病學(xué)了解骨髓炎的基本概念及流行情況病理生理學(xué)與分類(lèi)探討發(fā)病機(jī)制和常見(jiàn)分類(lèi)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與診斷策略識(shí)別典型癥狀和有效診斷方法治療方案與預(yù)后管理了解治療原則和預(yù)后影響因素骨髓炎的定義基本定義骨髓炎是骨組織和骨髓的感染性炎癥?？衫奂肮瞧べ|(zhì)、骨髓腔及周?chē)浗M織。臨床類(lèi)型分為急性與慢性?xún)煞N主要類(lèi)型。二者臨床表現(xiàn)差異顯著。發(fā)病特點(diǎn)可發(fā)生于任何年齡段。不同年齡群體有獨(dú)特的好發(fā)部位和病因。流行病學(xué)數(shù)據(jù)2-5年發(fā)病率每10,000人中有2-5人患病3:1性別比例男性發(fā)病率高于女性15-20%開(kāi)放性骨折開(kāi)放性骨折后骨髓炎發(fā)生率10萬(wàn)+國(guó)內(nèi)年發(fā)病量中國(guó)每年新增病例數(shù)病原體分布金黃色葡萄球菌革蘭氏陰性桿菌厭氧菌近年來(lái)多重耐藥菌株呈逐年增加趨勢(shì)。這一現(xiàn)象增加了治療難度。病理生理學(xué)病原體侵入通過(guò)血行播散、外傷直接接種或鄰近感染擴(kuò)散進(jìn)入骨組織細(xì)菌定植與生物膜形成細(xì)菌在骨表面形成生物膜，抵抗抗生素和免疫清除骨質(zhì)壞死與炎癥炎癥反應(yīng)導(dǎo)致局部血管壓迫，形成骨質(zhì)缺血壞死骨重塑失衡骨吸收增加而骨形成減少，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞骨髓炎分類(lèi)時(shí)間分類(lèi)急性(<2周)亞急性(2周-3月)慢性(>3月)病因分類(lèi)血源性創(chuàng)傷后術(shù)后鄰近感染W(wǎng)aldvogel分類(lèi)基于感染來(lái)源和持續(xù)時(shí)間的臨床分類(lèi)系統(tǒng)Cierny-Mader分類(lèi)結(jié)合解剖位置和患者生理狀態(tài)的分類(lèi)系統(tǒng)，指導(dǎo)治療血源性骨髓炎好發(fā)人群與部位主要發(fā)生在兒童長(zhǎng)骨干骺端。老年患者則多見(jiàn)于椎體。兒童血源性骨髓炎占兒科骨科急癥的重要部分。臨床特點(diǎn)起病急、全身癥狀明顯。常見(jiàn)高熱、劇烈疼痛、活動(dòng)受限。血培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)50-60%，有助于明確病原。創(chuàng)傷后骨髓炎發(fā)病時(shí)間通常在開(kāi)放性骨折后1-2周內(nèi)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素傷口污染程度與發(fā)病率密切相關(guān)內(nèi)固定相關(guān)金屬內(nèi)固定物相關(guān)感染率為5-10%早期識(shí)別創(chuàng)傷后骨髓炎至關(guān)重要。傷口持續(xù)滲液、疼痛加劇、局部紅熱腫脹是重要警示信號(hào)。臨床表現(xiàn)急性期表現(xiàn)劇烈疼痛局部紅腫熱功能障礙發(fā)熱乏力慢性期表現(xiàn)竇道形成間歇性疼痛病理性骨折局部腫脹兒童特點(diǎn)易出現(xiàn)假癱瘓表現(xiàn)?？赡軣o(wú)明顯發(fā)熱但呈煩躁不安。診斷策略臨床評(píng)估癥狀、體征和危險(xiǎn)因素分析實(shí)驗(yàn)室檢查炎癥指標(biāo)和特異性生物標(biāo)志物影像學(xué)評(píng)估從X線到MRI的系統(tǒng)檢查微生物學(xué)診斷明確病原體是成功治療的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目異常值臨床意義白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×10^9/L急性感染提示C反應(yīng)蛋白>10mg/L敏感的炎癥指標(biāo)降鈣素原>0.5ng/mL細(xì)菌感染特異性指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率>30mm/h治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)影像學(xué)檢查一：X線與CTX線檢查早期敏感性低(<5天不敏感)2周后可見(jiàn)骨質(zhì)破壞慢性期可見(jiàn)腐骨形成首選篩查方法CT檢查骨皮質(zhì)破壞精細(xì)評(píng)估腐骨形成清晰顯示軟組織氣體積聚顯示手術(shù)前評(píng)估必備臨床應(yīng)用價(jià)值三維重建助力手術(shù)規(guī)劃影像學(xué)分期指導(dǎo)治療隨訪評(píng)估療效影像學(xué)檢查二：MRI與核素顯像MRI檢查早期診斷金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性高達(dá)90-95%。T1低信號(hào)、T2高信號(hào)脂肪抑制序列更突出病變顯示軟組織累及范圍核素顯像骨掃描敏感性90%，特異性約70%。三相骨掃描標(biāo)記白細(xì)胞顯像PET-CT對(duì)慢性病例價(jià)值高微生物學(xué)診斷血培養(yǎng)急性期陽(yáng)性率50-70%，抗生素使用前采集組織活檢培養(yǎng)陽(yáng)性率80-90%，金標(biāo)準(zhǔn)診斷方法3竇道分泌物價(jià)值有限，污染率高，不推薦作為唯一依據(jù)分子生物學(xué)技術(shù)PCR檢測(cè)細(xì)菌DNA，對(duì)抗生素預(yù)處理樣本有效骨活檢技術(shù)適應(yīng)癥評(píng)估確定活檢必要性，評(píng)估禁忌癥，如凝血功能障礙。操作方式選擇閉合穿刺或開(kāi)放活檢，根據(jù)病變部位和范圍決定。無(wú)菌采樣嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免污染，確保樣本代表性。標(biāo)本處理分別送檢病理和微生物，確保及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)和處理。鑒別診斷骨腫瘤尤文肉瘤臨床表現(xiàn)與急性骨髓炎相似，X線可見(jiàn)"洋蔥皮樣"改變。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥X線表現(xiàn)為"打孔樣"骨質(zhì)破壞，需病理確診。骨結(jié)核進(jìn)展緩慢，多見(jiàn)于脊柱，冷膿腫形成是特征。治療原則骨髓炎治療需堅(jiān)持五大原則：快速明確診斷、積極抗感染、徹底清創(chuàng)、骨缺損修復(fù)和多學(xué)科協(xié)作?？股刂委煵呗越?jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)可能病原體選擇廣譜抗生素明確病原體根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素方案2靜脈治療高劑量靜脈用藥2-6周口服轉(zhuǎn)換口服抗生素繼續(xù)4-6周抗生素藥物選擇病原體首選藥物替代藥物金黃色葡萄球菌(MSSA)苯唑西林/萘夫西林頭孢唑林耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)萬(wàn)古霉素達(dá)托霉素/利奈唑胺革蘭陰性桿菌頭孢曲松環(huán)丙沙星/美羅培南厭氧菌甲硝唑克林霉素外科治療指征抗生素治療失敗經(jīng)過(guò)充分抗生素治療后感染癥狀和體征無(wú)改善大面積骨質(zhì)破壞影像學(xué)顯示大范圍骨質(zhì)受累，尤其有腐骨形成軟組織廣泛受累存在大范圍軟組織感染、膿腫形成或竇道病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)破壞導(dǎo)致骨強(qiáng)度明顯下降，存在骨折風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)技術(shù)一：清創(chuàng)與死骨切除感染范圍確定術(shù)前影像評(píng)估結(jié)合術(shù)中活組織邊界判斷徹底清創(chuàng)去除所有感染和壞死組織，直至見(jiàn)活血性骨組織死骨切除識(shí)別并完全切除無(wú)血供骨片竇道切除完整切除所有瘺管和肉芽組織手術(shù)技術(shù)二：骨缺損重建抗生素載體應(yīng)用骨水泥珠鏈?zhǔn)浅Ｓ镁植靠股剌d體?？舍尫鸥邼舛瓤股亍＞植靠股貪舛瓤蛇_(dá)血清水平的10-20倍。骨缺損修復(fù)技術(shù)骨移植選擇包括自體骨、同種異體骨和人工骨。大段骨缺損可采用骨搬運(yùn)技術(shù)結(jié)合外固定架進(jìn)行重建。局部抗生素遞送系統(tǒng)PMMA骨水泥常用萬(wàn)古霉素或妥布霉素混合。持續(xù)釋放抗生素2-4周。需二次手術(shù)取出?？晌蛰d體硫酸鈣、磷酸鈣、膠原蛋白等材料。可被完全吸收，無(wú)需二次手術(shù)取出?？股匚⑶蚓廴樗?羥基乙酸共聚物(PLGA)微球?？煽蒯尫?，降解時(shí)間可調(diào)節(jié)。特殊類(lèi)型骨髓炎處理假體周?chē)腥就ǔ２捎枚诜?，先取出假體并植入抗生素骨水泥間隔物，待感染控制后再次植入新假體。糖尿病足骨髓炎需綜合血糖控制、抗感染、傷口護(hù)理和減壓治療。嚴(yán)重者可能需截肢。椎體骨髓炎微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺技術(shù)可用于椎體活檢和局部給藥，減少手術(shù)創(chuàng)傷。高壓氧治療作用機(jī)制提高組織氧分壓促進(jìn)血管新生增強(qiáng)白細(xì)胞殺菌能力協(xié)同抗生素作用治療方案2.0-2.5個(gè)大氣壓每次60-90分鐘每日一次療程20-40次臨床應(yīng)用慢性難愈性骨髓炎糖尿病足骨髓炎常規(guī)治療無(wú)效病例并發(fā)癥管理1慢性竇道反復(fù)清創(chuàng)、負(fù)壓傷口治療，必要時(shí)皮瓣修復(fù)2骨不連自體骨移植、骨形態(tài)發(fā)生蛋白應(yīng)用、電刺激促進(jìn)3病理性骨折穩(wěn)定固定、抗感染治療并行、功能鍛煉4截肢挽救性治療、合適假肢安裝、早期康復(fù)訓(xùn)練預(yù)后因素早期診斷與治療是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素。基礎(chǔ)疾病如糖尿病、免疫抑制狀態(tài)將顯著降低治愈率。預(yù)防策略6小時(shí)開(kāi)放性骨折處理時(shí)限6小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)可降低感染率50%30分鐘術(shù)前抗生素給藥時(shí)間切皮前30分鐘給予預(yù)防性抗生素48小時(shí)