職業(yè)健康檢查機構備案表_第1頁
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文檔簡介

職業(yè)健康檢查機構備案申請表機構名稱（公章）：填表日期：衛(wèi)生健康委員會制度

填表說明一、備案單位應當在備案表封面加蓋單位公章。二、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。三、備案項目：在擬備案項目旁打“√”。四、備案資料要求：1.備案資料使用A4規(guī)格紙張，中文宋體小4號字，英文12號字，按照先后順序裝訂成冊，有目錄索引，刻錄成電子光盤，一并提交；2.各項內容應完整、清楚，前后一致，不得涂改；3.復印件應當清楚，注明與原件完全一致，并逐頁加蓋備案單位公章。備案單位名稱備案單位地址郵政編碼信用代碼經濟類型電話傳真電子郵件法定代表人身份證號碼職務/職稱電話備案檢查項目類別1.接觸粉塵類（）2.接觸化學因素類（）3.接觸物理因素類（）4.接觸生物因素類（）5.接觸放射因素類（）6.其他類（特殊作業(yè)等）（）所附資料清單（）1.《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（涉及放射檢查項目的還應當提交《放射診療許可證》）正、副本（復印件）；（）2.職業(yè)健康檢查場所、候檢場所、檢驗室的平面布局圖及面積說明，房產證或租賃協議復印件；（）3.職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等相關醫(yī)療衛(wèi)生技術人員情況表、資格證書復印件，主檢醫(yī)師、技術負責人、質量控制負責人的任命文件、資格證書復印件；（）4.職業(yè)健康檢查儀器設備清單（開展外出職業(yè)健康檢查的，還需提交開展外出職業(yè)健康檢查儀器設備、專用車輛清單）及其計量、檢定、采購發(fā)票等資料；（）5.職業(yè)健康檢查質量管理制度有關資料目錄；（）6.職業(yè)健康檢查項目備案登記表；（）7.與職業(yè)健康檢查信息報告系統匹配的設備和軟件系統證明資料。本單位保證：上述資料真實、準確、合法；具備開展職業(yè)健康檢查的條件和能力；嚴格按照職業(yè)健康檢查有關法律法規(guī)及標準規(guī)范開展職業(yè)健康檢查活動，認真履行職業(yè)健康檢查機構職責，主動接受監(jiān)督管理；若保證事項與事實不符，愿承擔由此產生的一切法律責任。備案單位法定代表人：備案單位：（簽字）（公章）年月日職業(yè)健康檢查執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等相關醫(yī)療衛(wèi)生技術人員情況表序號姓名性別出生年月學歷所學專業(yè)職務/職稱所在科室/崗位從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷等相關資格日期、證書編碼是否為主執(zhí)業(yè)地點職業(yè)健康檢查儀器和設備清

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