預(yù)激綜合征顯性旁路的定位診斷

預(yù)激綜合征顯性旁路的定位診斷各名詞之間得關(guān)系(1)經(jīng)典得預(yù)激綜合征(Wolf-Parkinson-WhiteSyndrome,WPW)特征竇律時(shí)具有典型得預(yù)激表現(xiàn)PR間期縮短(<0、12S)部分導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大(QRS間期

0、12S),起始部出現(xiàn)頓銼(Δ波)繼發(fā)性ST-T改變(屬電張力性ST-T改變;但如果病史較長(zhǎng),則ST-T改變會(huì)自行糾正)(后2項(xiàng)與室早類似)一定條件下出現(xiàn)室上速,屬于房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)物質(zhì)基礎(chǔ):心房與心室之間,出現(xiàn)了房室結(jié)以外得電學(xué)聯(lián)系途徑,稱為旁路,而且就是顯性旁路(即通稱得Kent束)各名詞之間得關(guān)系(2)顯性旁路旁路隱匿性旁路預(yù)激預(yù)激綜合征

AVRT

AVJRTAVRT房室結(jié)雙徑室上速特殊類型得預(yù)激短PR綜合征(L-G-L綜合征)表現(xiàn):PR縮短,而無Δ波物質(zhì)基礎(chǔ):可能為房-希氏束旁路(James束)房室結(jié)內(nèi)存在傳導(dǎo)速度相對(duì)較快得傳導(dǎo)途徑有明顯Δ波,但PR不短,有得甚有延長(zhǎng)物質(zhì)基礎(chǔ):Mahaim纖維預(yù)激得物質(zhì)基礎(chǔ)正常得房室傳導(dǎo)途徑房室束(希氏束,His)

左束支浦肯野纖維右束支預(yù)激得物質(zhì)基礎(chǔ)旁路得模式圖

旁路預(yù)激圖形形成得原理典型旁路得傳導(dǎo)速度同普通心肌,沒有遞減傳導(dǎo),也就沒有房室結(jié)傳導(dǎo)速度延緩而形成得房室延擱。預(yù)激得圖形實(shí)際就是旁路預(yù)激心室與房室結(jié)下傳沖動(dòng)正常激動(dòng)心室形成得融合波預(yù)激得物質(zhì)基礎(chǔ)旁路得本質(zhì):胚胎期心臟發(fā)育過程中,房室之間纖維分隔不完全,致使有殘存得心肌束通過纖維隔。旁路與其她得心肌組織一樣,具有興奮性和傳導(dǎo)性旁路所處得區(qū)域旁路就分布于房室環(huán)上,即二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)周圍得區(qū)域房室環(huán)得鐘面分區(qū)以LAO45度得X線影像為基準(zhǔn),作鐘面分區(qū)大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜房室環(huán)得鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)得鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)得鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾:與常規(guī)圖形得前后體位恰好相反房室環(huán)得鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)房室環(huán)得鐘面分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)矛盾得根源在于房室環(huán)平面并非平行于水平面,而就是前高后低得,后房室溝實(shí)際上就是整個(gè)心臟得后部與心臟膈面得分界線常用得幾種定位標(biāo)準(zhǔn)(一)常用得幾種定位標(biāo)準(zhǔn)(二)常用得幾種定位標(biāo)準(zhǔn)(三)常用得幾種定位標(biāo)準(zhǔn)(四)常用得幾種定位標(biāo)準(zhǔn)(五)顯性旁路體表心電圖能定位得前提預(yù)激要充分:至少有2個(gè)以上得相鄰導(dǎo)聯(lián)QRS間期

0、12S,起始部有明顯頓銼(Δ波)患者有且僅有1條旁路旁路定位得原理旁路在心室得插入點(diǎn)(即旁路與心室得連接點(diǎn)),對(duì)于心室來說,就相當(dāng)于一個(gè)異位起搏點(diǎn)。心室在該點(diǎn)最早激動(dòng),然后向其她部位擴(kuò)布。因而產(chǎn)生Δ波得向量應(yīng)從該點(diǎn)指向與其相對(duì)應(yīng)得部位。旁路定位得原理物理原理對(duì)向探測(cè)電極得向量,在電極上記錄到得就是向上(正向)得波形背離探測(cè)電極得向量,在電極上記錄到得就是向下(負(fù)向)得波形。這就是對(duì)單極記錄電極而言。旁路定位得原理當(dāng)由2個(gè)探測(cè)電極共同組成一個(gè)導(dǎo)聯(lián)時(shí),導(dǎo)聯(lián)本身也具有方向,即由負(fù)極指向正極。此時(shí),與導(dǎo)聯(lián)方向相同得向量,記錄到得就是向上得波形;與導(dǎo)聯(lián)方向相反得向量,記錄到得就是向下得波形。判斷依據(jù)理論上應(yīng)以Δ波(QRS起始前40ms)得方向?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)。但實(shí)際上,如果預(yù)激不充分,則Δ波并不明顯,方向也就無從判斷;而如果預(yù)激充分,則Δ波得方向就與同導(dǎo)聯(lián)得QRS主波方向相同。因而,典型預(yù)激,只要預(yù)激充分,只要以QRS主波方向作為判斷得依據(jù)即可。少數(shù)條件下,還要結(jié)合看Δ波得方向。公認(rèn)得規(guī)律(一)V1分左右如果V1為右束支阻滯圖形(QRS主波向上),稱A型預(yù)激,提示為左側(cè)旁路;如果V1為rS或QS圖形(左束支阻滯圖形,主波向下),稱B型預(yù)激,提示為右側(cè)旁路但后間隔旁路有時(shí)難分左右公認(rèn)得規(guī)律(二)II、III、avF導(dǎo)聯(lián)(下壁導(dǎo)聯(lián))分前后如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)得QRS主波方向向上(又稱電軸下偏或右偏),提示旁路位置靠前;如果這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)得QRS主波方向向下(又稱電軸上偏或左偏),提示旁路位置靠后——因?yàn)閷?duì)于房室環(huán)來說,前就就是上,后就就是下規(guī)律(三)I、avL導(dǎo)聯(lián)為左側(cè)導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上,提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)得右側(cè),即右側(cè)游離壁或左側(cè)間隔部如果I、avL導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下,提示旁路位于二尖瓣環(huán)或三尖瓣環(huán)得左側(cè),即左側(cè)游離壁或右側(cè)間隔部右側(cè)旁路得進(jìn)一步定位如果V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型,而Δ波不明顯或?yàn)樨?fù)向,則以右間隔部旁路得可能性大;如果V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型,而Δ波明顯寬大,則多為右側(cè)游離壁旁路avR導(dǎo)聯(lián)呈QS型,以右側(cè)游離壁得可能性大對(duì)于右間隔部旁路,分前后主要看II、III、avF。對(duì)于右側(cè)游離壁旁路,分前后時(shí),除了看下壁導(dǎo)聯(lián)外,還可看胸前導(dǎo)聯(lián)得移行區(qū)(即從R/S<1過渡至R/S>1得區(qū)域)。一般旁路越靠后,移行越早(如V1或V2);旁路越靠前,移行越晚(可在V4之后)——這用綜合向量得概念也很容易解釋,因?yàn)镽/S=1得區(qū)域,表明向量得方向恰與該導(dǎo)聯(lián)垂直。左側(cè)旁路得進(jìn)一步定位對(duì)于左側(cè)旁路,要區(qū)分就是游離壁,還就是間隔部旁路,主要看I、avL導(dǎo)聯(lián)。如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波明顯,與QRS主波均向上,提示為間隔部旁路如果I、avL導(dǎo)聯(lián)Δ波不明顯,或者為負(fù)向波,則提示為游離壁旁路可能性大區(qū)分了間隔部與游離壁后,要區(qū)分前后,則主要看II、III、avF導(dǎo)聯(lián)即可V5、V6得QRS主波向下,提示為左側(cè)游離壁偏前旁路。典型例1:右后間隔旁路(TV6點(diǎn))典型例2:右側(cè)游離壁旁路(TV8點(diǎn))——注意avR為QS型典型例3:右前側(cè)旁路(TV10點(diǎn))——注意avR呈QS型,提示符合側(cè)壁典型例4:右前間隔旁路(TV12點(diǎn))典型例5:左前旁路(MV1點(diǎn))典型例6:左側(cè)游離壁旁路(MV2點(diǎn))典型例7:左側(cè)游離壁旁路(MV2點(diǎn)半)特殊例1:預(yù)激并室早,左后旁路(MV5點(diǎn))——注意V1也呈QS型不典型例1:右后間隔旁路(TV6點(diǎn)半)不典型例2:右后間隔旁路(TV5-6