衛(wèi)生部護理制度

全國醫(yī)院工作制度2008.7第二征求意見稿

護理-35（79）項

一.護理部工作制度（82-33）

二.病房管理制度（82-24）

1.病房工作人員守則

2.患者入院須知

3.病房管理要求

四.早會制度（新增）

附.病房早交班時間要求

五.交接班制度（新增）

附：排班原則及要求

六.夜班督導(dǎo)工作制度（新增）

七.執(zhí)行醫(yī)囑制度（新增）

八.分級護理制度（新增）

附：死亡病員料理事項

九.護理會診（新增）

十.病房藥品管理制度（82-35）

H^一,病房消毒隔離制度（82-34）

十二.皮膚壓力傷登記報告制度（新增）

十三.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

十四.病房安全制度（新增）

十五.患者膳食管理制度（新增）

十六.健康教育制度（新增）（新增）

十七.探視、陪伴管理制度（82-14）

十八.注射室工作制度（82-21）

十九.治療室工作制度（82-22）

二十.換藥室工作制度（82-23）

二H^一.患者入院、出院工作制度（新增）

二十二.物資、器材管理制度（新增）

二十三.病人外出檢查制度（新增）

二十四.護理查房制度（新增）

二十五.護理查對制度（新增）

二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）

二十七.護理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增）

二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增）

二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增）

三十.護理應(yīng)急管理預(yù)案（新增）

（一）患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序（新增）

1.患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序

2.患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序

3.患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序

4.患者自殺后的應(yīng)急程序

5.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序

6.患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序

7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序

10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急程序

11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序

12.患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序

13.患者發(fā)生躁動時的應(yīng)急程序

14.患者發(fā)生精神癥狀時的應(yīng)急程序

15.住院患者發(fā)生消化道大出血時的應(yīng)急程序

16.病房發(fā)現(xiàn)傳染病患者時的應(yīng)急程序

17.病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS患者時的應(yīng)急程序

（二）意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序（新增）

1.停水和突然停水的應(yīng)急程序

2.泛水的應(yīng)急程序

3.停電和突然停電的應(yīng)急程序

4.失竊的應(yīng)急程序

5.遭遇暴徒的應(yīng)急程序

6.火災(zāi)的應(yīng)急程序

7.地震的應(yīng)急程序

8.化學(xué)藥劑泄漏的應(yīng)急程序

9.有毒氣體泄漏的應(yīng)急程序

三十一.護理差錯、事故登記報告制度（新增）

三十二.病房醫(yī)囑計算機錄入管理制度（新增）

三十三.護理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）

三十四.特殊科室管理制度（新增）

1.手術(shù)室護理管理制度

2.供應(yīng)室護理管理制度（82-54）

3.血液凈化科（室）護理管理制度

4.急診科護理管理制度

5.分娩室護理管理制度（82-38）

6.新生兒室/母嬰同室護理管理制度（82-39）

7.病區(qū)監(jiān)護室護理管理制度

8.介入（導(dǎo)管）室護理管理制度

三十五.手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度（新增）

護理管理工作制度-35(79)項

護理部工作制度

1.護理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行三級管理，對科護士長、護士長進行垂直領(lǐng)導(dǎo)。

2.護理部負(fù)責(zé)全院護理人員的聘任、調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。

3.護理部定期討論在貫徹醫(yī)院護理的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提

出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

4.護理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。

5.建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規(guī)及各級護理人員崗位責(zé)任制度。

6.健全科護士長、護士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護理部每月匯總科護士長、護士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時

解決。

7.全面實施以病人為中心的護理服務(wù)。

8.護理質(zhì)量控制工作：

8.1由主管臨床的護理部副主任負(fù)責(zé)。年有工作計劃,月有檢查重點，有記錄，并有改進措施及獎

懲制度。

8.2護理部深入科室查房，協(xié)助臨床一線解決實際問題。

8.3每季度進行住院患者、出院患者、門診患者滿意度調(diào)查。

8.4堅持夜班督導(dǎo)查崗制，不定期檢查，每周抽查不少于二次，并有記錄。

8.5建立護理不良事件報告體系，以促進護理質(zhì)量、安全管理體系的持續(xù)改進。

9.組織定期不定期開展多種形式的護理質(zhì)量管理活動，將護理質(zhì)量控制的信息傳達到科室、傳遞

至各級各類護士。

10.組織定期不定期召開相關(guān)工作會議，如護理部例會、夜班督導(dǎo)交班會、護士長例會、全院護士

大會等。

H.教學(xué)工作：

11.1有各類人員(護生、進修生、在職護士等)的教學(xué)計劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教

學(xué)老師。

11.2組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房與會診、護士技能培訓(xùn)、新護士崗前培訓(xùn)等活動

12.定期對護理人員崗位技術(shù)能力評價工作

二.病房管理制度

1.病房由護士長負(fù)責(zé)管理。

2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3.統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管,

不得隨意變動。

4.定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房工作。

5.保持病房清潔整齊，布局合理有序，定時通風(fēng)。

6.醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

7.患者必須穿醫(yī)院患者服裝，攜帶必要生活用品。

8.護士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失

及時查明原因，按規(guī)定處理。

附1：病房工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫(yī)院的有關(guān)制度和病房環(huán)境，進行入院評估，了解患者的要求，使其

盡快適應(yīng)環(huán)境，接受治療。

2.工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明，態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求應(yīng)耐心勸

解，既要體貼關(guān)懷又要掌握原則。

3.注意保護性醫(yī)療制度，有關(guān)病情惡化、預(yù)后不良等情況，由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向患者進行解釋。

4.尊重患者，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增加患者痛

苦。進行有關(guān)檢查和治療時，如灌腸、導(dǎo)尿等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或到處置室進行。

6.條件允許時，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置?；颊咚劳龊筒∏閻夯瘯r應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡力

避免影響其他患者。

7.對手術(shù)患者，術(shù)前應(yīng)做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮；術(shù)后要告訴患者轉(zhuǎn)歸情況,

使其安心休養(yǎng)。

8.保持病房安靜整潔。合理安排工作時間、避免噪雜。6Am前、9Pm后（夏季時間lOPm后）及午睡

時間，尤其應(yīng)保持病房安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。

9.保持病房空氣流通、清潔衛(wèi)生。生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類放置、及時處理。

10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、飲食、護理等各方面的問題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并

定時向患者征求意見，改進工作。

附2：患者入院須知

尊敬的患者及家屬：

歡迎您來本院檢查治療，為了保證您在住院期間得到精心、妥善的治療護理，增進醫(yī)患雙方理解，

配合遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，在您入院之際向您做一簡要介紹，并請您協(xié)助作好以下各

項：

1.請按病房規(guī)定時間作息，室內(nèi)請勿吸煙。聽收音和錄放機等請用耳機。不得使用外接電源和電器。

2.住院患者飲食，由醫(yī)師依病情決定，不能擅自更改。院外送進的食品，須經(jīng)醫(yī)生同意方可食用。

3.住院期間不能自行邀請院外醫(yī)師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與

主管醫(yī)師協(xié)商，并經(jīng)管理職能部門批準(zhǔn)。

4.患者和家屬不得向醫(yī)院職工饋贈錢物。

5.住院患者未經(jīng)許可不應(yīng)進入診療場所、不得自行翻閱病案及其他醫(yī)療資料。

6.辦理住院手續(xù)后，服從病房床位按排，患者不得擅自離院或外宿。擅自外出者，按自動出院處

理，確有重要原因必須離院者，需簽署離院知情承諾書，由此而產(chǎn)生的一切不良后果，責(zé)任自負(fù)。

7.住院患者可攜帶少量必需的生活衛(wèi)生用品，其他物品不得帶入病房，嚴(yán)禁帶入重要文件、危險

品等。錢財?shù)荣F重物品自行妥善保管。

8.請按醫(yī)院規(guī)定時間和要求探視。是否陪伴須經(jīng)主管醫(yī)師、護士長根據(jù)病情決定，陪伴者需開“陪

伴證”，持證出入醫(yī)院。

9.愛護公共財物。勿將病房用物移出病房或供他人使用，損壞公物按價賠償。不得在病區(qū)內(nèi)使用

酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯、充電器等，嚴(yán)禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發(fā)生火險，將追

究法律責(zé)任。

10.住院期間如因治療、手術(shù)用血，需提前按規(guī)定辦理用血審批手續(xù)。

11.醫(yī)院歡迎提供改進工作的意見?；颊呷缬胁蛔袷卦阂?guī)或違規(guī)者，醫(yī)院要給予勸阻、教育，必

要時通知工作單位或請有關(guān)部門處理。以上各項，患者及家屬已閱知，并愿執(zhí)行。

患者本人簽字：家屬代表簽字：

200年月日

（此線下由工作人員填寫）

患者姓名：擬住病房：

附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標(biāo)示。

2.病室內(nèi)床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損、無污跡；床號、門號

按規(guī)定位置粘貼。

3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設(shè)有使用說明、使用及維修記錄本，定期檢查保持完好。

4.各室內(nèi)家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5.各種護理盤位置固定，盤內(nèi)有用物名稱卡片，并有專人管理。

6.護士站臺面、水池及周圍環(huán)境干凈、整齊，無食物及私人用品。

7.各抽屜、柜內(nèi)物品按要求放置，干凈、整齊。

8.配膳室水池中不要隨意堆放飯盒、碗筷。

9.病房走廊清潔，無多余物品。

10.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。

11.緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

12.護士休息室整潔美觀，床褥疊放整齊，個人用物放在柜內(nèi)。

13.垃圾筒及時清理，無溢出。

四.早會制度

早會是科室、病區(qū)在每日清晨上班開始時間進行的會議。開好早會，對維持正常的運行秩序、保證

良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。

1.早會由科主任或病區(qū)組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者均應(yīng)準(zhǔn)時到會，不遲到，

不缺席，儀表整潔。

2.每日早會由夜班護士交待前一日病室內(nèi)患者情況，并重點交待夜間危重患者情況。

3.主管醫(yī)生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4.護士長布置當(dāng)日護理及其它工作重點，定期總結(jié)工作。

5.傳達各項會議主要內(nèi)容。

6.早會時間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當(dāng)延長，但不應(yīng)影響正常護理工作。

附：病房早交班時間要求

1.早交班中時間分配：總體以不超過30分鐘為宜，對病情交班15分鐘左右、傳達會議及小講課

15分鐘左右。

2.早交班要求：早交班應(yīng)保證質(zhì)量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提下進行。

2.1夜班護士交班前15分鐘再次進入病房，了解重?；颊卟∏?，然后在交班時重點掌握重?；颊?/p>

病情的最新變化。

2.2按規(guī)定時間準(zhǔn)時開始交接班，無會議傳達或小講課時，交班時間原則上不超過20分鐘；有會

議傳達或小講課時，不得超過30分鐘。

2.3交班內(nèi)容：夜班護士在交班前應(yīng)準(zhǔn)備充分，交待病情重點突出、準(zhǔn)確清楚，并正確運用醫(yī)學(xué)術(shù)

語，體現(xiàn)患者的動態(tài)變化。

2.4護士長不定期就交班內(nèi)容進行提問。

五.交接班制度

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護理工作準(zhǔn)確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，閱讀病室報告、護理記錄、交班記錄本。

在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。

遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶

救藥品及搶救用物、呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，

以便于夜班工作。

4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班時間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由

交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

5.交班內(nèi)容及要求：

5.1交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以及新入

院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、

治療、護理、寫出書面病室護理交班報告。

5.2床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各

種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。

5.3交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

5.4接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。

附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數(shù)量的護士。

2.保證護理質(zhì)量，適當(dāng)搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。

3.公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學(xué)習(xí)時間及特

殊需要。

4.節(jié)約人力，排班具有彈性，緊急情況時適當(dāng)調(diào)整。

六.夜班督導(dǎo)工作制度（新增）

1.了解夜班護士的工作情況，重點是否能按規(guī)定巡視病房、對危重患者的觀察、病情變化的了解

及準(zhǔn)確記錄出入量、護理記錄等情況。

2.負(fù)責(zé)檢查夜班護士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準(zhǔn)備齊全，并

放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當(dāng)?shù)取?/p>

3.收取、閱讀及檢查護士的病室報告書寫情況，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。

4.檢查護士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀(jì)律等方面。

5.檢查病室是否整潔、安靜。

6.每日夜班統(tǒng)計數(shù)字包括：患者總數(shù)、出入院、危重、特級護理、手術(shù)、陪伴人數(shù)等。

7.夜班督導(dǎo)把以上檢查情況記錄在夜班工作本上，第二日早向護理部及科護士長交班。

8.對于床位較多及三級醫(yī)院，應(yīng)由護理部領(lǐng)導(dǎo)及科護士長承擔(dān)夜班督導(dǎo)工作。

七.執(zhí)行醫(yī)囑制度

1.醫(yī)囑書寫要求：

1.1必須寫明下達醫(yī)囑的時間、患者姓名和床號。

1.2順序：a.?？谱o理常規(guī)及分級護理；b.重點護理（如病危、病重、絕對臥床、特殊體位等）；c.

特別記錄（如記出入量、定時測血壓等）；d.飲食；e.治療醫(yī)囑（根據(jù)用藥種類、時間長短、用藥方法等

略加歸納，先后排列，以便于執(zhí)行和打?。?；f.檢查、化驗等。

1.3停止醫(yī)囑應(yīng)先寫“停”，其后寫明所停醫(yī)囑的內(nèi)容。

2.整理醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑應(yīng)及時由醫(yī)師下達“重整”醫(yī)囑，主班護師負(fù)責(zé)核對，在長期醫(yī)囑單的最后一條長期醫(yī)囑

下用紅鉛筆劃一橫線，然后將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。

3.執(zhí)行醫(yī)囑：

3.1值班護士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時間再

執(zhí)行。

3.2執(zhí)行醫(yī)囑時必須按查對要求認(rèn)真核對，長期醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑執(zhí)行單上立即打藍“并簽字,

臨時醫(yī)囑執(zhí)行后在醫(yī)囑單上立即簽全名并注明實際執(zhí)行時間。

3.3處理后的醫(yī)囑由護士確認(rèn)，打印于醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單上，然后在醫(yī)囑本上打藍“J。

3.4需要時（P.R.N）醫(yī)囑按長期醫(yī)囑處理，每執(zhí)行一次在醫(yī)囑單上按臨時醫(yī)囑記錄一次。

4.要求：

4.1常規(guī)醫(yī)囑一般在上午lOAm前開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

4.2醫(yī)護人員對患者的一切處置必須開寫醫(yī)囑，不得口頭吩咐（對患者緊急搶救時可先處理，后補

開醫(yī)囑）。

4.3開寫醫(yī)囑應(yīng)字跡清楚、整潔，意義明確、完整，不得隨意涂改，不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消

（DC）”字樣以示停用，開寫、執(zhí)行和“取消”醫(yī)囑一律注明時間和簽全名。

4.4書寫檢查、治療、飲食、護理常規(guī)等醫(yī)囑一律用中文，通用藥名、

用法用中文也可以用外文縮寫。

4.5患者進行手術(shù)或轉(zhuǎn)科時，術(shù)前醫(yī)囑或原科醫(yī)囑一律停止，在醫(yī)囑單上以紅鉛筆劃一橫線，以示

截止，重新開寫術(shù)后醫(yī)囑和轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

4.6醫(yī)生開寫特殊醫(yī)囑后，應(yīng)向值班護士口頭交待清楚。

4.7護士執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)第二人認(rèn)真核對。每班核對醫(yī)囑，并簽名。每周全面核對醫(yī)囑一次。

八.分級護理制度

1.新患者入院每天測體溫、脈搏、呼吸三次連續(xù)三天；體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小

時測一次。一般病員每天早晨及下午測體溫、脈搏、呼吸各一次，每天問大小便一次。新入院病員測血

壓及體重一次(七歲以下小兒酌情免測血壓)。其他按常規(guī)和醫(yī)囑執(zhí)行。

2.醫(yī)師根據(jù)病情下達護理分級醫(yī)囑后，作出分級護理的標(biāo)記。

(1)特級護理

1.1病情依據(jù)：

a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者。

b.各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者。

c.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。

d.某些嚴(yán)重的內(nèi)科疾患及精神障礙者。

e.入住各類ICU(重癥監(jiān)護病房)的患者

1.2護理要求：

a.除患者突然發(fā)生病情變化外，必須進入搶救室或監(jiān)護室，根據(jù)醫(yī)囑由監(jiān)護護士或特護人員專人

護理

b.嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確

記錄24小時出入量。

c.制定護理計劃或護理重點，有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。

d.重癥患者的生活護理均由護理人員完成。e.備齊急救藥品和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格

執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

f.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

g.由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。

(2)一級護理

2.1病情依據(jù)：

a.重癥患者、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理患者。

b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

2.2護理要求：

a.隨時觀察病情變化，根據(jù)病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。

b.加強基礎(chǔ)護理，?？谱o理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

c.定時巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

d.觀察用藥后反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。

e.觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。

f.每三十分鐘巡視一次

(3)二級護理

3.1病情依據(jù)：

a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者；

b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。

3.2護理要求:

a.定時巡視患者，掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈膊、呼吸、血壓;

b.協(xié)助、督促、指導(dǎo)患者進行生活護理。

c.按要求做好一般護理記錄單的書寫。

d.每一至兩小時巡視一次。

(4)三級護理

4.1病情依據(jù)：生活完全可以自理的、病情較輕或恢復(fù)期的患者。

4.2護理要求：

a.按常規(guī)為患者測體溫、脈膊、呼吸、血壓；

b.定期巡視患者，掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)；

c.進行健康教育及康復(fù)指導(dǎo)。

3.根據(jù)病情變化及評估的結(jié)果，應(yīng)及時變更護理等級。

附：死亡病員料理事項

1.經(jīng)醫(yī)師檢查證實死亡的病員方可進行尸體料理，護士對其家屬應(yīng)予心理的安慰。

2.醫(yī)師填寫死亡通知單，即送住院處，由住院處通知死者家屬或單位。

3.需有兩人在場檢查死者有無遺物，如錢、票證、衣物等各種物品，交給死者家屬或單位。如家屬

和單位不在，應(yīng)交由護士長保存。

4.當(dāng)班護士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛門、陰道等。如有傷口或排泄物，應(yīng)擦洗干凈包好,

使兩眼閉合。穿好衣服，用大單包裹，系上死亡卡片，通知太平間接尸體。

5.整理病室，拆走床單、被褥等物，通風(fēng)換氣，床鋪、床頭柜按常規(guī)消毒處理。如系傳染病員，即

按傳染病消毒制度處理。

6.整理病案，完成護理記錄。

九.護理會診制度(新增)

1.對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出會

診申請。

2.填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好

后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知護理部。

3.護理部負(fù)責(zé)會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護理人員

進行護理會診。

4.會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。

5.護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6.參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負(fù)責(zé)。

7.所填護理會診單由護理部留檔。

十.病房藥品管理制度

1.病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2.病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3.每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r，立

即停止使用并報藥房處理。

4.中心藥房對病房內(nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)

象。

5.搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨

時急用。

6.特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

7.需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。

9.病房毒麻藥管理要求：

9.1病房毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

9.2設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時，必須交接點清，雙

方用正楷簽全名。

9.3醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方（淡紅處方）后，方可給該患者使用，使用后保留空安甑。

9.4建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷

簽名。

9.5如遇必要時醫(yī)囑且當(dāng)患者需要使用時，仍需有醫(yī)生所開的醫(yī)囑、專用處方，并保留空安甑。

10.高危藥品的存放有規(guī)范，在病區(qū)不得混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過

0.9%的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標(biāo)志，并有使用劑量

的限制。

11.對夜間、節(jié)假日的臨時緊急用藥應(yīng)能及時從藥劑部門獲得

十一.病房消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員在做無菌操作時，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸

液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應(yīng)及時蓋嚴(yán)，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期

及時間。

2.治療室每日定時通風(fēng)換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每月

一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應(yīng)有標(biāo)記且專物專用。

3.病室各房間應(yīng)每日定時通風(fēng)兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一

桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。

4.每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。

5.患者用過的口服藥杯應(yīng)浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。

6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中，各種器械浸泡在消毒溶液中。

7.餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一

次性餐具。

8.便盆每周用含氯制劑（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔離患者使用專用便器。

9.治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒劑）溶液中，，每日更換消毒液一

次，每周清洗消毒一次，由專人負(fù)責(zé)。

1L門診采取血標(biāo)本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉

圾袋中，以免污染環(huán)境。

12.嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。

13.床單元隔離：

13.1隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。

13.2清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。

13.4隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛含氯消毒劑（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。

13.5患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。

13.6隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用含溟或含氯消毒劑（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血壓表、

聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應(yīng)在清潔的基礎(chǔ)上使用含有效澳或有效氯的消

毒劑浸泡30分鐘后清洗干凈，晾干備用。

13.7保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負(fù)壓狀態(tài)。

13.8臟被服放入有隔離標(biāo)志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。

14.凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒

處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。

15.口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使

用，做到一人一鉆針。

16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)

格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。

17.各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴(yán)格消毒。

18.診療、換藥、注射、處置工作前后，認(rèn)真洗手，必要時用消毒液泡手。

19.轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。

20.醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標(biāo)志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，

做到每日清，醫(yī)療垃圾應(yīng)及時送到醫(yī)院暫存地。

十二.皮膚壓力傷登記報告制度（新增）

1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報登記。

2.24小時內(nèi)通知護理部，由質(zhì)控員到科室核查。

3.填寫皮膚壓傷觀察表。

3.1在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。

3.2在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；在“預(yù)后欄”中，要填寫

清楚皮膚狀況。

3.3根據(jù)皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

4.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準(zhǔn)確記錄。

5.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

6.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。

7.如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績掛鉤。

8.對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔嵭性u估，并給予預(yù)防措施。

十三.導(dǎo)管滑脫登記報告制度（中心靜脈插管、氣管插管等）（新增）

1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。

2.如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。

3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。

4.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排

家屬陪伴。

5.護士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時，要本著患者安全第一的原則,

迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6.當(dāng)事人要立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者管

路登記表，24-48小時內(nèi)報護理部。

7.護士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進工作。

8.發(fā)生管路滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

9.護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。

十四.病房安全制度

1.物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內(nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。

3.加強對陪住和探視人員的管理。

4.貴重物品不要放在病房內(nèi)。

5.病房晚九點應(yīng)及時清理病房內(nèi)探視人員離開病區(qū)，并督促病人休息。

6.加強巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時通知保衛(wèi)處。

7.空病房要及時上鎖。

8.按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9.消防設(shè)施完好、齊全，上無雜物。

十五.患者膳食管理制度

1.患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開寫或更改膳食醫(yī)囑后，護士應(yīng)及時通知營養(yǎng)部和

配膳員，并填好飲食牌。

2.開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者解除生理需要并洗手，安排臥位，備好床上飯桌，并保持

室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時開窗通風(fēng)，保證病室空氣清新，以增進患者食欲。

3.開飯時工作人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行飲食查對制度。

4.注意食品保溫，及時準(zhǔn)確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5.要求患者訂營養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護士檢查同意后方可食用。

6.觀察患者進食情況，必要時協(xié)助患者進食，注意飲食習(xí)慣。對食欲不佳的患者適當(dāng)鼓勵進食，

必要時增加進食次數(shù)，以補充營養(yǎng)。

7.每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患

者合作。

8.患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。

9.經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)部門反饋。

十六.健康教育制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各病房、

科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認(rèn)真落實，健康教育的方法

有以下幾種：

1.對住院患者重點是，但不限于：

1.1入院須知宣教

1.2傳授相關(guān)疾病知識

1.3手術(shù)前及手術(shù)后護理知識

1.4出院時康復(fù)知識

2.對門診患者重點是，但不限于：

2.1門診診療環(huán)境

2.2傳授相關(guān)疾病知識

2.3合理用藥知識

3.個別指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常見病、多發(fā)病、季節(jié)

性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患

者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導(dǎo)。

4.集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解,

還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5.文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體

現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。

6.衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

7.衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

十七.探視、陪伴管理制度

1.為促進患者早日康復(fù)，使醫(yī)療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。

2.陪伴適用原則：

2.1各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專科監(jiān)護室監(jiān)護者。

2.2病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

2.3疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。

2.4各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

2.5各種介入治療、手術(shù)后者。

2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。

2.7有自殺傾向者。

2.8年齡過大（超過75歲以上），年齡過?。?0歲以下）者。

2.9醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者

3.凡患者病情需陪伴者，需經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有效），方可陪伴。病

情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。

4.陪伴者須遵守下列規(guī)定：

4.1與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下照顧患者。

4.2自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、

洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。

4.3節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。

4.4陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士開具

證明。

4.5有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。

4.6不得私自將患者帶離至院外。

5.陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系

處理。

十八.注射室工作制度

1.凡各種注射應(yīng)按處方和醫(yī)囑執(zhí)行，對易致過敏的藥物，必須按藥品說明書規(guī)定做好注射前的藥

物過敏試驗。

2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對待患者熱情、體貼。

3.密切觀察注射后的情況，若發(fā)生注射反應(yīng)或意外，應(yīng)及時進行處置，并通知醫(yī)生。

4.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，操作時應(yīng)戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更換。保證消毒液的有效

濃度。注射時，使用一次性注射器。

5.備齊搶救藥品及器械，放于固定位置，定期檢查，及時補充更換。

6.每天要做好室內(nèi)清潔衛(wèi)生和消毒，定期采樣培養(yǎng)。

7.嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，防止交叉感染。

十九.治療室工作制度

1.保持室內(nèi)清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒兩次。每周徹底掃除一次。除工作

人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，及時請領(lǐng)，上報損耗，嚴(yán)格交接手續(xù)。

3.各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。

4.毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

5.高濃度電解質(zhì)液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴(yán)格的流程規(guī)范

管理。

6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。

7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不

得返回治療室。

9.無菌物品應(yīng)注明滅菌日期、須在有效期內(nèi)使用。

10.定期進行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日使用紫外線消毒，并有登記簽名。

11.打開后的無菌液體，需繼續(xù)使用者，需注明打開日前與時分，僅限于當(dāng)班時間內(nèi)使用（有效期

不超過8小時）。

二十.換藥室工作制度

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽

水、吠喃西林等）定期檢查，無過期物品。

3.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。

4.特殊感染用物不得在換藥室處理。

5.污敷料放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。

6.換藥室每日紫外線照射消毒二次，記錄消毒時間及簽名，每周徹底掃除一次。

7.換藥時，根據(jù)傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備齊，保持臺面整潔。

8.做到操作輕柔，程序規(guī)程，處置準(zhǔn)確，包扎符合要求。

二十一.患者入院、出院工作制度

1.入院：

1.1在患者入院之前準(zhǔn)備好床單位。

1.2熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫(yī)務(wù)人員及同病室的病友。

1.3陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

1.4解釋并告之住院規(guī)則/須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

1.5完成護理評估。

1.6根據(jù)患者的需要制訂護理計劃。

2.出院：

2.1接到患者出院醫(yī)囑后，核對所有錄入醫(yī)囑記帳明細無誤后，通知住院處結(jié)帳。

2.2患者出院前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)交予患者，并認(rèn)真向患者及其親屬告知出院后

注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復(fù)診時間；預(yù)約等。

2.3準(zhǔn)確告知患者和家屬辦理出院手續(xù)的方法。

2.4主動征求對醫(yī)療、護理等各方面的意見及建議。

2.5清點患者單位公用物品：包括被服類，家具等。

2.6收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

2.7出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

3.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科：

3.1接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時與相關(guān)單位溝通。

3.2患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事項，如目前的病情，途

中可能遇到情況等。

3.3轉(zhuǎn)科時病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障

醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

3.6轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到情況的處理有預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。

3.7轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。

二十二.物資、器材管理制度

1.各科室對設(shè)備、家具、器材、被服須建立帳目，并定期清點，防止霉?fàn)€、遺失、差錯。要求帳

物相符，保證物資安全。

2.財務(wù)收入與支出要詳細登記并有兩人簽字。

3.設(shè)專人負(fù)責(zé)物資、被服請領(lǐng)、保管及報廢工作。

4.定期做好請領(lǐng)申請，交給物資科；請領(lǐng)物品時，需精打細算，做到物盡其用。除搶救及急需物

品外，原則上每個科室每月只準(zhǔn)領(lǐng)取一次。

5.各科室領(lǐng)取正常消耗性器材、物品時應(yīng)有本科室負(fù)責(zé)人簽字才可請領(lǐng)。如聽診器、血壓表等需

要報廢時，還應(yīng)有修理部門的技術(shù)鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。

6.科室建立維修登記本，以利儀器設(shè)備保管使用。

7.各種物資、被服的報廢，需經(jīng)行政處審核后，方可辦理報廢手續(xù)。

8.任何人不得將醫(yī)院的任何物資私自帶出院外。

二十三.病人外出檢查制度（新增）

1.遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對擬施項目的準(zhǔn)備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行

可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。

2.送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。

4.準(zhǔn)確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。

5.運送病人過程中，應(yīng)隨時觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。

6.送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷

等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。

二十四、護理查房制度（新增）

護理查房是護士學(xué)習(xí)知識，提高業(yè)務(wù)水平的重要途徑。應(yīng)在報告病例的基礎(chǔ)上，針對病人和病例

的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務(wù)上有所收獲。

1.查房目的：

1.1更新業(yè)務(wù)知識：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識；學(xué)習(xí)護理專業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、

經(jīng)驗等。

1.2能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓(xùn)，護理工作中的新知識、新方法。

2.查房要求

2.1護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護

理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。

2.2護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題。

通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。

2.3護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。

2.4病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。

2.5查房前要進行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。

2.6護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長及病

房教學(xué)老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。

3.查房程序

3.1護理查房前由護士長/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。

3.2根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識，選擇護理人員查閱有關(guān)資料，進行準(zhǔn)備報告。

3.3提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。

3.4護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關(guān)疾病的治療、護理要點、

此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或教學(xué)老師進行總結(jié)性發(fā)言。在整個查房過程中，

主持人應(yīng)為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，以備考核。

二十五.護理查對制度（新增）

1.醫(yī)囑查對制度

1.1處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。

各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護士兩名進行查對。

1.2主管護士和夜班護士對當(dāng)日醫(yī)囑要進行查對，每周定期大核對一次，并根據(jù)需要進行重整。整

理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

1.3搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空

安甑。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當(dāng)時時間

1.4護士長每周總查對醫(yī)囑一次。

2.服藥、注射、輸液查對制度

2.1服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進行三查七對。

2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。

2.1.2七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

2.2清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

2.3靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

2.4擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。

2.5對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對，

用后保留安甑。

2.6發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生

聯(lián)系。

2.7觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并

在護理記錄中有記載。

3.輸血查對制度

3.1根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子）、

肝功，并與患者核實后方可抽血配型。

3.2查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

3.3查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有

無凝集。

3.4輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含Rh因子），無誤后方可輸入。

3.5輸血完畢應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。

3.6輸血單應(yīng)該保留在病歷中。

4.手術(shù)患者查對制度

4.1術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

4.2查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

4.3查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

4.4凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

4.5手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

4.6當(dāng)家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。

5.建立使用‘腕帶’作為識別標(biāo)示制度

5.1對無法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標(biāo)志，例如昏迷、神志不清、無自主能

力的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

5.2“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

6.查對要求

在抽血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以房號、房號作為查對的

依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。

7.與患者溝通

在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式，作為最后查對

確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實施正確的操作。

8.完善關(guān)鍵流程查對措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序

與記錄文件。

二十六.護理人員技能定期評估制度（新增）

為全面提升護理隊伍專業(yè)水平及綜合能力，護理部要有計劃、定期地對護理人員進行意識、能力、

技能和經(jīng)驗的培訓(xùn)及評估，確保護士能隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷更新知識、提高技能，更好的勝任護理工

作，確保每一位護理人員均具有必備的相關(guān)護理技能，確保護理服務(wù)技能的一致性及連貫性。

1.護理部依據(jù)護理專業(yè)發(fā)展的需求及護理人員繼續(xù)教育的需要，結(jié)合護理隊伍的具體情況，制定

護士培訓(xùn)計劃及分層次、分階段組織實施，并定期進行培訓(xùn)有效性評價。

2.培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特

殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。

3.培訓(xùn)及評估方法：

3.1護理部年度有計劃地組織全院護理查房，通過護理病例討論及護理計劃的制定、實施，提高護

理人員的綜合護理水平。

3.2每月組織全院護士理論講座，普及基礎(chǔ)理論及推廣新知識，每季度進、行護理人員理論考試。

3.3護理人員均應(yīng)接受不同等級復(fù)蘇技術(shù)的培訓(xùn)，經(jīng)考核合格認(rèn)定其能掌握正確的復(fù)蘇技術(shù)后方可

上崗為病人提供護理技術(shù)服務(wù)。對從事麻醉、急診、ICU等專業(yè)的護理人員應(yīng)具備較高水平的復(fù)蘇技術(shù)

與支持技術(shù)。

4.各科根據(jù)?？铺攸c制定專科培訓(xùn)計劃，并組織?？评碚摗⒓寄艿呐嘤?xùn)；通過考核對培訓(xùn)效果進

行評估。

5.各專科定期組織護師、護士輪轉(zhuǎn)，拓寬護士?？萍寄艿膶W(xué)習(xí)和掌握，并進行出科考核。

6.新護士參加護理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。

7.護理管理部門要為每一位護士建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件，包括護理注冊

證書或執(zhí)業(yè)證明、技術(shù)準(zhǔn)入、上崗許可等文件（或復(fù)印件），有關(guān)教育、培訓(xùn)和工作經(jīng)歷的資料等，技

術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。

二十七.護理新技術(shù)準(zhǔn)入制度（新增）

1.在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報、準(zhǔn)入流程，

嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。

2.開展護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和

業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。

3.開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床

護理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

4.護理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項

目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行。

5.臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6.護理部應(yīng)定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護理部應(yīng)及時

制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)

二十八.護理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度（新增）

隨著醫(yī)學(xué)與護理學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，護理人員水平逐步提高，護理管理制度、護

理操作常規(guī)需要不斷修改完善，以加強護理管理，適應(yīng)護理工作的需要，現(xiàn)就護理制度、操作常規(guī)變更

作如下規(guī)定。

1.護理制度、操作常規(guī)變更立足于確保病人生命安全，實事求是，提高工作效率和工作質(zhì)量。

2.護理制度、操作常規(guī)變更由護理質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)。如有變更需求，科室向該委員會提出申

請，待委員會批準(zhǔn)后，再做出變更。

3.變更程序：

3.1對現(xiàn)有護理制度、操作常規(guī)的自我完善和補充。

3.2對新出現(xiàn)的工作，需要制定新的護理制度或操作常規(guī)。

3.3將修改的或新制定的護理制度、操作常規(guī)提交護理質(zhì)量管理委員會討論，提出意見或建議，進

一步完善。

3.4護理制度、操作常規(guī)變更后或新制定的，應(yīng)設(shè)置3-6月試行期，經(jīng)過可行性再評價后方可正式

列入實施。

3.5護理制度、操作常規(guī)變更與新定后，文件上均標(biāo)有本制度執(zhí)行起止時間及批準(zhǔn)人。

4.變更后的護理制度、操作常規(guī)及時通知全院護士，認(rèn)真組織培訓(xùn)與學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行。

5.重大護理制度、操作常規(guī)變更要與醫(yī)療管理職能部門做好協(xié)調(diào)，保持醫(yī)療護理一致性，并向全

院通報。

二十九.護理人員繼續(xù)教育制度（新增）

1、護理部負(fù)責(zé)醫(yī)院各層次護士繼續(xù)教育培訓(xùn)的組織管理工作。

2、落實醫(yī)院護理專業(yè)繼續(xù)教育規(guī)劃及方針政策。

3、制定本院各層次護士繼續(xù)教育培訓(xùn)計劃實施細則

4、組織申報區(qū)級、市級及國家級護士繼續(xù)教育項目

5、對科室的護士教學(xué)管理小組工作進行指導(dǎo)監(jiān)督，保證培訓(xùn)計劃的落實。

6、按計劃每年向科室提供各種學(xué)習(xí)信息，做好學(xué)分登記、審核工作。

7、定期召開繼續(xù)教育小組會，通報信息，討論工作。

8、向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報護士繼續(xù)教育工作信息，確保護士繼續(xù)教育工作質(zhì)量。

三十.護理應(yīng)急管理預(yù)案（新增）

（-）患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急程序

1.患者突然發(fā)生病情變化時的應(yīng)急程序

1.1應(yīng)立即通知值班醫(yī)生。

1.2立即準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。

1.3積極配合醫(yī)生進行搶救。

1.4必要時通知患者家屬，如醫(yī)護搶救工作緊張可通知院總值班，由院總值班負(fù)責(zé)通知患者家屬。

1.5某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按規(guī)定及時通知醫(yī)務(wù)處或院總值班。

2.患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急程序

2.1發(fā)現(xiàn)后立即搶救，同時通知值班醫(yī)生、院總值班，必要時通知上級領(lǐng)導(dǎo)。

2.2通知家屬，搶救緊張可通知院總值班，由院總值班通知家屬。

2.3向院總值班或醫(yī)務(wù)處匯報搶救情況及搶救結(jié)果。

2.4如患者搶救無效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再通知太平間將尸體接走。

2.5做好病情記錄及搶救記錄。

2.6在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。

3.患者有自殺傾向時的應(yīng)急程序

3.1發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時，應(yīng)立即向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。

3.2通知主管醫(yī)生。

3.3做好必要的防范措施。包括沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

3.4通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時應(yīng)通知在班的醫(yī)護人員。

3.5詳細交接班，同時多關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。

4.患者自殺后的應(yīng)急程序

4.1發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)立即通知醫(yī)生，攜帶必要的搶救物品及藥品與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場。

4.2判斷患者是否有搶救的可能，如有可能應(yīng)立即開始搶救工作。

4.3搶救無效，保護現(xiàn)場（病房內(nèi)及病房外現(xiàn)場）

4.4立即通知醫(yī)務(wù)處及院總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。

4.5協(xié)助主管醫(yī)生通知家屬。

4.6配合相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門的調(diào)查工作

4.7做好各種記錄

4.8保證病室常規(guī)工作的進行，以及其他患者的治療工作。

5.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急程序

5.1患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現(xiàn)場同時馬上通知醫(yī)生。

5.2初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

5.3醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進行正確處理。

5.4病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。

5.5遵醫(yī)囑開始必要的檢查及治療。

5.6必要時應(yīng)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報（夜間通知院總值班）。

5.7協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬。

5.8認(rèn)真記錄患者墜床/摔倒的經(jīng)過及搶救過程。

6.患者外出（或不歸）時的應(yīng)急程序

6.1發(fā)現(xiàn)患者擅自外出應(yīng)立即通知病室主管醫(yī)生及病房護士長。

6.2通知醫(yī)務(wù)處和護理部，夜間通知院總值班及護理部值班。

6.3查找患者聯(lián)系電話，或通知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。

6.4盡可能查找患者去向，必要時通知保衛(wèi)處協(xié)助尋找患者。

6.5患者返回后立即通知院總值班，由主管醫(yī)生及護士長按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定進行處理。

6.6若確屬外出不歸，需二人共同清理患者用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并上交領(lǐng)導(dǎo)妥善保存。

6.7認(rèn)真記錄患者外出過程。

7.患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急程序

7.1患者發(fā)生輸血反應(yīng)時，應(yīng)立即停止輸血換輸生理鹽水。

7.2報告醫(yī)生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

7.3對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應(yīng)配合醫(yī)生進行緊急救治，遵醫(yī)囑給藥。

7.4應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮

7.5按要求填寫輸血反應(yīng)報告卡，上報輸血科。

7.6懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。

8.患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急程序

8.1患者發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。

8.2同時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。

8.3情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r進行心肺復(fù)蘇。

8.4做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程

8.5發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時報告相關(guān)部門。

8.6保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器

分別送檢。

9.患者發(fā)生靜脈空氣栓塞時的應(yīng)急程序

9.1發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)出現(xiàn)氣體或患者出現(xiàn)空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內(nèi)，更換輸液器或

排空輸液器內(nèi)殘余空氣

9.2通知主管醫(yī)生及病房護士長

9.3將患者置左側(cè)臥位和頭低腳高位

9.4密切觀察患者病情變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及藥物治療。

9.5病情危重時，配合醫(yī)生積極搶救。

9.6認(rèn)真記錄病情變化及搶救經(jīng)過。

10.輸液過程中出現(xiàn)肺水腫時的應(yīng)急程序

10.1發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

10.2及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。

10.3將患者安置為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

10.4高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細血管滲出，同時濕化瓶內(nèi)加入20%?30%的酒精，改善肺

部氣體交換，或遵醫(yī)囑使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。

10.5遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、擴血管和強心藥物。

10.6必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5?10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心

血量。

10.7認(rèn)真記錄患者搶救過程。

10.8患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。

11.患者發(fā)生化療藥外滲時的應(yīng)急程序

11.1立即停止化療藥液的注入。

11.2發(fā)生化療藥物外滲后要及時通知主管醫(yī)生及病房護士長。

11.3用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因lml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外漏的藥

液和阻止藥液的擴散，又可以起到止疼的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配制。

11.4外滲24小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、

減少藥液向周圍組織擴散。

11.5避免患處局部受壓，外涂喜療妥，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷并與喜療妥交

替使用。

12.患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序

12.1當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡

可能使吸入物排出，并同時通知醫(yī)生。

12.2及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

12.3監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫維、意識障礙及呼吸頻度、深度