藥店醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽委托書(shū)

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尊敬的醫(yī)保協(xié)議相關(guān)管理部門(mén)：

我，XXX（姓名），系（藥店名稱(chēng)）的法定代表人（或者職務(wù)），因近期我藥店與貴部門(mén)簽訂的醫(yī)保協(xié)議即將到期，為保證我藥店能繼續(xù)為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)的藥品服務(wù)，現(xiàn)特此向貴部門(mén)提出醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽申請(qǐng)，并委托以下事宜：

一、委托事項(xiàng)

1.全權(quán)代表我藥店與貴部門(mén)進(jìn)行醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽的相關(guān)事宜；

2.代為簽署醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽文件，并確保協(xié)議內(nèi)容的準(zhǔn)確無(wú)誤；

3.配合貴部門(mén)完成醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽過(guò)程中所需的相關(guān)資料準(zhǔn)備及審核工作；

4.及時(shí)與我藥店溝通醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽進(jìn)展情況，確保雙方順利達(dá)成協(xié)議。

二、委托期限

自本委托書(shū)簽署之日起至醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜全部辦理完畢止。

三、委托權(quán)限

1.代表我藥店參與醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽的談判、協(xié)商等工作；

2.簽署醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽相關(guān)文件，并有權(quán)對(duì)協(xié)議內(nèi)容提出修改意見(jiàn)；

3.代為領(lǐng)取醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽后的相關(guān)文件和材料。

四、委托條件

1.委托人在本委托書(shū)有效期內(nèi)，應(yīng)全力支持和配合受托人辦理醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜；

2.委托人應(yīng)向受托人提供辦理醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽所需的一切真實(shí)、完整、有效的資料；

3.受托人應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策，誠(chéng)實(shí)信用地辦理醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜；

4.受托人在辦理醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽過(guò)程中，如遇特殊情況需與委托人協(xié)商解決。

五、其他事項(xiàng)

1.本委托書(shū)一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份；

2.本委托書(shū)自簽署之日起生效，如有未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決；

3.本委托書(shū)一經(jīng)簽署，非經(jīng)雙方同意，不得隨意撤銷(xiāo)或變更。

特此委托！

委托人：（簽名）

單位名稱(chēng)：（蓋章）

聯(lián)系電話(huà)：（電話(huà)號(hào)碼）

通訊地址：（地址）

郵政編碼：（郵編）

日期：（年月日）

受托人：（簽名）

身份證號(hào)碼：（身份證號(hào)碼）

聯(lián)系電話(huà)：（電話(huà)號(hào)碼）

通訊地址：（地址）

郵政編碼：（郵編）

日期：（年月日）

敬請(qǐng)貴部門(mén)關(guān)注和審批，期待與貴部門(mén)繼續(xù)攜手合作，為廣大參保人員提供更優(yōu)質(zhì)