事故案例分析題庫(kù)

附件3

事故案例分析題庫(kù)

目錄

一、爆炸事故案例分析

案例1：某油田勞動(dòng)服務(wù)公司丁烷分裝廠爆炸事故

案例2：天然氣管內(nèi)自燃著火爆炸事故

二、火災(zāi)事故案例分析

案例3：某油田“2?1”火災(zāi)事故

三、中毒窒息案例分析

案例4：“2?17”一氧化碳中毒事故

四、車輛傷害事故案例分析

案例5：“8?5”車輛相撞事故

案例6："10?29”車輛傷害事故

案例7：某廠“7-20”車輛傷害事故

案例8：某油田井下作業(yè)大隊(duì)“3?6”車輛傷害事故

五、觸電事故案例分析

案例9：某電力管理公司“6?25”觸電事故

六、高處墜落事故案例分析

案例10：XX年河北石油承包商“7-27”高處墜落事故

七、機(jī)械傷害事故案例分析

案例11：中國(guó)石化集團(tuán)某工程公司沙特延布項(xiàng)目部承包商機(jī)械

傷害事故

八、起重傷害事故案例分析

案例12：某鉆井工程公司“4?3”起重傷害事故

九、坍塌事故案例分析

案例13：廣西石油某公司承包商“9?25”坍塌事故

十、物體打擊事故案例分析

案例14：XX年某油田某廠“4?17”物體打擊事故

十一、淹溺事故案例分析

案例15：XX年某鉆井公司“7-n”淹溺事故

一、爆炸事故案例分析

案例1:某油田勞動(dòng)服務(wù)公司丁烷分裝廠爆炸事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年n月9日，晴，氣溫5℃?15℃。某油田勞動(dòng)服務(wù)公司丁

烷分裝廠小瓶灌裝間。該廠規(guī)模小，管理人員只有廠長(zhǎng)楊某1人。丁

烷分裝廠本有裝車棚，因冬天氣溫較低，裝車棚內(nèi)操作人員無(wú)法長(zhǎng)時(shí)

間連續(xù)工作。兩年前，廠長(zhǎng)楊某聯(lián)系當(dāng)?shù)孛窆?，修建了小瓶灌裝間，

室內(nèi)設(shè)置了可燃?xì)怏w報(bào)警裝置、防爆排風(fēng)扇與防爆照明燈，后來(lái)，因

為報(bào)警裝置經(jīng)常報(bào)警，引起操作人員煩燥心理,于就是她們干脆將報(bào)

警器導(dǎo)線拆了。兩年來(lái)，分裝廠一直正常經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)。當(dāng)天17時(shí)，周某

甲、周某乙、楊某、劉某、崔某等5名操作工在小瓶灌裝間緊張進(jìn)

行丁烷液化氣灌裝工作。傍晚天氣漸漸變冷，崔某就將操作室得鐵門

關(guān)上了，隨即又將排風(fēng)扇停了，此時(shí)，室內(nèi)暖與了許多。17：20,周某乙

去了100多米之外得衛(wèi)生間。17:30,班長(zhǎng)周某甲到丁烷液化氣罐區(qū)

巡檢，室內(nèi)另外3人繼續(xù)工作。太陽(yáng)落山，室內(nèi)慢慢暗了下來(lái)。17:4

0,劉某拉亮了室內(nèi)得照明燈，隨即灌裝間發(fā)生爆炸，頓時(shí)，火光沖天,

灌裝間管線閥門等設(shè)施被炸毀，丁烷液化氣大量泄漏出來(lái)，火勢(shì)進(jìn)一

步擴(kuò)大。大量丁烷液化氣小瓶爆開(kāi)，僻僻啪啪得響聲此起彼伏，17：4

3,丁烷液化氣罐區(qū)也發(fā)生爆炸，火勢(shì)更大。19：50大火被前來(lái)救援得

消防隊(duì)撲滅。本次事故造成周某甲、楊某、劉某、崔某等4人死亡,

丁烷分裝廠全部廠房、設(shè)備燒毀,直接經(jīng)濟(jì)損失1200萬(wàn)元。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過(guò)這起事故需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

小瓶灌裝間，灌裝液化氣丁烷時(shí)產(chǎn)生得可燃?xì)怏w泄漏，經(jīng)過(guò)一定

時(shí)間得累積，在有限空間里達(dá)到了爆炸范圍；防爆照明燈防爆性能失

效;開(kāi)燈時(shí)電火花引爆了室內(nèi)氣體，導(dǎo)致了這起事故得發(fā)生。

2、間接原因

（1）裝置設(shè)計(jì)變更管理不規(guī)范。

廠長(zhǎng)楊某未經(jīng)有設(shè)計(jì)資質(zhì)得單位作出正規(guī)設(shè)計(jì)變更，擅自聯(lián)系當(dāng)?shù)?/p>

民工修建了小瓶灌裝間，將灌裝移至室內(nèi)，為事故發(fā)生造成了可燃?xì)?/p>

體聚集得有限空間。

(2)防爆設(shè)施得定期檢驗(yàn)不到位。

廠長(zhǎng)楊某雖然考慮了室內(nèi)安裝防爆排風(fēng)扇與防爆照明燈，但沒(méi)有對(duì)

可燃?xì)怏w報(bào)警裝置、防爆排風(fēng)扇與防爆照明燈進(jìn)行定期檢驗(yàn)，使用一

段時(shí)間后，防爆照明燈防爆性能失效，為事故發(fā)生造成了點(diǎn)火得條

件。

(3)企業(yè)規(guī)章制度不健全。操作人員未經(jīng)批準(zhǔn)就拆除可燃?xì)怏w報(bào)

警裝置導(dǎo)線，長(zhǎng)期沒(méi)有引起管理者得注意，說(shuō)明沒(méi)有相應(yīng)得規(guī)章制度

約束操作人員這種改動(dòng)；管理者沒(méi)有定期檢查裝置運(yùn)行情況，說(shuō)明也

沒(méi)有相應(yīng)得規(guī)章制度約束管理人員這種失職行為。為事故出現(xiàn)撕開(kāi)

了一個(gè)道口。

(4)操作人員安全技術(shù)素質(zhì)未達(dá)到要求。從本事故案例瞧，該廠

管理層、操作層技術(shù)素質(zhì)都不高，對(duì)丁烷液化氣物理化學(xué)性質(zhì)、對(duì)灌

裝風(fēng)險(xiǎn)得認(rèn)識(shí)都不至U位，管理上松馳，操作上隨意，使事故發(fā)生成為

必然。

(二)通過(guò)這起事故需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、著火爆炸三要素，作為常識(shí)，一定要普及全體員工。本案例中，

管理人員與操作人員均在常識(shí)上出現(xiàn)盲點(diǎn)，犯了極低級(jí)得錯(cuò)誤。因?yàn)?/p>

稍作思考，都能認(rèn)識(shí)到在室內(nèi)灌裝時(shí)時(shí)存在三要素匯齊得風(fēng)險(xiǎn)。

2、裝置設(shè)計(jì)變更一定要按規(guī)范程序進(jìn)行。本案例中，廠長(zhǎng)楊某

圖省事，圖省錢,越過(guò)法律程序，不經(jīng)正規(guī)設(shè)計(jì)單位，擅自組織裝置得

變更，釀成廠毀人亡事故，教訓(xùn)極其沉痛。

3、企業(yè)設(shè)備儀器得管理必須按有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。企業(yè)必

須配備相應(yīng)得技術(shù)人員，制定相關(guān)規(guī)章制度，并且通過(guò)嚴(yán)格檢查考核

來(lái)保證制度得落實(shí)。本案例中，該廠只設(shè)一名管理人員，生產(chǎn)管理、

安全管理、設(shè)備管理、人事管理等，凡事都由廠長(zhǎng)楊某一人承擔(dān)，這

樣必然會(huì)顧此失彼?？扇?xì)怏w報(bào)警裝置、防爆排風(fēng)扇與防爆照明燈

長(zhǎng)期沒(méi)有進(jìn)行檢驗(yàn)，防爆性能失效就成為必然了。

4、員工培訓(xùn)不能流于形式。本案例中，表面上瞧，這些操作人員

都持證上崗，但她們得技術(shù)素質(zhì)并不高，說(shuō)明員工培訓(xùn)只瞧卷面分?jǐn)?shù),

不瞧實(shí)際就是否真懂，真掌握，培訓(xùn)沒(méi)有重視實(shí)際效果，這就是流俗

積弊，需要長(zhǎng)時(shí)間下大功夫糾正。

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、改變培訓(xùn)考核方式。操作人員得考核，重視卷面分?jǐn)?shù)固然沒(méi)

錯(cuò)，但更要重視實(shí)際掌握程度，而實(shí)際掌握程度必須在工作實(shí)踐中體

現(xiàn)出來(lái)，考核方式要以實(shí)際掌握程度為主。培訓(xùn)要有深度，不能一直

在膚淺中重復(fù)。

2、建立全面系統(tǒng)切合實(shí)際得QHSE管理體系，建立切實(shí)可行得規(guī)

章制度。使企業(yè)安全管理、生產(chǎn)管理、技術(shù)管理、設(shè)備管理、人員

管理進(jìn)入合法、規(guī)范、高效得軌道。

3、對(duì)企業(yè)現(xiàn)有裝置進(jìn)行一次系統(tǒng)得安全評(píng)價(jià)，對(duì)查出得不符合

法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)得地方，有計(jì)劃地進(jìn)行整改，在隱患整改之前，必須制定并

落實(shí)安全措施，防止事故發(fā)生。堅(jiān)決杜絕一切私改亂變得行為。

案例2：天然氣管內(nèi)自燃著火爆炸事故

、事故經(jīng)過(guò)

XX年7月20日14:30,某大型輸氣站絕緣法蘭漏氣整改，按預(yù)

定得施工方案施工36小時(shí)后，該段DN500得管道在離站6、6公里處

管線兩端放空閥均開(kāi)啟發(fā)生了抽空?；謴?fù)生產(chǎn)時(shí)，采取用天然氣直接

置換空氣,20分約進(jìn)天然氣9000m3后，關(guān)閉放空閥開(kāi)始升壓，升壓過(guò)

程中發(fā)現(xiàn)管線發(fā)熱。分析判斷就是管線內(nèi)燃，對(duì)管線采取澆水降溫,

1小時(shí)后管線壓力升至2.6MPa時(shí)，采取開(kāi)啟DN300進(jìn)站生產(chǎn)球閥與

站場(chǎng)分離器DN100排污閥試圖泄壓時(shí)，站場(chǎng)發(fā)生了強(qiáng)烈爆炸，導(dǎo)致全

站設(shè)備損毀，人員傷亡特大安全事故。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過(guò)這起事故需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

管線施工中，開(kāi)啟干線放空閥，管內(nèi)產(chǎn)生了抽空現(xiàn)象，空氣進(jìn)入,

硫化亞鐵自燃，產(chǎn)生火種。再次進(jìn)氣后，直接用天然氣置換空氣，使天

然氣與管內(nèi)已進(jìn)入得空氣、燃燒不充分得產(chǎn)物混合,遇明火爆炸。

2、間接原因

（1）施工方案有嚴(yán)重缺陷。施工方案未對(duì)管道中可能存在得硫化

亞鐵自燃得風(fēng)險(xiǎn)引起重視，施工前未對(duì)管道中可能存在得硫化亞鐵

作出必要得鈍化或濕潤(rùn)處理。

(2)發(fā)現(xiàn)事故苗頭處理措施不當(dāng)。發(fā)現(xiàn)管線發(fā)熱，沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待,

采取措施不當(dāng)。本來(lái)應(yīng)該盡量將火災(zāi)隔離在站場(chǎng)之外，結(jié)果，因?yàn)樘?/p>

理不當(dāng)，反而開(kāi)啟DN300進(jìn)站生產(chǎn)球閥與站場(chǎng)分離器DN100排污閥，

這就引火入站，導(dǎo)致站場(chǎng)發(fā)生了強(qiáng)烈爆炸，導(dǎo)致全站設(shè)備損毀，人員

傷亡。

(3)沒(méi)有站外管線起火應(yīng)急預(yù)案。作為大型輸氣站，就是安全生

產(chǎn)重點(diǎn)單位，對(duì)關(guān)聯(lián)部位事故應(yīng)急處置，沒(méi)有制定預(yù)案，緊急時(shí)完全

憑指揮者個(gè)人得判斷作出決策，忙中出錯(cuò)，勢(shì)在必然。這說(shuō)明該站安

全基礎(chǔ)工作比較薄弱。

(二)通過(guò)這起事故需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、對(duì)天然氣管輸行業(yè)而言，必須高度重視天然氣中所含得各種

成分對(duì)金屬管道得影響(尤其就是硫化氫對(duì)碳鋼管線得影響)。要認(rèn)

真分析硫化亞鐵自燃在檢修中得危害性,針對(duì)具體情況制定出鈍化、

濕潤(rùn)等預(yù)防措施。

2、檢維修就是比日常生產(chǎn)危險(xiǎn)性更高得工作環(huán)節(jié)，檢維修方案、

應(yīng)急預(yù)案得制定要嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、周密，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)得分析及相應(yīng)得安全措

施要一一加以研究與討論，確保到萬(wàn)無(wú)一失。

3、對(duì)于腐蝕性強(qiáng)得流體，要用抗腐蝕材質(zhì)管道，并且要定期進(jìn)行

腐蝕速率檢測(cè)與管道壁厚檢測(cè)，使用狀況不明，也容易釀成事。

4、加強(qiáng)員工得安全意識(shí)，熟練掌握安全技術(shù)操作規(guī)程，操作人員

必須有過(guò)硬得安全操作能力。

5、作為石油天然氣企業(yè)，各項(xiàng)規(guī)章制度要切合實(shí)際。各項(xiàng)規(guī)章

制度得制定，要切合實(shí)際、條條管用。通過(guò)培訓(xùn)I、學(xué)習(xí)、演練等多種

形式加以貫徹溶實(shí)，從根源上消除事故隱患,增強(qiáng)防災(zāi)救災(zāi)能力。

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、組織全體技術(shù)人員與生產(chǎn)骨干開(kāi)展硫化氫對(duì)碳鋼設(shè)備得影響

得專題研究，從理論上、從實(shí)踐上徹底解決硫化氫風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題。

2、組織全體技術(shù)人員與生產(chǎn)骨干進(jìn)行一次各項(xiàng)具體檢修項(xiàng)目得

JSA分析。把檢修中可能出現(xiàn)得危害因素全面分析出來(lái)，廣泛征求意

見(jiàn)，制定對(duì)策要有可操作性。

3、在條件允許得情況下，對(duì)用于腐蝕性較強(qiáng)得流體輸送得重點(diǎn)

管道，進(jìn)行加PE管內(nèi)襯處理;對(duì)腐蝕破壞嚴(yán)重得管道，進(jìn)行加密檢測(cè),

必要時(shí)更換成抗腐蝕管道。

4、組織全體各級(jí)管理人員技術(shù)人員全面清理各項(xiàng)規(guī)章制度，把

不切實(shí)際得內(nèi)容，統(tǒng)統(tǒng)刪除，學(xué)習(xí)參考國(guó)內(nèi)同行業(yè)先進(jìn)企業(yè)得經(jīng)驗(yàn)，

根據(jù)實(shí)際需要制定本企業(yè)得規(guī)章制度，經(jīng)逐條逐句逐字進(jìn)行討論、反

復(fù)研究、嚴(yán)格審核審批后，方可行文宣貫執(zhí)行。

二、火災(zāi)事故案例分析

案例3：某油田“2?r火災(zāi)事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年1月31日20時(shí)56分，某油田采油氣工程服務(wù)中心作業(yè)

四大隊(duì)作業(yè)六隊(duì)司機(jī)長(zhǎng)付某完成一天得工作后平房宿舍休息，睡覺(jué)

前將充電器插在棉紗與抹布上面得插板上。2月1日1時(shí)40分左右，

作業(yè)四大隊(duì)作業(yè)二隊(duì)經(jīng)管員從宿舍出來(lái)上廁所，發(fā)現(xiàn)平房冒煙，即給

本隊(duì)司機(jī)長(zhǎng)打電話。作業(yè)二隊(duì)司機(jī)長(zhǎng)來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)后確認(rèn)就是作業(yè)六隊(duì)

司機(jī)長(zhǎng)付某所住得宿舍冒煙，一起敲門呼喊，房門里面反鎖，無(wú)人應(yīng)

答。便撥打付某電話，聽(tīng)到宿舍內(nèi)有手機(jī)鈴聲。兩人砸開(kāi)窗戶，撬開(kāi)

房門，聞到屋內(nèi)有刺鼻煙味，進(jìn)屋后發(fā)現(xiàn)付某頭朝北側(cè)躺在距離房門

1、2米處,便立刻將她抬到屋外，發(fā)現(xiàn)已無(wú)意識(shí)，實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)急救，后送

至醫(yī)療服務(wù)中心某醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

(一)請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

(二)通過(guò)這起事故需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

(三)請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

(一)請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

1、直接原因

(1)付某私自拉接電線，將插線板放置在棉紗、抹布等易燃物上,

充電器、插線板過(guò)熱，導(dǎo)致易燃物陰燃，產(chǎn)生大量濃煙，付某因吸入煙

氣中毒窒息死亡。

(2)救援人員打開(kāi)門窗后，室內(nèi)空氣流通，氧含量增加，使陰燃迅

速發(fā)展為明火燃燒。

2、間接原因

(1)用電安全管理不嚴(yán)。宿舍內(nèi)私拉亂接插線板，對(duì)用電安全缺

乏管控。

(2)防火工作存在嚴(yán)重漏洞。作業(yè)六隊(duì)檢查時(shí)未查出宿舍內(nèi)存放

棉紗、抹布等易燃物品，未及時(shí)消除火災(zāi)隱患。

(3)臨時(shí)宿舍管理存在盲區(qū)。宿舍內(nèi)存放棉紗等工作物品，埋下

火災(zāi)隱患。

(4)安全教育不到位。未結(jié)合宿舍得實(shí)際情況進(jìn)行針對(duì)性防火安

全教育，職工安全意識(shí)淡薄。

(5)后勤管理薄弱，日常管理松散。

(二)通過(guò)這起事故需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、要加強(qiáng)職工安全用電、用氣、逃生自救等防火知識(shí)培訓(xùn)，提

高職工防范與自救能力；

2、要完善臨時(shí)宿舍、工房得安全檢查制度，安全檢查留有死角；

3、要加強(qiáng)安全“三基”建設(shè)，杜絕宿舍、工房線路不規(guī)范、私

拉亂扯電線、使用大功率用電器等現(xiàn)象；

4、要重視消防安全管理；

5、要注重提高職工得應(yīng)急救援與現(xiàn)場(chǎng)處置能力；

6、要嚴(yán)格安全規(guī)章制度得執(zhí)行與考核。

(三)請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部與崗位安全責(zé)任,

加大監(jiān)督考核力度,壓實(shí)安全管理責(zé)任。

2、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)日常得檢查與整改。

3、組織員工學(xué)習(xí)類似得事故，吸取事故教訓(xùn)。

4、安全監(jiān)督檢查要做到全覆蓋，不能留有死角。

5、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)I,落實(shí)防范措施，提高員工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

6、強(qiáng)化預(yù)案得演練，特別就是應(yīng)急逃生得訓(xùn)練。

7、加強(qiáng)安全“三基”建設(shè),加強(qiáng)后勤安全教育。

三、中毒窒息案例分析

案例4：“2?17”一氧化碳中毒事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年2月16日8時(shí)30分,項(xiàng)目部安排某井隊(duì)開(kāi)始搬遷作業(yè)，

現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人安排秦某與袁某負(fù)責(zé)晚上執(zhí)行瞧井值班任務(wù)。當(dāng)晚20

時(shí)該隊(duì)在老井場(chǎng)剩余部分設(shè)備，秦某與袁某負(fù)責(zé)晚上執(zhí)行瞧井值班

任務(wù)。

2月17日1時(shí)左右，秦某與袁某感覺(jué)到冷,便找了一個(gè)垃圾桶，

點(diǎn)燃煤塊取暖。2時(shí)左右秦某感覺(jué)比較困，提議讓袁某先去井場(chǎng)巡查,

自己先休息一會(huì)。2時(shí)30分左右，袁某巡查后回到材料房邊，打開(kāi)材

料房后發(fā)現(xiàn)烤火用得垃圾桶已移至材料房?jī)?nèi)，并瞧到秦某靠在旁邊

睡著了，袁某進(jìn)入材料房后，順手把門掩上，就坐在靠門口處休息。

2月17日9時(shí)40分左右發(fā)現(xiàn)兩人分別躺著材料房?jī)?nèi)，呈昏迷狀

態(tài)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)材料房?jī)?nèi)2人之間有一垃圾桶，桶內(nèi)煤塊尚未完全燃

盡。隨后送往醫(yī)院，秦某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

(一)事故原因分析

1、直接原因

秦某、袁某使用燃煤在近乎封閉得空間明火取暖產(chǎn)生co就是造

成中毒事故得直接原因。

2、間接原因

(1)安全教育培訓(xùn)工作不到位。

(2)特殊地區(qū)、特殊氣候條件下野外施工隊(duì)伍安全保障措施落實(shí)

不到位。

(3)制度執(zhí)行不夠，冬季安全生產(chǎn)制度執(zhí)行不到位。

(4)安全意識(shí)淡薄，安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、事故防范能力不足。

(二)通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

1、基層員工自我保護(hù)能力低，制度執(zhí)行力差；

2、安全風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力差。項(xiàng)目部全體員工有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不

具體、不到位，沒(méi)有相應(yīng)消減措施得能力；

3、安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)還有薄弱環(huán)節(jié)。

(三)請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、加強(qiáng)安全知識(shí)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)員工安全生產(chǎn)意識(shí);提高基層管理人

員與崗位操作人員得安全素質(zhì)。

2、細(xì)化制度，使制度便于落實(shí)。同時(shí)對(duì)項(xiàng)目部夜間值班情況重

點(diǎn)檢查。

3、強(qiáng)化員工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使員工做得進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)先進(jìn)行危害辨

識(shí),并對(duì)識(shí)別出來(lái)得危害采取有效消除措施。

四、車輛傷害事故案例分析

案例5：“8?5”車輛相撞事故

一、事情經(jīng)過(guò)

XX年8月5日中午12點(diǎn)50分，服務(wù)三車隊(duì)駕駛員劉某某駕駛

尼桑皮卡在采油管理一區(qū)執(zhí)行完任務(wù)后，由北向南行駛到距丁字路

口500米處，準(zhǔn)備超越同向行駛得一輛半掛貨車時(shí)，由于半掛車遮擋

視線，與由西向北轉(zhuǎn)彎得奔騰B50轎車迎頭相撞，造成兩車車頭不同

程度損毀，雙方駕駛員受到驚嚇，奔騰車駕駛員頸椎輕微損傷，經(jīng)醫(yī)

院鑒定無(wú)傷害。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

駕駛員在行駛過(guò)程中，缺乏責(zé)任心與安全意識(shí)，注意力不集中，觀察

不到位，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)方車輛就是本次事故得直接原因。

2、間接原因

（1）安全防范意識(shí)不強(qiáng)，思想上存在僥幸心理。

（2）對(duì)駕駛員教育不夠，教育培訓(xùn)上存在漏洞，

（3）安全管理方面存在嚴(yán)重漏洞與隱患。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、管理上還存在漏洞與不足之處。

2、駕駛員得交通安全知識(shí)與交通安全法律法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)。。

3、沒(méi)有做好出車前得風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與消減措施工作，按照道路交通

法要求，機(jī)動(dòng)車在行經(jīng)路口，視線不良情況下嚴(yán)禁超車。

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、強(qiáng)化員工安全意識(shí)培訓(xùn)I,掌握安全駕駛操作技能。提高駕駛

員得自身素質(zhì)與交通安全責(zé)任意識(shí)，保障安全行車。

2、強(qiáng)化安全考核機(jī)制，調(diào)動(dòng)員工安全意識(shí)積極性，嚴(yán)格落實(shí)事故

“四不放過(guò)”，舉一反三、深刻剖析。

3、重點(diǎn)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)督查檢查力度，安全人員加強(qiáng)路檢路查工作。

案例6：“10?29”車輛傷害事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年10月29日上午，某建安公司電修車間材料班職工定某某

在焦化車間放電纜，由于現(xiàn)場(chǎng)電纜不夠用，叉車司機(jī)定某某與職工于

某駕叉車返回車間安裝班拖電纜。10時(shí)20分左右，定某某駕車至安

裝班大院門前，將叉車停在具有30°斜坡得路面上，于某下車開(kāi)大

院門，司機(jī)定某某手提2、5kg得油漆桶，準(zhǔn)備放到體息室里。正在開(kāi)

門時(shí),叉車向大門方向滑去，將于某推向電纜盤，于某嚴(yán)重撞傷，經(jīng)醫(yī)

院搶救無(wú)效死亡，司機(jī)定某某受輕傷。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

司機(jī)定某某違章將又車停在具有30。斜面得馬路上，沒(méi)有《叉

車操作維護(hù)規(guī)程》。在叉車掛空擋得情況下，自己下車歸還油漆，使自

重4.5T得又車向下滑行6m,將于某撞擊致死。

2、間接原因

（1）操作特種車輛得職工安全教育與培訓(xùn)不到位,對(duì)職工執(zhí)行操

作規(guī)程要求不嚴(yán)，工作不細(xì)，就是造成這起事故重要原因。

（2）電修車間缺乏對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)直接管理力度，職工上班存在做與

工作無(wú)關(guān)得事。肇事司機(jī)定明專玉工作期間兼顧私事下車還油漆，造成

又車在特殊地段無(wú)人監(jiān)管下滑，釀成事故。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、特種車輛操作人員安全教育與培訓(xùn)不到位。

2、安全管理方面存在嚴(yán)重漏洞與隱患。

3、安全防范意識(shí)不強(qiáng)，思想上存在僥幸心理

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、要從嚴(yán)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，從薄弱環(huán)節(jié)抓起，完善安全生產(chǎn)管

理制度。

2、強(qiáng)化制度執(zhí)行力度，使制度落到實(shí)處。

3、加強(qiáng)培訓(xùn)教育。提高駕駛員得自身素質(zhì)與交通安全責(zé)任意識(shí)。

案例7：某廠“7?20”車輛傷害事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年7月20日日11時(shí),某氯堿廠汽車三隊(duì)司機(jī)李某駕駛魯6

1129大型普通客車順乙烯中心路由西向東行至氯堿廠聚氯乙烯車

間南側(cè)路段時(shí)，因違法停車，倒車時(shí)未察明車后情況，將下車后站立

于客車后方得氯堿廠職工馬某撞倒后碾壓致傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效當(dāng)

日晚死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

(一)請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

(二)通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

(三)請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

(一)請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因

1、直接原因

(1)司機(jī)李某某思想麻痹，心存饒幸心理，觀察瞭望不夠；

(2)因大型車輛有視線盲區(qū)，倒車時(shí)無(wú)人監(jiān)護(hù)，造成人員被撞倒

后碾壓致傷。

2、間接原因

(1)安全教育不夠，駕駛員安全意識(shí)不強(qiáng)，思想上存在僥幸心理;

(2)大型車輛倒車等風(fēng)險(xiǎn)操作未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，無(wú)人監(jiān)護(hù)、

指揮;

（3）對(duì)倒車時(shí)周圍環(huán)境得檢查不到位；

（4）單位得規(guī)章制度執(zhí)行不到位。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、駕駛?cè)藛T安全意識(shí)需提高；

2、駕駛?cè)藛T遵章駕駛習(xí)慣需加強(qiáng)；

3、風(fēng)險(xiǎn)操作監(jiān)護(hù)不至U位，安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)；

4、安全教育培訓(xùn)需要加強(qiáng)，需要提高駕駛?cè)藛T依法駕駛意識(shí)。

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制；

2、健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度；

3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程；

4、強(qiáng)化駕駛員得安全培訓(xùn)，提高安全操作技能與安全意識(shí)；

5、強(qiáng)化安全考核，做到“四不放過(guò)”；

6、實(shí)施全員安全培訓(xùn)I,提高全員得風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

案例8：某油田井下作業(yè)大隊(duì)“3?6”車輛傷害事故

XX年3月6日23時(shí)20分，某石油管理局井下作業(yè)處特車大隊(duì)

運(yùn)輸隊(duì)一輛江北雙排座卡車在油田礦區(qū)五七大道上發(fā)生車輛傷害事

故，造成1人死亡，經(jīng)濟(jì)損失為6、8萬(wàn)元。

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年3月6日，雨,23時(shí)20分，井下作業(yè)處作業(yè)大隊(duì)作業(yè)六隊(duì)

值班得特車大隊(duì)運(yùn)輸隊(duì)司機(jī)陳某駕駛江北雙排座卡車，從拖市返回

向陽(yáng)（特車大隊(duì)駐地），去位于油田五七大道得油田中心油庫(kù)加油，途

經(jīng)油建處俱樂(lè)部路段時(shí)，因陳某一邊開(kāi)著車，一邊與乘車人閑談著，

突然發(fā)現(xiàn)前方有人，緊急剎車，已來(lái)不及，車右前角將同方向行走得

油建職工劉某某撞倒，劉某某頭部著地后，顱腦血管破裂，送中心醫(yī)

院搶救無(wú)效死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）請(qǐng)分析這起事故發(fā)生得原因。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些？

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

駕駛員陳某交通安全意識(shí)淡薄，思想麻痹，駕車時(shí)與乘車人閑談,

沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)同向行走得劉某某，而當(dāng)陳某發(fā)現(xiàn)車快接近劉某某時(shí)，

雖緊急制動(dòng)，為時(shí)已晚,這就是導(dǎo)致事故發(fā)生得直接原因。

2、間接原因

（1）當(dāng)時(shí)已就是夜間23時(shí)，天色較晚，雨天路滑，視線較差，這就

是事故發(fā)生得間接原因。

（2）基層單位安全管理人員日常安全工作落實(shí)不至U位，疏于對(duì)出

車司機(jī)得管理，造成麻痹思想嚴(yán)重；對(duì)外出車輛得行動(dòng)管理力度不

夠。

（二）通過(guò)這起事故我們需汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)有哪些

1、惡劣天氣出車容易出事故。雨雪天氣，路面光滑，緊急時(shí)可能

出現(xiàn)剎車失控，山區(qū)易出現(xiàn)泥石流等意外災(zāi)害影響車輛行駛。臺(tái)風(fēng)天

氣，路上行人、自行車、摩托車前進(jìn)方向受影響，容易撞車。

2、夜間出車容易出事故。夜間行車，視線較差，有時(shí)不能及時(shí)發(fā)

現(xiàn)路上情況釀成大禍。如十字路口突然沖出得人與車，猝不及防，難

免撞車。

3、注意力不集中容易出事故。駕駛員許多喜歡邊聊天邊開(kāi)車，

邊聽(tīng)說(shuō)書(shū)邊開(kāi)車，如果把握分寸，以此消除過(guò)度緊張情緒，以輕松心

態(tài)駕駛車輛，作為調(diào)節(jié)精神狀態(tài)得一種措施就是可以適當(dāng)采用得，但

就是，特殊情況下絕不能分心，如夜間,如雨雪天，如路過(guò)人口密集區(qū),

等等，都不能有絲毫注意力分散。

4、管理不嚴(yán)，措施不力，駕駛員容易放松要求，違紀(jì)違章違法，

釀成交通事故。

（三）請(qǐng)?zhí)岢龇乐雇愂鹿实么胧┙ㄗh

1、管理層合理安排工作，盡量減少惡劣天氣出車得頻次。確實(shí)

需要出車，則嚴(yán)格限制車輛行駛速度，做好出車前特殊天氣行車安全

要求得教育工作。

2、管理層合理安排工作，盡量減少夜間出車得頻次。確實(shí)需要

出車，則嚴(yán)格限制車輛行駛速度，做好出車前夜間行車安全要求得教

育工作。

3、作為駕駛員，要珍視自己與她人得生命，以案為鑒，警鐘長(zhǎng)鳴，

防微杜漸，慎始慎初。要牢記血得教訓(xùn)I,培養(yǎng)良好得職業(yè)習(xí)慣，開(kāi)車不

分心，分心不開(kāi)車。

4、作為車輛管理單位，應(yīng)制定切實(shí)可行得駕駛員得崗位職責(zé)及

其考核細(xì)則并嚴(yán)格落實(shí)。應(yīng)定期組織交通安全教育與安全技術(shù)培訓(xùn)L

定期播放交通事故案例得視頻節(jié)目，做好出車前歸隊(duì)后得安全檢查,

做好出車前對(duì)駕駛員得安全講話。

五、觸電事故案例分析

案例9：某電力管理公司“6?25”觸電事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年6月25日之前，某電力總公司北區(qū)供電公司線路隊(duì)外線

一班在巡視220kv萬(wàn)鹽線時(shí)，發(fā)現(xiàn)第111號(hào)至113號(hào)線桿線路走廊下

面有1000余棵速生楊樹(shù)影響線路運(yùn)行，經(jīng)協(xié)調(diào)北區(qū)供電公司安排線

路管理隊(duì)在6月25日上午砍伐線路走廊下樹(shù)木。6月25日線路管

理隊(duì)安排外線一班到現(xiàn)場(chǎng)直接伐樹(shù)。在伐樹(shù)過(guò)程中，工作班成員張某

與汪某沒(méi)有對(duì)樹(shù)頭進(jìn)行修剪，汪某用手鋸直接伐樹(shù)。10時(shí)40分左右,

由于手鋸卡住，張某晃動(dòng)樹(shù)干幫助解鋸,樹(shù)頭晃動(dòng)與帶電線路C相接

觸，線路對(duì)樹(shù)木放電，張某觸電受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

（三）提出防止同類事故得措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

某電力管理公司北區(qū)供電公司線路管理隊(duì)一班成員張某晃動(dòng)樹(shù)

木幫助解鋸過(guò)程中，線路對(duì)樹(shù)木放電，就是導(dǎo)致事故發(fā)生得直接原

因。

2、間接原因

(1)沒(méi)有開(kāi)展伐樹(shù)JSA風(fēng)險(xiǎn)分析。

線路隊(duì)及外線一班沒(méi)有對(duì)伐樹(shù)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)危害因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

與沒(méi)有制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施。

(2)安全管理存在漏洞。

某電力公司北區(qū)供電公司對(duì)管理隊(duì)一班沒(méi)有辦理書(shū)面《線路檢、

維修作業(yè)許可證》，且沒(méi)有開(kāi)展作業(yè)危險(xiǎn)危害分析，安全管理不到位,

最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

(3)違章指揮與違章作業(yè)。

現(xiàn)場(chǎng)組織指揮員、工作負(fù)責(zé)人在帶電線路與人員與樹(shù)木距離無(wú)

法保持安全距離得情況下，沒(méi)有根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境采取直接有效得

安全措施，未將高壓線路停電與對(duì)樹(shù)頭進(jìn)行修剪得情況下就命令開(kāi)

始工作。管理隊(duì)一班成員汪某、張某違反線路檢維修操作規(guī)程，在已

經(jīng)知道線路帶電、安全距離不足得情況下，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

(4)安全監(jiān)督監(jiān)管不到位。

某電力管理總公司北區(qū)供電公司線路管理隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)伐樹(shù)安全措施

不具體，安全監(jiān)督不到位。作為現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、糾正與制止違章得

重要一環(huán)沒(méi)有起到應(yīng)有得作用，未發(fā)現(xiàn)與制止違章行為。

(二)本次事故汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、嚴(yán)格安全管理，完善安全規(guī)章制度與操作規(guī)程。

完善安全管理制度就是安全管理得最基本工作，應(yīng)吸取本次線路檢、

維修作業(yè)事故教訓(xùn)，完善管理制度與操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。

2、嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)許可制度。作業(yè)前認(rèn)真開(kāi)展隱患排查，完善施

工方案與安全措施,執(zhí)行作業(yè)許可制度。

3、認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析。對(duì)伐樹(shù)過(guò)程中得危險(xiǎn)因素進(jìn)行認(rèn)真

評(píng)估分析，逐條制定出風(fēng)險(xiǎn)防范措施，避免類似事故發(fā)生。

4、加強(qiáng)安全監(jiān)督管理。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，對(duì)違章指揮、

違章作業(yè)行為及時(shí)進(jìn)行制止。

5、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。提高員工安全操作技能，增強(qiáng)員工安全

生產(chǎn)意識(shí)。

（三）防止同類事故得措施建議

1、施工前，主管部門應(yīng)召集相關(guān)生產(chǎn)、技術(shù)、安全管理部門，

制定施工方案與安全措施。

2、對(duì)施工方案與安全措施進(jìn)行評(píng)估、論證，提出修改建議。

3、進(jìn)行方案申報(bào)與審批。

4、辦理作業(yè)施工許可手續(xù)。

5、對(duì)施工單位與操作人員進(jìn)行資質(zhì)與職業(yè)健康資料審查，此類

作業(yè)有肢體傷殘、心、腦疾病、高血壓病得人員禁止操作。

6、作業(yè)前進(jìn)行JSA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，開(kāi)展班前安全講話，對(duì)照“七想七

不干”內(nèi)容,制定安全防范措施。

7、安全監(jiān)督監(jiān)護(hù)至位,認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。

8、完善管理制度與操作規(guī)程。

六、高處墜落事故案例分析

案例10：XX年河北石油承包商“7?27”高處墜落事故

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年7月27日，承擔(dān)河北石油一標(biāo)段工程得岳陽(yáng)某建筑安裝

工程有限公司（改制企業(yè)）安排孟某、劉某、李某3人對(duì)任各莊油庫(kù)

T201號(hào)10000m3油罐罐壁進(jìn)行防腐作業(yè)，作業(yè)方式采用由罐頂系繩

坐滑板沿罐壁由上到下自行控制繩索滑行。孟某為施工單位職工，1

7時(shí)13分,孟某在自行系好繩索翻出罐頂護(hù)欄向下滑行時(shí)，由于作業(yè)

繩索與罐頂護(hù)欄固定繩結(jié)松脫，致使孟某隨工作繩沿罐壁從16m高

處滑落墜地致傷。17時(shí)30分許，由“120”急救車送至XX區(qū)人民

醫(yī)院進(jìn)行搶救,22時(shí)15分因內(nèi)臟肝、脾、腎破裂經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

（三）提出防止同類事故得措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

入場(chǎng)前施工單位未按要求備案，也未接受制度規(guī)定得安全教育,

施工中沒(méi)有按照施工方案要求佩藏安全帶，違章作業(yè)就是造成事故

得直接原因。

2、間接原因

(1)沒(méi)有辦理登高作業(yè)許可證。承包河北石油一標(biāo)段工程得岳陽(yáng)

某建筑安裝工程有限公司沒(méi)有辦理登高作業(yè)許可證，就進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施

工,違反了高處作業(yè)需要辦理登高作業(yè)許可證得安全管理規(guī)定。

(2)對(duì)登高作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、危害識(shí)別不到位。岳陽(yáng)某建筑安裝工程有

限公司對(duì)登高作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)危害識(shí)別認(rèn)識(shí)不到位，沒(méi)有開(kāi)展JSA工作方

法分析，事故隱患不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

(3)安全防范措施不到位。孟某沒(méi)有系安全帶，在自行系好繩索

后，就翻出罐頂護(hù)欄向下滑行，在繩結(jié)松脫后，失去了安全防護(hù)保障。

(4)安全監(jiān)督管理不到位。安全監(jiān)督(監(jiān)理)人員存有失職行為。

對(duì)孟某沒(méi)有系安全帶進(jìn)行違章作業(yè)沒(méi)有進(jìn)行糾正，對(duì)不辦理登高作

業(yè)許可手續(xù)就施工得違章行為沒(méi)有進(jìn)行制止。

(5)安全教育培訓(xùn)不到位。承包商沒(méi)有按登高作業(yè)規(guī)定進(jìn)行施工

前得安全教育、安全培訓(xùn)I,作業(yè)人員違反了登高作業(yè)安全管理規(guī)定與

操作規(guī)程。

(6)安全管理不到位。工程主體單位河北石油，沒(méi)有按照登高作

業(yè)要求對(duì)承包商進(jìn)行資質(zhì)、人員、施工設(shè)施、施工方案、安全措施

與許可證進(jìn)行核查與監(jiān)督。承包商岳陽(yáng)某建筑安裝工程有限公司沒(méi)

有按照登高作業(yè)安全規(guī)定進(jìn)行施工前與施工過(guò)程中得安全管理，對(duì)

存在得安全隱患、違章行為沒(méi)有進(jìn)行督查、管理。

(二)本次事故汲取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、嚴(yán)格落實(shí)登高作業(yè)許可制度。認(rèn)真開(kāi)展施工前隱患排查、施

工隊(duì)伍資質(zhì)、人員持證上崗、施工步驟、安全預(yù)防措施等方面得審

查,把作業(yè)許可制度落到實(shí)處。

2、認(rèn)真開(kāi)展JSA工作方法分析。通過(guò)危害識(shí)別、隱患排查、制

定安全措施，消除登高作業(yè)前與作業(yè)過(guò)程中得事故隱患。

3、認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程。吸取岳陽(yáng)某建筑安裝工程有限公司孟某

在登高作業(yè)中，沒(méi)有執(zhí)行《中國(guó)石化登高作業(yè)管理規(guī)定》與《中國(guó)石

化易燃易爆場(chǎng)所作業(yè)管理規(guī)定》及登高作業(yè)操作規(guī)程。

4、認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，嚴(yán)格監(jiān)督管理。吸取孟某沒(méi)有系安全帶

進(jìn)行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生得教訓(xùn)I,與不辦理登高作業(yè)許可手續(xù)就

施工得違章行為教訓(xùn)I,監(jiān)督管理部門與現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督監(jiān)護(hù)人員要認(rèn)真履

行崗位職責(zé)，落實(shí)作業(yè)許可制度與安全管理規(guī)定，堅(jiān)決制止違章作

業(yè)。

5、認(rèn)真落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度。把教育培訓(xùn)制度落實(shí)到日常安

全管理當(dāng)中，提高監(jiān)管能力與員工安全操作技能。

6、嚴(yán)格安全管理，做好制度落實(shí)。吸取此類事故中安全管理薄

弱與違章作業(yè)、監(jiān)管不力、制度不落實(shí)等方面得深刻教訓(xùn)，抓好安全

管理基礎(chǔ)工作，使制度落地，責(zé)任生根。

（三）防止同類事故得措施建

1、把好高處作業(yè)許可證審批關(guān)口，杜絕無(wú)作業(yè)許可證施工。對(duì)

辦理許可證時(shí)提交得施工隊(duì)伍資質(zhì)、施工人員健康狀況、持證上崗

情況、施工方案、安全措施進(jìn)行認(rèn)真審核、把關(guān)。

2、認(rèn)真開(kāi)展JSA（工作方法）風(fēng)險(xiǎn)分析。施公前，認(rèn)真開(kāi)展危險(xiǎn)

評(píng)估、安全隱患排查，不放過(guò)每一個(gè)細(xì)節(jié)與環(huán)節(jié)，拒絕違章指揮與違

章作業(yè)。

3、切實(shí)做好安全監(jiān)督、監(jiān)護(hù)工作。安全監(jiān)督人員要切實(shí)履行監(jiān)

督責(zé)任，不符合安全規(guī)定得做法與違章行為，要堅(jiān)決予以制止與糾

正。

4、加強(qiáng)安全管理與安全教育。抓好安全制度落實(shí)，切實(shí)做好按

操作規(guī)程施工，完善安全管理制度。加強(qiáng)日常安全教育與施工前專項(xiàng)

安全教育。

七、機(jī)械傷害事故案例分析

案例11:中國(guó)石化集團(tuán)某工程公司沙特延布項(xiàng)目部承包商機(jī)械

傷害事故

該承包商在進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)與管廊相連接部分得螺栓緊固任務(wù)操作

升降機(jī)時(shí)發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成一人死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年8月4日10時(shí)30分（沙特時(shí)間），承包商鉀工劉某組，力

工朱某與鉀工楊某根據(jù)任務(wù)安排，利用升降機(jī)車用電動(dòng)扳手完成PT

A老廠區(qū)新增壓機(jī)廠房鋼結(jié)構(gòu)與管廊相連接部分（位于PB—211—01

與1—302之間）得螺栓緊固任務(wù)，由新進(jìn)沙員工朱某負(fù)責(zé)操作升降

車（五天前按沙特政府要求參加培訓(xùn)且取得第三方認(rèn)可升降機(jī)操作

手操作資格證，并將相關(guān)資質(zhì)報(bào)送EPC批準(zhǔn)后上崗，操作證號(hào):TUV14

958）,（國(guó)內(nèi)施工中未普及使用升降機(jī)）。業(yè)主EPC許可控制工程進(jìn)度

與質(zhì)量，而非用于作業(yè)得安全條件確認(rèn)。在鋼結(jié)構(gòu)螺栓緊固過(guò)程中，

計(jì)劃緊固項(xiàng)序就是從1到6處依次得螺栓緊固。當(dāng)完成第5處轉(zhuǎn)移

到第6處時(shí)，朱某在操作升車控制臺(tái)與已安裝得鋼結(jié)構(gòu)之間，由于環(huán)

境得誤判造成朱某在操作筐水平向后移動(dòng)時(shí)被擠壓在升降車操控臺(tái)

與已安裝得鋼結(jié)構(gòu)之間，胸腹部受到嚴(yán)重?cái)D壓，引發(fā)事故。楊某在操

作臺(tái)內(nèi)整理電源線，身體低于操作臺(tái)護(hù)欄,未造成傷害。當(dāng)?shù)貢r(shí)間12

時(shí)20分,傷者搶救無(wú)效死亡。該工程公司在沙特承建項(xiàng)目以來(lái)一直

參與公司得施工安裝任務(wù),施工過(guò)程中有7年使用升降車得經(jīng)驗(yàn)，按

照業(yè)主作業(yè)許可制度執(zhí)行，未出過(guò)事故。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

（三）提出防止同類事故得措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

死者朱某新入沙，對(duì)作業(yè)環(huán)境不熟悉；新取證，對(duì)操作設(shè)備得運(yùn)

用不熟練；風(fēng)險(xiǎn)防范意與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力不足，操作應(yīng)急能力不夠，在

操作升降車過(guò)程中，未能及時(shí)避開(kāi)后上方已經(jīng)安裝得鋼梁，發(fā)生機(jī)械

擠壓。

2、間接原因

⑴新入沙、新取證員工上崗，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，升降機(jī)操作不熟

悉，缺乏緊急避險(xiǎn)與應(yīng)急處置能力。

(2)新員工單獨(dú)操作升降車，人員管理不到位。

(3)一人操作升降車，一人整理電源線，作業(yè)過(guò)程沒(méi)有人員現(xiàn)場(chǎng)

監(jiān)護(hù)。

(4)該公司長(zhǎng)期外部施工無(wú)事故，導(dǎo)致缺少風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別得認(rèn)知，習(xí)

慣按照業(yè)主作業(yè)要求執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)差。缺少公司國(guó)外施工項(xiàng)目

得監(jiān)管制度。

(5)未按集團(tuán)公司要求落實(shí)施工得相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與隱患排查，缺

乏作業(yè)施工前得現(xiàn)場(chǎng)安全條件確認(rèn)。

(二)本次事故吸取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、操作人員能力不足。操作人員新入沙，新取證上崗，現(xiàn)場(chǎng)操作

經(jīng)驗(yàn)不足，安全意識(shí)不強(qiáng)，作業(yè)過(guò)程及作業(yè)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不夠，

緊急避險(xiǎn)與應(yīng)急處置及經(jīng)驗(yàn)不足。

2、人力資源評(píng)估不足。項(xiàng)目承攬準(zhǔn)備過(guò)程中未深入落實(shí)了解國(guó)

外項(xiàng)目資質(zhì)要求,未提前組織開(kāi)展施工相關(guān)專業(yè)得安全技術(shù)培訓(xùn)。

3、人力資源管理不到位。選擇新進(jìn)員工，國(guó)外培訓(xùn)取證后短時(shí)

間倉(cāng)促單獨(dú)上崗作業(yè)，未做好新員工得安全教育培訓(xùn)及人員上崗管

理。

4、管理制度上得不足。該公司長(zhǎng)期外部施工無(wú)事故，導(dǎo)致缺少

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別得認(rèn)知，習(xí)慣按照業(yè)主作業(yè)要求執(zhí)行，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)差，未

開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)危害因素識(shí)別并采取相應(yīng)得防范措施，缺少國(guó)外項(xiàng)目

安全管理監(jiān)督制度。

5、安全管理制度落實(shí)不到位。未按集團(tuán)公司要求落實(shí)施工得相

關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防控與隱患排查整改，缺乏作業(yè)施工前得現(xiàn)場(chǎng)安全條件確認(rèn),

現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督與操作監(jiān)護(hù)不到位。

（三）防止同類事故發(fā)生得措施建議

1、合理開(kāi)展人力資源能力評(píng)估，做好后備人力得儲(chǔ)備工作，加強(qiáng)

專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及取證管理

2、加強(qiáng)新上崗、轉(zhuǎn)崗等特殊群體得安全管理，新上崗、新取證

人員禁止單獨(dú)頂崗。

3、加強(qiáng)安全宣傳教育培訓(xùn)I,增強(qiáng)企業(yè)與員工安全意識(shí)，提高員工

安全風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)防控與應(yīng)急處置應(yīng)變能力。

4、完善國(guó)外施工項(xiàng)目得人員、安全等相關(guān)管理制度，加強(qiáng)制度

監(jiān)管力度。

5、嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)公司各項(xiàng)安全管理要求,作業(yè)前熟悉并確認(rèn)現(xiàn)

場(chǎng)情況，開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)分析并采取相應(yīng)得安全防護(hù)措施，消除安全隱

患。

6、加強(qiáng)各級(jí)各方面得監(jiān)督檢查考核力度,做好現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督與

安全監(jiān)護(hù)管理工作。

八、起重傷害事故案例分析

案例12：某鉆井工程公司“4?3”起重傷害事故

某鉆井工程公司鉆井隊(duì)在西北油田分公司TP124X井與重油物

流公司聯(lián)合進(jìn)行搬遷作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人

死亡。

、事故經(jīng)過(guò)

XX年4月3日，某鉆井工程公司鉆井隊(duì)在西北油田分公司（位

于新疆維吾爾自治區(qū)某市某縣境內(nèi)）進(jìn)行搬遷作業(yè)，某物流公司負(fù)責(zé)

起重與運(yùn)輸，鉆井新疆分公司安全員李某負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)協(xié)調(diào)與安全

監(jiān)督,并抽調(diào)各鉆井隊(duì)人員，薛某負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)起重指揮、祝某負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)

安全監(jiān)護(hù)、李某等6人負(fù)責(zé)司索工作。

13時(shí)10分左右，在完成3棟野營(yíng)房吊裝后，由某物流公司吊車司機(jī)

周某操作25t吊車、開(kāi)始向板車上吊裝鉆井逃生滑道。繩套就是井

隊(duì)配備得2根直徑19、8mm得鋼絲繩，分別直接掛在逃生滑道得4

個(gè)吊裝點(diǎn)上。第一次吊裝就位后，滑道得著地端在后，重心偏后。于

就是再次起吊，旋轉(zhuǎn)1800重新就位后，下放小鉤準(zhǔn)備摘繩套時(shí)，吊

車司機(jī)按照非指揮人員得指令，再起吊向車箱右邊緣移動(dòng)調(diào)整逃生

滑道得過(guò)程中，逃生滑道突然從板車得右側(cè)滑落，站在車輛右側(cè)，直

接扶持吊物得三名人員躲閃不及被砸傷。其中李某頭部被滑道壓在

地面，安全帽也被嚴(yán)重砸裂，在送往醫(yī)院得途中死亡；胡某右小腿軟

組織受輕傷，楊某左肩擦傷。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景回答以下問(wèn)題

（一）試根據(jù)上述資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）請(qǐng)總結(jié)本次事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；

（三）提出防止同類事故措施建議。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

(1)現(xiàn)場(chǎng)起重指揮嚴(yán)重失職。起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)指定得指揮人沒(méi)有對(duì)

起重作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)得條件進(jìn)行確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)站位不正確，也沒(méi)有及時(shí)制止吊

車司機(jī)周某得違章操作行為。

(2)吊裝索具選用與系掛方式存在隱患。選用索具得直徑過(guò)大,

系掛處沒(méi)有采取防脫措施，為索具從小鉤或逃生滑道吊裝點(diǎn)處脫出

留下了隱患。

(3)吊車司機(jī)與司索人員違章操作。吊車司機(jī)在沒(méi)有得到現(xiàn)場(chǎng)指

定指揮人員指令得情況下起吊，違反集團(tuán)公司《起重作業(yè)安全管理規(guī)

定》(石化股份安[2008]467號(hào))九條第一款規(guī)定”起重操作人員應(yīng)

按指揮人員所發(fā)出得指揮信號(hào)進(jìn)行操作”得規(guī)定。在吊裝過(guò)程中，

司索人員沒(méi)有使用撐桿、拉繩等輔助就位工具,違反集團(tuán)公司與河南

油田(起重作業(yè)安全規(guī)定)，屬于致命違章。

2、間接原因

(1)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位。吊裝過(guò)程中，現(xiàn)場(chǎng)起重指揮與監(jiān)護(hù)人員對(duì)

司索人員手扶吊物、卡車司機(jī)違章指揮、吊車司機(jī)違章操作等違章

行為沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)與制止。

(2)生產(chǎn)組織管理存在漏洞。現(xiàn)場(chǎng)得8名作業(yè)人員分別來(lái)自4

支鉆井隊(duì)，相互之間不熟悉，協(xié)同作業(yè)配合不默契。

(3)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。李某剛作為現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)生產(chǎn)協(xié)調(diào)與安

全監(jiān)督得人員違章進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員手扶吊物得違

章行為視而不見(jiàn);現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)差，沒(méi)有識(shí)別出作業(yè)過(guò)

程中存在得風(fēng)險(xiǎn)并采取防范措施。

(4)制度執(zhí)行不到位。油田與鉆井公司都將“吊裝作業(yè)過(guò)程中用

手或身體其她部位直接扶持重物”列為致命違章行為，鉆井新疆分公

司沒(méi)有配撐桿、拉繩等助就位工具。

(5)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防控不至U位。未開(kāi)展作業(yè)前得風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與隱患排

查，現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位。

(二)本次事故吸取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

1、人員管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)操作人員為臨時(shí)抽調(diào)人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工

作不熟悉，默契度低,未經(jīng)過(guò)人員資質(zhì)能力審查。

2、工器具管理不到位。未對(duì)起重作業(yè)所應(yīng)具備得工器具、現(xiàn)場(chǎng)

情況等條件進(jìn)行確認(rèn)，配備得工器具存在不適合與不到位得情況。

3、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，多次出現(xiàn)違章現(xiàn)象，無(wú)人提

醒與制止。監(jiān)督考核管理制度執(zhí)行不力。

4、安全教育培訓(xùn)不到位。現(xiàn)場(chǎng)人員安全意識(shí)淡薄，多人次出現(xiàn)

違章行為，法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范宣傳培訓(xùn)不到位。

5、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與防范意識(shí)差。未進(jìn)行必要得直接作業(yè)前得安全條

件現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)、安全風(fēng)險(xiǎn)分析與隱患排查。

6、現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督與監(jiān)護(hù)不到位?，F(xiàn)場(chǎng)存在得違章行為未得到及

時(shí)制止與糾正。

7、現(xiàn)場(chǎng)管理人員能力不足。帶頭違章進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域，未能及時(shí)

發(fā)現(xiàn)與制止作業(yè)人員得違章行為。

(三)防止同類事故措施與建議

1、加強(qiáng)安全管理。加強(qiáng)作業(yè)人員得資質(zhì)能力審查。嚴(yán)格執(zhí)行管

理特種作業(yè)持證上崗制度。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)各種檢

查考核監(jiān)督管理制度。

2、加強(qiáng)人員能力評(píng)估與教育培訓(xùn)進(jìn)行員工能力評(píng)估，有針對(duì)性

得開(kāi)展教育培訓(xùn)，全面提升員工得安全操作與管理能力，增強(qiáng)員工安

全意識(shí)。

3、嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管理制度。加強(qiáng)直接作業(yè)安全管理，強(qiáng)調(diào)作業(yè)

前得風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、隱患排查、施工條件確認(rèn)及安全監(jiān)護(hù)等情況落實(shí)。

4、嚴(yán)格崗位責(zé)任制落實(shí)。加強(qiáng)崗位職責(zé)履職情況得監(jiān)督考核。

5、加強(qiáng)安全管理人員隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)安全管理人員得準(zhǔn)入管理,

將有能力，有資質(zhì)得人員納入隊(duì)伍當(dāng)中。

九、坍塌事故案例分析

案例13：廣西石油某公司承包商“9?25”坍塌事故

XX年9月25日11時(shí)30分左右，廣西石油某公司承包商在對(duì)

隔墻進(jìn)行拆除作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年9月21日，某公司安全數(shù)質(zhì)量科、零售管理部等部門對(duì)

施工人員進(jìn)行了施工前得安全教育，施工條件審查合格后對(duì)施工方

開(kāi)具了施工開(kāi)工令,施工人員正式開(kāi)始入場(chǎng)施工。25日8時(shí)30分左

右,宋某、岑某、盧某、農(nóng)某與孫某2,5名施工人員，進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)

對(duì)加油站站房?jī)?nèi)得隔墻進(jìn)行拆除作業(yè)。岑某、盧某與農(nóng)某站在隔墻

同側(cè)，對(duì)其中一面長(zhǎng)4、5m,高3、6m,厚0、24m得隔墻進(jìn)行拆除作業(yè),

并對(duì)該隔墻下部距離地面50cm部分用電動(dòng)沖擊鉆將隔墻底部全部

挖空，導(dǎo)致墻體松動(dòng)。11時(shí)30分左右，當(dāng)3人正在對(duì)隔墻拆除時(shí)，隔

墻突然向3人一側(cè)倒塌,岑某、盧某躲避倒塌未有受傷，農(nóng)某因躲閃

不及被壓倒在圍墻下，造成頭、胸、手臂等多處受傷，眾人見(jiàn)狀后立

即報(bào)“no”并采取應(yīng)急搶救措施，12時(shí)左右送達(dá)平果縣人民醫(yī)院搶

救，直至14時(shí)30分左右因搶救無(wú)效死亡。

二、根據(jù)以上場(chǎng)景試分析以下問(wèn)題

(一)試根據(jù)上訴資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

(二)總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三、參考答案

(一)直接原因與間接原因

1、直接原因

施工單位拆除隔墻得施工方案不科學(xué)，施工人員野蠻施工，對(duì)施

工過(guò)程中危害識(shí)別不足，未落實(shí)有效得安全防范措施。

2、間接原因

(1)施工單位項(xiàng)目經(jīng)理施工期間未在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)施工人員

得不安全施工行為未能進(jìn)行有效得檢查、監(jiān)督，未能及時(shí)修訂施工方

案。

(2)監(jiān)理單位對(duì)施工方案審查不嚴(yán)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力.對(duì)拆

除隔墻得不合理施工行為未立即于以制止，放任野蠻施工，而且在事

故發(fā)生時(shí)未在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。

(3)甲方單位對(duì)施工方案審查不嚴(yán)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理員施工專業(yè)技

術(shù)缺乏，在開(kāi)工令開(kāi)具前雖然對(duì)施工單位制訂得施工方案進(jìn)行了安

全審查，但對(duì)拆除隔墻得施工技術(shù)未認(rèn)真審查,未能指出技術(shù)缺陷。

(二)應(yīng)吸取得事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

(1)開(kāi)展專業(yè)人員業(yè)務(wù)能力摸底調(diào)查活動(dòng)，對(duì)于業(yè)務(wù)能力低得專

業(yè)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核，確保專業(yè)人員業(yè)務(wù)能力合格，

(2)完善施工方案審批程序，嚴(yán)把施工方案審批關(guān)，杜絕施工現(xiàn)

場(chǎng)出現(xiàn)不合格得施工方案。

(3)認(rèn)真學(xué)習(xí)、宣貫《中石化承包商安全監(jiān)督管理辦法》，全面

落實(shí)承包商安全管理規(guī)定，嚴(yán)把承包商準(zhǔn)入資質(zhì)、人員審核關(guān)口，杜

絕引進(jìn)不合格得承包商。

(4)按照誰(shuí)得屬地誰(shuí)負(fù)責(zé)得安全要求，認(rèn)真落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)屬地監(jiān)

護(hù)職責(zé)，加強(qiáng)承包商施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督、檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止違章行為。

確?，F(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管到位。

十、物體打擊事故案例分析

案例14：XX年某油田某廠“4?17”物體打擊事故

XX年4月17日13時(shí)左右，某油田某廠采油七隊(duì)作業(yè)人員在未

停抽油機(jī)得情況下，違章攀上抽油機(jī)北護(hù)欄平臺(tái)核對(duì)減速箱銘牌數(shù)

據(jù)時(shí)，不慎被抽油機(jī)曲柄、平衡塊碰掛，造成1人死亡。

一、事故經(jīng)過(guò)

XX年4月17日12時(shí)50分左右，某廠新莊項(xiàng)目經(jīng)理部采油七

隊(duì)高級(jí)技師姜某，在9號(hào)集油站食堂午飯后，到隊(duì)部參加13時(shí)隊(duì)組織

得周生產(chǎn)例會(huì)過(guò)程中，順路到Y(jié)3723、Y3725、Y3925、Y3927等井核

對(duì)抽油機(jī)電機(jī)及減速箱銘牌數(shù)據(jù)(楊樓油田為2005年4月新投產(chǎn)油

田，該同志負(fù)責(zé)該區(qū)塊設(shè)備檔案管理）。該同志在到達(dá)Y3927井后,

在未停抽油機(jī)（型號(hào)：CYJ8337HB）得情況下，違章攀上抽油機(jī)北護(hù)欄

平臺(tái)核對(duì)減速箱銘牌數(shù)據(jù)時(shí)，不慎被抽油機(jī)曲柄、平衡塊碰掛，造成

右頜骨骨折并死亡。

該隊(duì)周生產(chǎn)例會(huì)14時(shí)20分結(jié)束后，隊(duì)長(zhǎng)石某組織張某、姜某等

16名同志到X045區(qū)塊進(jìn)行“班站創(chuàng)崗建區(qū)評(píng)比”，因一直未見(jiàn)到姜

某，隊(duì)長(zhǎng)石某打姜某手機(jī)聯(lián)系，手機(jī)接通但無(wú)人接聽(tīng)。18時(shí)左右，該

同志愛(ài)人吳某因其下班未回且聯(lián)系不上，打電話詢問(wèn)隊(duì)長(zhǎng)石某。石某

在用手機(jī)與姜某聯(lián)系不上得情況下，帶領(lǐng)隊(duì)上人員四處尋找。于當(dāng)日

21時(shí)50分左右，在Y3927井發(fā)現(xiàn)姜某躺在抽油機(jī)北側(cè)距護(hù)欄1、15

m處（此時(shí)抽油機(jī)正在運(yùn)轉(zhuǎn)）。

二、根據(jù)以上情景回答以下問(wèn)題

（一）試分析事故得直接原因與間接原因；

（二）試簡(jiǎn)要分析事故得教訓(xùn)。

三、參考答案

（一）事故原因分析

1、直接原因

姜某安全意識(shí)淡薄，在未停抽油機(jī)情況下，違章攀上抽油機(jī)護(hù)欄

查瞧減速箱名牌數(shù)據(jù)，導(dǎo)致抽油機(jī)曲柄、平衡塊碰掛，造成右頜骨骨

折并死亡。

2、間接原因

某廠對(duì)員工得違章行為監(jiān)督、檢查與制止不至U位,對(duì)事故得發(fā)生

負(fù)有管理責(zé)任。

（二）事故吸取得教訓(xùn)

1、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，利用JSA分析識(shí)別巡井風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)管控措施。

2、落實(shí)安全監(jiān)護(hù)，制定巡井監(jiān)護(hù)制度，杜絕單人巡井作業(yè)，

3、加強(qiáng)設(shè)備管理，對(duì)抽油機(jī)旋轉(zhuǎn)部分加裝安全防護(hù)欄。

4、加強(qiáng)人員管理，嚴(yán)格考勤，落實(shí)上下班打卡程序。

十一、淹溺事故案例分析

案例15：XX年某鉆井公司“7?11”淹溺事故

XX年7月n日9時(shí)10分左右。某鉆井公司某鉆井隊(duì)三班倒

休，途經(jīng)漫水橋時(shí)，發(fā)生一起落水事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損

失51萬(wàn)元。

一、事故經(jīng)過(guò)

某公司所屬得一口開(kāi)發(fā)井，駐地往井場(chǎng)途經(jīng)一座漫水橋,該井由

某鉆井公司某鉆井隊(duì)承鉆，于XX年10月23日第一次開(kāi)鉆，XX

年6月14日鉆至井深5868nl完鉆,7月10日已完井電測(cè)，等下步措

施。

7月11日，當(dāng)日天氣惡劣，局部大雨,8時(shí)30分左右，按照井隊(duì)平

臺(tái)經(jīng)理牛某10日晚上得安排，該隊(duì)值班車駕駛員趙某駕駛東風(fēng)牌輕

型普通客貨車，車輛核載五人。共有10名人員需乘車前往毛壩鎮(zhèn)。

其中：1名駕駛員、8名倒休員工與1名實(shí)習(xí)技術(shù)員。當(dāng)車輛行至漫

水橋頭時(shí)，停車觀察，瞧到山洪下泄、水流湍急、河水接近橋面，但還

沒(méi)有漫過(guò)橋面，聽(tīng)到洪水聲音很大，時(shí)值中雨、橋面有雨水、鉆桿排

與水泥面高低不平。眾人商議坐車過(guò)河，司鉆許某坐在副駕駛位置,

后排從左到右依次就是實(shí)習(xí)技術(shù)員郭某、鉆工代某、機(jī)工許某、泥

漿工陳某。蹲坐在車廂上得4人分成兩排,左前鉆工何某，左后鉆工

任某，右前鉆工付某，右后鉆工周某。

9時(shí)10分左右，當(dāng)車輛行至橋面37nl處，車左前輪上鉆桿排時(shí)出

現(xiàn)顛簸晃動(dòng)，車身稍微傾斜，在車廂右后位置得周某順勢(shì)站起，大喊

到“要翻車”她從左側(cè)2人中間跳到橋面上，站立不穩(wěn)，滑到河中；

何某也跳下車，橋面濕滑，滑入河中。在車廂左后位置得任某從車廂

尾部跳到橋面上，手抓車廂，沒(méi)有滑到河里。在右前位置得付某瞧到

人員跳車，急喊有人掉水里了，并拍打駕駛室頂，司機(jī)趙某緊急停車。

停車后，付某將任某拉上車廂。司鉆許某下車瞧到周某、何某被洪水

沖走，無(wú)法施救，召集大家上車過(guò)河。過(guò)河后，許某帶領(lǐng)大家沿河追趕

無(wú)果。然后撥打“110”報(bào)警，并向井隊(duì)支部書(shū)記肖某匯報(bào)。

二、根據(jù)以上情景回答以下問(wèn)題

（一）試根據(jù)上訴資料分析這起事故得直接原因與間接原因；

（二）總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三、參考答案

（一）事故原因

1、直接原因

盲目跳車。司鉆許某、駕駛員趙某，在惡劣天氣山洪下泄、橋面

不平得條件下，綜合分析能力差，對(duì)存在得風(fēng)險(xiǎn)判斷不準(zhǔn)，沒(méi)有交代

安全注意事項(xiàng)。當(dāng)車輛在橋面行駛出現(xiàn)顛簸時(shí),乘車人周某、何某、

任某心里惶恐不安，誤以為將要翻車，導(dǎo)致先后跳車，就是2人落水

死亡得直接原因。

2、間接原因

(1)違章載人，在探井通井路上與通過(guò)漫水橋時(shí)違章載人。

(2)制度落實(shí)不到位。平臺(tái)經(jīng)理牛某嚴(yán)重違反中石化交通管理規(guī)

定，沒(méi)有進(jìn)行出車審批，沒(méi)有安排HSE監(jiān)督官進(jìn)行出車前得安全教育,

沒(méi)有向司鉆許某交代安全注意事項(xiàng)。

(3)應(yīng)急處置不正確。

(二)事故吸取得教訓(xùn)

1、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，特別就是惡劣天氣。

2、加強(qiáng)安全教育，提高安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3、加強(qiáng)應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。

附件4

基層應(yīng)急能力實(shí)際操作比武項(xiàng)目

一、培訓(xùn)系統(tǒng)：(團(tuán)體項(xiàng)目)

1、食物中毒應(yīng)急處置

2、室內(nèi)火災(zāi)初始事件應(yīng)急處置

3、外培學(xué)員乘車交通風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處置

4、電力設(shè)施觸電應(yīng)急處置

5、地震逃生應(yīng)急處置

二、幼教系統(tǒng)：(團(tuán)體項(xiàng)目)

1、食物中毒應(yīng)急處置

2、室內(nèi)火災(zāi)初始事件應(yīng)急處置

3、幼兒園暴力入侵應(yīng)急處置

4、幼兒意外傷害應(yīng)急處置

5、地震逃生應(yīng)急處置

三、個(gè)人項(xiàng)目

模塊一：1、操作使用8kg干粉滅火器

2、操作室內(nèi)消火栓

模塊二：1、心肺復(fù)蘇急救

模塊三：1、簡(jiǎn)單外傷現(xiàn)場(chǎng)處置

2、中暑應(yīng)急處置

模塊四：1、清潔保養(yǎng)燈具

2、室內(nèi)應(yīng)急標(biāo)志識(shí)別

3、常見(jiàn)道路交通指示標(biāo)志識(shí)別

4、對(duì)外來(lái)人員盤查

附件5

安全管理能力實(shí)際操作比武項(xiàng)目

模塊一：1、食物中毒應(yīng)急處置

2、室內(nèi)火災(zāi)初始事件應(yīng)急處置

3、電力設(shè)施觸電應(yīng)急處置

模塊二：1、操作使用8kg干粉滅火器

2、操作室內(nèi)消火栓

模塊三：1、心肺復(fù)蘇急救

模塊四：1、簡(jiǎn)單外傷現(xiàn)場(chǎng)處置

2、中暑應(yīng)急處置

3、室內(nèi)應(yīng)急標(biāo)志識(shí)別

4、對(duì)外來(lái)人員盤查

5、常見(jiàn)道路交通指示標(biāo)志識(shí)別

附件6

安全管理技術(shù)比武實(shí)際操作項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

姓名:單位：參賽號(hào)：

項(xiàng)目名稱:操作使用8kg干粉滅火器比武時(shí)間:2min

--一

核

序

考

配

容

號(hào)

內(nèi)

評(píng)分要素分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分備注

1、勞保穿戴不規(guī)范、安全帽缺陷，

1、勞保規(guī)范著裝；

準(zhǔn)備扣25分;關(guān)鍵

125

工作操作

2、準(zhǔn)備工具。2、無(wú)準(zhǔn)備工作扣5分。

1、未檢查滅火器扣5分；

檢查檢查滅火器壓力、鉛封、出廠合

25

工作格證、有效期、瓶體、噴管。2、未檢查壓力、鉛封、瓶體、噴

管有效期、出廠合格證扣5分。

火情根據(jù)火情,選擇合適滅火器迅速滅火器選擇及風(fēng)向判斷錯(cuò)誤,動(dòng)作

320

判斷趕赴火場(chǎng)，準(zhǔn)確判斷風(fēng)向。遲緩扣20分。

1、站在火源上風(fēng)口；離火源3—

1、未站上風(fēng)口、滅火距離不對(duì)及

5m距離迅速拉下安全環(huán)；

未迅速拉下安全環(huán)扣25分；

2、手握噴嘴對(duì)準(zhǔn)著火點(diǎn),壓下手

滅火柄；側(cè)身對(duì)準(zhǔn)火源根部由近及遠(yuǎn)關(guān)鍵

4352、未側(cè)身對(duì)準(zhǔn)火源根部掃射及由

操作掃射滅火；操作

近及遠(yuǎn)滅火扣25分；

3、在干粉將噴完前(3s)迅速撤

離火場(chǎng),火未熄滅應(yīng)繼續(xù)更換操3、干