衛(wèi)生部冠脈介入培訓(xùn)材料資料

第一章介入診斷和治療中的放射防護(hù)

-放射線損傷

確定效應(yīng)與所接受的輻射劑量相關(guān)，并存在閾值劑量概念，人體分次接受相當(dāng)于閾值

劑量的X線輻射，可不出現(xiàn)確定效應(yīng)；因此確定效應(yīng)的閾值劑量通常指單次電離輻射致放

射線損傷的閾值劑量。這一閾值劑量并不適用于累積劑量，即使患者接受多次介入性診斷和

治療的累積劑量達(dá)到或超過閾值劑量，可不出現(xiàn)明顯的放射線損傷。皮膚損害、白內(nèi)障等屬

于確定效應(yīng)。

隨機(jī)效應(yīng)在自然界中呈概率分布，其嚴(yán)重程度與照射劑量并不相關(guān)，不存在閾值劑量的

概念。誘發(fā)腫瘤以及可遺傳的基因異常屬于隨機(jī)效應(yīng)。隨機(jī)效應(yīng)出現(xiàn)的概率隨輻射劑量的

增加而增加。隨機(jī)效應(yīng)與累積劑量有關(guān)，因此，雖然多次接受相同劑量的電離輻射可以較少

確定效應(yīng)，但并不能減少隨機(jī)效應(yīng)。

二放射防護(hù)的基本知識(shí)

(一)X線成像原理

X線是一種電離輻射，其光子能量約為可見光的5000-7500倍，因此產(chǎn)生與可見光不同

的生物學(xué)效應(yīng)。X線光子具有穿透性，可不同程度地穿透人體的不同組織。X線在人體內(nèi)衰

減的程度不僅與X線光子的能量有關(guān)，還與人體組織內(nèi)的化學(xué)組成、密度和厚度有關(guān)。X

線光子的能量越高，其穿透性越高，能量越低，其穿透性也就越差。

(二)接入性診斷和操作中X線成像過程

1.X線的產(chǎn)生X線管有陰極、陽極；在陰陽電極間電場(chǎng)的作用下，陰極發(fā)射的電子加

速向陽極移動(dòng)并高速撞擊陽極金屬，電子能量的一小部分轉(zhuǎn)換為X線。陰極電流(mA)決

定陰極釋放的電子數(shù)量：陰陽極間的電壓(kV)決定電子撞擊陽極的速率。因此陰極電流

決定X線光子的數(shù)量，X線管電壓決定X線光子的能量。

2.X線在人體的衰減及影響成像的因素

(1)X線管電壓；

(2)X線管電量；

(3)X線光束濾過；

(4)散射；

(5)減少圖像噪聲；

三如何減少)X線對(duì)患者和介入人員的放射線損傷

(-)設(shè)備參數(shù)

相關(guān)參數(shù)涉及電壓、電流量、記錄幀數(shù)等；現(xiàn)階段使用的X線接受裝置有兩種類型：

影像增強(qiáng)器和平板探測(cè)器。

(1)X線脈沖頻率；

(2)控制圖像的放大倍數(shù)；X線成像系統(tǒng)的輻射劑量因放大倍數(shù)的增加而增加。

(二)介入人員操作時(shí)的可控性因素

1.減少透視及影像采集時(shí)間；

2.使用遮光器；

3.控制透視和攝影時(shí)的輻射劑量；

4.調(diào)整X線接收裝置和球管的位置；

5.控制投照角度；

6.增加與輻射源之間的距離；

7.合理應(yīng)用屏蔽；

8.監(jiān)測(cè)患者輻射劑量

(三)患者因素

患者體重增加，輻射劑量增加，入口處皮膚照射劑量增加；產(chǎn)生散射增加。

遵循ALARA原則：AsLowAsReasonablyAchievable.

第二章冠狀動(dòng)脈造影

一X線成像以及X線防護(hù)

(-)X線成像簡(jiǎn)介

心血管造影機(jī)分為傳統(tǒng)型心血管造影機(jī)和全數(shù)字式心血管造影機(jī)。

所謂減影技術(shù)就是將人體同一部位的兩幀影像相減，從而得出他們的差值部分；不含

造影劑的影像稱為掩模像或蒙片，注入造影劑后得到的影像成為造影像或充盈像。廣義地說,

掩模像是要去減造影像的影像，而造影像則是被減去的影像，相減后得到的影像是減影像。

DSA系統(tǒng)包括①X線發(fā)生和顯像系統(tǒng)包括X線管、高壓發(fā)生器、影像增強(qiáng)器、光學(xué)系

統(tǒng)、電視攝像機(jī)和監(jiān)視器；②機(jī)械系統(tǒng)。包括機(jī)架和檢查床，機(jī)架和床機(jī)架由C、U、雙C

等形臂、L+C形臂：③影像數(shù)據(jù)采集和存儲(chǔ)系統(tǒng)；④計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；

(-)X線防護(hù)

X線防護(hù)的原則包括：

1.輻射實(shí)踐的正當(dāng)化；

2.防護(hù)水平最優(yōu)化；

3.個(gè)人劑量限值；

X線防護(hù)的的一般方法：

1.縮短受照時(shí)間；

2.增大與X線源的距離；

3.屏蔽防護(hù)；屏蔽就是在X線源與人員之間放置一種能夠有效吸收X線的屏蔽物，

從而減弱或消除X線對(duì)人體的危害。

(三)導(dǎo)管室的設(shè)備

I.大型X線心血管造影系統(tǒng)；

2.生命體征監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)儀、活化凝血時(shí)間測(cè)定儀等；

3.輔助檢查設(shè)備：血管內(nèi)超聲儀、冠脈內(nèi)多普勒超聲儀等；

4.冠脈檢查和治療用設(shè)備；包括各種造影導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引鋼絲、支架、球囊等；

5.急救設(shè)備：包括搶救藥品、臨時(shí)起搏器、心臟除顫器、主動(dòng)脈球囊反搏；

6.防護(hù)設(shè)備：鉛衣等；

7.其他輔助設(shè)備；

二冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)過程

(-)冠脈造影的適應(yīng)癥

冠脈造影的主要目的是明確有無冠狀動(dòng)脈疾病、選擇治療方案和判斷預(yù)后。

有心絞痛癥狀的患者，尤其是藥物治療無效或者通過無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的患者

應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；

對(duì)擬形瓣膜性心臟病或先天性心臟病手術(shù)的中老年患者，也應(yīng)新冠脈造影；

不明原因胸痛的患者：

有心臟病危險(xiǎn)因素和不典型心絞痛癥狀的患者;

不穩(wěn)定心絞痛(UAP)的危險(xiǎn)分層

高危中危低危

至少符合以下一項(xiàng)無高危因素，但符合以下條件無高中危因素，但符合以下條件

持續(xù)進(jìn)行性胸痛(>20min)已緩解的持續(xù)(>20min)靜息APAP發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度或持續(xù)時(shí)間增加

肺水腫靜息AP(>20min,休息或含化TG可緩解)低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷即誘發(fā)的心絞痛

靜息AP伴ST段動(dòng)態(tài)改變>1mm臥位心絞痛住院前2周至2個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的AP

伴有新出現(xiàn)的或原有MV反流伴有T波改變的心絞痛心電圖正常無變化

雜音增強(qiáng)的AP

伴有S3或新出現(xiàn)的啰音或2周內(nèi)新出現(xiàn)CCSIII或IV級(jí)心絞痛

原有啰音增加的心絞痛

伴有低血壓的心絞痛病理性Q波或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓

低Wlmm

年齡>65歲

(二)冠脈造影的禁忌癥

冠脈造影的禁忌癥包括：

I.不能解釋的發(fā)熱；

2.未治療的感染；

3.血紅蛋白<80g/L的嚴(yán)重貧血；

4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；

5.嚴(yán)重活動(dòng)性出血；

6.尚未控制的嚴(yán)重高血壓；

7.洋地黃中毒；

8.既往有造影劑過敏但事先未使用過糖皮質(zhì)激素治療的患者；

9.活動(dòng)性卒中患者；

(三)冠脈造影的路徑

1.股動(dòng)脈途徑

采用搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股

動(dòng)脈在一周之內(nèi)曾被穿刺過,可選用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈;超過一個(gè)月的人造血管可以作為血管入路。

使用斜角中空穿刺針和改良的Seidinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈前壁。穿刺部位位于股總動(dòng)脈

這一點(diǎn)非常重要；解剖標(biāo)志和放射標(biāo)志有助于確定股動(dòng)脈的入路的位置，尤其是肥胖者。最

可靠的標(biāo)志是股骨頭中下1/3交界部位，這個(gè)部位的動(dòng)脈入路通常位于股總動(dòng)脈處。

2.樓動(dòng)脈途徑

(1)Allen試驗(yàn)

Allen試驗(yàn)用于在模動(dòng)脈穿刺前評(píng)價(jià)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫一

只手的槎動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30-60秒，隨后解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，如解除后10秒內(nèi)手掌顏色恢

復(fù)正常，則該試驗(yàn)為正常，表明有良好的雙重血供；

經(jīng)梯動(dòng)脈途徑的禁忌癥

絕對(duì)禁忌證：Allen試驗(yàn)異常；已知末梢動(dòng)脈有阻塞性病變；需要大鞘管(>8F)；雷諾

現(xiàn)象；Buerger??；梯動(dòng)脈作為搭橋或透析用血管；

相對(duì)禁忌癥對(duì)側(cè)IMA移植；

（2）槎動(dòng)脈鞘管植入技術(shù)

1.手臂外展70°且手腕過伸，充分顯露槎動(dòng)脈；

2.2%利多卡因局麻。在腕屈側(cè)橫紋近端2-3cm處進(jìn)行樓動(dòng)脈插管；

3.采用2cm的21號(hào)針頭距莖突1cm呈45°進(jìn)行穿刺；

4.一旦有搏動(dòng)性回血，向前送入30-50cm軟頭0.025英寸的直或成角導(dǎo)絲致肱動(dòng)脈；

5.采用4-5F擴(kuò)張管預(yù)擴(kuò)張槎動(dòng)脈；隨后通過0.036英寸的J型導(dǎo)絲植入6-7F動(dòng)脈鞘；

6.動(dòng)脈內(nèi)可給與硝酸甘油或維拉帕米，減輕痙攣；

（3）梯動(dòng)脈鞘管拔除和止血

術(shù)后即可拔除鞘管，使用特殊的壓迫器壓迫；6小時(shí)后可解除壓力；

（四）冠狀動(dòng)脈解剖以及冠脈造影投照體位

1.左主干動(dòng)脈解剖

前降支的主要分支為對(duì)角支和間隔支。間隔支大約呈90°從前降支分出，不同患者，

間隔支的直徑、數(shù)量和分布差異很大。對(duì)角支經(jīng)過心臟的前側(cè)面，其數(shù)量和直徑在不同患者

之間也有很大的差異，90%以上的患者有「3根對(duì)角支，僅有迷的患者沒有對(duì)角支；如果在

造影中沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)角支，應(yīng)高度懷疑對(duì)角支閉塞。觀察對(duì)角支起始部通常選用左肩位（左前

斜60°+頭位30°）或蜘蛛位；

約有近37%的患者，左主干發(fā)出前降支、回旋支和中間支。約有78%的患者中，前降

支繞過左心室心尖部至膈面。另有22%的患者，前降支終止于心尖部或心尖之前。這類患

者的右冠狀動(dòng)脈通常較為粗大；

回旋支起自左主干的反差不，向下經(jīng)過左房間溝斌發(fā)出1-3根鈍緣支，供應(yīng)左室游離壁。

鈍緣支起始部以下的回旋支遠(yuǎn)段通常更為細(xì)小?；匦б舶l(fā)出1-2根心房支，這些血管供應(yīng)

左心房的側(cè)面和后面。最好的投照體位為左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位：

2.右冠狀動(dòng)脈解剖

右冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈根部的右冠狀竇，其位置稍低于左冠竇，右冠狀動(dòng)脈向下經(jīng)

過右房室溝走向房室交叉部。右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)分支為圓錐支。在大約50%的冠脈中，

圓錐支起自右冠狀動(dòng)脈口或開口2-3cm處，并向前、向上經(jīng)過右室流出道朝向前降支。右

冠狀動(dòng)脈第二個(gè)分支為竇房結(jié)動(dòng)脈，支配右心房或左右心房。右冠狀動(dòng)脈的中部通常發(fā)出1

支或1支以上的中等大小的銳緣支，這些血管支配右室前壁。右冠遠(yuǎn)端分支血管為后降支，

后降支起自房室交叉部附近，向前在后室間溝中經(jīng)過，并發(fā)出若干細(xì)小的下間隔支。在房室

交叉部附近，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端通常發(fā)出細(xì)小的房室結(jié)動(dòng)脈，并向上供應(yīng)房室結(jié)。

3.冠狀動(dòng)脈旁路血管解剖

從主動(dòng)脈至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或后降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈的右前側(cè)壁，距離

右冠狀動(dòng)脈竇上方約2cm處。

至前降支的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈前壁，距左冠狀竇上方大約4cm處。至鈍緣支

的大隱靜脈橋血管位于主動(dòng)脈左前側(cè)壁，距左冠狀竇上方大約6cm處；

左內(nèi)乳動(dòng)脈起源于左鎖骨下動(dòng)脈，距左鎖骨下動(dòng)脈大約10cm處向下發(fā)出左內(nèi)乳動(dòng)脈。

4.冠狀動(dòng)脈造影的投照體位

以充分暴露為原則，即時(shí)冠脈造影正常的患者、也應(yīng)該進(jìn)行多角度投照。

(五)冠狀動(dòng)脈造影和左室造影的操作

冠脈造影的導(dǎo)管包括Judkins、Amplatz導(dǎo)管，有些病變可以使用多功能管。在進(jìn)行冠

脈造影時(shí)，必須確保造影導(dǎo)管內(nèi)沒有任何氣體，以防止空氣栓塞得發(fā)生，同時(shí)需要嚴(yán)密觀察

冠脈內(nèi)壓力的變化。

1.Judkins導(dǎo)管根據(jù)第一彎曲至第二彎曲的長(zhǎng)度，分為3.5、4.0、4.5、5.0、6.0等不同類

項(xiàng)。常用的為Judkins4.0。分為Judkins左、右；左Judkins導(dǎo)管可自行進(jìn)入或稍作調(diào)整即可

進(jìn)入左冠脈開口；右Judkins導(dǎo)管需要放置至右冠竇底部緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)并回撤而進(jìn)入。

在進(jìn)行冠脈造影時(shí)，必須嚴(yán)密觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，當(dāng)發(fā)現(xiàn)壓力降低，必須將造影導(dǎo)

管撤離冠脈口。當(dāng)造影導(dǎo)管進(jìn)入冠脈口時(shí)，應(yīng)冒煙觀察造影管的頂端是否和冠脈同軸，嚴(yán)重

不同軸時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

在行冠脈造影時(shí)，注射造影劑應(yīng)當(dāng)勻速中速注射，在行左冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，每次需要

4-6mL造影劑，在行右冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，每次需要3-5mL,如果右冠細(xì)小，不宜快速注射過

多的造影劑，以防室顫的發(fā)生。

2.Amplatz導(dǎo)管

當(dāng)主動(dòng)脈高度擴(kuò)張或者冠脈開口異常時(shí)，Judkins導(dǎo)管不能到位，可選用Amplatz導(dǎo)管。

Amplatz導(dǎo)管方向的控制性比較好，其第二彎曲可坐在主動(dòng)脈根部，因此Amplatz導(dǎo)管可以

旋轉(zhuǎn)到360°的任何一點(diǎn)。Amplatz導(dǎo)管可分為左、右兩大類，可分為I、H、III等種類。

一般多采用Amplatz導(dǎo)管I進(jìn)行冠脈造影。

步驟：沿導(dǎo)引鋼絲送入Amplatz導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，推送導(dǎo)管使之坐在Valsalva竇內(nèi)，然

后適當(dāng)緩慢旋轉(zhuǎn)即可進(jìn)入左或右冠狀動(dòng)脈口；撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意：推送Amplatz

導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并

有深插進(jìn)入冠脈的傾向。因此在撤離Amplatz導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)有稍向前推送的動(dòng)作，然后緩慢小

角度旋轉(zhuǎn)Amplatz導(dǎo)管導(dǎo)管，安全撤出冠脈口后，在拉出體外。

3.橋血管造影

(1)大隱靜脈橋血管造影

右冠脈靜脈旁路開口在前，位置最低。左前降支和回旋支靜脈旁路開口于升主動(dòng)脈的

側(cè)壁，左前降支靜脈旁路的開口位置最低，回旋支靜脈旁路最高。大隱靜脈橋血管造影時(shí)通

常采用右前斜30°位置，將右Judkins導(dǎo)管的尖端順鐘向轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前側(cè)方，導(dǎo)管的

尖端指向圖像的右側(cè)，上下移動(dòng)導(dǎo)管，便可以進(jìn)入大隱靜脈橋血管-左前降支或者大隱靜脈

橋血管-回旋支。

右冠脈靜脈旁路血管造影：當(dāng)右Judkins導(dǎo)管進(jìn)入升主動(dòng)脈時(shí)很容易自動(dòng)跳入靜脈橋

血管，此時(shí)術(shù)者感覺到導(dǎo)管被卡在升主動(dòng)脈。如果Judkins不適用，可選擇多功能管，取左

前斜45°,將多功能管的尖端轉(zhuǎn)向升主動(dòng)脈的前壁，順升主動(dòng)脈的前壁推送導(dǎo)管便可進(jìn)入

右冠靜脈橋血管。

(2)內(nèi)乳動(dòng)脈造影

左內(nèi)乳動(dòng)脈造影分為兩個(gè)步驟：首先將導(dǎo)管送入左鎖骨下動(dòng)脈；然后將導(dǎo)管插入左內(nèi)乳

動(dòng)脈。右Judkins是最常用的導(dǎo)管，完成右冠造影后，可直接用右Judkins導(dǎo)管行內(nèi)乳動(dòng)脈

造影，第一步：取小角度右前斜或后前位。將右Judkins導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓處，其尖端朝下，

然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管彈入左鎖骨下動(dòng)脈；第二步：如果沒有阻力，可在小角度左前斜或后

前位繼續(xù)推送導(dǎo)管超過左內(nèi)乳動(dòng)脈開口，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端向下，再將導(dǎo)管回撤，回

撤過程中導(dǎo)管的頭端便可落入左內(nèi)乳動(dòng)脈的開口。為了避免在推送過程中損傷左鎖骨下動(dòng)脈

的可能，建議在導(dǎo)管進(jìn)入左鎖骨下動(dòng)脈后，即插入導(dǎo)引鋼絲，將導(dǎo)絲送至腋動(dòng)脈，然后順導(dǎo)

絲送入導(dǎo)管，撤出導(dǎo)絲，邊退導(dǎo)管邊注射造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)左內(nèi)乳動(dòng)脈的開口便注射造影劑,

同時(shí)迅速移動(dòng)造影床，緊跟左內(nèi)乳動(dòng)脈直到與前降支的吻合口。如果右右Judkins導(dǎo)管找不

到左內(nèi)乳動(dòng)脈，可選用左右Judkins導(dǎo)管，此導(dǎo)管的尖端呈90°,可鉤住內(nèi)乳動(dòng)脈。在行

內(nèi)乳動(dòng)脈造影時(shí)，患者常常發(fā)生劇烈胸痛，疼痛常在10余秒內(nèi)消失。

4.左室造影

常用豬尾巴導(dǎo)管和多功能管進(jìn)行左室造影；一般采用豬尾巴導(dǎo)管行左室造影；

在右前斜30°將豬尾導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)豬尾巴導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈

向上，然后輕輕推送導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室。有時(shí)豬尾巴導(dǎo)管無法進(jìn)入左室，可沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)

管至主動(dòng)脈根部，并使圈彎向上，后撤導(dǎo)引鋼絲，造影管也可以跳進(jìn)左心室。也可以先將導(dǎo)

引鋼絲送入左心室，然后沿鋼絲將導(dǎo)管松枝左心室。

體位：(1)右前斜30°：觀察高側(cè)壁、前臂、心尖部和下壁室壁運(yùn)動(dòng)；

(2)左前斜45°-600加頭位20°-30°:觀察側(cè)壁和室間隔室壁運(yùn)動(dòng)。

左前斜45°加頭位30°：四腔心，可觀察室間隔后1/3處的室壁運(yùn)動(dòng)。

左前斜60°加頭位30°：室間隔前2/3的、膜部室間隔和左室流出道。

左室室壁運(yùn)動(dòng)異?？煞譃槭冶谶\(yùn)動(dòng)低下、室壁運(yùn)動(dòng)消失、室壁瘤、反常室壁運(yùn)動(dòng)和室壁

運(yùn)動(dòng)不同步。

室壁運(yùn)動(dòng)低下左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)減弱但沒有完全消失,又稱收縮無力或收縮低下;

室壁運(yùn)動(dòng)消失左室壁某一壁段的運(yùn)動(dòng)完全消失；

反常室壁運(yùn)動(dòng)左室壁某一壁段在收縮期反常膨展、突起；

左室造影的并發(fā)癥：心律失常室速室顫；心肌染色多為一過性；空氣栓塞;

三、冠脈造影病變分析

(-)冠狀動(dòng)脈狹窄

狹窄的評(píng)估可以通過肉眼、量化冠狀動(dòng)脈造影、冠脈內(nèi)超聲等方式進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈狹窄

可用狹窄直徑減少的百分比或者狹窄面積減少百分比來表示。肉眼評(píng)估時(shí)多用直徑減少百分

比表示；直徑狹窄50%,相當(dāng)于面積狹窄75%；

大于50%的直徑狹窄和大于75%的面積狹窄通?？梢哉J(rèn)為在運(yùn)動(dòng)中誘發(fā)血流下降，大于

85%的直徑狹窄可以引起靜息時(shí)血流下降；如果一根血管有數(shù)個(gè)程度相同的狹窄，其對(duì)血流

的影響呈累加效應(yīng)。如在前降支只有一個(gè)50%的狹窄，可能沒有很多臨床癥狀，但如果有兩

個(gè)以上的50%的狹窄，則臨床意義與90%的狹窄相同。在一條心血管上有數(shù)個(gè)不同程度的狹

窄，應(yīng)以最重的狹窄為準(zhǔn)。如果狹窄程度相同，長(zhǎng)管狀狹窄對(duì)血流的影響大于局限性病變。

根據(jù)ACC/AHA的建議，冠脈病變分為A、B、C型三種，其中B型又分為Bl、B2型(僅

符合一項(xiàng)B型病變的為B1型，符合2項(xiàng)或以上的B型病變特征的為B2型)。

ACC/AHA冠脈病變分型建議

A型B型C型

局限性病變(<10mm)長(zhǎng)管狀病變(10~20mm)彌漫性病變(>20mm)

向心型病變離心型病變近段血管過度扭曲的病變

非成角病變(<45°)近段血管中度扭曲病變嚴(yán)重成角病變090°)

較少或無鈣化病變中度成角病變(>45°<90°)大于3個(gè)月的閉塞病變和(或)

非完全閉塞病變中度至重度鈣化病變出現(xiàn)橋側(cè)枝血管

非開口病變小于3個(gè)月的閉塞病變無法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)

主要分支血管未受累病變開口病變的病變

非血栓病變需要兩根導(dǎo)絲的分叉病變退行性靜脈橋血管病變

血栓性病變

（二）鈣化

冠狀動(dòng)脈造影對(duì)鈣化的識(shí)別低于IVUS?一部分患者在X線下可以觀察到沿血管走形的

條狀影，其亮度和大小反映了鈣化的程度；

（三）潰瘍

多在急性冠脈綜合征患者中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其造影表現(xiàn)為“龕影”；

（四）瘤樣擴(kuò)張

冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化一樣也是動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果，但也見于冠狀動(dòng)

脈炎。在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張。

（五）夾層

自發(fā)性?shī)A層較為少見。在介入治療過程中尤其是球囊預(yù)擴(kuò)張病變時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)冠脈夾

層。有時(shí)在造影時(shí)也會(huì)發(fā)生冠脈夾層。

根據(jù)冠脈夾層的形態(tài)學(xué)不同，可分為：

A型夾層：注射少量造影劑或造影劑清除后造影劑無滯留，冠脈腔內(nèi)出現(xiàn)局限性線形透

光區(qū)；

B型夾層：冠脈管腔內(nèi)出現(xiàn)與血管平行的條狀顯影；

C型夾層：血管壁外造影劑滯留；

D型夾層：螺旋形夾層；

在上述類型中，A型和B型夾層預(yù)后較好，很少發(fā)生血管急性閉塞，C型和D型夾層

的預(yù)后差，尤其是D型，易出現(xiàn)血管急性閉塞。

（六）血栓

血栓性病變最常見于急性冠脈綜合征患者。其冠脈造影表現(xiàn)為冠脈腔內(nèi)“毛玻璃樣改變”

或者出現(xiàn)充盈缺損。與IVUS相比，冠脈造影對(duì)較小血栓的識(shí)別敏感性較低；

（七）心肌橋

心肌橋血管段由于其上肌束的壓迫，在心臟的收縮期血管受壓明顯，在舒張期恢復(fù)正常

或受壓程度減輕。與冠狀動(dòng)脈痙攣不同，在注射硝酸甘油后，心肌橋血管段受壓會(huì)更加明顯。

心肌橋多見于前降支中段，但是在對(duì)角支、回旋支和右冠也可以出現(xiàn)心肌橋。

（八）冠狀動(dòng)脈痙攣

在冠脈造影過程中經(jīng)常出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)伴有心前區(qū)不適或胸痛癥狀，原因多為

造影導(dǎo)管或其他器械刺激血管所致。當(dāng)懷疑冠脈痙攣時(shí)，應(yīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油

（100-200ug）,l-2min后再在同一投照體位進(jìn)行冠脈造影；

（九）冠狀動(dòng)脈瘦

大部分冠狀動(dòng)脈瘦患者無任何臨床癥狀。但有一些患者可能性出現(xiàn)心前區(qū)不適、疼痛、

感染性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭或動(dòng)脈瘦破裂。90%以上的患者存在左到右的分流：41%

的冠狀動(dòng)脈疹引流入右心室，26%引流入右心房，17%引流入肺動(dòng)脈，3%引流入左心室，1%

引流入上腔靜脈。冠脈造影是證實(shí)冠狀動(dòng)脈瘦的唯一方法。

（十）冠狀動(dòng)脈起源異常

冠狀動(dòng)脈起源異常在總?cè)巳旱陌l(fā)生率為0.6%~1.3%,包括左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈，做

冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇，右冠狀動(dòng)脈起源于左冠狀竇，回旋支起源于右冠狀竇；

左冠脈起源于肺動(dòng)脈的患者大多數(shù)在早期即出現(xiàn)心肌缺血癥狀，僅有約25%患者可以

存活到青少年或成年，常伴有二尖瓣反流、心絞痛或充血性心力衰竭，主動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)

粗大的右冠狀動(dòng)脈，同時(shí)發(fā)出側(cè)枝供應(yīng)左冠狀動(dòng)脈。

左冠狀動(dòng)脈開口于右冠狀竇在冠脈開口異常的患者中所占比例為1.3%,是最常見的冠

脈起源異常類型之一，其可導(dǎo)致心源性猝死、心肌缺血和充血性心力衰竭。男性多于女性。

其走行方式有四種：1.沿前壁走行。左冠狀動(dòng)脈在右室流出道之前轉(zhuǎn)向前壁行走；2.動(dòng)脈

間行走。左冠狀動(dòng)脈走行于大血管、主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈間，該類型的預(yù)后最差，猝死發(fā)生率最

高（大于50%）；3.沿室間隔走行；4.沿后壁走行。左冠狀動(dòng)脈在主動(dòng)脈之后沿后下方走

行。

四冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及其防治

（-）穿刺并發(fā)癥

包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘦等.其中出血和血腫是

最常見的穿刺并發(fā)癥：穿刺部位不當(dāng)是其最常見的原因，尤其是穿刺部位過高，穿刺點(diǎn)在腹

股溝韌帶以上，導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腹膜后血腫。

當(dāng)周圍組織的血腫與動(dòng)脈有異常的溝通，即形成假性動(dòng)脈瘤，體檢可以在該部位捫及搏

動(dòng)性腫塊，聽診可以聞及血管雜音。血管多普勒超聲即可明確診斷。如果同時(shí)穿透股動(dòng)脈和

股靜脈，則形成動(dòng)一靜脈矮。大多數(shù)動(dòng)靜脈屢可以在穿刺部聽到血管雜音，血管多普勒超聲

顯示動(dòng)靜脈之間有交通的通道即可確診。

為了避免穿刺并發(fā)癥，最重要的是嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確地進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。如果患者術(shù)后

出現(xiàn)血壓下降、意識(shí)淡漠、皮膚濕冷等癥狀，在排除血管迷走反射、心包填塞等的同時(shí)，應(yīng)

該高度懷疑腹膜后血腫的可能，部分患者可能出現(xiàn)腰痛。極個(gè)別患者僅以血紅蛋白降低為其

主要臨床表現(xiàn)，CT和超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)腹膜后片狀血腫。

如果出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，可以在血管多普勒超聲引導(dǎo)下，壓迫假性動(dòng)脈瘤頸部。當(dāng)穿刺點(diǎn)

無血液流動(dòng)信號(hào)時(shí)，加壓包扎2448小時(shí)。損失較小的動(dòng)靜脈疹，其處理方式與假性動(dòng)脈瘤

類似，對(duì)于較大的動(dòng)靜脈痿，局部壓迫往往不能使動(dòng)靜脈屢閉合，可行血管外科手術(shù)治療。

（-）栓塞性并發(fā)癥

包括血栓栓塞型并發(fā)癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊栓塞性并發(fā)癥和空氣栓塞性并發(fā)癥。

造影導(dǎo)管和導(dǎo)引鋼絲都是異物，其表面可能形成血栓，血栓脫落則可能形成相應(yīng)臟器

的栓塞，其中以腦栓塞最為常見。另外由于腹主動(dòng)脈的粥樣硬化斑塊較大易破碎，當(dāng)操作不

當(dāng)，使其脫落也可導(dǎo)致相應(yīng)的臟器栓塞。

空氣栓塞并發(fā)癥略為常見。多是由于造影系統(tǒng)未充分排氣所致。少量氣栓患者可能不

出現(xiàn)臨床癥狀，部分患者可能出現(xiàn)一過性胸悶，但是當(dāng)氣體量超過1mL時(shí)，氣栓可能會(huì)阻

斷血流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至死亡。

為防止栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，造影前應(yīng)充分肝素化（常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈給與肝素2000-3000U）,

如造影時(shí)間超過1小時(shí)，應(yīng)追加2000U。必須在X線透視下小心輕柔的送入器械，如遇到

阻力，應(yīng)停下，改變方向后再次送入，切忌暴力推送。在每次送入導(dǎo)絲前，必須認(rèn)真擦洗，

食用后將其浸泡在肝素鹽水中。在造影劑注射前，必須確保整個(gè)造影系統(tǒng)中充分排氣。

（三）冠狀動(dòng)脈開口夾層

冠狀動(dòng)脈開口夾層多是由于操作不當(dāng)所致（如造影導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈未同軸、暴力操作

造影器械等），造影導(dǎo)管或在極個(gè)別情況下導(dǎo)引鋼絲損傷冠脈內(nèi)膜，可出現(xiàn)冠脈開口夾層，

甚至導(dǎo)致血管急性閉塞。

在行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，應(yīng)該密切觀察冠脈壓力，當(dāng)出現(xiàn)“左室化”壓力或壓力明顯下

降，說明導(dǎo)管嵌頓或?qū)Ч芗舛送S性不好，此時(shí)不宜注射造影劑，以防夾層或心律失常的發(fā)

生。這時(shí)應(yīng)撤出導(dǎo)管，重新調(diào)整造影導(dǎo)管尖端的德位置，使其與冠脈同軸。

（四）造影劑相關(guān)并發(fā)癥

造影劑并發(fā)癥包括過敏反應(yīng)、心功能不全和造影劑腎?。╟ontrast-inducednephropathy,

CIN）0由于近年來非離子型造影劑的廣泛使用，過敏反應(yīng)尤其是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率明

顯降低。

由于CIN（血清肌酎增加＞25%或者其絕對(duì)值增加超過0.5mg/dL）明顯增加住院期間和

隨訪期間不良事件。CIN在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率＜1%,但是既往有腎功能不全的患者其發(fā)生率

為5.5%,而腎功能不全同時(shí)合并糖尿病者，其發(fā)病率為50%.CIN的預(yù)后不佳：住院期

間死亡率為10%-15%,隨訪期間死亡率為50%-70%。造影劑腎病通常在給予造影劑后24-48

小時(shí)發(fā)生，血清肌酎5~7天后達(dá)到峰值，大多數(shù)患者于7~10天恢復(fù)正常。

最近,Mehran對(duì)CIN的預(yù)測(cè)因子進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,制定了CIN的危險(xiǎn)積分，當(dāng)積分＞16

分時(shí)，發(fā)生CIN的危險(xiǎn)為57.3%,透析的危險(xiǎn)增加12.6%。

表現(xiàn)得分危險(xiǎn)CIN透析

低血壓5分積分危險(xiǎn)危險(xiǎn)

IABP5分

二5分7.5%0.04%

CHF5分

年齡＞75歲5分

6~10分14%0.12%

貧血4分/計(jì)

糖尿病3分

11-16分26.1%1.09%

造影劑用量每100ml記1分

血清Cr>1.5mg/dL4分57.3%

=16分12.6%

或eGFR<60ml/(min*1.73m2)2分：40-60累計(jì)

4分：20-40

6分：<20

目前預(yù)防CIN的措施包括：1.充分水化（0.9%或0.45%氯化鈉，0.5-lmI/Kg/h,術(shù)前

3-6小時(shí)開始靜脈滴注，并在術(shù)后6-12小時(shí)繼續(xù)），或者是用碳酸氫鈉；2.口服N-乙酰半胱

氨酸；3.使用等滲造影劑（碘克沙醇）。

第三章血管內(nèi)超聲及其他冠脈顯影技術(shù)

冠脈造影技術(shù)利用對(duì)比劑充填的管腔輪廓的改變間接反應(yīng)冠狀動(dòng)脈壁上的病變，對(duì)管

腔狹窄程度的判斷依賴鄰近正常的參照血管，而動(dòng)脈粥樣硬化病變常為彌漫性，被作為參照

的血管節(jié)段的冠脈往往存在粥樣硬化病變，加上在病變的發(fā)生發(fā)展過程中血管本身常以重構(gòu)

的方式發(fā)生擴(kuò)大(正性重構(gòu))或攣縮(負(fù)性重構(gòu))，因此冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)無論在定性還是

定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變方面均存在方法學(xué)上的局限性。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲(coronaryintravascularultrasound,IVUS)是近年來發(fā)展起來的新型的

超聲顯像技術(shù)，其研究始于20世紀(jì)60年代直到80年代中期才取得較大進(jìn)展，90年代初應(yīng)

用于臨床，解決了常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的不足,它對(duì)冠狀動(dòng)脈血管可360°橫截面顯像，研究表

明，冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲可以清晰顯示血管腔形態(tài)、血管壁及粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征；可以精

確測(cè)量血管腔徑及截面積；了解粥樣斑塊形態(tài)及性質(zhì)比冠狀動(dòng)脈造影具有明顯的優(yōu)越性，離

體及在體研究均顯示IVUS評(píng)價(jià)管壁斑塊的組成成分與病理組織學(xué)組成高度一致性。首次實(shí)

現(xiàn)在活體上對(duì)冠狀動(dòng)脈進(jìn)行定性、定量顯像。其特點(diǎn)為直觀、準(zhǔn)確，被認(rèn)為是診斷冠心病新

的“金標(biāo)準(zhǔn)

一血管內(nèi)超聲顯像

(-)儀器和成像原理

冠脈內(nèi)超聲主要由帶微型換能器探頭的導(dǎo)管和成像系統(tǒng)組成，超聲導(dǎo)管主要有兩種設(shè)

計(jì)類型，即機(jī)械旋轉(zhuǎn)型和相控陣型，機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管缺點(diǎn)是如果在彎曲的血管段，驅(qū)動(dòng)軸的

不均勻轉(zhuǎn)動(dòng)將導(dǎo)致圖像的變形以及連接晶體的導(dǎo)線產(chǎn)生的聲影引起圖像回聲的失落。相控陣

型缺點(diǎn)圖像分辨率較機(jī)械探頭稍差，在導(dǎo)管周邊存在超聲的死區(qū)。

IVUS導(dǎo)管頂端帶有微型化的壓電晶體超聲換能器，即探頭(probe),當(dāng)受到交變電場(chǎng)

激發(fā)時(shí)快速振動(dòng)發(fā)出超聲波。超聲波在超聲介質(zhì)中呈束狀傳播，當(dāng)遇到具有不同聲阻抗

(acousticimpedance)的兩種介質(zhì)的界面時(shí)它會(huì)產(chǎn)生散射(scattering)和反射(reflection),

反射的超聲波碰擊壓電晶體時(shí)產(chǎn)生電信號(hào)，傳遞到圖像處理系統(tǒng)。根據(jù)超聲波在探頭與界面

之間的往返時(shí)間和在介質(zhì)中的傳播速度可以計(jì)算出探頭與反射界面的距離。由于組織的性質(zhì)

不同，對(duì)超聲的吸收和反射不同，不同組織之間存在聲學(xué)的界面，因此可以根據(jù)接收到的超

聲信號(hào)的強(qiáng)弱以不同灰階的形式顯示出來，據(jù)此判斷病變的性質(zhì)和程度，這是IVUS二維超

聲顯像的基本原理。由于單一的換能器發(fā)出的超聲呈扇形，因此需要多個(gè)環(huán)形排列的換能器

才能進(jìn)行360。的圖像成像，另一種方法是旋轉(zhuǎn)換能器或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管頂端的反射鏡(圖1-2)。

血管內(nèi)超聲多普勒檢查則是利用多普勒原理計(jì)算超聲波回聲的頻率變化(即頻移)來探測(cè)移

動(dòng)物體如血流的速度。

目前所用的IVUS儀器基本結(jié)構(gòu)相似，由IVUS超聲導(dǎo)管(ultrasoundcatheter)、導(dǎo)管回

撤系統(tǒng)(pullbacksystem)和超聲主機(jī)(imagingconsole)三部分構(gòu)成。

超聲導(dǎo)管

IVUS導(dǎo)管的種類有很多，一般可以根據(jù)靶血管來選擇超聲導(dǎo)管的外徑和頻率。超聲導(dǎo)

管直徑多為2.6?3.5F(0.87?1.17mm)適合于冠狀動(dòng)脈或周圍血管(如腹主動(dòng)脈)的成像需

要，用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的超聲導(dǎo)管直徑多為2.6?3.2F(0.87?1.07mm)。超聲導(dǎo)管的核心部件

是安裝于導(dǎo)管頂端的壓電晶體換能器。一般來說，換能器發(fā)放的超聲頻率越高，其分辨力

(resolution)越高，但穿透力(penetration)就越低。用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)顯像的超聲探頭的頻

率較高(20?45MHz),適合于近距離成像。軸向(axial)和側(cè)向(lateral)的分辨力(resolution)

分別約為100?12011m和200?250nm,探測(cè)深度為8?20mm,其分辨力和穿透力取得較

好的平衡，能對(duì)冠狀動(dòng)脈病變提供高質(zhì)量的圖象。頻率過高時(shí)血液中紅細(xì)胞的大量散射可能

產(chǎn)生較多的偽差，同時(shí)聲束的穿透力減低：而頻率較低的晶體其分辨力隨之下降，一般只用

于心腔內(nèi)和主動(dòng)脈內(nèi)的超聲顯像(9MHz))。

根據(jù)超聲導(dǎo)管晶體換能器的構(gòu)成不同，IVUS導(dǎo)管主要分為兩種：機(jī)械旋轉(zhuǎn)型

mechanicallyrotatingtransducer和電子相控陣型electronicallyswitchedmulti-element

arraytransducer(圖1-1)。

圖1-1IVUS導(dǎo)管模式圖A機(jī)械旋轉(zhuǎn)陣型；B電子相控陣型

圖1-2波科IVUS導(dǎo)管(AtlantisSRPro)外形圖

圖1-3波科IVUS導(dǎo)管(AtlantisSRPro)頂端放大圖

1.機(jī)械旋轉(zhuǎn)型：機(jī)械旋轉(zhuǎn)探頭利用外置的馬達(dá)和驅(qū)動(dòng)軸旋轉(zhuǎn)安裝于導(dǎo)管頂端的單一壓

電晶體換能器，旋轉(zhuǎn)速度通常為1800轉(zhuǎn)/分，可以每秒30幀的速度成像。目前所應(yīng)用的機(jī)

械旋轉(zhuǎn)型超聲儀器主要為美國(guó)波士頓科學(xué)(BostonScientific)公司的ClearView和GALAXY

2系統(tǒng),彳艮快將會(huì)推出iLAB系統(tǒng)，操作更方便(圖1-2至圖1-4)。帶有超聲換能器的導(dǎo)管

在保護(hù)鞘內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可避免對(duì)血管的損傷，進(jìn)行檢查時(shí)，保護(hù)鞘保留在血管腔內(nèi)，啟動(dòng)馬達(dá)旋

轉(zhuǎn)和回撤保護(hù)鞘內(nèi)的超聲導(dǎo)管。在將機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管送入體內(nèi)之前，一定要排除導(dǎo)管保護(hù)鞘

內(nèi)的空氣，否則空氣會(huì)影響聲波的傳導(dǎo)而導(dǎo)致圖象質(zhì)量的明顯下降甚至圖像無法產(chǎn)生。目前

所用的導(dǎo)管均采用單軌形式，經(jīng)0.014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲送入需要成像的節(jié)段。導(dǎo)管前端的單

軌部分較短，導(dǎo)管也較柔軟，因此通過扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的能力相對(duì)較差，此時(shí)可因?qū)Ч?/p>

的不均勻旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生圖像的變形，即不均勻旋轉(zhuǎn)偽像(non-uniformrotationaldistortion,

NURD)；位于超聲探頭周圍的導(dǎo)絲也可被成像，即導(dǎo)絲偽像(guide-wireartifact).對(duì)這兩

種情況應(yīng)加以識(shí)別。

2.電子相控陣型：電子相控陣型探頭采用環(huán)行安置于導(dǎo)管頂端的64個(gè)換能器，導(dǎo)引導(dǎo)

絲的軌道作用較好，導(dǎo)管的推送能力較優(yōu)。目前由美國(guó)VALCANO公司(原為Endosonics公

司)生產(chǎn)(圖1-5)。由于沒有活動(dòng)的部分，電子相控陣型超聲導(dǎo)管不會(huì)產(chǎn)生NURD,但可能

產(chǎn)生明顯的環(huán)暈偽像(ring-downartifact),需在導(dǎo)管探頭送出指引導(dǎo)管但在剛進(jìn)入冠狀動(dòng)脈

時(shí)加以去除此偽像。新一代的電子相控陣型血管內(nèi)超聲圖像質(zhì)量已有明顯的提高，與機(jī)械旋

轉(zhuǎn)型無顯著的差別。

利用相控陣型IVUS成像系統(tǒng)，還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同，標(biāo)上各種顏色，分別

代表不同性質(zhì)的病變，即虛擬組織學(xué)成像(VirtualHistology,VH),可進(jìn)一步明確斑塊的組

織學(xué)成分，幫助識(shí)別不穩(wěn)定的病變。圖像處理系統(tǒng)負(fù)責(zé)將接收到的超聲信號(hào)處理后在熒光屏

上實(shí)時(shí)顯示圖像，隨著技術(shù)的改進(jìn)，目前所用的圖像處理系統(tǒng)均有血管實(shí)時(shí)三維重建功能。

要實(shí)現(xiàn)此功能，需要采用經(jīng)馬達(dá)控制的自動(dòng)回撤系統(tǒng)，以0.5?1.0mm/s速度勻速回撤導(dǎo)管

以采集系列的圖象，圖象處理系統(tǒng)可進(jìn)行不同矢狀面的血管縱軸成像，用于判斷病變的長(zhǎng)度、

累及范圍和與分支血管的關(guān)系。

回撤系統(tǒng)：隨著技術(shù)的改進(jìn)，目前所用的圖像處理系統(tǒng)均可以使用自動(dòng)回撤系統(tǒng)(圖

1-5)。設(shè)置基準(zhǔn)點(diǎn)(如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物)后自動(dòng)回撤，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：1

有助于日后回顧時(shí)能夠清楚地知道探頭所在位置；2便于序列研究時(shí)的前后對(duì)比；3使用

IVUS測(cè)量病變長(zhǎng)度指導(dǎo)介入治療時(shí)，自動(dòng)回撤系統(tǒng)是唯一準(zhǔn)確和可重復(fù)的方法。但自動(dòng)回

撤系統(tǒng)也有其局限性，尤其是冠狀動(dòng)脈開口和分叉病變，狹窄最嚴(yán)重的部位往往只有

0.5-2mm。這種情況下，進(jìn)行機(jī)械自動(dòng)回撤以后還需要對(duì)嚴(yán)重狹窄部位進(jìn)行手工回撤檢查以

便仔細(xì)觀察。通過恒速馬達(dá)勻速回撤導(dǎo)管，行進(jìn)速度可控制在0.5?1.0mm/s之間，多數(shù)使

用0.5mm/s。對(duì)采集到的系列圖像進(jìn)行處理，并實(shí)時(shí)進(jìn)行血管三維重建。

超聲主機(jī)：通過電子線路控制超聲導(dǎo)管頂端的晶體發(fā)射和接收超聲信號(hào)，并對(duì)接收到的

超聲信號(hào)進(jìn)行處理，在熒光屏上實(shí)時(shí)顯示血管的橫斷面超聲圖像(圖1-7和圖1-8)。通過成

像主機(jī)可以選擇超聲導(dǎo)管的類型、頻率和測(cè)量深度，并由鍵盤輸入病人的有關(guān)信息，還可以

進(jìn)行二維圖像定量分析，測(cè)量血管的直徑和面積。所有圖像可采用錄像帶和數(shù)字化光盤進(jìn)行

記錄和保存，以便回放分析，均配備打印設(shè)備。

(二)操作方法

(1)IVUS導(dǎo)管推送過程

通過0.014英寸的導(dǎo)引導(dǎo)絲(guidewire)將IVUS導(dǎo)管送至靶病變部位的遠(yuǎn)端，操作方

法與快速交換PTCA球囊導(dǎo)管基本相同。

(2)圖像方位的確定

進(jìn)行序列檢查(serialstudies),軸向標(biāo)志物的選擇非常重要，軸向標(biāo)志物可以選擇在血

管內(nèi)，也可以選擇在血管周圍(如邊支、靜脈、鈣化或纖維化沉積物)。Hausmann等人通過

對(duì)2207例1VUS檢查的分析認(rèn)為，IVUS導(dǎo)管經(jīng)由左主干(LM)進(jìn)入前降支(LAD)或回

旋支(LCX)之前就應(yīng)確定圖像的方位。進(jìn)入LAD,LCX應(yīng)位于9點(diǎn)的位置；進(jìn)入LCX,

LAD應(yīng)位于3點(diǎn)的位置。根據(jù)這個(gè)定位，進(jìn)入LAD,對(duì)角支應(yīng)位于圖像左邊8-12點(diǎn)之間，

間隔支應(yīng)位于圖像下方2-8點(diǎn)的位置；進(jìn)入LCX,鈍緣支應(yīng)位于圖像右邊12-6點(diǎn)的位置。

圖像方位確定以后將IVUS導(dǎo)管送入靶病變遠(yuǎn)端，圖像質(zhì)量調(diào)整到最佳，然后開始錄像。

(3)IVUS導(dǎo)管回撤過程

一般采用從遠(yuǎn)端往近端以一定的速度連續(xù)回撤(手動(dòng)或自動(dòng))的方法進(jìn)行檢查，然后對(duì)

感興趣的部位再進(jìn)行手動(dòng)重點(diǎn)檢查，尤其是在使用自動(dòng)回撤裝置時(shí)中間不要隨意停頓，否則

會(huì)影響重建的圖像的準(zhǔn)確性，將圖像記錄在光盤或錄像帶上，可供事后分析。通過自動(dòng)回撤

（速度一般為0.5-1mm/s）裝置，可計(jì)算測(cè)量觀察血管段的長(zhǎng)度。

通過上述操作過程可以觀察到血管內(nèi)及血管壁的情況，進(jìn)行一系列的定性和定量分

析，明確冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的特性，測(cè)量血管和斑塊的徑線，計(jì)算血管狹窄程度和觀察血管

段長(zhǎng)度。

（三）操作過程中的注意事項(xiàng)

由于IVUS導(dǎo)管本身具有一定的直徑，在冠脈狹窄病變嚴(yán)重時(shí)會(huì)明顯加重或誘發(fā)心肌缺

血，在檢查時(shí)需要注意檢測(cè)患者的病情包括壓力、心電圖和癥狀等，尤其是左主干或開口部

位病變嚴(yán)重時(shí)需要控制檢查時(shí)間，防止冠脈培塞造成嚴(yán)重后果。機(jī)械旋轉(zhuǎn)型導(dǎo)管排出空氣的

操作必須在體外進(jìn)行?；爻穼?dǎo)管過程中Y形止血閥不宜旋的過緊，需要注意保持指引導(dǎo)絲

位置的固定，尤其是回撤相控陣型IVUS導(dǎo)管時(shí)。冠脈內(nèi)注射200ug硝酸甘油可以減少導(dǎo)管

刺激可能誘發(fā)的血管痙攣。加用3000u肝素可預(yù)防血栓的形成。

I.IVUS導(dǎo)管外徑比多數(shù)PTCA球囊導(dǎo)管大，因此對(duì)扭曲和嚴(yán)重狹窄病變的通過能力較

差，因此在操作過程中導(dǎo)引導(dǎo)管需要保持相對(duì)固定以提供較好的支撐力；

2.導(dǎo)引導(dǎo)絲的尖端需置于靶病變遠(yuǎn)端，而IVUS導(dǎo)管不能載于導(dǎo)引導(dǎo)絲軟垂的尖端向

前推送，而且為便于IVUS導(dǎo)管通過扭曲和狹窄病變，應(yīng)選用支撐力強(qiáng)的導(dǎo)絲；

3.為了避免血管損傷，1VUS導(dǎo)管應(yīng)該盡量避免送入細(xì)小血管的遠(yuǎn)端；

4.進(jìn)行支架測(cè)量時(shí)動(dòng)作需輕柔，避免損傷支架。

（四）IVUS圖像判斷

I.正常冠脈

冠狀動(dòng)脈在超聲下往往是三層結(jié)構(gòu)，但與組織學(xué)上的內(nèi)、中、外膜不完全對(duì)應(yīng)，三層結(jié)構(gòu)

代表的是不同的聲學(xué)界面（圖1-1）。

圖1-1正常血管的三層結(jié)構(gòu)紅箭頭指向內(nèi)膜，黃箭頭指向中膜，綠箭頭指向外膜。

1.最內(nèi)層包括內(nèi)膜(intima)和內(nèi)彈力膜(internalelasticmembrane),在病變血管還包

括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(atheroma)。相對(duì)于管腔和中膜，內(nèi)層增厚或有斑塊時(shí)回聲相對(duì)較強(qiáng)。

2.第二層是中膜(media),超聲下多顯示為無回聲層。在某些病例，由于內(nèi)膜或外彈

力膜(externalelasticmembrane,EEM)強(qiáng)反射的影響，中膜圖像可能看不到。而在另一些

病例，由于信號(hào)衰減及內(nèi)彈力膜弱反射的緣故，中膜圖像看起來有點(diǎn)兒比較厚。

3.最外層包含外膜(adventitia)和外膜周圍組織(periadventitialtissues),由于二者回

聲強(qiáng)度相近，超聲下往往無法鑒別，可呈特征性的“洋蔥皮''樣表現(xiàn)。

尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，人體冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜厚度從嬰兒到5歲平均為60gm,30歲為220

Mm,40歲平均為250pm,而中膜的厚度隨年齡增長(zhǎng)一般保持不變，約200目前的IVUS

導(dǎo)管分辨力不足以充分顯示厚度小于100Jim的內(nèi)膜，因此年輕人或來自年輕供體移植心臟

的冠狀動(dòng)脈可能看不到三層結(jié)構(gòu)(大約50%)。

2.冠脈粥樣硬化病變

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)贗VUS上表現(xiàn)為管壁上不同程度的斑塊形成，內(nèi)膜和內(nèi)膜下組織

明顯增厚，占據(jù)部分管腔。IVUS可評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化病變的分布范圍、嚴(yán)重程度和病變的

組成成分。

(1)IVUS圖像的定性分析

IVUS圖像根據(jù)所顯像組織的回聲特性進(jìn)行定性判斷?；芈暤奶匦耘c纖維的含量有關(guān)，

纖維含量越多，斑塊的回聲越強(qiáng)，鈣化病變的回聲最強(qiáng)。IVUS對(duì)病變組織特性的確定和病

理檢查結(jié)果有良好的相關(guān)性。其中對(duì)鈣化病變判斷的敏感性和特異性均很高，但I(xiàn)VUS對(duì)檢

測(cè)血栓性病變的敏感性較低，不如血管內(nèi)鏡。

IVUS圖像上通常將斑塊內(nèi)的回聲與血管周圍代表外膜或周圍組織的回聲進(jìn)行比較，以

確定斑塊的軟硬程度。

“軟”斑塊指斑塊的回聲較周圍組織要低，代表斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量較多，然而破裂的斑

塊內(nèi)容物溢出后留下的空腔、斑塊內(nèi)出血、壁內(nèi)血腫或斑塊上的血栓或壞死組織也可以表現(xiàn)

為低回聲，結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷。

纖維化斑塊的回聲強(qiáng)度中等，回聲密度介于軟斑塊和鈣化斑塊之間，而與外膜以及外

膜周圍組織的回聲相似；

鈣化病變回聲最強(qiáng)，并伴有下方的聲影，鈣化組織引起的聲影往往影響其下方結(jié)構(gòu)的

顯影和定量測(cè)量的準(zhǔn)確性。鈣化病變可分為表淺和深部鈣化。

纖維斑塊和鈣化斑塊一般稱為硬斑塊。

混合性斑塊是指斑塊含有一種以上回聲特性的組織，也有將其描述為纖維鈣化斑塊或

纖維脂質(zhì)斑塊。

血栓性病變?cè)贗VUS上表現(xiàn)為管腔內(nèi)的團(tuán)塊，可表現(xiàn)為分層、分葉，通常回聲不均勻，

有斑點(diǎn)狀或閃爍狀回聲，血栓組織可呈分層現(xiàn)象，兩者的回聲密度可有明顯差異。

根據(jù)斑塊在管壁上的分布，IVUS圖像上將病變分為偏心性和向心性，如斑塊最厚部分

的厚度超過最薄部分的兩倍，或存在無斑塊的管腔，則視為偏心性斑塊，否則就為向心性斑

塊，早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變以偏心性多見。

還可以根據(jù)病變回聲性質(zhì)的不同，標(biāo)上四種顏色，分別代表四種不同性質(zhì)的病變：深

綠色代表纖維斑塊，淺綠色代表纖維-脂質(zhì)斑塊，白色代表鈣化性病變，紅色代表壞死組織,

即虛擬組織學(xué)成像(VirtualHistology,VH),與病理研究相比，二者具有良好的相關(guān)性?？?/p>

進(jìn)一步明確斑塊的組織學(xué)成分，幫助識(shí)別不穩(wěn)定的病變。

(2)IVUS圖像的定量測(cè)定

IVUS圖像上有兩個(gè)非常清晰的聲學(xué)界面：一是內(nèi)膜和管腔之間，另一個(gè)為中層和外膜

之間，代表外彈力膜（ExternalElasticMembrane,EEM）,這兩個(gè)分界線是測(cè)量時(shí)的主要

參考。

管腔（橫截）面積（LumenCrosssectionalArea,LCSA）：內(nèi)膜表面所包含的面積。

血管面積（ExternalElasticMembraneCrosssectionalArea,EEMCSA）：外彈力膜

包含的面積。

由于IVUS圖像上很難確定內(nèi)彈力膜的位置，因此無法測(cè)定組織學(xué)上斑塊的面積（即以

內(nèi)膜表面和內(nèi)彈力膜為邊界的面積）常利用EEMCSA和LCSA計(jì)算得到的面積（斑塊+中

膜）來代替斑塊面積，由于中膜面積在其中占的比例很小，因此對(duì)實(shí)際斑塊面積的測(cè)定值影

響很小。

最小和最大管腔直徑分別指經(jīng)管腔中心測(cè)定直徑的最小值和最大值；

最小和最大血管直徑分別指經(jīng)管腔中心測(cè)定的以EEM為界的直徑的最小值和最大值。

常用的計(jì)算公式包括：

斑塊與中膜面積=￡￡乂CSA-LCSA

管腔面積狹窄率=（參照節(jié)段EEMCSA-最小LCSA）/參照節(jié)段EEMCSA

斑塊負(fù)荷（PEqueburden）=斑塊與中膜面積/EEMCSA*100%

斑塊負(fù)荷與管腔的面積狹窄率有所不同，前者指同一截面上斑塊在血管面積（EEM

CSA）中所占的比例；而后者指與參考節(jié)段比較得出的管腔狹窄程度。

當(dāng)病變部位發(fā)生明顯的正性重構(gòu)，即血管發(fā)生代償性擴(kuò)張時(shí)，通過IVUS測(cè)定得到的斑

塊負(fù)荷要大于管腔面積狹窄率（？）。

重構(gòu)指數(shù)（RemodelingIndex,RI）：病變處EEMCSA與參照下血管EEMCSA之比。

一般將病變處近端和遠(yuǎn)端10mm內(nèi)最接正常的部位（管腔面積最大處）作為近端和遠(yuǎn)端參

照血管，病變處和參照血管之間沒有大的分支血管匯入，參照血管平均面積為近端參照血管

EEMCSA和遠(yuǎn)端參照血管EEMCSA之和的平均數(shù)。RI>1為正性重構(gòu)，RI<I為負(fù)性重構(gòu)。

對(duì)鈣化病變可依據(jù)鈣化組織在周長(zhǎng)上占的象限進(jìn)行半定量測(cè)定。鈣化分度：0度為無鈣

化；I度為1-90°的范圍；II度為91-180°范圍；III度為181-270°范圍;IV度為271-360°

范圍。

3.心肌橋的WUS圖像

心肌橋是比較常見的先天性冠脈解剖病變，它是指冠脈及其分支的某個(gè)節(jié)段走行與室壁

心肌纖維之間，在心臟收縮期出現(xiàn)暫時(shí)性的管腔狹窄甚至閉塞，舒張期冠脈的受壓減輕或消

失，造影上呈現(xiàn)擠奶現(xiàn)象。行走于心肌下的冠脈稱為壁冠狀動(dòng)脈，其上方的心肌成為心肌橋。

心肌橋的IVUS特征：壁冠狀動(dòng)脈管腔收縮期管腔縮小，舒張期增加，且心肌橋在IVUS

圖像上均有特征性的圍繞壁冠狀動(dòng)脈一側(cè)的半月形地回聲區(qū)或無回聲區(qū)，該回聲區(qū)具有高度

特異性和敏感性，存在于幾乎所有的心肌橋的部位，成為半月現(xiàn)象。進(jìn)一步的定量測(cè)量發(fā)現(xiàn),

大部分的壁冠狀動(dòng)脈直徑和面積即使在舒張期仍小于其遠(yuǎn)端的參照節(jié)段。

4.IVUS圖像的偽像

常見的偽像包括：環(huán)暈偽像，導(dǎo)絲偽像、不均勻旋轉(zhuǎn)偽像、血液回聲、圖像的幾何扭曲；

（五）臨床應(yīng)用

1.診斷方面的應(yīng)用IVUS圖像可以提供精確的定性和定量診斷

（1）早期病變的檢出

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變形成早期出現(xiàn)代償性擴(kuò)張即正性重構(gòu)，直到管腔面積狹窄40%左右

時(shí)出現(xiàn)失代償，開始出現(xiàn)管腔的狹窄，因此在病變?cè)缙诠芮豢蔁o明顯狹窄。冠脈造影檢出早

期病變的能力有限。

當(dāng)造影結(jié)果不能解釋臨床癥狀時(shí)，如造影無明顯狹窄的急性冠脈綜合征等，應(yīng)對(duì)臨床

懷疑的罪犯血管進(jìn)行IVUS檢查，常能識(shí)別發(fā)病原因，避免誤診和漏診。1VUS也可以用于

鑒別血管的痙攣和斑塊，尤其對(duì)造影顯像不滿意的部位如血管的開口等，病變的偏心性和正

性重構(gòu)是導(dǎo)致無法識(shí)別或低估病變狹窄程度的主要原因。

(2)造影無法正確判斷或臨界病變

對(duì)于左主干病變而言，一般認(rèn)為最小管腔面積界限值為6.0mm2,最小管腔直徑的界限

值為3.0mm,而其他主要分支近段血管的最小管腔面積界限值為4.0mm2,通常認(rèn)為如果病

變部位的IVUS測(cè)量值小于上述界限值，則進(jìn)行血運(yùn)重建干預(yù)是合理的。

(3)不穩(wěn)定性斑塊的檢出

不穩(wěn)定斑塊糜爛、破裂引發(fā)的血栓形成和(或)血管痙攣所導(dǎo)致的管腔狹窄程度急劇

加重是急性冠脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)制。易損斑塊的特征：薄的纖維帽、斑塊內(nèi)含有豐富的

脂質(zhì)、巨噬細(xì)胞含量豐富；

IVUS圖像下易損斑塊的特征包括：斑塊內(nèi)脂核的面積＞lmm2,或脂核占斑塊的面積

比＞20%,且纖維帽的厚度＜0.7mm。斑塊破裂容易發(fā)生在斑塊的肩部，即正常管壁和病變的

交界處。

IVUS研究在ACS患者中，除罪犯病變外，其罪犯血管的其他部位或其他血管中可能

存在一個(gè)或以上的斑塊破裂，提示ACS患者的整個(gè)冠脈系統(tǒng)均可能出于不穩(wěn)定狀態(tài)。

VH-IVUS在不穩(wěn)定斑塊的研究中有獨(dú)特的價(jià)值，特征包括破裂斑塊和薄纖維帽纖維脂

質(zhì)斑塊，后者的定義為局限性且富含壞死核心(壞死核占斑塊面積比＞10%),無明顯的覆蓋

其上的纖維組織，且斑塊負(fù)荷》40%;

(4)斑塊進(jìn)展、消退的研究

(5)移植心臟血管

(6)主動(dòng)脈疾病發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層破裂的位置，指導(dǎo)治療。

(7)評(píng)估慢性肺栓塞病變

2.在介入治療中的應(yīng)用

指導(dǎo)治療，監(jiān)測(cè)并發(fā)癥；

(1)確定斑塊的性質(zhì)和范圍以幫助治療方法的選擇

(2)研究介入治療擴(kuò)大管腔的機(jī)制大多數(shù)患者來說，球囊擴(kuò)張所引起的夾層分離時(shí)其擴(kuò)大

管腔最主要或唯一機(jī)制，而斑塊的擠壓或再分布所引起的管腔擴(kuò)大并不常見，定向旋切和高

頻旋磨擴(kuò)大管腔的主要機(jī)制是斑塊的消除。

(3)指導(dǎo)介入過程

支架植入理想的IVUS標(biāo)準(zhǔn)包括：支架貼壁良好：支架最小的截面積與正常血管CAS

之比＞0.8；對(duì)稱指數(shù)(支架最小直徑與最大直徑之比)＞0.7o

指導(dǎo)定向旋切，避免過度切割引起血管穿孔等并發(fā)癥；

指導(dǎo)CTO病變的治療，判斷導(dǎo)絲是否位于血管真腔內(nèi)以及發(fā)現(xiàn)開口部位閉塞的位置；

(4)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

(5)晚期貼壁不良

晚期獲得性支架貼壁不良(lateacquiredincompletestentapposition,LAISA；latestent

malapposition,LSM)則指在隨訪過程中新發(fā)現(xiàn)的貼壁不良；LSM的主要發(fā)生機(jī)制是由于

植入支架部位血管的擴(kuò)張，導(dǎo)致EEMCSA的增加值超過支架周圍“斑塊+內(nèi)膜”面積的增

加值；支架與血管壁之間血栓病變的溶解也是發(fā)生LSM的另一機(jī)制；發(fā)生LSM部位支架

內(nèi)皮化不完全，可能是與DES術(shù)后遲發(fā)晚期支架內(nèi)血栓(latelatestentthrombosis)的增加

有關(guān).

（6）支架內(nèi)再狹窄的晚期評(píng)價(jià)

（7）支架斷裂發(fā)生于血管扭曲較大的部位。

（六）血管內(nèi)超聲的局限性

IVUS對(duì)圖像的判斷依賴于相鄰組織間聲阻抗的差別，圖像的重建基于來自于組織的

聲反射，而不是真正的組織。不同組織的聲學(xué)特性（回聲密度）可能相同。IVUS不能可靠

地識(shí)別血栓，可靠性不如血管鏡。IVUS的分辨率有時(shí)不足以分辨較小的斑塊纖維帽的破裂、

支架的內(nèi)皮化情況等。

（七）基于IVUS的顯像新技術(shù)

1.機(jī)械性張力評(píng)估1VUS彈性圖可以測(cè)定血管壁的機(jī)械張力特性，是對(duì)射頻信號(hào)分析

的擴(kuò)展。

2.