正畸放棄協(xié)議書范本

正畸放棄協(xié)議書范本?甲方（正畸患者姓名）：身份證號(hào)碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（正畸醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方曾在乙方處接受正畸治療相關(guān)服務(wù)，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方放棄后續(xù)正畸治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景及目的甲方于[具體時(shí)間]開始在乙方處進(jìn)行正畸治療，已完成了部分治療項(xiàng)目。現(xiàn)因[具體原因]，甲方?jīng)Q定放棄剩余正畸治療。雙方經(jīng)充分溝通，旨在明確各自權(quán)利義務(wù)，妥善解決相關(guān)事宜，避免后續(xù)糾紛。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.已接受的正畸治療服務(wù)甲方于[具體時(shí)間區(qū)間]在乙方處接受了正畸治療的初期檢查、診斷，包括口腔x光片拍攝、牙齒模型制取等，乙方為甲方制定了個(gè)性化的正畸治療方案。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已完成了[x]次正畸復(fù)診，乙方為甲方調(diào)整了矯治器，對(duì)牙齒施加了相應(yīng)的矯治力，以引導(dǎo)牙齒逐步移動(dòng)至預(yù)期位置。2.剩余正畸治療服務(wù)內(nèi)容乙方原計(jì)劃為甲方提供的后續(xù)正畸治療服務(wù)包括但不限于繼續(xù)調(diào)整矯治器、定期復(fù)診檢查牙齒移動(dòng)情況、根據(jù)治療進(jìn)展適時(shí)采取進(jìn)一步的矯治措施等，直至完成整個(gè)正畸治療療程，達(dá)到預(yù)期的牙齒排列和咬合關(guān)系改善效果。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)自身意愿決定放棄后續(xù)正畸治療，乙方應(yīng)尊重甲方的這一決定。甲方有權(quán)要求乙方提供已接受治療的相關(guān)病歷資料，包括但不限于診斷報(bào)告、治療記錄、x光片、牙齒模型等。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，將上述資料以紙質(zhì)或電子形式提供給甲方。2.義務(wù)甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定，向乙方支付已接受正畸治療服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。具體費(fèi)用明細(xì)如下：初期檢查診斷費(fèi)用：人民幣[x]元。[x]次正畸復(fù)診費(fèi)用：每次人民幣[x]元，共計(jì)人民幣[x]元。已使用的正畸矯治器費(fèi)用：人民幣[x]元。上述各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)人民幣[x]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[x]個(gè)工作日內(nèi)，將該款項(xiàng)支付至乙方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)妥善保管乙方提供的正畸治療相關(guān)病歷資料，不得擅自篡改、損毀或丟失。如因甲方原因?qū)е沦Y料丟失或損壞，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。甲方在放棄后續(xù)正畸治療后，應(yīng)自行承擔(dān)因牙齒未完成矯治可能產(chǎn)生的任何后果和風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于牙齒排列不齊、咬合關(guān)系不良、口腔健康問題等。甲方承諾不會(huì)因此向乙方主張任何權(quán)利或要求乙方承擔(dān)任何責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定，收取甲方已接受正畸治療服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用。乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行相關(guān)義務(wù)，如按時(shí)支付費(fèi)用、妥善保管病歷資料等。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供已接受的正畸治療服務(wù)，并確保服務(wù)質(zhì)量符合相關(guān)要求。乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向甲方提供已接受治療的相關(guān)病歷資料。乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后，應(yīng)向甲方出具合法有效的發(fā)票。乙方承諾，在本協(xié)議簽訂后，不會(huì)再向甲方推銷或要求甲方繼續(xù)接受剩余正畸治療服務(wù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已接受治療服務(wù)對(duì)應(yīng)的全部費(fèi)用及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。若甲方擅自篡改、損毀或丟失乙方提供的正畸治療相關(guān)病歷資料，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于重新制作病歷資料的費(fèi)用、因資料缺失導(dǎo)致的潛在法律風(fēng)險(xiǎn)等。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間向甲方提供正畸治療相關(guān)病歷資料，每逾期一日，應(yīng)按照本協(xié)議總金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已收取的費(fèi)用，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。若乙方違反本協(xié)議約定，在協(xié)議簽訂后向甲方推銷或要求甲方繼續(xù)接受剩余正畸治療服務(wù)，乙方應(yīng)向甲方支付人民幣[x]元的違約金，并退還甲方已支付的全部費(fèi)用。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（