輸變電工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一表式附件4：電纜工程填寫示例

表5.1.1基坑開挖工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號:

工程名稱

單位（子單位）分部（子分部）

分項工程名稱土方開挖

工程名稱工程名稱

施工單位XX.X項目負責人XXX檢驗批容量

分包單位

分包單位XX.X檢驗批部位基坑開挖

項目負責人

《建筑地基基礎工程施工規(guī)范》《建筑地基工程施工質(zhì)量驗收標

施工依據(jù)驗收依據(jù)

GB51004-2015準》GB50202-2018

最小/實際

驗收項目設計要求及規(guī)范規(guī)定檢查記錄檢查結(jié)果

抽樣數(shù)量

經(jīng)測量，基底標高為XXX,測點

1標高一200mm?0偏差在-200nlm?0的范圍之內(nèi)，合格

符合設計及規(guī)范要求

主長度、寬度

經(jīng)測量，基槽的長度及寬度實測

控（由設計中

20?+200mm值為XXX,測點偏差在0~+200mm合格

項心線向兩邊

范圍之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

目量）

采用目測及坡度尺檢查，基槽坡

3坡率設計值度為XXX,滿足設計及及施工要合格

求

經(jīng)檢查，測點的平整度為XXX,

1表面平整度±100mm偏差在±100mm范圍之內(nèi)，符合合格

般

設計及規(guī)范要求

項

基底巖（土）經(jīng)檢查，基底巖（土）質(zhì)為XXX,

目2設計要求合格

質(zhì)符合設計要求

施工單位

專業(yè)工長：

檢查結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

監(jiān)理單位

驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

填表說明：

1、檢驗批容量填寫：寫出該檢驗批的平面尺寸和面積。如長度、寬度、面積是多少。

2、最小/實際檢查數(shù)量欄中，實際檢查數(shù)量：按實填寫，最小檢查數(shù)量：專業(yè)標準或?qū)I(yè)驗收規(guī)范條

款中規(guī)定的檢查數(shù)量。

1

表5.1.2溝槽開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號:

工程名稱

單位（子單位）分部（子分部）

分項工程名稱土方開挖

工程名稱工程名稱

施工單位XXX項目負責人XXX檢驗批容量

分包單位

分包單位XXXXXX檢驗批部位溝槽開挖

項目負責人

《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)

施工依據(jù)驗收依據(jù)

GB50268-2008范》GB50268-2008

曩小/實際

驗收項目設計要求及規(guī)范規(guī)定檢查記錄檢查結(jié)果

抽樣數(shù)量

天然地基不得擾動、超

1地基挖，基地不應受水浸泡

主

或受凍

控

項2地基承載力應符合設計要求

目

厚度、壓實度應符合設

3地基處理

計要求

開

土方±20nun

挖

槽底高程

+20mm,

允石方

-200mm

般許

1槽底中心線每

項偏不小于規(guī)定

側(cè)寬度

目差

項

溝槽邊坡不陡于規(guī)定

目

施工單位

專業(yè)工長：

檢查結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

監(jiān)理單位

驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

填表說明：

1、檢驗批容量填寫：寫出該檢驗批的平面尺寸和面積。如長度、寬度、面積是多少。

2、最小/實際檢查數(shù)量欄中，實際檢查數(shù)量：按實填寫，最小檢查數(shù)量；專業(yè)標準或?qū)I(yè)驗收規(guī)范條

款中規(guī)定的檢查數(shù)量。

3

表5.L3挖方場地平整土方開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號:

工程名稱

單位（子單位）分部（子分部）

分項工程名稱土方開挖

工程名稱工程名稱

施工單位XXX項目負責人XXX檢驗批容量

分包單位挖方場地平整土

分包單位XXXXXX檢驗批部位

項目負責人方開挖

《建筑地基基礎工程施工規(guī)范》《建筑地基工程施工質(zhì)量驗收標

施工依據(jù)驗收依據(jù)

GB51004-2015準》GB50202-2018

設計要求及規(guī)范規(guī)最小/實際

驗收項目檢查記錄檢查結(jié)果

定抽樣數(shù)量

經(jīng)實測，測點標高為XXX,所有

最?。?/p>

人工±30mm測點偏差均在±30mm范圍之內(nèi)，合格

實際：

符合設計及規(guī)范要求

1標高

經(jīng)實測，測點標高為XXX,所有

最小：

機械±50mm測點偏差均在±30mm范圍之內(nèi)，合格

實際：

符合設計及規(guī)范要求

經(jīng)實測，測點長度、寬度為XXX,

最小：

+300mm所有測點偏差均在允許誤差范圍合格

實際：

之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

主人工

長度、經(jīng)實測，測點長度、寬度為XXX,

控最?。?/p>

寬度—100mm所有測點偏差均在允許誤差范圍合格

項實際：

（由設之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

R2

計中心經(jīng)實測，測點長度、寬度為XXX,

最小：

線向兩+500mm所有測點偏差均在允許誤差范圍合格

實際：

邊量）之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

機械

經(jīng)實測，測點長度、寬度為XXX,

最?。?/p>

一150mm所有測點偏差均在允許誤差范圍合格

實際：

之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

經(jīng)實測，測點坡率為XXX,所有

最小：

3坡率設計值測點偏差均在允許誤差范圍之合格

實際：

內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

經(jīng)實測，測點平整度為XXX,所

最?。?/p>

人工±20mm有測點偏差均在土201nm允許誤差合格

實際：

表面平范圍之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

1

般整度經(jīng)實測，測點平整度為XXX,所

最小：

項機械±50mm有測點偏差均在土50nlm允許誤差合格

實際：

0范圍之內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求

最?。航?jīng)檢查，基底土質(zhì)為XXX,符合

2基底土性設計要求合格

實際：設計要求

4

施工單位

專業(yè)工長：

檢查結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月H

監(jiān)理單位

驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

填表說明：

1、檢驗批容量填寫：寫出該檢驗批的平面尺寸和面積。如長度、寬度、面積是多少。

2、最小/實際檢查數(shù)量欄中，實際檢查數(shù)量：按實填寫，最小檢查數(shù)量：專業(yè)標準或?qū)I(yè)驗收規(guī)范條

款中規(guī)定的檢查數(shù)量。

3、表頭中“施工依據(jù)”欄目應依照實際的施工操作依據(jù)填寫，如施工企業(yè)的操作規(guī)程、工法、施工

工藝標準等。

5.1.4淺埋暗挖土方開挖檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號：010302020101001

工程名稱XXX

單位（子單位）電纜隧道（暗挖電分部（子分部）暗挖隧道結(jié)構(gòu)（土

分項工程名稱土方開挖

工程名稱纜隧道）工程名稱石方工程）

施工單位XXX項目負責人XXX檢驗批容量XXX

分包單位淺埋喑挖土方開

分包單位XXXXXX檢驗批部位

項目負責人挖

《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)

施工依據(jù)驗收依據(jù)

GB50268-2008范》GB50268-2008

最小/實際

驗收項目設計要求及規(guī)范規(guī)定檢查記錄檢查結(jié)果

抽樣數(shù)量

全過程檢查；檢查施工方案、

必須符合施工方案要求，最小:全

1開挖方法施工技術(shù)資料、施工和監(jiān)測記合格

開挖土層穩(wěn)定實際:全

錄

主不得小于設計的開挖斷

控面尺寸，且輪廓圓順，若

項出現(xiàn)超挖，其超挖允許值檢查每個開挖斷面；檢查設計

最小:全

目2開挖斷面尺寸不得超出現(xiàn)行國家標準文件、施工方案、施工技術(shù)資合格

實際:全

《地下鐵道工程施工及料、施工記錄

驗收規(guī)范》GB50299的規(guī)

定。

土層開最?。?

1軸線偏差±30mm掛中心線用尺量每側(cè)2個點合格

般挖允許實際：4

5

項偏差最?。?

高程±30mm用水準儀測量合格

目實際：1

最小：全全過程檢查；檢查施工技術(shù)資

2小導管注漿加固質(zhì)量符合設計要求合格

實際：全料、施工記錄

施工單位

專業(yè)工長：

檢查結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

監(jiān)理單位

驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

填表說明：

1、檢驗批容量填寫：隧道長度。

2、最小/實際檢查數(shù)量欄中，實際檢查數(shù)量：專業(yè)標準或?qū)I(yè)驗收規(guī)范條款中規(guī)定的檢查數(shù)量：實際

檢查數(shù)量填寫：實際檢查的數(shù)量。

3、表頭中“施工依據(jù)”欄目應依照實際的施工操作依據(jù)填寫，如施工企業(yè)的操作規(guī)程、工法、施工

工藝標準等。

表5.1.5基坑回填工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號：

工程名稱

單位（子單位）分部（子分部）

分項工程名稱土方回填

工程名稱工程名稱

施工單位XXX項目負責人XXX檢驗批容量

分包單位

分包單位XXXXXX檢驗批部位基坑回填

項目負責人

《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)

施工依據(jù)驗收依據(jù)

GB50268-2008范》GB50268-2008

最小/實際抽

驗收項目設計要求及規(guī)范規(guī)定檢查記錄檢查結(jié)果

樣數(shù)量

應符合設計要求，不得回填最?。喝珨?shù)檢

回填土中未含有淤泥、腐

淤泥、腐殖土、有機物、凍查

1回填材料殖土、有機物，裱、石、合格

主土及大于50mm的磚、石、實際：全數(shù)檢

木塊等雜物，無塊徑大于

控木塊等雜物查

150mm的凍土塊

項

最?。喝珨?shù)檢

目符合設計要求，基坑內(nèi)不得符合設計要求

查介格

2回填高度有積水，不得帶水回填，回不得帶水回填,回填應分

實際：全數(shù)檢合格

填應風吃呢個夯實層夯實

查

6

最?。喝珨?shù)檢

回填時對構(gòu)回填時構(gòu)筑物無損傷、沉查

3合格

筑物的影響降、位移實際：全數(shù)檢無損傷、沉降、位移

查

應符合設計要求

一般情況下290%

回填土壓實最小：10

4符合設計要求合格

度地面有散水等295%實際10

293%

當面回填土上修

至2

路、鋪設管道

95%

回填土表面平整、無松散、

平整、無松散、起皮、裂

般起皮、裂紋；粗細顆粒分配最?。?0

1回填土外觀紋、粗細顆粒分配均勻，合格

項均勻，不得有沙窩及梅花現(xiàn)實際：10

無有砂窩及梅花現(xiàn)象

目象。

施工單位

專業(yè)工長：

檢查結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

監(jiān)理單位

驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

填表說明：

1、檢驗批容量填寫：寫出該檢驗批的平面尺寸和面積。如長度、寬度、面積是多少。

2、最小/實際檢查數(shù)量欄中，實際檢查數(shù)量：按實填寫，最小檢查數(shù)量：專業(yè)標準或?qū)I(yè)驗收規(guī)范條

款中規(guī)定的檢查數(shù)量。

3、表頭中“施工依據(jù)”欄目應依照實際的施工操作依據(jù)填寫，如施工企業(yè)的操作規(guī)程、工法、施工

工藝標準等。

表5.1.6溝槽回填工程檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號：

工程名稱

單位（子單位）分部（子分部）

分項工程名稱

工程名稱工程名稱

施工單位項目負責人檢驗批容量

7

分包單位

分包單位檢驗批部位

項目負責人

《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)范》《給水排水管道工程施工及驗收規(guī)

施工依據(jù)驗收依據(jù)

GB50268-2008范》GB50268-2008

設計要求及規(guī)最小/實際

驗收項目檢查記錄檢查結(jié)果

范規(guī)定抽樣數(shù)量

應符合設計要

求，不得回填淤

泥、腐殖土、有

1回填材料

機物、凍土及大

于50mm的磚、

石、木塊等雜物

不得帶水回填，

2溝槽回填

【回填應密實

柔性管道的變

形率不得超過

設計要求或規(guī)

3柔性管道范規(guī)定管壁不

得出現(xiàn)縱向隆

起，環(huán)向扁平或

其他變形情況

重型輕型

擊實擊實

主標準％標準%

控

石灰土類墊層93%95%

項

目溝管側(cè)87%90%

槽胸腔部分

管頂以上

在87%±2

500mm

路

290%（輕型）

基其余部分

或按設計要求

壓氾

不宜壓實，預留

4實圍

農(nóng)田或綠地范圍表層沉降量，表面平

度外

整

管側(cè)87%90%

溝胸腔

槽部分

管頂以上250mm87%±2（輕型）

在

路快速

由路

基路及

槽底95%98%

范主干

算起W800

圍路

的深

內(nèi)

度范次干93%95%

8

圍路

(mm)

支路90%92%

>快速

800-路及

93%95%

主干

1500

路

次干

90%92%

路

支路87%90%

快速

路及

87%90%

主干

>路

1500次干

87%90%

路

支路87%90%

應達到設計高

1高程

程，表面應平整

般回填時管道及

項附屬構(gòu)筑物無

2對構(gòu)筑物影響

目損傷、沉降、位

移

施工單位

專業(yè)工長：

檢查結(jié)果

項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日

監(jiān)理單位

驗收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

填表說明：

1、檢驗批容量填寫：寫出該檢驗批的平面尺寸和面積。如長度、寬度、面積是多少。

2、最小/實際檢查數(shù)量欄中，實際檢查數(shù)量：按實填寫，最小檢查數(shù)量：專業(yè)標準或?qū)I(yè)驗收規(guī)范條

款中規(guī)定的檢查數(shù)量。

3、表頭中“施工依據(jù)”欄目應依照實際的施工操作依據(jù)填寫，如施工企業(yè)的操作規(guī)程、工法、施工

工藝標準等。

9

表5.2.1鋼板樁圍護墻檢驗批質(zhì)量驗收記錄

編號：010101020101001

工程名稱XXX

單位（子單位）電纜隧道（明開電分部（子分部）地基與基礎工程

分項工程名稱鋼板樁支護

工程名稱纜隧道工程）工程名稱（基坑支護）

施工單位XXX項目負責人XXX檢驗批容量XXX

分包單位

分包單位\\\XXX檢驗批部位鋼板樁圍護墻

項目負責人

《建筑地基工程施工質(zhì)量驗收標

《建筑地基基礎工程施工規(guī)范》

準》GB50202-2018《給水排水管道

施工依據(jù)GB51004-2015《給水排水管道工程施工及驗收依據(jù)

工程施工及驗收規(guī)范》

驗收規(guī)范》GB50268-2008

GB50268-2008

最小/實際

驗收項目設計要求及規(guī)范規(guī)定檢查記錄檢查結(jié)果

抽樣數(shù)量

最小:XXX經(jīng)測量，樁長實測值為XXX,符

1樁長不小于設計值合格

實際：XXX合設計及規(guī)范要求。

經(jīng)測量，樁身彎曲度實測值為

最?。篨XX

2樁身彎曲度W2%LmmXXX,測點偏差在W2為Lmm范圍之合格

實際：XXX

內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求。

主

經(jīng)測量，樁頂標高實測值為XXX,

控最小:XXX

3樁頂標同士100mm測點偏差在±100mm范圍之內(nèi)，合格

項實際：XXX

符合設計及規(guī)范要求。

目

支撐方式支撐最小：XXX經(jīng)檢查，支撐方式支撐材料符合

4符合設計要求合格

材料實際：XXX設計及規(guī)范要求。

支護結(jié)構(gòu)強

最?。篨XX經(jīng)檢查，支護結(jié)構(gòu)強度、剛度、

5度、剛度、穩(wěn)符合設計要求合格

實際：XXX穩(wěn)定性，符合設計及規(guī)范要求。

定性

經(jīng)檢查，齒槽平直度及光滑度無

齒槽平直度及最?。篨XX

1無電焊渣或毛刺電焊渣或毛刺，符合設計及規(guī)范合格

光滑度實際:XXX

要求。

經(jīng)測量，沉樁垂直度實測值為

最小：XXX

2沉樁垂直度《1/100XXX,測點偏差在W1/100范圍之合格

實際：XXX

內(nèi)，符合設計及規(guī)范要求。

般