中國糖尿病足診治指南課件

中國糖尿病足診治指南〔2021版〕

李佐紅截肢糖尿病足的發(fā)生、開展過程基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺運動自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運重建困難一、糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。二、糖尿病足與下肢動脈病變的流行病學(xué)

三、糖尿病足的臨床表現(xiàn)

神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚枯燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下肢間歇跛行病癥。隨著病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，局部患者可肢體感染。四、糖尿病足的輔助檢查

(一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeticperipheralneuropathy,DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。1．10g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡便的感覺神經(jīng)檢測方法，要具備一根特制的尼龍絲(其彎曲45°能夠產(chǎn)生10g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲2～3次，讓患者感受10g尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺。測試應(yīng)對雙側(cè)足部進行檢查；每個檢查點施壓時間約2～3s，時間不宜過長；檢查部位應(yīng)避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建議檢測點為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個點，患者有2個或2個以上感覺異常點那么視為異常。(一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查

2．震動覺：該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前，首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進行比較檢查(第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)外踝)。3．踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。4．神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerveconductionvelocity，NCV)：過去被認(rèn)為是DPN診斷的"金標(biāo)準(zhǔn)"[4]，通常認(rèn)為有兩項或以上NCV減慢者結(jié)合其他病癥體征及輔助檢查可考慮存在DPN。(二)血管病變檢查1．體檢：通過觸診，捫及股、腘、足背動脈和(或)脛后動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗了解下肢缺血情況。2．皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。3．踝動脈－肱動脈血壓比值，又稱踝肱指數(shù)(anklebrachialindex,ABI)：ABI反映的是肢體的血運狀況，正常值為0.9～1.3，0.71～0.89為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，<0.5為重度缺血，重度缺血的患者容易發(fā)生下肢(趾)壞疽。如果踝動脈收縮壓過高，如高于200mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或ABI>1.3，那么應(yīng)高度疑心患者有下肢動脈鈣化，局部ABI正常患者，可能存在假陰性，可采用平板運動試驗或趾臂指數(shù)(TBI)測定來糾正。4．經(jīng)皮氧分壓(transcutaneousoxygenpressure，TcPO2)：正常人足背TcPO2>40mmHg；如<30mmHg提示周圍血液供給缺乏，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcPO2<20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。(二)血管病變檢查

5．血管影像檢查：包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、簡便的特點，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和MRA具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準(zhǔn)確率低于DSA。對于腎功能正常者，CTA目前可作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學(xué)檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確顯示動脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。糖尿病足的篩查內(nèi)容和頻率篩查頻率：所有糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國2型糖尿病防治指南(2021版).中華糖尿病雜志.2021;(6)7:472-475基層糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2021年3月:73-79篩查內(nèi)容神經(jīng)病變周圍血管病變足的癥狀有無感覺異常足的體征皮膚顏色、手感10g尼龍絲128Hz音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺、足跟反射觸診足背動脈和脛后動脈搏動評估踝動脈/肱動脈比值篩查內(nèi)容：五、糖尿病足的診斷(一)糖尿病下肢血管病變的診斷診斷依據(jù)：(1)符合糖尿病診斷；(2)具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；(3)輔助檢查提示下肢血管病變。靜息時ABI<0.9，或靜息時ABI>0.9，但運動時出現(xiàn)下肢不適病癥，行踏車平板試驗后ABI降低15%～20%或影像學(xué)提示血管存在狹窄。五、糖尿病足的診斷(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床病癥和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常那么診斷為DPN：(1)溫度覺異常；(2)尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；(3)振動覺異常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2項或2項以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林－巴利綜合征、嚴(yán)重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。五、糖尿病足的診斷(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷個別學(xué)者對DPN診斷進行分層，第1層指有DPN的病癥或體征(踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺、溫度覺任意1項體征為陽性)，同時存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，可確診；第2層指有DPN的病癥及1項體征為陽性，或無病癥但有2項及以上體征為陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN的病癥但無體征或無病癥但有1項體征陽性，為疑似診斷；第4層指無病癥和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，為亞臨床診斷[5]。(三)糖尿病足感染

(四)糖尿病足的分類、分級糖尿病足的表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據(jù)病因可分為神經(jīng)性、缺血性和混合性潰瘍；壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽3種類型。治療前對糖尿病足患者進行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預(yù)后。1．依據(jù)潰瘍的病因進行分類(1)神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚枯燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴(yán)重者可開展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié)病)。(2)神經(jīng)－缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞猩窠?jīng)性潰瘍病癥外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫減低，在進行清創(chuàng)換藥時創(chuàng)面滲血少。(3)單純?nèi)毖詽儯捍祟惢颊邿o周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹?，較少見，需根據(jù)病癥、體征及相關(guān)檢查排除周圍神經(jīng)病變前方可診斷。(四)糖尿病足的分類、分級2．依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類(1)濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴(yán)重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。(2)干性壞疽：糖尿病干性壞疽發(fā)病人數(shù)較少，占糖尿病足壞疽的5.0%。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導(dǎo)致缺血組織發(fā)生干性壞疽。(3)混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一局部合并感染。糖尿病足的分級糖尿病足的分級六、糖尿病足預(yù)后糖尿病足的最終結(jié)局是：潰瘍愈合、截肢和死亡。七、糖尿病足的治療(一)糖尿病足的治療目標(biāo)及治療策略糖尿病足的治療目標(biāo)：預(yù)防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。糖尿病足的治療策略：一級預(yù)防——防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；二級預(yù)防——緩解病癥，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進展；三級預(yù)防——血運重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。七、糖尿病足的治療(二)糖尿病足的內(nèi)科治療在糖尿病足的藥物治療中，要重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也叫混合型)。研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見[9]。對于神經(jīng)病變型，目前除治療神經(jīng)病變外，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進潰瘍愈合[10]；而對于缺血型病變那么可以通過藥物治療，運動鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效[11,12]；即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到局部緩解。七、糖尿病足的治療1．良好的代謝管理：對于糖尿病足患者，應(yīng)積極進行血糖控制，首選胰島素控制血糖[9]，同時對患者進行充分地血糖控制[糖化血紅蛋白(HbA1c)<7%]，同時盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風(fēng)險[13]。但由于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強調(diào)將患者的HbA1c控制在7%以下，此時應(yīng)該參照中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的?中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識?推薦的個體化控制目標(biāo)[14]。對于糖尿病足合并高血壓者，應(yīng)將血壓控制在140/85mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1mmol/L以下，假設(shè)患者同時合并下肢動脈病變，那么應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7mmol/L以下；假設(shè)無臨床禁忌，應(yīng)該給予小劑量阿司匹林(75～150mg/d)[15]。七、糖尿病足的治療2．下肢運動康復(fù)治療：對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間[16]。運動康復(fù)鍛煉可顯著提高低肢動脈病變患者的最大步行距離，強化步行運動可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運動耐受性，改善運動功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種平安有效的治療方式[17]。3．藥物治療(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(4)敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復(fù)合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。(5)持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)注意防止壓力設(shè)置過高、防止因覆蓋不當(dāng)導(dǎo)致相鄰足趾壓迫缺血。(6)生物治療：①干細胞療法：可選擇自體骨髓干細胞或外周血干細胞，小腿肌肉多點注射后有助于促進缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠端缺血狀況。②自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應(yīng)用于清創(chuàng)后相對無菌創(chuàng)面。③蛆蟲療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級蛆蟲。(四)糖尿病足