臨床危急心電圖的識(shí)別課件

臨床危急心電圖的識(shí)別衢州職業(yè)技術(shù)學(xué)院11月諸葛毅專家、主任醫(yī)師1可編輯版課件危急值定義“危急值”指檢查成果與正常參照范圍偏離較大，表明患者也許正處在生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)假如臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢查信息，迅速予以患者有效的干預(yù)措施或治療，也許挽救患者的生命，否則就也許出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳急救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。2可編輯版課件常見(jiàn)心電圖危急值項(xiàng)目1：心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；2：室性心動(dòng)過(guò)速；3：多源性、RonT型室性早搏；4：頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；5：預(yù)激綜合征伴迅速心室率心房顫動(dòng)；6：心室率不小于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；7：二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；8：心室率不不小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；9：不小于3秒的停搏10：低鉀或髙鉀心電圖體現(xiàn)11：心肌缺血、心肌損傷、心肌梗死3可編輯版課件4可編輯版課件正常心電圖5可編輯版課件6可編輯版課件簡(jiǎn)化的心臟解剖及傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支左束支左后分支左前分支7可編輯版課件X2X室性早搏8可編輯版課件偶發(fā)單源性室性早搏

頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

9可編輯版課件頻發(fā)多源室性早搏10可編輯版課件多源性頻發(fā)室性早搏

連發(fā)室性早搏11可編輯版課件短陣室性心動(dòng)過(guò)速

（持續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象12可編輯版課件室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前

發(fā)作中

發(fā)作后13可編輯版課件14可編輯版課件15可編輯版課件16可編輯版課件17可編輯版課件室上速分類（一）常見(jiàn)型1、房室順向型環(huán)行折返性的心動(dòng)過(guò)速（發(fā)生率40%）2、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（發(fā)生率50%）（二）非常見(jiàn)型（發(fā)生率10%）1、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（不經(jīng)典性）2、不間斷型交界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速（由一條慢徑路參與的環(huán)行運(yùn)動(dòng)）3、房室結(jié)自律性增高心動(dòng)過(guò)速4、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速5、房?jī)?nèi)折返性及自律性增高房性心動(dòng)過(guò)速。18可編輯版課件心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)19可編輯版課件心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)(atrialfibrillation，Af)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。房顫的心電圖心律絕對(duì)不整潔，P-P間期絕對(duì)不齊，在f波不顯或由于心室率過(guò)快f波觀測(cè)不清時(shí)，可結(jié)合P波消失而作出此診斷?？床坏秸５男姆坎?，P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不一樣的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為明顯。房顫發(fā)作頻率包括心房頻率和心室頻率，一般心房頻率超過(guò)350次/分，心室頻率根據(jù)傳導(dǎo)狀況，可快可慢，慢的有70次/分，快的可以到達(dá)200次/分。不過(guò)房顫的發(fā)作頻率跟患者有無(wú)服用藥物、有無(wú)甲亢等有親密關(guān)系。20可編輯版課件21可編輯版課件心房撲動(dòng)(1)各導(dǎo)聯(lián)的p波消失，代之以大小、形態(tài)相似、節(jié)律規(guī)則、迅速的、持續(xù)鋸齒樣撲動(dòng)波(又稱F波)，頻率為250-350次/分，F(xiàn)波多在v1、II、III、avF導(dǎo)聯(lián)中明顯可見(jiàn)。F波之間親密銜接，兩肢對(duì)稱。(2)QRS波群呈室上性，有時(shí)QRS波群增寬并畸形。(3)F-R間期常相等，或略有不等。但當(dāng)伴有隱匿性房室傳導(dǎo)、房室傳導(dǎo)阻滯、房室分離時(shí)，F(xiàn)-R間期不等。(4)心房撲動(dòng)時(shí)，心房激動(dòng)極快，但房室交界區(qū)的正常不應(yīng)期相對(duì)較長(zhǎng)，因此，不是所有的心房激動(dòng)都能下傳到心室，因而可產(chǎn)生間隔規(guī)則的部分傳導(dǎo)，或間隔不規(guī)則的傳導(dǎo)，常呈2∶1、3∶1、4∶1或不一樣比例的房室傳導(dǎo)，使心室率不規(guī)則。22可編輯版課件23可編輯版課件心室撲動(dòng)1.無(wú)正常的QRS－T波群，代之以持續(xù)迅速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2.撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min心室撲動(dòng)常為一過(guò)性，如未能及時(shí)恢復(fù)正常，便會(huì)迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。24可編輯版課件心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常。1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達(dá)200－500次/min最初的顫動(dòng)波常較粗大，后來(lái)逐漸變小，如急救無(wú)效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動(dòng)停止。25可編輯版課件26可編輯版課件預(yù)激綜合征ⅠⅡⅢV1

V2V627可編輯版課件預(yù)激綜合征（一）房室旁道心電圖①pr間期（實(shí)質(zhì)上是p-δ間期）縮短至0.12秒如下，大多為0.10秒；②qrs時(shí)限延長(zhǎng)達(dá)0.11秒以上；③qrs波群起始部粗鈍，與其他部分形成頓挫，即所謂預(yù)激；④繼發(fā)性st-t波變化。上述心電圖變化尚有分為a、b兩型的。a型的預(yù)激波和qrs波群在v1導(dǎo)聯(lián)均向上，而b型v1導(dǎo)聯(lián)的預(yù)激波和qrs波群的主波則均向下；前者提醒左室或右室后底部心肌預(yù)激，而后者提醒右室前側(cè)壁心肌預(yù)肌。（二）房結(jié)、房希旁道pr間期少于0.12秒，大多在0.10秒；qrs波群正常，無(wú)預(yù)激波。這種心電圖體現(xiàn)又稱為短pr綜合征。（三）結(jié)室、束室連接pr間期正常，qrs波群增寬，有預(yù)激波。28可編輯版課件5.0sec3.0sec29可編輯版課件二度二型房室傳導(dǎo)阻滯

二度一型房室傳導(dǎo)阻滯30可編輯版課件31可編輯版課件32可編輯版課件三度房室傳導(dǎo)阻滯33可編輯版課件III度阻滯34可編輯版課件心電圖35可編輯版課件

4.0~5.5mmol/L>5.5mmol/L<3.5mmol/L>7.5mmol/L血鉀異常心電圖體現(xiàn)36可編輯版課件體液的鉀濃度與心肌的應(yīng)激性呈負(fù)有關(guān)。血鉀濃度增高對(duì)心肌有克制作用，心律緩慢，出現(xiàn)心律失常如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動(dòng)以至心搏驟停于舒張期。血鉀濃度過(guò)低亦可產(chǎn)生心律失常，初期出現(xiàn)心率增快，房性或室性早搏，后來(lái)出現(xiàn)多源性或室心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者出現(xiàn)心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，以至心搏驟停于收縮期。37可編輯版課件高鉀血癥血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF38可編輯版課件高鉀血癥血鉀>7.5－8.0mmol/L時(shí)，P波消失，QRS波變形；血鉀達(dá)10mmol/L時(shí)，QRS波增寬。室性心動(dòng)過(guò)速39可編輯版課件高鉀血癥血鉀深入升高，S－T段與T波融合，T波增寬，與QRS波形正弦波。最終出現(xiàn)心室纖顫。室性心動(dòng)過(guò)速－心室纖顫40可編輯版課件低鉀血癥血鉀<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，T波平坦、倒置，出現(xiàn)u波或u波明顯，S－T段下降。血鉀深入減少，可出現(xiàn)多源性或室性心動(dòng)過(guò)速；嚴(yán)重者亦可出現(xiàn)心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，心跳驟停。ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V3V5V641可編輯版課件42可編輯版課件QTc=0.7443可編輯版課件尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速44可編輯版課件奎尼丁所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速，轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?5可編輯版課件尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作46可編輯版課件洋地黃作用

在R波直立的導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)T波倒置，ST段斜行壓低呈魚(yú)鉤狀，QT間期縮短，PR段可延長(zhǎng)至0.25sec。V547可編輯版課件心肌缺血、損傷和梗死48可編輯版課件心肌缺血心肌缺血時(shí)，除發(fā)生T波變化外，還重要體現(xiàn)為ST段的變化或T波和ST段的同步變化。心電圖特性：ST段呈水平型①或下垂型下移②和J點(diǎn)下移③，下移的ST段與R波的夾角>90o①②③J49可編輯版課件缺血型J波除ST段抬高外，可見(jiàn)明顯缺血性J波50可編輯版課件缺血型J波缺血性J波是近年提出的一種心肌缺血超急性期的心電圖體現(xiàn),可在多種臨床狀況下出現(xiàn),提醒惡性心律失常和心臟性猝死的傾向。及時(shí)識(shí)別和診斷缺血性J波有助于及早診斷和干預(yù)嚴(yán)重的心肌缺血、減少心臟性猝死的發(fā)生率。

J波形態(tài)：缺血性J波的形態(tài)與其他J波，如初期復(fù)極綜合征，體現(xiàn)為拱頂狀或駝峰狀，位于R波的降支或終末，幅度≥0.1mV，寬度≥20ms。J波出現(xiàn)的時(shí)間：可以在心肌急性缺血發(fā)作的同步或之后較短的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)患者由于缺血性J波持續(xù)時(shí)間較短，常引起漏診，但在部分病例缺血性J波可持續(xù)數(shù)小時(shí)，甚至更長(zhǎng)。51可編輯版課件缺血型J波J波的極向：J波是存在于QRS和T環(huán)之間的一種附加環(huán)，其空間平均向量指向前下稍偏左。因此，除aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)包括V1導(dǎo)聯(lián)）外，J波在其他導(dǎo)聯(lián)均為直立。J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：顧名思義，缺血性J波的病因是心肌缺血，因此缺血性J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血的部位相對(duì)應(yīng)。也由于J波平均向量指向左前下，因此在下壁（II、III、aVF）和左胸前導(dǎo)聯(lián)（V3～V6）愈加明顯。

J波的心電圖類型：缺血性J波可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與其他缺血性心電圖變化同步出現(xiàn)。52可編輯版課件心肌損傷伴隨缺血時(shí)間深入延長(zhǎng)，缺血程度深入加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的變化。心電圖特性：重要為ST段的偏移。①心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低；②心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高。53可編輯版課件墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄多伴有多支冠脈血管病變前壁心肌梗死多見(jiàn)預(yù)后差：死亡率高，嚴(yán)重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多54可編輯版課件巨R型ST段抬高多發(fā)生在ST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)、R波振幅增大ST段呈尖峰狀抬高QRS波輕度增寬

QRS波、ST段、T波形成單個(gè)三角形常見(jiàn)于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重心肌缺血易發(fā)生室顫、猝死及泵衰竭55可編輯版課件心肌梗死心電圖特性1.在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在本來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.03sec）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec56可編輯版課件心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血結(jié)合下列心電圖觀測(cè)演變過(guò)程57可編輯版課件心肌梗死的演變過(guò)程變化曲線R波S－T段急性期(數(shù)開(kāi)至數(shù)周)近期(數(shù)月)陣舊期(數(shù)年)Q波T波初期(數(shù)分至數(shù)小時(shí))ECG波形58可編輯版課件急性后下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V559可編輯版課件急性后下壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V560可編輯版課件急性后下壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V561可編輯版課件急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V562可編輯版課件急性下壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V563可編輯版課件急性下壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V564可編輯版課件急性前壁心肌梗死A.急性心肌梗死發(fā)生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V565可編輯版課件急性前壁心肌梗死B.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ66可編輯版課件急性前壁心肌梗死C.心肌梗死發(fā)生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ67可編輯版課件非ST段抬高型心肌梗死的圖形演變過(guò)程正常心肌梗死V4

V4V4心電圖變化ST段壓低出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波R波減少（和T波倒置）68可編輯版課件非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死發(fā)生后1hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

69可編輯版課件非ST段抬高型心肌梗死

B.心肌梗死發(fā)生后24hV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

70可編輯版課件非ST段抬高型心肌梗死

C.心肌梗死發(fā)生后1wV1

V2V4V5V6ⅠⅡⅢ

71可編輯版課件非ST段抬高型心肌梗死

A.急性心肌梗死發(fā)生前V1

V2V4V6ⅠⅡⅢ

72可編輯版課件多支病變，ST下降的AMI，心電圖描記于胸痛1h，V2－V6導(dǎo)聯(lián)ST段下斜形下降0.15－0.60mV，U波倒置。冠狀動(dòng)脈造影：前降支中段狹窄90％，回旋支狹窄70％，右冠正常。

73可編輯版課件男性，51歲，冠心病，三支病變。前降支狹窄80％－90％，旋支狹窄90％，右冠狀動(dòng)脈中度狹窄95％。圖A記錄于前降支完全閉塞時(shí)，V2－V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增大，QRS時(shí)間120ms。圖B記錄于前降支再通后來(lái)，ST-T恢復(fù)原狀，QRS時(shí)間0.09s，陳舊性下壁心肌梗死。74可編輯版課件男性，64歲，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狹窄95％。V1、、V2出現(xiàn)小q波，呈qrS型，Ⅰ、aVL、V1－V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈損傷型抬高0.10－0.70mV，對(duì)應(yīng)的Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.10－0.20mV。75可編輯版課件猝死預(yù)警的心電圖變化1.重視aVR導(dǎo)聯(lián)的診斷價(jià)值：新近某些學(xué)者強(qiáng)調(diào)aVR導(dǎo)聯(lián)對(duì)AMI和心肌缺血的診斷價(jià)值。

心絞痛發(fā)作時(shí)，I、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提醒左主干病變或3支病變。

前側(cè)壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提醒梗死面積大，CK峰值增高明顯，充血性心衰發(fā)生率高。

下壁AMI伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，不管V1導(dǎo)聯(lián)ST段是否壓低，均屬于高危亞型，梗死面積大，預(yù)后不良。

76可編輯版課件猝死預(yù)警的心電圖變化

2.墓碑樣ST抬高：梗死面積大，EF值低，死亡率高。3.T波電交替：AMI時(shí)出現(xiàn)T波電交替是惡性室性心律失常、猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。4.J波：為繼發(fā)性，常伴QT間期延長(zhǎng)，可發(fā)生惡性室性心律失常致猝死。5.竇性心率震蕩：易發(fā)惡性室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。77可編輯版課件78可編輯版課件浙江省心電圖危急值原則（常規(guī)心電圖）

1.1長(zhǎng)R-R間期逸3.0s；

1.2心動(dòng)過(guò)緩平均心室率＜35次/min；

1.3初次發(fā)現(xiàn)的三度房室傳導(dǎo)阻滯，或三度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)平均心室率＜40次/min；

1.4Q-T間期明顯延長(zhǎng)伴RonT室性期前收縮；

1.5室性心動(dòng)過(guò)速心室率逸150次/min，持續(xù)逸30s；

1.6尖