《神經內科病歷書寫與 management》課件

神經內科病歷書寫與管理目錄病歷書寫的重要性神經內科病歷的特點病歷書寫規(guī)范第一部分：病歷書寫的重要性臨床依據準確記錄診療過程，指導后續(xù)醫(yī)療決策法律保障醫(yī)療糾紛處理的關鍵證據學術價值為醫(yī)學教育和科研提供真實資料病歷的定義文字記錄詳細記載患者癥狀、體征及診療過程圖表數據包括檢查結果圖表、生命體征記錄等影像資料CT、MRI等影像學檢查結果診療文書知情同意書、會診記錄等法律文件病歷的作用醫(yī)療活動依據記錄診療過程，指導臨床決策質量評價基礎反映醫(yī)療服務水平和質量法律證據醫(yī)療糾紛處理關鍵依據教學研究資料為醫(yī)學教育和科研提供案例優(yōu)質病歷的特點客觀不帶個人主觀判斷和情緒色彩真實如實記錄臨床所見和所聞準確數據精確，描述清晰無歧義及時隨診療過程即時記錄完整內容全面不遺漏關鍵信息規(guī)范符合標準格式和專業(yè)術語要求第二部分：神經內科病歷的特點解剖復雜神經系統結構精細復雜功能多樣涉及運動、感覺、認知等多功能檢查特殊需詳細記錄?？企w檢和儀器結果記錄繁瑣癥狀描述精細，定位分析復雜神經系統解剖結構復雜性大腦皮層高級認知功能、思維、運動控制皮層下結構基底節(jié)、丘腦、內囊等復雜結構腦干和小腦生命維持和運動協調功能4脊髓和周圍神經信息傳導和執(zhí)行通路神經系統功能的多樣性運動功能隨意運動、不隨意運動、平衡協調感覺功能痛覺、溫度覺、位置覺、觸覺高級認知記憶、語言、計算、判斷力自主神經內臟功能調節(jié)、體溫調節(jié)語言功能理解、表達、閱讀、書寫能力神經系統疾病癥狀的多樣性和復雜性運動癥狀癱瘓、無力震顫、肌張力異常共濟失調、步態(tài)異常感覺癥狀疼痛、麻木感覺減退或過敏異常感覺認知癥狀記憶障礙意識障礙語言障礙自主神經癥狀排尿障礙體溫調節(jié)異常心血管功能異常神經系統檢查的特殊性精細觀察需觀察微小體征變化專用工具反射錘、針刺、音叉等特殊工具標準量表采用MMSE、GCS等量化評分定位分析根據癥狀和體征進行病變定位特殊檢查腦電圖、肌電圖等?？戚o助檢查第三部分：病歷書寫規(guī)范門診病歷簡明扼要記錄門診診療過程住院病歷詳細記錄入院至出院全過程特殊記錄會診、手術、病例討論等專項記錄門診病歷書寫規(guī)范基本信息患者姓名、性別、年齡、門診號主訴簡明記錄就診主要癥狀及持續(xù)時間現病史記錄主要癥狀發(fā)生發(fā)展過程體格檢查重點記錄與主訴相關的陽性和陰性體征輔助檢查記錄已完成的相關檢查結果診斷及處理明確診斷、鑒別診斷和治療方案門診病歷的基本要素項目內容要求患者基本信息姓名、性別、年齡、職業(yè)、門診號主訴主要癥狀及持續(xù)時間，簡明扼要現病史發(fā)病經過、治療情況、癥狀變化體格檢查生命體征、神經系統專科檢查輔助檢查已完成檢查結果及意義診斷及處理診斷依據、治療方案、隨訪計劃主訴的書寫要點簡明扼要15字以內概括主要癥狀明確時間準確記錄癥狀持續(xù)時間分清主次主要癥狀在前，次要癥狀在后專業(yè)術語使用規(guī)范醫(yī)學術語描述現病史的書寫要點起病時間記錄首發(fā)癥狀出現時間和情境發(fā)展過程描述癥狀變化趨勢和規(guī)律治療經過已用藥物、劑量和療效相關因素加重或緩解因素，伴隨癥狀體格檢查的書寫要點生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況意識、營養(yǎng)、姿勢、面容系統檢查心、肺、腹部等基礎系統檢查神經系統檢查詳細記錄神經系統專科檢查情況神經系統?？茩z查的書寫要點高級神經功能意識狀態(tài)、認知功能、語言功能腦神經Ⅰ-Ⅻ對腦神經功能檢查運動系統肌力、肌張力、不自主運動感覺系統淺感覺、深感覺檢查反射腱反射、病理反射、皮膚反射共濟功能指鼻試驗、跟膝脛試驗、閉目難立試驗腦膜刺激征頸強直、Kernig征、Brudzinski征住院病歷書寫規(guī)范入院記錄詳細記錄病史和入院檢查情況病程記錄記錄住院期間病情變化和治療過程會診記錄記錄多學科會診意見和建議特殊記錄手術記錄、搶救記錄等專項記錄4出院記錄總結住院診療經過和后續(xù)治療計劃入院記錄的書寫要點一般資料人口學信息、入院時間、科室、床號主訴簡明扼要概括就診主要原因現病史詳細記錄發(fā)病、治療經過和現狀既往史既往疾病、手術、外傷、過敏史個人史生活習慣、職業(yè)暴露、心理狀態(tài)家族史有無類似疾病或遺傳病家族史體格檢查全面詳細的身體檢查和神經系統檢查輔助檢查入院前已完成的相關檢查結果診斷及計劃初步診斷、鑒別診斷和診療計劃病程記錄的書寫要點首次病程記錄入院24小時內完成評估病情，明確診療計劃完善相關輔助檢查日常病程記錄記錄病情變化新增癥狀和體征新檢查結果分析治療效果評價階段小結總結一段時間內病情變化治療效果評估調整診療計劃日常病程記錄SOAP結構S：主觀資料O：客觀資料A：評估分析P：計劃主觀資料患者主訴癥狀變化患者感受和反饋客觀資料體征變化新檢查結果用藥情況評估與計劃對當前病情的分析治療計劃調整上級醫(yī)師查房記錄病情匯報簡要概括患者情況和治療經過2查房檢查記錄上級醫(yī)師檢查發(fā)現的體征分析討論記錄對疾病診斷和病因的分析治療意見記錄治療計劃調整和檢查建議疑難病例討論記錄1病例摘要簡明扼要概述病例要點2疑難問題明確需要討論解決的關鍵問題3與會專家記錄參與討論專家姓名和職稱4討論意見記錄各位專家的分析和建議5討論結論形成的診斷意見和治療方案會診記錄會診原因明確提出的具體會診問題病情摘要簡要介紹患者病情和已有檢查會診專家記錄會診專家姓名和科室會診意見詳細記錄專家診斷和治療建議手術記錄術前診斷明確手術指征和目的手術方式記錄麻醉方式和手術名稱手術經過詳細描述手術步驟和關鍵發(fā)現術中情況記錄出血量、生命體征變化術后處理引流管放置、切口縫合方式術后診斷根據術中發(fā)現確定的最終診斷出院記錄的書寫要點入院情況簡要概括入院時的主要癥狀和體征診療經過記錄住院期間治療措施和病情變化2檢查結果總結關鍵檢查結果及其臨床意義出院醫(yī)囑詳細記錄出院帶藥和生活指導隨訪計劃明確隨訪時間和復查項目病歷書寫的注意事項使用規(guī)范術語采用專業(yè)醫(yī)學術語，避免口語化表達避免縮寫濫用非通用縮寫首次使用需注明全稱保持客觀描述避免主觀臆斷，客觀記錄醫(yī)療事實書寫清晰字跡工整，避免涂改，保持清潔常見神經系統癥狀的描述方法頭痛位置、性質、程度、持續(xù)時間誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀眩暈旋轉性或非旋轉性發(fā)作持續(xù)時間和頻率伴隨耳鳴、聽力下降等肢體無力單側或雙側遠端或近端突發(fā)或緩慢進展感覺異常麻木、刺痛、針刺感分布區(qū)域加重或緩解因素頭痛的描述要點2位置單側、雙側、局限性、彌漫性前額、顳部、枕部、全頭性質跳痛、脹痛、鈍痛、刺痛壓迫感、緊箍感、爆裂感程度輕、中、重度是否影響日常活動或睡眠時間特點起病緩急、持續(xù)時間發(fā)作頻率、晝夜變化伴隨癥狀惡心嘔吐、畏光、畏聲視覺先兆、自主神經癥狀眩暈的描述要點性質旋轉性（物體旋轉或自身旋轉）非旋轉性（頭昏、漂浮感）平衡障礙（站立不穩(wěn)）時間特點持續(xù)時間（秒、分鐘、小時、天）發(fā)作頻率首次發(fā)作還是復發(fā)誘發(fā)因素體位變化頭部運動特定環(huán)境伴隨癥狀耳鳴、聽力下降惡心嘔吐神經系統癥狀意識障礙的描述要點昏迷對任何刺激均無反應半昏迷僅對強烈刺激有反應嗜睡能被喚醒但易再入睡意識模糊定向力障礙，注意力不集中癲癇發(fā)作的描述要點先兆發(fā)作前特殊感覺或體驗發(fā)作過程意識改變、運動癥狀、自動癥持續(xù)時間從發(fā)作開始到結束的時長發(fā)作后狀態(tài)意識恢復情況、肢體無力、頭痛發(fā)作頻率每日、每周或每月發(fā)作次數運動障礙的描述要點肌力按0-5級評分，記錄各肢體肌群情況肌張力增高、減低、齒輪樣、鉛管樣不自主運動震顫、舞蹈樣、肌陣攣、手足徐動步態(tài)痙攣、共濟失調、帕金森步態(tài)感覺障礙的描述要點性質麻木感刺痛感電擊樣感覺灼熱感分布節(jié)段性分布手套/襪套樣分布半側分布對稱性分布程度感覺減退感覺過敏感覺缺失感覺異常類型淺感覺障礙深感覺障礙復合感覺障礙神經系統體格檢查的書寫要點1高級神經功能意識狀態(tài)、認知功能、語言功能腦神經12對腦神經功能檢查運動系統肌力、肌張力、肌萎縮、不自主運動感覺系統淺感覺、深感覺、復合感覺反射腱反射、病理反射、表皮反射意識狀態(tài)檢查的記錄意識水平表現記錄方式清醒對人、時、地定向力正常"患者意識清楚，定向力正常"意識模糊嗜睡但可喚醒，定向力障礙"患者意識模糊，對時間定向力差"譫妄煩躁不安，幻覺，思維紊亂"患者煩躁，有視幻覺，言語混亂"昏睡對強刺激有反應，隨后再入睡"患者昏睡，對疼痛刺激可短暫睜眼"昏迷對刺激無反應"患者深昏迷，GCS評分5分"腦神經檢查的記錄Ⅰ嗅神經雙側嗅覺功能Ⅱ視神經視力、視野、眼底Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ動眼神經瞳孔大小、對光反射、眼球運動Ⅴ三叉神經面部感覺、咀嚼肌功能、角膜反射Ⅶ面神經面部表情、額紋、鼻唇溝Ⅷ聽神經聽力、前庭功能Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神經吞咽、發(fā)音、味覺、軟腭運動Ⅺ副神經胸鎖乳突肌、斜方肌力量Ⅻ舌下神經舌肌力量、舌體偏斜運動系統檢查的記錄肌力檢查0級：完全癱瘓1級：肌肉收縮但關節(jié)無運動2級：水平面上可運動3級：抗重力運動但力量減弱4級：力量減弱但完成動作5級：正常肌力肌張力檢查正常增高：痙攣型、強直型減低：弛緩型鉛管樣強直齒輪樣強直不自主運動震顫：靜止性/意向性舞蹈樣動作肌陣攣手足徐動肌張力障礙感覺系統檢查的記錄淺感覺痛覺溫度覺觸覺深感覺位置覺震動覺壓力覺復合感覺二點辨別覺立體覺圖形覺記錄方式標明檢查方法描述異常區(qū)域注明感覺變化程度反射檢查的記錄腱反射肱二頭肌、肱三頭肌、膝、踝反射病理反射Babinski征、Hoffmann征、Chaddock征表皮反射腹壁反射、提睪反射、肛門反射3反射強度記錄(-)(±)(+)(++)(+++)(++++)共濟運動檢查的記錄指鼻試驗伸臂觸摸鼻尖準確性和穩(wěn)定性跟膝脛試驗一側足跟沿對側脛骨滑動穩(wěn)定性閉目難立試驗雙足并攏閉眼站立穩(wěn)定性指指試驗雙手食指相對觸碰準確性直線行走沿直線足跟相接行走穩(wěn)定性特殊神經系統檢查的記錄Babinski征檢查方法：銳器刺激足底外側陽性反應：大拇趾背伸，其他趾扇形展開臨床意義：錐體束受損Kernig征檢查方法：仰臥位屈髖屈膝90°，再伸膝陽性反應：伸膝困難并有疼痛臨床意義：腦膜刺激征陽性Brudzinski征檢查方法：仰臥位，被動屈頸陽性反應：雙側髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲臨床意義：腦膜刺激征陽性神經影像學檢查結果的記錄要點檢查信息檢查時間、設備型號、檢查部位基本描述病變位置、大小、形態(tài)、密度/信號周圍結構與周圍組織關系，有無占位效應結論分析影像診斷意見和鑒別診斷建議CT檢查結果的描述掃描范圍頭顱平掃/增強，覆蓋區(qū)域腦實質密度、對稱性、有無異常病灶腦室系統大小、形態(tài)、位置、有無擴張腦池和蛛網膜腔寬窄、有無增寬或狹窄顱骨完整性、密度、有無異常MRI檢查結果的描述序列類型T1WI、T2WI、FLAIR、DWI、增強等病變位置精確定位腦葉、腦回或深部結構信號特點各序列信號強度、均勻性、邊界增強表現有無強化、強化方式、強化程度腦電圖檢查結果的描述檢查條件清醒狀態(tài)/睡眠有無特殊誘發(fā)導聯方式基本波形頻率、振幅節(jié)律、連續(xù)性α、β、θ、δ波異常波形棘波、尖波棘慢綜合波周期性放電結論分析是否異常異常類型可能的臨床意義神經電生理檢查結果的描述神經傳導速度檢查記錄運動/感覺神經傳導速度波幅、潛伏期、傳導速度值波形形態(tài)特點波形是否延遲或阻滯肌電圖檢查靜息狀態(tài)的自發(fā)電位輕度收縮的運動單位電位最大收縮的干擾波形有無肌源性或神經源性損害誘發(fā)電位檢查視覺誘發(fā)電位(VEP)聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)運動誘發(fā)電位(MEP)常見神經系統疾病的病歷書寫示例腦血管疾病腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血癲癇全面性發(fā)作、局灶性發(fā)作運動障礙帕金森病、肌張力障礙、舞蹈病脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化、視神經脊髓炎神經肌肉病肌無力、肌營養(yǎng)不良、周圍神經病腦梗死病歷書寫示例1起病情況突發(fā)右側肢體無力，伴言語不清2神經系統檢查右側中樞性面癱，右肢體肌力4級，巴賓斯基征陽性3影像學表現左側基底節(jié)區(qū)低密度灶，邊界清4治療重點抗血小板，調脂，神經保護，康復訓練癲癇病歷書寫示例1發(fā)作特點突發(fā)意識喪失，四肢抽搐，持續(xù)3分鐘2神經系統檢查發(fā)作間期無異常體征輔助檢查腦電圖：左顳區(qū)棘慢波，頭顱MRI無異常治療要點卡馬西平控制，規(guī)律服藥，避免誘因帕金森病病歷書寫示例主要癥狀靜止性震顫，肌強直，運動遲緩體格檢查齒輪樣強直，姿勢不穩(wěn)，小碎步治療方案左旋多巴治療，密切監(jiān)測副作用疾病進展藥物劑量調整，運動并發(fā)癥觀察第四部分：病歷管理保管制度規(guī)范存儲，確保安全電子化管理提高效率，便于查詢質量控制定期審核，持續(xù)改進隱私保護嚴格權限，防止泄露病歷保管的重要性法律依據醫(yī)療糾紛鑒定的關鍵證據連續(xù)性醫(yī)療確?；颊咧委煹难永m(xù)性醫(yī)療質量評價醫(yī)院管理和質量控制基礎教學科研為醫(yī)學教育和研究提供資料4