肝細(xì)胞癌的發(fā)病原因和治療

肝細(xì)胞癌的發(fā)病原因和治療肝細(xì)胞癌是最常見的原發(fā)性肝癌類型，在中國發(fā)病率和死亡率均居高不下。本演示文稿將深入探討肝癌的發(fā)病原因、發(fā)病機制和現(xiàn)代治療方法。作者：概述75-85%肝細(xì)胞癌比例在原發(fā)性肝癌中最常見類型36.77萬年新發(fā)病例2022年中國數(shù)據(jù)31.65萬年死亡人數(shù)2022年中國數(shù)據(jù)2位死亡率排名中國癌癥死亡率排名流行病學(xué)全球肝癌病例(萬)中國肝癌病例(萬)肝細(xì)胞癌的危險因素慢性病毒性肝炎乙型和丙型肝炎病毒感染肝硬化80%-90%肝癌基于肝硬化酒精性肝病長期大量飲酒導(dǎo)致肝損傷脂肪性肝病代謝功能障礙相關(guān)其他因素黃曲霉毒素、家族史病毒性肝炎與肝癌的關(guān)系乙肝病毒丙肝病毒酒精性肝病脂肪性肝病其他因素乙型肝炎與肝癌乙肝病毒感染中國約7000萬感染者慢性肝炎新生兒感染慢性化率超90%肝硬化肝細(xì)胞炎癥、壞死和纖維化肝細(xì)胞癌病毒DNA整合引起基因突變丙型肝炎與肝癌流行情況中國約790萬丙肝感染者，慢性化率達60%-80%疾病進展15%-20%可進展為肝硬化或肝癌治療前景直接抗病毒藥物可實現(xiàn)95%以上治愈率治愈后風(fēng)險肝癌風(fēng)險顯著降低但不完全消失酒精性肝病與肝癌飲酒標(biāo)準(zhǔn)長期大量飲酒（男性>40g/日，女性>20g/日）可導(dǎo)致肝損傷損傷機制酒精直接毒性：線粒體損傷、脂肪變性、氧化應(yīng)激協(xié)同作用酒精與病毒性肝炎合并時，加速肝硬化和肝癌進展地域差異歐美國家酒精為肝硬化最常見原因，中國呈上升趨勢非酒精性脂肪性肝病與肝癌疾病定義代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD），與代謝綜合征相關(guān)全球發(fā)病率約25%，中國約29.2%危險因素肥胖2型糖尿病高血脂高血壓肝癌風(fēng)險可不經(jīng)過肝硬化階段直接發(fā)展為肝癌隨著生活方式改變，成為肝癌新興危險因素肝硬化與肝癌慢性炎癥肝細(xì)胞反復(fù)壞死和炎癥反應(yīng)異常再生肝組織修復(fù)和纖維化進程肝硬化形成肝硬化患者每年發(fā)生肝癌風(fēng)險3%-8%基因突變DNA損傷積累導(dǎo)致惡性轉(zhuǎn)化肝癌發(fā)病的分子機制基因突變TP53、CTNNB1、TERT啟動子等關(guān)鍵基因突變1表觀遺傳改變DNA甲基化異常、組蛋白修飾2信號通路異常Wnt/β-catenin、PI3K/Akt/mTOR等通路激活炎癥微環(huán)境慢性炎癥和氧化應(yīng)激促進肝細(xì)胞惡變肝癌預(yù)防策略一級預(yù)防乙肝疫苗接種、限制酒精攝入、健康生活方式二級預(yù)防抗病毒治療：乙肝（恩替卡韋、替諾福韋），丙肝（DAAs）三級預(yù)防肝癌高危人群篩查，早期發(fā)現(xiàn)早期治療肝癌早期篩查篩查對象慢性乙肝患者慢性丙肝患者肝硬化患者肝癌家族史篩查方法超聲檢查（每6個月）甲胎蛋白（AFP）增強CT或MRI篩查獲益早期發(fā)現(xiàn)可將5年生存率提高到60%-70%以上肝癌篩查是降低死亡率的關(guān)鍵措施肝癌的臨床表現(xiàn)常見癥狀右上腹不適或疼痛乏力、消瘦食欲減退晚期表現(xiàn)黃疸腹水消化道出血肝硬化體征蜘蛛痣腹壁靜脈曲張肝掌肝癌的診斷方法肝癌診斷依賴多模態(tài)影像學(xué)檢查，特征性表現(xiàn)為"快進快出"（動脈期強化，靜脈期廓清）。血清標(biāo)志物如AFP輔助診斷，敏感性約60%-70%。肝癌的分期系統(tǒng)分期系統(tǒng)特點應(yīng)用BCLC分期綜合評估腫瘤、肝功能和體能國際常用，治療決策CNLC分期適合中國國情，更強調(diào)手術(shù)中國臨床實踐Milan標(biāo)準(zhǔn)單發(fā)≤5cm或≤3個且≤3cm肝移植適應(yīng)證TNM分期腫瘤大小、數(shù)目、血管侵犯病理分期肝癌治療策略概述根治性治療手術(shù)切除肝移植局部消融局部區(qū)域治療TACE放射性栓塞立體定向放療全身治療分子靶向藥物免疫治療聯(lián)合治療多學(xué)科治療MDT診療模式個體化治療方案肝癌的手術(shù)治療術(shù)前評估腫瘤范圍、肝功能儲備、肝臟體積評估手術(shù)方式解剖性肝切除（按肝段）或非解剖性肝切除（局部切除）手術(shù)技術(shù)精準(zhǔn)肝臟解剖，血流控制，膽道保護術(shù)后管理并發(fā)癥預(yù)防，肝功能保護，抗病毒治療肝移植治療適應(yīng)證評估UCSF標(biāo)準(zhǔn)：單個腫瘤≤6.5cm或2-3個腫瘤最大直徑≤4.5cm且總直徑≤8cm等待期管理橋接治療（TACE、RFA）防止腫瘤進展，延長等待時間移植手術(shù)同時解決腫瘤和基礎(chǔ)肝病問題，根治性較高術(shù)后免疫抑制mTOR抑制劑為主，降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險局部消融治療射頻消融(RFA)利用高頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)，適合≤3cm腫瘤微波消融(MWA)利用微波能量加熱組織，熱效應(yīng)均勻冷凍消融利用低溫冷凍腫瘤組織，適合特殊部位高強度聚焦超聲無創(chuàng)技術(shù)，適合外科手術(shù)高風(fēng)險患者經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）治療原理利用肝癌主要依賴肝動脈供血的特點，通過肝動脈選擇性給藥栓塞同時實現(xiàn)化療藥物局部高濃度和血供阻斷雙重作用TACE類型傳統(tǒng)TACE(c-TACE)藥物洗脫珠TACE(DEB-TACE)臨床應(yīng)用中期肝癌一線治療，可延長生存期3-6個月部分患者可降期后接受根治性治療放射治療立體定向放射治療(SBRT)精準(zhǔn)對準(zhǔn)腫瘤，高劑量少分次照射選擇性體內(nèi)放射治療(SIRT)釔-90微球體經(jīng)肝動脈注入，內(nèi)照射門靜脈癌栓放療門靜脈癌栓患者的特殊選擇放療進展新技術(shù)顯著提高療效，降低并發(fā)癥分子靶向治療治療線數(shù)藥物名稱作用機制主要不良反應(yīng)一線治療索拉非尼多激酶抑制劑手足皮膚反應(yīng)，腹瀉一線治療侖伐替尼VEGFR抑制劑高血壓，疲勞一線治療多納非尼新型多靶點抑制劑高血壓，蛋白尿二線治療瑞戈非尼多靶點抑制劑手足皮膚反應(yīng)二線治療卡博替尼VEGFR和MET抑制劑腹瀉，手足皮膚反應(yīng)免疫治療免疫檢查點抑制劑PD-1/PD-L1、CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療免疫+靶向，免疫+TACE生物標(biāo)志物PD-L1表達，腫瘤突變負(fù)荷生存期延長聯(lián)合治療可達19-24個月綜合治療模式降期治療使晚期肝癌降期至可手術(shù)狀態(tài)，擴大治療機會聯(lián)合治療TACE+局部消融，系統(tǒng)治療+局部治療，協(xié)同增效多學(xué)科協(xié)作MDT討論決策，制定個體化治療方案特殊類型肝癌的治療合并門靜脈癌栓TACE+放療聯(lián)合治療手術(shù)切除+栓子切除系統(tǒng)治療（靶向+免疫）巨大肝癌分期手術(shù)術(shù)前門靜脈栓塞新輔助治療縮小腫瘤肝外轉(zhuǎn)移系統(tǒng)治療為主寡轉(zhuǎn)移可考慮局部治療骨轉(zhuǎn)移輔助放療肝癌治療研究的最新進展新型聯(lián)合策略TACE+"雙艾"（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）顯著延長生存期新靶點藥物FGFR4抑制劑、c-Met抑制劑等新型靶向藥物進入臨床研究新型免疫治療雙特異性抗體、CAR-T細(xì)胞療法針對肝癌特異性靶點精準(zhǔn)醫(yī)療液體活檢、人工智能輔助診療實現(xiàn)個體化治療決策肝癌患者的支持治療基礎(chǔ)肝病管理抗病毒治療、酒精戒斷肝功能保護保肝藥物、營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理腹水、肝性腦病、消化道出血治療生活質(zhì)量改善疼痛管理、心理支持肝癌患者的隨訪管理術(shù)后0-2年每3個月隨訪一次，增強CT/MRI，AFP術(shù)后3-5年每6個月隨訪一次，增