市孕產婦保健工作規(guī)范

XX市孕產婦保健工作規(guī)范

目錄

第一部分總則.....................................................3

第二部分機構與職責..............................................3

一、各級衛(wèi)健行政部門...........................................3

二、各級婦幼保健專業(yè)機構.......................................4

三、各級各類醫(yī)療保健機構.......................................5

第三部分孕產期保健服務..........................................6

一、孕產期保健服務內容.........................................6

二、孕婦健康管理...............................................16

三、場所及設備基本要求........................................20

四、人員及配置基本要求........................................23

第四部分質量管理...............................................26

一、評價指標...................................................26

二、質量控制...................................................27

三、特殊病例管理和評審........................................28

四、專業(yè)培訓...................................................33

第五部分信息管理...............................................34

附件1《孕產期保健服務流程圖》..................................35

附件2《妊娠風險預警初篩表》....................................35

1

附件3《產前檢查記錄單》......................................35

附件4《妊娠風險預警評估分類表》.............................35

附件5《重點孕婦轉診單》......................................35

附件6《重點孕婦報告單》......................................35

附件7《不宜繼續(xù)妊娠孕婦報告卡》.............................35

附件8《重點疾病會診單》......................................35

附件9《不宜繼續(xù)妊娠孕婦個案表》.............................35

附件10《妊娠風險預警評估管理流程圖》.........................35

附件11《危重孕產婦個案表》....................................35

附件12《危重孕產婦轉診單》....................................35

附件13《瀕臨死亡孕產婦個案表》................................35

附件14《圍產兒死亡登記表》....................................35

附件15《圍產兒死亡評審表》....................................35

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第一部分總則

為進一步加強和規(guī)范本市孕產期保健工作，保障母嬰安全，依據

《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦

法》、衛(wèi)健委《孕產期保健工作管理辦法》和《孕產期保健工作規(guī)范》

等法律、法規(guī)及規(guī)范性文件要求，遵循保健與臨床相結合的婦幼衛(wèi)生

工作方針和“目標上移、重心下移、工作前移”的發(fā)展思路，結合本

市孕產婦保健服務與管理的新發(fā)展和新需求，制定本工作規(guī)范。

孕產期保健是指各級各類醫(yī)療保健機構為準備妊娠至產后42天

的婦女及胎嬰兒提供全程系列的醫(yī)療保健服務。

孕產期保健應當以保障母嬰安全為目的，遵循保健與臨床相結合

的工作方針。

XX市衛(wèi)健局負責本市孕產期保健工作的監(jiān)督管理。各區(qū)縣衛(wèi)健局

負責本轄區(qū)孕產期保健工作的監(jiān)督管理。

提供孕產期保健服務的各級各類醫(yī)療保健機構及其人員應當依據

法律法規(guī)及本規(guī)范的相關規(guī)定開展孕產期保健服務工作。

第二部分機構與職責

一、各級衛(wèi)健行政部門

（一）制定規(guī)范：制訂轄區(qū)內孕產期保健工作規(guī)范和工作流程并

組織實施和監(jiān)督管理。

（二）網絡建設：健全轄區(qū)內孕產期保健服務體系，包括孕產期

系統(tǒng)保健服務網絡、重點孕產婦管理網絡和危重孕產婦會診搶救網絡。

（三）技術管理：組織建立以婦產科、新生兒和婦幼保健為主的

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多學科專家組，加強技術指導。

（四）信息管理：建立健全并規(guī)范管理轄區(qū)內孕產期保健信息系

統(tǒng)。監(jiān)督管理孕產期保健信息的收集審核上報工作。

（五）質量管理：實施嚴格質量管理，包括組織定期質控檢查、

開展各類特殊病例的管理和評審。

（六）監(jiān)督管理：協(xié)調同級衛(wèi)生監(jiān)督機構，依法對醫(yī)療保健機構

開展的孕產期保健服務進行監(jiān)督，查處違法、違規(guī)行為。

二、各級婦幼保健專業(yè)機構

（一）貫徹工作規(guī)范：指導轄區(qū)內各級醫(yī)療保健機構貫徹執(zhí)行《XX

市孕產婦保健工作規(guī)范》并健全各項規(guī)章制度。

（二）發(fā)揮網絡作用：鞏固本市孕產期保健服務的三級網絡，做

好各級機構間的協(xié)調工作，提高網絡服務與管理效能。

（三）業(yè)務技術指導：組織同級專家組對轄區(qū)內孕產期保健工作

進行技術指導；開展多種形式的專業(yè)培訓，提高專業(yè)隊伍的業(yè)務水平，

推廣適宜技術。

（四）質量督導評估：定期對轄區(qū)內各級醫(yī)療保健機構的孕產期

保健工作進行質量檢查與督導；開展各類特殊病例的管理和評審。

（五）健康教育和健康促進：制定孕產期健康教育工作要求，通

過培訓師資、開發(fā)宣教資料、舉辦多種形式的活動等，提高孕產婦自

我保健意識和能力。

（六）信息管理：對孕產期保健信息系統(tǒng)應用進行監(jiān)測評估和質

控；建立信息科（室），指定專人負責做好轄區(qū)內孕產期保健信息的匯

總、審核、上報工作，對收集的信息進行統(tǒng)計、分析，向同級衛(wèi)健行

政部門匯報。完成衛(wèi)健委婦幼衛(wèi)生監(jiān)測相關信息上報和專項調查的信

息收集等工作。定期對轄區(qū)內各級醫(yī)療保健機構信息工作進行質量檢

查；組織召開信息管理例會；對信息人員進行培訓。

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（七）調查研究：針對孕產期保健工作出現(xiàn)的新情況和新問題開

展調查研究，為衛(wèi)健行政部門制定決策提供依據和參考；申報和實施

公共衛(wèi)生項目及各級課題的研究。

（八）保健服務：結合孕產婦不斷增長的保健新需求開展保健服

務，如孕前咨詢、心理、營養(yǎng)門診等。

三、各級各類醫(yī)療保健機構

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務機構

開展孕前保健健康教育和指導、孕情監(jiān)測、早孕建冊、妊娠風險

預警初篩、孕婦隨訪和產后家庭訪視等工作；及時收集、記錄、上報

相關信息；接受衛(wèi)健行政部門和專業(yè)機構的專業(yè)培訓、質量檢查和督

導管理。

（二）經許可開展助產技術的醫(yī)療保健機構（以下簡稱“助產醫(yī)

療機構”）

1、各級助產醫(yī)療機構：協(xié)助開展孕情監(jiān)測；規(guī)范開展助產技術服

務，設置孕婦學校、產科門診、產科病區(qū)、分娩區(qū)以及新生兒區(qū)，提

供健康教育、產前檢查、妊娠風險預警評估、住院分娩、孕產期疾病

防治、產褥期保健和產后42天健康檢查等服務；做好重點孕婦管理和

危重孕產婦搶救工作。建立健全相關制度，加強業(yè)務培訓、質量管理

和做好相關信息的收集、記錄和上報；接受衛(wèi)健行政部門和專業(yè)機構

的質量檢查和督導管理。

2、二、三級助產醫(yī)療機構：為下級醫(yī)療保健機構提供相應的業(yè)務

指導，并承擔重點孕婦的轉診和會診等工作；嚴格執(zhí)行首診負責制，嚴

禁推諉、拒絕孕產婦；加強對懷孕婦女重點監(jiān)護，尤其是綜合性醫(yī)院應

充分發(fā)揮綜合診治和搶救能力優(yōu)勢。

3、危重孕產婦會診搶救中心：經市衛(wèi)健行政部門指定的本市危重

孕產婦會診搶救中心應當按要求加強組織建設和制度建設，接受對口

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區(qū)域危重孕產婦的會診和轉診，確保綠色通道暢通，提高危重孕產婦

救治能力；做好會診、轉診和搶救的各項記錄、報告和管理；組織疑

難和危重病例講解、分析，舉辦講座等業(yè)務活動，幫助對口區(qū)縣醫(yī)療

機構的專業(yè)人員提高業(yè)務水平和救治能力。

4、產前診斷中心：經許可開展產前診斷（篩查）的醫(yī)療機構應嚴

格執(zhí)行國家及本市制定的有關產前診斷、產前篩查技術的法律法規(guī)、

規(guī)章和規(guī)范；提供經市衛(wèi)健行政部門審批的相關服務，包括：遺傳咨

詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等技術服務；接受各

級各類醫(yī)療保健機構發(fā)現(xiàn)的擬進行產前診斷孕婦的轉診；加強信息管

理和質量管理。

（三）各級各類醫(yī)療保健機構：各級各類醫(yī)療保健機構應協(xié)助開

展孕情監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)孕情應按要求及時上報所在區(qū)（縣）婦幼保健專業(yè)

機構。育齡婦女到門急診就診時，首先應當排除懷孕可能；對在內外科

等非婦產科就診的孕產婦須請婦產科醫(yī)生會診并進行妊娠風險評估，

在向所屬轄區(qū)婦幼保健專業(yè)機構報告信息的同時落實追蹤管理。

第三部分孕產期保健服務

孕產期保健服務包括孕前、孕期、分娩期、產褥期全程系統(tǒng)保健

服務。目的在于提高孕產婦的自我保健意識，建立健康的生活方式，

改善胎兒發(fā)育的大小環(huán)境，維護孕婦身心健康；保障妊娠過程的正常

進展；早發(fā)現(xiàn)、早干預妊娠風險，預防不良后果的發(fā)生；幫助產婦安

全分娩，危急時得到及時和有效的救治；產后母親順利康復，嬰兒健

康成長。

孕產期保健服務流程圖（附件1）。

一、孕產期保健服務內容

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（一）孕前保健

孕前保健服務是為準備妊娠的夫婦在懷孕前4?6個月提供以健

康教育與咨詢、孕前醫(yī)學檢查、健康狀況評估和健康指導為主要內容

的系列保健服務。其目的是使婦女做到有計劃、有準備的懷孕，預防

和減少影響婦女健康和妊娠的不利因素，減少出生缺陷的發(fā)生。內容

包括：

1、健康教育與咨詢：通過面對面咨詢、講座、宣傳單、錄像等形

式，為服務對象提供孕前保健的基本知識，并介紹孕前保健服務的內

容及流程。

2、孕前醫(yī)學檢查：重點了解是否患有影響生育/不宜生育和影響

后代健康的相關疾病。

（1）詢問病史：包括遺傳性疾病、傳染性疾病及其他影響生育的疾

病史及家族史等；

（2）體格檢查：包括對男女雙方全身體檢，尤其是生殖系統(tǒng)的?？?/p>

檢查等；

（3）常規(guī)輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型（ABO和Rh）、血糖、

血脂、肝腎功能、宮頸脫落細胞學檢查、陰道分泌物、B超等；

（4）特殊檢查項目：如弓形體、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹

病毒（TORCH篩查），乙型肝炎病毒、淋病、梅毒和艾滋病篩查，婦科

內分泌測定、甲狀腺功能檢測等。

3、健康狀況評估

（1）對未發(fā)現(xiàn)異常者，進行孕前一般心理和生理保健指導；

（2）對有不良因素暴露史（如接觸有毒有害物質等）者，建議其改

善或避免不良的生活、工作環(huán)境后考慮生育；

（3）對有不良生育史、遺傳病家族史，或有重要臟器疾病、傳染性

疾?。òㄉ车栏腥炯靶詡鞑バ约膊。┑忍厥馊巳盒柁D遺傳咨詢門

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診或相關?？崎T診，明確診斷、進行治療和指導，提出是否適宜妊娠

的意見。

4、健康指導

（1）建立健康生活方式，必要時建議補充葉酸、口腔檢查與矯治牙

病、疫苗接種等；

（2）指導適宜的避孕方法，選擇適宜受孕時機和監(jiān)測排卵的方法；

（3）介紹早孕癥狀以便做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及早進行早孕建冊，

落實孕期保健。

（二）孕早期保健

孕早期保健服務是對妊娠13周前孕婦進行的服務和指導，其目的

在于預防有害/致畸因素對胚胎的影響，及早發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)妊娠的婦

女，及早采取干預措施。內容包括：

1、孕情監(jiān)測：通過孕情監(jiān)測網發(fā)現(xiàn)孕情，及時上報（填寫“孕情

卡”或“孕情上報單”），并指導孕婦及早建立《XX市孕產婦健康手冊》

（以下簡稱“孕冊”）。

2、早孕建冊（孕冊）與妊娠風險初篩

（1）確定孕周；

（2）詢問孕婦基本情況、現(xiàn)病史、既往史、月經史、生育史、避孕

史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等；

（3）體格檢查：測量身高、體重、血壓及婦科檢查等；

（4）輔助檢查：血、尿常規(guī)及陰道分泌物檢查；梅毒、艾滋病篩查;

（5）妊娠風險初篩：按《妊娠風險預警初篩表》（附件2）對孕婦

進行妊娠風險初篩，篩查結果陽性者（即篩查時有任何一項指標與《妊

娠風險預警初篩表》中相符者）應按規(guī)范要求及時轉診，并做好專案

管理，落實隨訪。

3、健康教育：

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（1）孕早期主要生理變化和胚胎發(fā)育特點；

（2）營養(yǎng)、心理、口腔衛(wèi)生和避免接觸致畸因素的咨詢指導；

（3）孕早期異常情況的識別及疾病預防知識；

（4）確定分娩醫(yī)院以及規(guī)范產前檢查和住院分娩的意義。

（三）孕中期保健

孕中期保健是指對妊娠13周-27周末的孕婦進行的服務和指導。

通過定期產前檢查和相關監(jiān)測了解胎兒的生長發(fā)育和孕婦的健康狀

況，及時發(fā)現(xiàn)異常，及早進行診治，維護孕婦與胎兒健康。內容包括:

1、產前檢查：至少3次（發(fā)現(xiàn)異常者酌情增加檢查次數）

（1）產科初診

①建立《產前檢查記錄單》（附件3）。尚未建冊者應填報“孕情卡”,

并指導其至社區(qū)衛(wèi)生服務機構建冊；

②詳細詢問孕婦基本情況、現(xiàn)病史、既往史、月經史、生育史、手

術史、避孕史、夫婦雙方家族史和遺傳病史等；

③確定孕周，測量身高、體重及血壓，計算體重指數；

④進行全身體格、產科檢查（包括骨盆測量）和婦科檢查；

⑤輔助檢查：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、陰道分泌物、宮頸脫落細胞

學檢查、肝功能、腎功能、乙肝抗原及抗體；心電圖；血糖測定；告

知妊娠14T8周知情選擇到經許可的產前診斷中心做唐氏綜合征篩

查；未建冊者需行梅毒和艾滋病篩查。

（2）產科復診

①詢問孕期健康狀況，查閱孕期檢查記錄及輔助檢查結果；

②每次均需進行：體重、血壓測量；尿常規(guī)檢查；產科檢查（宮高、

腹圍、胎心、胎位等），并繪制妊娠圖；

③輔助檢查：妊娠18-24周超聲篩查胎兒大畸形，孕24-28周作妊

娠期血糖篩查。

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2、健康評估和重點孕婦分類管理

（1）產科初診時應嚴格按照《妊娠風險預警評估分類表》（附件

4）對孕婦進行風險評估，確定重點孕婦的分類；

（2）根據每次復診檢查結果，按照《妊娠風險預警評估分類表》

對所有孕婦進行動態(tài)評估及相應治療，做好報告、轉會診和隨訪等工

作；

（3）胎兒生長發(fā)育評估。

3、健康教育

（1）講解孕中期母體主要生理變化和胎兒發(fā)育特點；

（2）告知定期產前檢查的重要性以及產前篩查、產前診斷的意義

和最佳時間；

（3）提供營養(yǎng)、心理、衛(wèi)生及運動等指導；

（4）宣傳自然分娩和母乳喂養(yǎng)的重要意義及好處；

（5）孕中期常見并發(fā)癥（妊娠期高血壓疾病、貧血、妊娠期糖尿

病等）的識別與防治。

4、產前診斷：孕婦有以下情形之一者（羊水過多或者過少；胎兒

發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫危辉性缙跁r接觸過可能導致胎兒先天缺

陷的物質；有遺傳病家族史或者曾經分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒；年

齡超過35周歲），經治醫(yī)師應當建議其到經許可的產前診斷中心進行

產前診斷。

（四）孕晚期保健

孕晚期保健是對妊娠28周至分娩前孕婦進行的服務和指導。在此

期間，由于孕婦的生理負擔的加重，發(fā)生疾病的頻率及嚴重程度相應

增加，因此加強母嬰健康狀況的監(jiān)測和及時處理更為重要。同時，要

指導孕婦為分娩做好生理、心理和物質上的準備。內容包括：

1、產科復診：妊娠28-37周至少2次，妊娠37周后每周1次，

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發(fā)現(xiàn)異常者應當酌情增加檢查次數。除按復診要求進行檢查外，需復

查血常規(guī)和肝功能，及時追蹤結果，重視異常情況并正確處理；妊娠

36周后進行胎心電子監(jiān)護及超聲檢查(異常者可適當提前)。

2、健康評估

(1)孕28-32周、孕36-37周必須按照《妊娠風險預警評估分類

表》進行再次評估；

(2)超聲與臨床結合，評估胎兒生長發(fā)育狀況；

(3)孕36-37周：綜合各項檢查結果，妊娠小結，預測分娩方式,

評估分娩風險。

3、健康教育

(1)孕晚期母體主要生理變化和胎兒發(fā)育特點；

(2)孕婦自我監(jiān)測胎動的方法，于妊娠30周開始進行，異常情

況及時就診；

(3)營養(yǎng)、心理及衛(wèi)生指導；

(4)孕晚期常見并發(fā)癥(胎膜早破、早產、前置胎盤、胎盤早剝

等)的識別與預防；

(5)分娩準備教育，包括臨產先兆、分娩知識、分娩鎮(zhèn)痛和自然

分娩好；了解產婦對分娩的態(tài)度、認識和分娩方式的意愿，并進行針

對性咨詢指導；介紹醫(yī)院分娩的服務和入院需做的準備；

(6)母乳喂養(yǎng)和新生兒護理知識。

(五)分娩期保健服務

分娩是一個特殊而關鍵的生理過程，需加強對孕產婦和胎兒健康

情況的全面了解，加強全產程監(jiān)護，積極預防和處理分娩期并發(fā)癥，

保護和支持自然分娩。內容包括：

1、臨產入院時全面了解產婦情況，支持、鼓勵自然分娩

(1)接診時詳細閱讀產前檢查記錄；了解產婦的病史、孕期情況

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及各項輔助檢查結果；了解有無妊娠合并癥與并發(fā)癥；

(2)產科檢查：胎位、胎先露、胎心率，觀察宮縮情況以及宮口

擴張及胎先露下降情況；

(3)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能。孕期未進行血型、

肝腎功能、乙肝表面抗原檢測以及梅毒和艾滋病篩查者，應進行相應

檢查；

(4)快速評估孕婦健康、胎兒生長發(fā)育及宮內安危情況；綜合判

斷是否存在影響陰道分娩的因素，積極鼓勵自然分娩。

2、第一產程保健服務

(1)應以產婦及胎兒為中心，提供全程生理及心理支持；實施陪

伴分娩，提倡導樂/家人陪伴；

(2)指導產婦正確對待宮縮和陣痛，保持樂觀情緒，多次、少量

進食，勤排尿；少平臥，多采用自由體位；采用呼吸、按摩等非藥物性

鎮(zhèn)痛方法，必要時可采用藥物鎮(zhèn)痛；

(3)密切觀察產程進展：一般以間斷聽診進行胎心監(jiān)護，必要時

采用連續(xù)電子監(jiān)護；觀察并記錄宮縮的間隔、頻率和持續(xù)時間；采用

陰道檢查替代肛查以確認宮頸擴張、先露下降情況；當胎膜破時應再

次陰道檢查并聽診胎心，排除臍帶隱性受壓情況；

(4)正確繪制和應用產程圖，盡早發(fā)現(xiàn)產程異常并及時處理，預

防滯產。對破膜時間長者要加用抗生素，預防感染；

(5)密切監(jiān)測產婦的生命體征，定時測體溫、脈搏、呼吸和血壓,

對有合并癥的產婦需重點加強監(jiān)護。密切監(jiān)測胎兒情況，出現(xiàn)胎兒窘

迫癥狀時要及時處理；

(6)減少不必要的醫(yī)療干預

①胎兒娩出前嚴格掌握縮宮素應用指征，規(guī)范用藥，使用時需要

有專人觀察;

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②正確掌握剖宮產醫(yī)學指征，嚴格限制非醫(yī)學指征的剖宮產。

3、第二產程保健服務

(1)積極預防產褥感染：嚴格掌握消毒隔離原則，合理應用抗生素;

(2)積極預防產后出血：對有產后出血危險因素的孕產婦，應當做

好防治產后出血的準備；胎兒娩出后應當立即使用縮宮素，并準確測

量出血量；

(3)積極預防軟產道裂傷和新生兒產傷

①規(guī)范實施助產技術，正確掌握手術助產和會陰切開的指征；

②胎兒娩出后，認真檢查軟產道，及早發(fā)現(xiàn)損傷，及時修補；

③對新生兒認真查體，及早發(fā)現(xiàn)產傷，及時處理。

4、第三產程保健服務

(1)正確、積極處理胎盤娩出

①仔細檢查胎盤、胎膜、產道，嚴密觀察子宮收縮情況；

②發(fā)生產后出血時，應當及時查找原因并積極處理，嚴格執(zhí)行產

后出血的搶救常規(guī)及流程，必要時及時會診；

③產婦需在分娩室內觀察2小時，密切監(jiān)測生命體征、宮縮及陰

道出血情況。

(2)積極預防新生兒窒息

①產程中密切監(jiān)護胎兒，及時發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，并及時處理；

②胎兒娩出后應立即擠盡或吸盡口、鼻、咽部的粘液，及時清理

呼吸道；

③所有助產人員及新生兒科醫(yī)生，均應當熟練掌握新生兒復蘇技

術，每次助產均須有1名經過新生兒復蘇培訓的人員在場。新生兒復

蘇器械應當完備，并處于良好功能狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)新生兒窒息，及時進行

復蘇。

(3)新生兒出生時處理：注意保暖；Apgar評分；斷臍；滴眼、

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稱重、測量身長和帶上名簽；在出生后1小時內將新生兒抱至母親胸

前，進行早接觸、早吸吮。

(六)產褥期保健

產褥期保健是對產婦從分娩結束到產后42天進行的服務和指導。

其目的是使產婦能順利康復，母乳喂養(yǎng)成功和新生兒健康成長。內容

包括：

1、產褥早期保健(住院期間)

(1)產婦

①正常分娩的產婦至少住院觀察24小時，及時發(fā)現(xiàn)產后出血等非

異常情況；

②創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，母嬰同室；進行母乳喂養(yǎng)指導；加強營

養(yǎng)、心理及衛(wèi)生指導，關注產婦心理健康；

③密切觀察：宮縮復舊情況、惡露性狀、會陰傷口愈合、乳房泌

乳情況；通過測體溫、脈搏了解全身健康情況；并注意精神、睡眠、

飲食是否正常，大小便是否通暢。對體溫持續(xù)24小時以上不下降者，

應作全面檢查，尋找發(fā)熱原因；

④加強對妊娠合并癥和并發(fā)癥的產后病情監(jiān)測；加強產后出血與

感染等產后并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早處理。

(2)新生兒

①全面體格檢查，對新生兒進行全面體檢，進行胎齡和生長發(fā)育

評估，發(fā)現(xiàn)產傷，及時處理。做好出生缺陷的診斷與報告；

②保健與護理：檢測初生新生兒的體溫，幫助其及早復溫，體溫

未穩(wěn)定前不宜洗澡；觀察記錄初生嬰兒的喂養(yǎng)、排尿和排便情況，注

意第一次排尿、排便的時間，記錄每天尿次、便次以及大便的顏色和

性狀；進行沐浴、五官、皮膚、臍部等護理及稱體重；

③母乳喂養(yǎng)：按愛嬰醫(yī)院的要求實行母嬰同室，鼓勵按需哺乳，

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并指導母親和嬰兒正確的喂奶和含接姿勢。除母乳外，禁止給嬰兒吃

任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征；

④新生兒預防接種：按要求進行新生兒預防接種，并做好接種記

錄；

⑤按相關要求開展新生兒代謝性疾病(甲狀腺功能減低癥、苯丙

酮尿癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、腎上腺皮質增生癥)及聽力篩

查；

⑥加強高危新生兒監(jiān)護，必要時應當轉入有條件的醫(yī)療保健機構

進行監(jiān)護及治療。危重新生兒轉對口的危重新生兒會診搶救中心。

2、產后家庭訪視

第一次：產婦出院后3-7天；第二次：與第一次訪視間隔5-7天。

如出現(xiàn)母嬰異常情況應適當增加訪視次數或指導及時就醫(yī)。

(1)產婦

①詢問病史，了解孕期、分娩及產后健康情況；

②觀察一般情況；關注精神狀態(tài)(如產后抑郁等)；測量體溫，

妊娠期高血壓疾病者須測血壓；

③檢查乳房，了解子宮復舊和惡露量、色、性狀和氣味以及傷口

愈合情況；

④指導產褥期營養(yǎng)、衛(wèi)生、活動和鍛煉以及避孕等，督促產后

42天進行母嬰健康檢查。

(2)新生兒

①了解新生兒出生孕周、出生體重、有無窒息或黃疸、計劃免疫、

出院后的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、新生兒聽力和代謝性疾病篩查結果等

情況；

②觀察一般情況、面色、精神、呼吸、哭聲等情況；

③測體溫、稱體重、聽心肺、檢查頭顱血腫、囪門、眼、耳、鼻、

15

口、臍部及臀部等皮膚粘膜處有無感染或過敏癥狀等；

④提供新生兒喂養(yǎng)、護理、嬰兒撫觸及預防等接種指導，對異常

情況進行識別處理。

(3)母乳喂養(yǎng)指導：觀察一次母乳喂養(yǎng)過程，進行母乳喂養(yǎng)技

巧指導，鼓勵堅持純母乳喂養(yǎng)至嬰兒6個月。

3、產后42天健康檢查：于產后42天至分娩醫(yī)院進行健康檢查

(1)詢問病史：了解產褥期內產婦及新生兒基本情況；

(2)體檢

產婦：測血壓、心肺聽診。剖宮產產婦注意腹部傷口愈合情況。

盆腔檢查：注意會陰傷口愈合情況，陰道分泌物的量、色、味、陰道

前后壁有無膨出，宮頸有無裂傷，子宮大小、位置，附件有無炎癥、

包塊等，發(fā)現(xiàn)異常應正確指導，積極治療。

新生兒：測量體重和身長，全面體格檢查，如再發(fā)現(xiàn)出生缺陷，

應當做好登記與報告。對有高危因素的嬰兒，進行相應的檢查和處理。

有條件者開展嬰兒行為測試。

(3)輔助檢查

產婦：尿常規(guī)、白帶常規(guī)；新生兒聽力篩查陽性者需復查。

(4)保健指導

產婦：提供營養(yǎng)、心理、衛(wèi)生及避孕方法等指導。對輕度的膀胱

膨出和(或)子宮脫垂應宣傳產褥期體操鍛煉的重要性，并指導其至

相應門診隨訪。

新生兒：提供嬰兒喂養(yǎng)和兒童早期發(fā)展及口腔保健等方面的指導。

(5)對前往各級各類醫(yī)療機構就診的產后42天內產婦需予以高

度重視，并按重點孕婦管理及孕產婦救治轉會診要求規(guī)范落實診治管

理。

二、孕婦健康管理

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（一）孕情監(jiān)測、早孕建冊

各級各類醫(yī)療保健機構發(fā)現(xiàn)孕情后，應及時填寫“孕情卡”（婦科

門診用“孕情上報單”），并于2個工作日內上報給機構所在區(qū)（縣）

婦幼保健專業(yè)機構。

區(qū)（縣）婦幼保健專業(yè)機構在收到孕情報告后應當于2個工作日

內負責落實孕情的分發(fā)，按照本市戶籍孕婦由戶籍地所在社區(qū)衛(wèi)生服

務機構負責管理，外地戶籍由居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務機構負責管理

的原則，將本區(qū)縣管理的孕情直接轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構，外區(qū)縣管

理的孕情轉至外區(qū)（縣）婦幼保健專業(yè)機構。

社區(qū)衛(wèi)生服務機構掌握孕情后7個工作日內需落實隨訪，積極宣

傳動員并督促孕婦在孕13周內至居住地社區(qū)衛(wèi)生服務機構建冊，并及

早到就近的助產醫(yī)療機構做第一次產前檢查，以納入全市孕產婦保健

管理系統(tǒng)。

（二）妊娠風險預警評估、分類管理

1、妊娠風險預警初篩、轉診：社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)現(xiàn)初篩陽性的

孕婦后，需填寫《重點孕婦轉診單》（附件5）。對初篩表中“需要關

注表現(xiàn)特征”可疑陽性者，在初篩后3個工作日內督促和落實其至上

級醫(yī)院產科門診就診，同時上報所屬轄區(qū)婦幼保健專業(yè)機構重點關注;

“輔助檢查”陽性和“基本情況”異常者應在孕13-15周提醒孕婦至

上級醫(yī)院診治；其他項目陽性者，督促其1個月內至上級醫(yī)院產科門

診就診。

2、妊娠風險預警評估、報告：各級助產醫(yī)療機構對社區(qū)衛(wèi)生服務

中心初篩陽性的孕婦或產科初診首診孕婦均應根據《妊娠風險預警評

估分類表》進行首次妊娠預警風險評估分類，排除相關疾病或明確疾

病診斷，對確診者作為“重點孕婦”進行風險分類，并填報《重點孕

婦轉診單》（社區(qū)初篩陽性轉入者）或《重點孕婦報告單》（初次發(fā)現(xiàn)

17

者）（附件6）,其中評估分類為“紅色預警”者應當在1個工作日內

上報、“橙色預警”者應當在3個工作日內上報，其它顏色預警者在7

個工作日內上報。

對于患有可能危及生命的疾病而不宜繼續(xù)妊娠的孕婦，須由三級

醫(yī)院副主任及以上醫(yī)師進行評估和確診。確診后填寫《不宜繼續(xù)妊娠

報告卡》（附件7）,于當日立即上報所屬轄區(qū)婦幼保健專業(yè)機構。

3、妊娠風險預警動態(tài)評估、會診：在對孕婦進行孕中、晚期產前

檢查時應繼續(xù)進行妊娠風險預警動態(tài)評估，復診中首次評估或分類升

（降）級者均需填報“重點孕婦報告單”，其中分類變化者需注明“升

級”或“降級”。

需要會診的重點孕婦原則上以區(qū)縣內會診為主，并填寫《重點疾

病會診單》（附件8）,同時應發(fā)揮轄區(qū)內三級綜合性醫(yī)療機構的綜合

診治優(yōu)勢。醫(yī)療保健機構對轉出的高風險孕婦，應在發(fā)出會診申請后

負責追訪落實其就診情況（紅色預警在3個工作日內；橙、紫色預警

在7個工作日內）；接診醫(yī)療保健機構應在評估確診后2個工作日內反

饋會診意見。必要時可請對口會診搶救中心進行會診，指導后續(xù)診治。

區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構需對轄區(qū)內會診轉診的重點孕婦做好督促管

理。

4、妊娠風險預警分類管理：

各級助產醫(yī)療機構應當根據妊娠風險預警評估分類，在孕產婦保

健服務記錄（如孕冊、產檢卡）上進行相應預警顏色的標識，并對孕

婦做好相應的保健咨詢指導和管理。

（1）綠色標識（正常孕婦）：孕中、晚期和分娩前提供三次隨訪。

隨訪內容圍繞及時落實產檢醫(yī)院、督促定期產前檢查及胎兒畸形篩查、

督促及時住院分娩、確認產后休養(yǎng)地址等妊娠各期保健指導和宣教；

（2）黃色標識：每月隨訪一次，隨訪主要內容為追蹤重點孕婦轉

18

診單或重點孕婦報告單確診結果、了解其孕期的動態(tài)變化（包括妊娠

風險評估分類的升、降級）、督促定期產前檢查及住院分娩，確認產后

休養(yǎng)地址等保健指導和宣教；

（3）橙色標識：妊娠合并癥病情較重，對母嬰安全有一定威脅，

原則上應在二級或三級綜合性醫(yī)療機構進行產前監(jiān)護及隨訪，直至分

娩；

（4）紅色標識：疾病嚴重，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命，原則上

應在三級綜合性醫(yī)療機構診治。病情危重者需及時轉本市危重孕產婦

會診搶救中心救治。

對不宜繼續(xù)妊娠的孕婦，需告知本人繼續(xù)妊娠的風險，勸告其終

止妊娠，并落實診治隨訪；

（5）紫色標識：妊娠合并嚴重傳染病需轉診至XX市公共衛(wèi)生臨床

中心，妊娠梅毒轉至各區(qū)縣定點醫(yī)療機構進行診治。

5、分類管理職責分工

（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心：負責正常孕婦（綠色標識）和低風險孕

婦（黃色預警）的隨訪管理，并協(xié)助對高風險孕婦（紅色、橙色和紫

色預警）的隨訪，同時按規(guī)定做好妊娠結局的記錄；

（2）助產醫(yī)療機構：負責在本院確診的重點孕婦診療與隨訪管理,

督促其定期產檢、及時規(guī)范診治等；

（3）區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構：掌握動態(tài)并開展轄區(qū)內重點孕婦管

理質控督導，負責高風險孕婦的隨訪管理和不宜繼續(xù)妊娠孕婦的追訪

管理，其中確診機構所在區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構負責診療情況的隨訪

管理，直至患者終止妊娠或出院；戶籍（本市）/居住地（非本市）所

在的區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構進行孕產期保健情況的隨訪管理，直至產

后42天確認結案；不宜繼續(xù)妊娠者需填寫《不宜繼續(xù)妊娠孕婦個案表》

（附件9）。

19

（4）三級綜合性醫(yī)療機構須承擔接收下級醫(yī)療機構重點孕婦會診

和轉診的職責；經評估病情嚴重的重點孕婦，需做好首診負責制，落

實其孕產期的診治和管理工作，必要時可請危重孕產婦會診搶救中心

進行會診，指導后續(xù)診治。重點孕婦病情進展發(fā)生危重后，需發(fā)揮三

級綜合性醫(yī)療機構綜合搶救能力，確有轉診，必要時按規(guī)范要求聯(lián)系

和落實危重孕產婦會診搶救中心后進行會診或轉診；

（5）市級婦幼保健專業(yè)機構：掌握全市重點孕婦的信息動態(tài)并對

各區(qū)縣開展質控督導，負責不宜繼續(xù)妊娠者的協(xié)調管理與信息收集上

報。

6、妊娠風險預警評估管理流程圖（附件10）。

（三）積極運用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調攝、食療藥膳、

產后康復等），開展孕期、產褥期、哺乳期保健服務。

三、場所及設備基本要求

（一）孕前/早孕門診:分設候診區(qū)和就診區(qū)，要求環(huán)境整潔安靜、

布置溫馨、流程合理。

1、侯診區(qū)應配有候診椅、健康教育宣傳欄和宣傳資料架；

2、就診區(qū)相對獨立、保護隱私，要求面積216平方米。包括診室

和檢查區(qū)。診室內配置寫字桌椅、血壓計、聽診器、身高體重秤、皮

尺、Doppler胎心儀、資料櫥、電腦（能接網線）、打印機、二代身份

證讀卡器、電話、有關檢驗單和登記本等。檢查區(qū)有屏障隔開，配置

婦科檢查床、立燈、洗手池、器械臺、窺器浸泡桶、污物桶，以及一

次性臀墊、窺陰器、檢查手套和其它必要的婦產科檢查器具等。

（二）產科門診：應分為候診區(qū)和就診區(qū)，各區(qū)域設置合理、環(huán)

境整潔安靜、布置溫馨。

1、候診區(qū)應配備候診椅，設有健康教育宣傳欄或版面、宣傳資料

架;

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2、就診區(qū)設置有獨立的診室和胎心監(jiān)護室，各診室面積設置應與

產科門診業(yè)務量相適應。診室原則上一人一室，無條件時應在檢查床

之間設置隔簾，使其相對獨立，保護隱私；

3、診室內配有產科檢查床、血壓計、身高體重稱、Doppler胎心

儀、胎兒監(jiān)護儀、骨盆測量儀、聽診器、婦科檢查用品等常規(guī)診療用

品；

4、婦產科涉及的門急診（如產科門診護士站、登記處等）區(qū)域均

需配置至少一臺可登陸“XX市孕產婦保健信息系統(tǒng)”的電腦、表單配

套打印機、二代身份證讀卡器、外線電話（進行產檢催訪）和資料柜,

以便進行服務對象診療信息的采集、錄入和隨訪管理。

（三）健康教育場所：凡開設產前檢查門診的醫(yī)療保健機構均應

設立孕婦學校。

1、孕婦學校應設置在產科區(qū)域內，有明顯的標識；有固定的教室,

面積與20m2；有空調和通風設備，地面經防滑處理；配備適量桌椅，

椅子應舒適、穩(wěn)固、帶靠背，適宜孕婦就座；整體環(huán)境布置舒適、溫

馨、明亮；

2、配備電視機、DVD播放機、投影儀、電腦、麥克風等音像設備

及多媒體授課設備以及相關教學模型，包括：嬰兒模型、骨盆模型、

乳房模型、營養(yǎng)食品模型等；

3、配備宣傳欄及展示柜，營造保健宣教氛圍。

區(qū)縣婦幼保健所和社區(qū)衛(wèi)生服務中心可根據實際情況開設孕婦講

堂，提供多種形式的孕產期健康教育與咨詢服務。

（四）產科病區(qū)

1、母嬰同室：供產后母嬰休養(yǎng)用。病區(qū)整體布局整齊，環(huán)境整潔、

溫馨、舒適，室溫適宜，光線明亮，空氣流通。每一單元配有產婦床

和嬰兒床，單元之間設置隔簾。每間病房原則上均應配置獨立衛(wèi)生設

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施。病區(qū)內配有孕產期保健、分娩知識、母乳喂養(yǎng)等宣教版面。

2、產科病房：供產前和產后患有疾病的孕產婦住院接受診治用。

除具有與母嬰同室相同的基本設施外，還應配備心電監(jiān)護儀器、子癇

盤等監(jiān)護和搶救設備。

3、宣教咨詢區(qū)(室)：供開展醫(yī)患交流、分娩前會談以及產后宣

教用。設有相對獨立的宣教咨詢區(qū)(室)，環(huán)境溫馨、整潔，配置有咨

詢桌椅、宣教版面、宣教資料(架)等。

4、新生兒區(qū)：供進行新生兒相關診療和護理用。

(1)高危兒觀察室：應配備有新生兒遠紅外復蘇臺、新生兒暖箱、

藍光治療儀、供氧裝備等設施以及必須的治療和搶救物品(如新生兒

復蘇用品、藥物等)；

(2)新生兒檢查室：應配置有檢查床、磅秤以及必要的檢查器具;

(3)新生兒聽力篩查室：應配有新生兒耳聲發(fā)射儀、檢查床，房

間專用且環(huán)境安靜；

(4)沐浴室：應配有保暖、冷熱水供應、防滑設備以及新生兒沐

浴必須的物品。

5、分娩區(qū)：要創(chuàng)造條件逐步將分別設立待產室、產房和休養(yǎng)室的

模式改為“三室合一”的模式。

(1)分娩區(qū)為一遠離污染源的獨立區(qū)域，劃分為無菌區(qū)、清潔區(qū)

和污染區(qū)。其中無菌區(qū)內設立分娩室、隔離分娩室、無菌敷料間；清

潔區(qū)內設待產室、洗手區(qū)、器械室、更衣室、辦公室；污染區(qū)內設衛(wèi)

生間、污物處理間和污物通道。各區(qū)域間應設有緩沖區(qū)；

(2)分娩區(qū)整體布局合理，各區(qū)域環(huán)境整潔、溫馨、舒適、安全,

保持空氣流通、光線充足，溫度保持在24—26。。，濕度以50—60%為

宜，符合消毒隔離要求；

(3)待產室設置區(qū)域應靠近醫(yī)護人員辦公區(qū)域(如護士臺)，便

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于產程觀察。面積設置應與所承擔業(yè)務量適應，待產床之間要設置隔

斷；

（4）分娩室整體面積設置應與所承擔業(yè)務量適應，原則上以單人

單間為主，面積不少于16m2,無條件的可暫時設立大分娩室，面積不

少于30m2,放置2張產床，中間應設置隔斷。隔離分娩室必須獨立設置,

并配置有獨立助產設施。分娩室內除助產必需品和搶救用品外，不應

存放其他物品。各類物品應存放有序、標志醒目、定期更換；

（5）陪伴分娩室面積不少于25m2,配有獨立衛(wèi)生間和家庭化生活

設施，符合消毒隔離要求。配備多功能產床、接產和搶救裝備；

（6）待產或陪伴分娩室有一定的活動空間及扶手等適于采取各種

自由體位的相關設施；

（7）分娩室內設施裝備包括產床、嬰兒床、新生兒遠紅外復蘇臺、

器械臺（柜）、照明燈、嬰兒秤、血壓計、聽診器、Doppler胎心儀、

胎兒供氧設備、急救箱（車）等。配有產包、吸引器、產鉗、導尿包、

會陰切開縫合包、靜脈切開包、新生兒復蘇用品等；

（8）分娩室必備藥品包括宮縮劑、心血管藥、解痙藥、鎮(zhèn)靜降壓

藥、升壓藥、利尿藥、擴容劑、糾酸藥、麻醉藥等孕產婦和（或）新

生兒治療和搶救用藥。藥品應存放合理、便于拿取，標志醒目，定期

檢查、登記和更換。

（五）產后家庭訪視包：社區(qū)衛(wèi)生服務機構保健人員上門訪時用。

1、必備物品：血壓計、聽診器、體溫表（2支）、75%酒精、消毒

棉簽及棉球、一次性消毒手套、嬰兒秤、布兜、一次性墊臀紙、手電

筒等。

2、附帶物品：兩把鑲子、拆線剪、活力碘、宣教資料、家庭病床

記錄單、一次性鞋套等。

四、人員及配置基本要求

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（一）人員配置

1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應配備專職人員從事孕情監(jiān)測、早孕建冊、

孕期隨訪、產后家庭訪視，并配備專人對相關孕產期保健信息的原始

臺賬和“XX市孕產婦保健信息系統(tǒng)”進行登記、錄入、審核、匯總和

上報等。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心婦保人員數量應與所承擔的業(yè)務量相適應，并

具備與崗位相適應的資質。每家機構應配備至少2名婦保人員，婦保人

員的比例不低于社區(qū)衛(wèi)生技術人員總數的3%,并與管理人口數相匹配。

2、各級助產醫(yī)療機構助產人員的配備應與所承擔的業(yè)務量相適

應。同時至少配備孕產期健康教育人員1名。產科初診、重點孕婦門診

分別配備產科主治及以上職稱的醫(yī)師上2名。

3、各級助產醫(yī)療機構應配有專職產科B超醫(yī)師。

4、各級助產醫(yī)療機構應配備新生兒科醫(yī)師，負責新生兒查房、診

療工作和高危新生兒出生時的監(jiān)護工作。

5、各級助產醫(yī)療機構的新生兒聽力篩查工作必須由專人負責。從

事篩查和診斷的人員必須具備醫(yī)師以上職稱，操作人員必須具備護師

以上職稱，并經專業(yè)培訓，經考核合格后持證上崗。

6、各助產醫(yī)療機構的孕產期保健信息管理工作必須由專人負責，

做好信息的登記、錄入、審核、匯總和上報等。

7、各區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構應至少配備2名主治及以上專職人員

從事相關業(yè)務管理；配備至少1名專職人員或2名以上的非專職人員負

責信息管理；同時應有各業(yè)務條線的專職人員與信息人員密切配合，

共同按要求做好轄區(qū)內孕產期保健信息管理工作。

（二）人員基本要求

從事母嬰保健人員都應遵守有關法律、法規(guī)和職業(yè)道德，嚴格執(zhí)

行各項工作制度和技術規(guī)范，提高技術水平和服務質量。

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1、保健服務人員

(1)社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事孕前咨詢及健康教育的醫(yī)師必須具有

兩年以上的婦女保健工作經驗并在婦產科門診進修》3個月；婦幼保健

專業(yè)機構從事孕前保健的醫(yī)師須具有三年以上婦產科臨床經驗，健康

狀況評估和健康指導應由主治及以上醫(yī)師進行；

(2)社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事早孕建冊、孕期隨訪人員必須具備執(zhí)

業(yè)醫(yī)師資質，且經過專業(yè)培訓，掌握早孕保健咨詢、重點孕婦篩查、

營養(yǎng)咨詢、電腦操作、人際溝通等技能；

(3)社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事產后家庭訪視的人員應掌握婦幼保健

的基本知識與業(yè)務指導技能，并具有人際交流的技巧。人員相對固定,

任職前必須接受區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構上崗培訓，每三年復訓一次。

新進訪視人員應具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；

(4)各區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構負責人需具備本科以上學歷，高級

職稱，具有五年以上婦產科/兒科或公共衛(wèi)生管理經歷。負責相關業(yè)務

管理人員須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質，具有三年以上婦產科臨床及保健管理

經驗的主治及以上醫(yī)師擔任。

2、助產技術人員：應具有國家認可的醫(yī)學專業(yè)學歷，醫(yī)師應取得

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書》，護理人員應取得《中華人民共

和國護士執(zhí)業(yè)證書》；接受衛(wèi)健行政部門委托的機構組織的助產專業(yè)技

術培訓，培訓至少應達到32學時，培訓后經考核獲得《母嬰保健技術

考核合格證書》。根據考核項目，在所在機構進行相應的執(zhí)業(yè)活動。三

年內參加助產技術繼續(xù)教育的學時不少于16學時。

(1)三級助產醫(yī)療機構產科主任必須由主任醫(yī)師擔任，二級助產

醫(yī)療機構產科主任必須由副主任及以上職稱的醫(yī)師擔任，社區(qū)衛(wèi)生服

務中心產科主任必須由主治及以上職稱醫(yī)師擔任；

(2)各級助產醫(yī)療機構產科初診、妊娠風險預警評估分類確診和

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會診、轉診申請、妊娠小結，原則上應由主治及以上職稱醫(yī)師執(zhí)行。

不宜繼續(xù)妊娠病例原則上由三級醫(yī)療保健機構副主任及以上醫(yī)師進行

評估和確診；

（3）分娩陪伴（導樂）人員：一般由在職的助產士/護士/醫(yī)生擔

任，也可由具有生育經驗的女性擔任。導樂人員應身心健康，富有愛

心、耐心與責任心，樂于助人，具有良好的人際交往和溝通能力，經

過培訓后上崗；

（4）凡在滬從事助產技術工作的外國醫(yī)護人員，須按照國家和本

市相關規(guī)定進行培訓、考核、審批。醫(yī)師應取得《外國醫(yī)師短期行醫(yī)

許可證》，護士應取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》；

（5）健康教育人員：各級助產醫(yī)療機構孕產期健康教育師資須從

事婦產科臨床或婦幼保健或婦產科護理專業(yè)3年以上，具有較好的語言

表達能力，工作認真負責，待人熱情；參加市級孕婦學校師資培訓經

考核合格后持證上崗。

3、信息管理人員：可由專門的信息人員或婦女保健管理人員擔任,

能夠按照所在單位信息管理和“XX市孕產婦保健信息系統(tǒng)”相關要求,

掌握數據收集和分析利用的方法，進行信息的采集、管理、上報、統(tǒng)

計和分析等，通過定期培訓、進修、督導等提升知識和技能水平。

第四部分質量管理

一、評價指標

根據國家要求和本市實際情況，確定以下評價指標。

（一）產科質量指標：孕產婦死亡率、危重搶救成功率、瀕臨死

亡發(fā)生率、圍產兒死亡率、新生兒窒息復蘇發(fā)生率和搶救成功率、剖

宮產率、產后出血率、子癇發(fā)生率、產科子宮切除發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)

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率、巨大兒發(fā)生率、早產及低體重兒發(fā)生率、艾滋病感染孕產婦及所

生新生兒獲得規(guī)范抗病毒治療率、梅毒感染孕產婦獲得規(guī)范抗病毒治

療率等。

（二）保健管理指標：早孕建冊率、孕產婦系統(tǒng)管理率、重點孕

婦管理率、危重管理和評審規(guī)范性、陪伴分娩率、產后訪視率、健康

教育覆蓋率、知識知曉率和服務滿意度等。

二、質量控制

（一）各級醫(yī)療保健機構應嚴格執(zhí)行各項工作規(guī)范、診療常規(guī)/

指南以及各項規(guī)章制度。要建立孕產期保健工作自查制度，定期進行

自查。

1、社區(qū)衛(wèi)生服務機構：每月自查1次，主要內容包括：早孕建冊

率、孕情掌握數、隨訪及時率；重點孕婦隨訪管理率、艾滋病、梅毒

和乙肝咨詢及檢測率、產后訪視率等。由婦保組長組織，可采用查閱

各類原始臺賬、隨機抽查了解重點孕婦接受服務的情況等方法。

2、助產醫(yī)療機構：每月專題自查、每季度全面質控并保存相關記

錄。主要內容包括：孕產婦死亡率、圍產兒死亡率、新生兒重度窒息

發(fā)生率、剖宮產率、產后出血率、產科子宮切除數、子癇發(fā)生數、危

重轉診/接診數、危重搶救能力。成立院級質控小組并組織自查，可采

用查閱各類原始臺賬、審閱病史、人員考核、危重搶救演練等方法。

（二）各級婦幼保健專業(yè)機構：在同級衛(wèi)健行政部門領導下，開

展轄區(qū)范圍內的孕產期保健工作質量檢查。

1、市級婦幼保健專業(yè)機構每年至少1次深入醫(yī)療保健機構進行孕

產期保健工作質量抽查；區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構每半年對轄區(qū)的孕產

期保健工作質量進行至少1次全面檢查。

2、通過對各類原始臺帳的查閱獲取助產醫(yī)療機構服務數量及質量

指標的基本信息。

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3、通過現(xiàn)場察看了解產科服務必要的硬件裝備及設施急救物品

（藥物）配備情況，產科專業(yè)人員情況（數量及構成、上崗資質）；孕

產期保健工作相關制度的落實情況。

4、通過查閱病史、重點訪談、隨機抽考和現(xiàn)場角色扮演等方法了

解產科專業(yè)人員業(yè)務水平、“三基”（基本理論、基本知識、基本技能）

情況；市衛(wèi)健行政部門相關文件要求落實情況等。

三、特殊病例管理和評審

（一）危重孕產婦管理及評審

危重孕產婦是指在懷孕、分娩或產后42天內，發(fā)生威脅生命、瀕

臨死亡的情況，經成功搶救或由于偶然因素而繼續(xù)存活的孕產婦。

各級助產醫(yī)療機構應當建立危重孕產婦搶救工作預案和搶救“綠

色通道”，成立由醫(yī)務科、婦產科、急診科、麻醉科等各相關科室組成

的危重孕產婦搶救小組，由分管院長任組長，一旦發(fā)生危重孕產婦搶

救，組長及當班產科最高職稱的醫(yī)師、產科主任應當立即到達搶救現(xiàn)

場負責組織搶救。

1、報告：所有醫(yī)療機構一旦發(fā)生危重孕產婦搶救，應當在第一時

間內電話上報區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構，區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構確認后

即電話上報市級婦幼保健專業(yè)機構和區(qū)縣衛(wèi)健行政部門。

醫(yī)療機構及時填報《危重孕產婦個案表》（附件11）中“基本信息”、

“發(fā)生時間和地點”、“上報依據”、“病史摘要”四個欄目，上報區(qū)縣

婦幼保健專業(yè)機構；區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構負責審核并于危重發(fā)生1

個工作日內上報市級婦幼保健專業(yè)機構。市級婦幼保健專業(yè)機構接報

后做好登記管理等工作，并上報市衛(wèi)健行政部門。

2、會診和轉診：危重孕產婦需要會診和轉診時，應先與對口單位

聯(lián)系，填寫《危重孕產婦轉診單》（附件12）,由了解病情的醫(yī)師護送

到院交接病人。接收方應簽署、發(fā)回《危重孕產婦轉診單》，并完成《危

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重孕產婦個案表》中“過程”和“轉歸”欄目相關內容填寫。

5家“危重孕產婦會診搶救中心”應做好登記、信息管理等工作，

每季度完成季報表上報所在區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構，區(qū)縣婦幼保健專

業(yè)機構審核后于每季度后第一個月10日前上報至市級婦幼保健專業(yè)機

構。

3、隨訪：首診醫(yī)療保健機構和區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構要做好危重

孕產婦追蹤隨訪工作，病情不穩(wěn)定者，區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構應密切

關注，并不斷完善《危重孕產婦個案表》中相關信息。

4、評審：

（1）評審內容

①通過分析危重孕產婦搶救案例從到院就醫(yī)至出院的6個環(huán)節(jié)（入

院、診斷、醫(yī)療/監(jiān)測/管理、護理/監(jiān)測/執(zhí)行醫(yī)囑、轉診、出院），總

結、推廣行之有效的適宜技術和管理、服務經驗；對存在的問題和不

足提出改進意見。評審后及時完整填寫《危重孕產婦個案表》；

②接產醫(yī)院院級評審判定屬瀕臨死亡孕產婦者，需填寫《瀕臨死

亡孕產婦個案表》（附件13）；

③如發(fā)生轉診，所有涉及的接產醫(yī)院及所在的區(qū)縣婦幼保健專業(yè)

機構均需及時組織評審，并完整填寫《危重孕產婦個案表》中“過程”、

“轉歸”、“評審”和“病史摘要”欄目（每家機構各1份分別填寫）。

（2）分級評審模式及要求

院級評審：每月一次，評審組由分管院長、醫(yī)務科負責人、產科

主任、產科和相關專業(yè)的高年資醫(yī)師、護士長等組成。評審后完成《危

重孕產婦個案表》，并上報區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構，落實改進措施。

區(qū)縣級評審：每季度評一次，評審成員由區(qū)縣衛(wèi)生行政機構分管

領導、區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構領導、產科主任等組成，需要時可增加

相關學科專家。評審后完成《危重孕產婦個案表》，并按時將《瀕臨死

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亡孕產婦個案表》《危重孕產婦上報一覽表》上報至市級婦幼保健專業(yè)

機構。

市級評審：每季度抽取典型病例（妊娠并發(fā)癥和合并癥），對其進

行討論分析，發(fā)現(xiàn)亮點和問題，提出改進措施。市級評審專家由市級

婦產科以及相關學科的相關專家組成。

（二）孕產婦死亡管理及評審

1、報告：各級醫(yī)療保健機構發(fā)生孕產婦死亡，應當立即向所在地

的區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構報告。區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構經確認后立即

向市級婦幼保健專業(yè)機構報告，同時向區(qū)縣衛(wèi)健行政部門報告；市級

婦幼保健專業(yè)機構和區(qū)縣衛(wèi)健行政部門應立即向市衛(wèi)健行政部門報

告。凡在本市死亡的孕產婦（包括流動人口和非醫(yī)療機構內死亡）均

屬填報范圍。

2、調查：發(fā)生孕產婦死亡后，區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構應當立即到

達死亡地點（如死亡醫(yī)療機構、居住地等）進行調查，填寫“孕產婦

死亡書面報告”、“孕產婦死亡個案表”于1個工作日內向市級婦幼保健

專業(yè)機構和同級衛(wèi)健行政部門報告。市級婦幼保健專業(yè)機構須在2個工

作日內進行現(xiàn)場調查，核實、補充“孕產婦死亡書面報告”并上報市

衛(wèi)健行政部門。各級醫(yī)療保健機構必須協(xié)助各級婦幼保健專業(yè)機構進

行死亡調查并提供相關資料。

3、評審：

（1）目的要求：明確孕產婦死亡原因，分析導致孕產婦死亡的相

關因素，提出降低孕產婦死亡的干預措施，為政府決策提供依據；及

時吸取孕產期保健和助產技術服務的經驗教訓，不斷完善和落實技術

服務規(guī)范，提高產科質量。

（2）分級評審

①院級評審：孕產婦死亡發(fā)生或主要涉及的醫(yī)療保健機構發(fā)生孕

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產婦死亡后，應立即組織院內評審小組進行評審，完成院級孕產婦死

亡個案評審結論，報送區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構；

②區(qū)縣級評審：孕產婦死亡發(fā)生或主要涉及的各區(qū)縣在發(fā)生孕產

婦死亡后10個工作日內組織區(qū)縣級評審專家進行評審，完成區(qū)級孕產

婦死亡個案評審結論，并在評審結束后立即報送市婦幼保健專業(yè)機構

和同級衛(wèi)健行政部門；

③市級評審：市級婦幼保健專業(yè)機構每季度組織市級評審專家評

審一次，特殊死亡病例應立即組織評審，填寫“市級孕產婦死亡個案

評審結論”，并在評審結束后2周內報送市級衛(wèi)健行政部門。

(3)各級評審組的組成：

院級評審組由業(yè)務院長、醫(yī)務科長、產科主任及產科業(yè)務骨干和

相關科室人員組成。

區(qū)級評審組由區(qū)縣衛(wèi)健局分管局長、區(qū)縣婦幼保健專業(yè)機構所長、

外聘專家、助產醫(yī)療機構產科主任等組成。

市級評審組由市級婦幼保健專業(yè)機構邀請市級產科專家和相關學

科專家組成。市衛(wèi)健局職能處室相關負責人參加。

(4)評審原則：

①保密：評審人員不得將評審經過與結論對外披露；

②少數服從多數：評審結論以多數人意見為結論；

③相關學科參評：死亡原因與所涉學科相關時，必須邀請相關學

科專家參加評審；

④回避：孕產婦死亡發(fā)生醫(yī)院的專家組成員或參與搶救的專家在

評審時應采取回避原則。

(5)評審結論：根據世界衛(wèi)生組織推薦的“十二格表”法，分析

孕產婦死亡發(fā)生過程中個人家庭、醫(yī)療保健、社會管理諸環(huán)節(jié)中存在

的問題，提出改進意見或干預措施。根據以上分析評定類別(I類為

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可以避免、n類為創(chuàng)造條件可以避免、in類為不可避免）。

市級婦幼保健專業(yè)機構應及時將評審中發(fā)現(xiàn)的主要問題向全市產

科主任反饋，以便吸取孕產期保健和助產技術服務的經驗教訓，不斷

提高產科質量。

（6）孕產婦死亡的問責管理：評審結果由各級衛(wèi)健行政部門向相

關醫(yī)療機構進行反饋，責成醫(yī)療機構對明顯違反相關規(guī)定的人員給予

批評教育及相應處理，同時針對產科重點問題或薄弱環(huán)節(jié)開展分層分

類培訓。對發(fā)生I、II類孕產婦死亡的區(qū)縣衛(wèi)健行政部門和醫(yī)療機構

進行告誡談話、問責管理。

（三）圍產兒死亡管理及評審

1、報告：凡發(fā)生圍產兒死亡的單位必須填寫《圍產兒死亡登記表》

（附件14）和《圍產兒死亡評審表