T-ZGCMITT 011-2024 髂靜脈壓迫綜合癥影像診斷分型與介入治 療

ICS11.020

CCSC05

團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

T/ZGCMITT011—2024

髂靜脈壓迫綜合癥影像診斷分型與介入治

療

（征求意見稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施

中關(guān)村腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟發(fā)布

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髂靜脈壓迫綜合癥影像診斷分型與介入治療

1范圍

本文件規(guī)定了髂靜脈壓迫綜合癥（IVCS）的臨床表現(xiàn)、診斷方式、治療方式、并發(fā)癥和療效評(píng)價(jià)。

本文件適用于對(duì)髂靜脈壓迫綜合癥患者進(jìn)行診斷分型、介入治療和療效評(píng)價(jià)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

髂靜脈壓迫綜合癥Iliacveincockettsyndrome

髂靜脈受壓和（或）存在腔內(nèi)異常粘連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病。

3.2

磁共振經(jīng)脈成像magneticresonancevenography

用于顱內(nèi)靜脈成像的技術(shù)，可用于診斷腦靜脈竇血栓等疾病。

4臨床表現(xiàn)

4.1癥狀較輕者，表現(xiàn)為外觀輕微腫脹，到單側(cè)下肢沉重、疼痛和模糊的不適。

4.2癥狀較重者，下肢腫脹明顯，并確切感到疼痛。

4.3癥狀更嚴(yán)重時(shí)，由于靜脈流出道梗阻，腿部因運(yùn)動(dòng)而變得飽滿或緊張，患者跛行，腿部抬高后癥狀

緩解。

5初診

5.1初診時(shí)最常見癥狀為腿部腫脹伴疼痛、急性髂股深靜脈血栓，其次是小腿腫脹、肺栓塞、靜脈潰瘍。

5.2與急性血栓形成相關(guān)的最嚴(yán)重的臨床情況是青腫或白腿。此類肢體威脅發(fā)生時(shí)應(yīng)緊急干預(yù)。

6影像診斷標(biāo)準(zhǔn)

傳統(tǒng)上，最常見的診斷方法是CTV(44.8%)、基于導(dǎo)管的靜脈成像(38.7%)和IVUSV(8.8%)，其次是

MRV(6.6%)。初步評(píng)估通常包括多普納超聲，然后是CTV或MRV，以評(píng)估盆腔淤血的解剖病因。對(duì)于臨床

高度懷疑IVCS的患者，CTV和/或MRV的陰性結(jié)果仍可能需要使用導(dǎo)管靜脈造影術(shù)結(jié)合IVUSV和/或壓力

梯度測(cè)量進(jìn)行調(diào)查[6]。

6.1超聲波檢查法

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多普納超聲是一種快速、方便和非侵入性的測(cè)試，可用于對(duì)癥狀與IVCS一致的患者進(jìn)行初步篩查。

患者仰臥位時(shí)，髂靜脈和下腔靜脈可見2-5MHz的曲線變換。在臍旁、中線和連接髂上棘和臍帶的連線附

近，采用不同的切面對(duì)髂腔血管進(jìn)行成像。經(jīng)腹超聲取決于技術(shù)人員，可能限制其評(píng)估肥胖型、大體型

或腸氣過(guò)多患者的近端髂腔血管的能力。超聲檢查陰性或未診斷的患者在排除診斷之前可考慮進(jìn)行進(jìn)一

步的成像檢查，如CT和MR。

顯著狹窄定義為峰值靜脈血流速度比大于2.0，或靜脈內(nèi)徑縮小大于50%。受壓部位可以通過(guò)異常血

流模式的存在來(lái)確定，例如狹窄后的湍流和緩慢的血流。狹窄的間接征象包括狹窄前靜脈擴(kuò)張、無(wú)呼吸

變異、血流逆轉(zhuǎn)、對(duì)血流增強(qiáng)和Valsalva動(dòng)作反應(yīng)差。在受影響的下肢的中軸靜脈中也可以發(fā)現(xiàn)深靜脈

回流和期相性喪失，事實(shí)上在某些情況下可能是唯一可疑的發(fā)現(xiàn)。血流逆轉(zhuǎn)和無(wú)呼吸變異對(duì)檢測(cè)顯著的

髂靜脈腔阻塞的敏感性分別只有7.9%和23.7%，而兩者對(duì)IVCS的特異性接近100%[7]。

6.2CT靜脈造影術(shù)（CTV）

（1）掃描范圍：自小腿腓骨小頭至腹部臍孔水平，選擇長(zhǎng)范圍掃描的目的包括：1）觀察小腿主干

靜脈流出口是否栓塞，反映深靜脈栓塞的嚴(yán)重程度；2）腘靜脈通暢情況，選擇靜脈血管穿刺入路；3）

盆段髂靜脈栓塞程度，評(píng)估開通技術(shù)方法；4）髂靜脈壓迫段狹窄程度和血栓硬度，評(píng)估開通和重建髂靜

脈管腔可行性；5）觀察側(cè)支循環(huán)形成情況，分析治療干預(yù)的必要性和利弊。

（2）直接法下肢CTV患者平躺仰臥位。穿刺左足背靜脈注入碘對(duì)比劑帕。為使更多對(duì)比劑流進(jìn)深靜

脈，用橡皮筋扎住踝上部防止對(duì)比劑流入淺靜脈。對(duì)比劑與生理鹽水以1：3～4比例稀釋，經(jīng)18～20G

雙筒高壓注射器注射。流率2ml/s，總量80ml。注入對(duì)比劑后35s開始掃描。掃描方向自足向頭側(cè)。直

接法碘對(duì)比劑用量少，髂靜脈及側(cè)枝代償靜脈顯示清楚，完全栓塞患者首選。

（3）間接法下肢CTV患者平躺仰臥位。經(jīng)上肢肘靜脈（通常右肘）注射中和高濃度（350g/100ml

以上）碘對(duì)比劑80～100ml，注入對(duì)比劑后35s開始掃描。掃描方向自足向頭側(cè)。間接法碘對(duì)比劑用量

大，髂靜脈及側(cè)枝代償靜脈顯示清楚，栓塞不全患者[8]。

（4）掃描參考條件自適應(yīng)調(diào)節(jié)輔助手動(dòng)調(diào)節(jié)為低劑量掃描，管電壓60～120kV、毫安秒60～120、

大螺距2.0-3.0、準(zhǔn)直1.00mm、重建層厚1.25mm，B20f或30f平滑算法重建圖像。

（5）CT觀察指標(biāo)

1）LCIV壓迫部位通道大?。邯M窄程度通常是通過(guò)比較髂靜脈壓迫部位最小前后徑與正常直徑靜脈

尾部段最小直徑，或與相應(yīng)的對(duì)側(cè)健康靜脈節(jié)段進(jìn)行比較來(lái)衡量的[7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者歐陽(yáng)林團(tuán)隊(duì)通過(guò)臨床研

究得出，在CTV橫斷面圖像測(cè)量LCIV壓迫位置通道最小矢狀徑（前后徑），正常值范圍男性5.4±1.2(mm)，

女性4.3±1.0(mm)；IVCS患者男性則為2.5±0.3(mm)，女性2.3±0.4(mm)；ROC預(yù)測(cè)IVCS的LCIV壓

迫位置通道最小矢狀徑最適風(fēng)險(xiǎn)閾值,男性為2.98mm,女性為2.96mm,曲線下面積分別為0.99、0.98,其

診斷敏感性分別為99%、93%,特異性均為100%[9]。

2）下腰椎退變對(duì)LCIV的壓迫：利用CT圖像可以準(zhǔn)確判斷下腰椎前凸、側(cè)彎，以及椎體前緣骨贅、

椎間盤前凸、纖維環(huán)前緣鈣化等腰椎畸形和退變情況，這些異常均可以從后緣擠壓跨行其前的髂靜脈，

使得原本不狹窄或狹窄不嚴(yán)重的LCIV通道變得狹窄，長(zhǎng)時(shí)間逐漸導(dǎo)致IVCS，這種情況常見于中老年腰

椎退變患者，平均發(fā)病年齡（61.5±10.6）歲，無(wú)明顯性別差異，國(guó)內(nèi)研究學(xué)者歐陽(yáng)林稱之為腰椎退變

相關(guān)IVCS，因?yàn)長(zhǎng)CIV通道繼發(fā)性解剖結(jié)構(gòu)狹窄；不同于先天性髂靜脈通道發(fā)育狹窄者，后者IVCS常發(fā)

生于青年時(shí)期，平均發(fā)病年齡為42.4±11.7歲，女性發(fā)病率高于男性，作者稱之為單純型IVCS，因?yàn)?/p>

LCIV通道先天性解剖結(jié)構(gòu)狹窄；CT還可以清楚顯示一種髂靜脈壓迫類型，下腰椎前膿腫、血腫、骨折等

原因，也可以壓迫髂靜脈，引起IVCS，發(fā)病年齡和性別均沒有特征性分布，這類屬于LCIV通道非解剖

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結(jié)構(gòu)狹窄。這些不同類型患者臨床發(fā)病時(shí)間、性別以及介入治療效果等差異，提示我們需要應(yīng)用不同的

更準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)診治[8]。

3）側(cè)支循環(huán)：CTV提供解剖壓迫部位的可視化以及通過(guò)椎旁和髂內(nèi)靜脈的側(cè)支引流，實(shí)際上這是一

個(gè)病程晚期發(fā)現(xiàn)，提示血流動(dòng)力學(xué)上顯著的髂腔靜脈壓迫。CTV還可以排除其他壓迫的原因，如盆腔腫

瘤和腹水。然而，早期征象，如管腔內(nèi)網(wǎng)狀物或疤痕形成，靜脈壁增厚，以及部分管腔閉塞，在CT成像

上不易發(fā)現(xiàn)。腔內(nèi)網(wǎng)可作為血栓形成和進(jìn)一步發(fā)展為靜脈引流障礙的病灶[10]。

（6）血管內(nèi)超聲(IVUS)[6]

研究一致表明，與靜脈造影相比，經(jīng)皮穿刺靜脈造影術(shù)對(duì)狹窄程度的低估高達(dá)30%,這種低估可能是

由于狹窄管腔的非圓形幾何形狀，這在靜脈內(nèi)超聲360度全視野下更能被識(shí)別。對(duì)比IVUSV和多平面靜

脈造影試驗(yàn)表明，前者比后者更敏感，而且IVUSV對(duì)靜脈橫截面積的基線測(cè)量可以更好地預(yù)測(cè)支架植入

后的臨床改善。

靜脈內(nèi)超聲的局限性包括鈣化產(chǎn)生的聲學(xué)陰影和支架可能遮蓋下的靜脈壁，扭曲的血管中產(chǎn)生的旋

轉(zhuǎn)變形偽影，以及來(lái)自反射的超聲波束的多個(gè)圓形回聲。

（7）幾種技術(shù)的比較

術(shù)前超聲作為一種篩查工具，有助于了解腔內(nèi)纖維隔、刺和網(wǎng)。聯(lián)合術(shù)前CTV和術(shù)中數(shù)字減影靜脈

成像（DigitalSubtractionVenography，DSV）正、側(cè)位像評(píng)估髂靜脈受壓和狹窄程度、部位、長(zhǎng)度及

壓迫原因，側(cè)枝代償靜脈，對(duì)于血管腔內(nèi)介入治療方案選擇具有幫助，術(shù)中IVUSV，有助于精確選擇支

架和調(diào)整位置。

CTV對(duì)IVCS的診斷具有很高的敏感性，在觀察髂靜脈壓迫方面有時(shí)可能過(guò)于敏感，因?yàn)橄喈?dāng)數(shù)量的

沒有任何癥狀的患者在橫斷面圖像上可能會(huì)有這種發(fā)現(xiàn)。CTV的另一個(gè)限制是需要使用對(duì)比劑和暴露輻

射，這可能不適用于慢性腎功能衰竭患者。在這些情況下，可以考慮使用MRV。一種較新的替代方案是

雙能量CT，與傳統(tǒng)CT相比，它的優(yōu)點(diǎn)是在相對(duì)較低的對(duì)比劑劑量下具有更好的對(duì)比度不透明度，以及

較少的金屬植入物造成的射束硬化偽影。

CT的優(yōu)勢(shì)還表現(xiàn)在以圖像形式靜態(tài)顯示解剖結(jié)構(gòu)，有利于觀察髂靜脈周圍改變、測(cè)量髂靜脈通道和

腔徑大小，但顯示腔內(nèi)早期血栓形成和纖維刺、纖維網(wǎng)改變不如多普納超聲。超聲方便橫截面積計(jì)算，

橫截面積減少超過(guò)50%（顯著），超過(guò)25%（中度）。CTV有利于觀察周圍改變和測(cè)量LCIV通道大小，

是進(jìn)一步分型診斷IVCS的可靠工具。

7介入治療標(biāo)準(zhǔn)

7.1非血栓性IVCS

對(duì)于出現(xiàn)單側(cè)左腿腫脹癥狀的非血栓性IVCS患者，一線治療是每天使用壓縮襪子、鍛煉和減肥。有

限制生命癥狀的患者或那些保守治療失敗的患者可以考慮進(jìn)行靜脈造影和髂靜脈系統(tǒng)的IVUSV評(píng)估。允

許在適當(dāng)?shù)那闆r下植入支架。DSV和IVUSV可以在門診的局部麻醉下進(jìn)行，有意識(shí)的鎮(zhèn)靜可能更好地來(lái)

緩解置入支架的相關(guān)擴(kuò)張?zhí)弁础?/p>

通路可以通過(guò)腹股溝的股總靜脈或股靜脈，也可以通過(guò)俯臥位的腘靜脈或大隱靜脈。采用患側(cè)通路

有利于造影診斷、栓子取出和支架植入，盲穿或超聲引導(dǎo)下穿刺；采用健側(cè)穿刺通路，用于腔靜脈濾器

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植入和取出，也可輔助患側(cè)和替代患側(cè)穿刺失敗情況?？梢詮慕?cè)的診斷導(dǎo)管和患（左）側(cè)的鞘同時(shí)進(jìn)

行造影劑注射，以比較血流模式。

7.2血栓性IVCS

對(duì)于存在急性髂股深靜脈血栓(≤持續(xù)2周)的IVCS患者，是否需要干預(yù)取決于癥狀的嚴(yán)重程度。對(duì)

于癥狀輕微或身體虛弱的多發(fā)性合并癥患者，用抗凝藥物治療可能就足夠了。

對(duì)于那些計(jì)劃采取更積極策略的患者，任何針對(duì)潛在靜脈壓迫的干預(yù)首先需要通過(guò)溶栓和/或機(jī)械血

栓切除術(shù)清除血栓。干預(yù)的目標(biāo)是減少長(zhǎng)期后遺癥，主要是血栓形成后綜合征(PostthromboticSyndrome，

PTS)的發(fā)展。對(duì)于慢性血栓，穿刺通過(guò)可能更具挑戰(zhàn)性，建議選擇支撐力較好的泥鰍導(dǎo)絲。鋼絲的后端

可以用于更困難的病例，盡管只有專家才能使用，因?yàn)楦鼓ず蟠┛资强赡艿模蟪鲅目赡苄暂^小，

不過(guò)一旦發(fā)現(xiàn)穿出了血管壁或后腹膜，2小時(shí)內(nèi)復(fù)查CT是必要的。如果實(shí)現(xiàn)了導(dǎo)絲跨越閉塞節(jié)段，就可

以引入導(dǎo)管，則決定是否啟動(dòng)夜間導(dǎo)管引導(dǎo)下定向溶栓治療（CatheterDirectedThrombosis，CDT）滴

注或嘗試單次血管內(nèi)血栓摘除術(shù)(加或不加血漿組織型纖溶酶原激活物TPA)。血栓清除后，DSV評(píng)估和治

療的步驟與上述非血栓IVCS的步驟相似。

7.3支架植入IVCS

血栓性IVCS患者更有可能沿靜脈壁殘留閉塞病變，通常從股總靜脈延伸到下腔靜脈匯合處。一般情

況下，只要有可能，就應(yīng)該植入支架，因?yàn)閱为?dú)的球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)可能不會(huì)產(chǎn)生持久的結(jié)果。與動(dòng)

脈支架植入不同，靜脈支架可以延伸穿過(guò)腹股溝韌帶，支架斷裂和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最小。目標(biāo)應(yīng)該是

將支架延伸到正常的流入血管，以確保有足夠的血流以維持通暢[11]。

以往的編織網(wǎng)狀合金支架，最近的自膨式鎳鈦合金支架，較新的專用靜脈支架以一種更可預(yù)測(cè)的方

式部署，提供了靈活性和抗壓性的良好平衡，并提供了有前景的技術(shù)成功和通暢率報(bào)告。

支架置入后，進(jìn)行球囊血管成形術(shù)，以達(dá)到充分的壁對(duì)位。應(yīng)進(jìn)行完全性DSV和IVUSV，以確定足

夠的管腔增益和支架對(duì)位。血流動(dòng)力學(xué)的改善證實(shí)沒有側(cè)支充盈，快速流入下腔靜脈并清除造影劑。

建議進(jìn)行為期6周至3個(gè)月的雙重抗血小板治療，之后無(wú)限期地繼續(xù)服用阿司匹林。除了治療任何

相關(guān)的靜脈血栓栓塞性疾病外，一般不需要全身抗凝。

7.4血栓支架的再介入治療

CDT和經(jīng)皮機(jī)械取栓（PercutanousMechanicalThrombectomy，PMT）的療效需要隨訪和再分析，

但對(duì)這些患者進(jìn)行再干預(yù)可能會(huì)很困難，特別是當(dāng)更慢性閉塞的時(shí)候。一旦實(shí)現(xiàn)，重點(diǎn)就轉(zhuǎn)移到識(shí)別故

障模式和糾正根本問(wèn)題上。

單純型或先天發(fā)育型髂靜脈通道狹窄者，髂靜脈再通療程短、支架再栓塞率低；腰椎退變壓迫引起

繼發(fā)性髂靜脈通道狹窄、導(dǎo)致IVCS者，髂靜脈狹窄擴(kuò)張成型難度大、再通療程長(zhǎng)、支架再栓塞率高，建

議選擇質(zhì)硬、更長(zhǎng)的自膨支架，術(shù)后加強(qiáng)輔助治療；而髂靜脈通道非解剖結(jié)構(gòu)原因引起狹窄，如血腫、

膿腫等，造成IVCS者，通?？诜蚯粌?nèi)單純?nèi)芩纯?，不需要植入支架[12]。

7.5并發(fā)癥預(yù)防和處理

（1）對(duì)于有高凝狀態(tài)或出現(xiàn)急性深靜脈血栓形成（DeepVeinThrombosis，DVT）的患者，根據(jù)胸

部指南繼續(xù)進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜砜鼓．?dāng)懷疑有潛在的凝血障礙時(shí)，應(yīng)進(jìn)行高凝檢查。

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（2）為避免可能的肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，一旦明確急性下肢DVT，應(yīng)考慮急診植入腔靜脈濾器，

再進(jìn)行溶栓或取栓治療；對(duì)于慢性下肢DVT，盡管不必急診植入腔靜脈濾器，但實(shí)行腔內(nèi)機(jī)械取栓、支

架植入和血管成型前，還是建議腔靜脈濾器植入。

（3）血管內(nèi)治療的IVCS患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率約為2-7%，相關(guān)死亡率為0.07%。①介入部位出

血是最常見的操作并發(fā)癥，可能發(fā)生在接受抗凝和抗血小板治療的患者(1.3%)，肝素引起的血小板減少

(0.09%)，靜脈血栓事件在術(shù)后期間很少見(1-1.5%)。這些通過(guò)及時(shí)調(diào)整用藥和劑量可以得到緩解。②術(shù)

中支架植入后1-2周內(nèi)的背部疼痛是常見的，可通過(guò)口服阿片類鎮(zhèn)痛劑和肌肉松弛藥來(lái)控制。③支架內(nèi)

再栓塞與再通：髂靜脈再阻塞和PTS與較低的支架初次通暢率有關(guān)。間接表明DVT急性期治療將是首選

的。支架置入術(shù)在PTS慢性化之前是有利的。急性IVCS或存在PTS的IVCS的血管內(nèi)支架治療在治療后

1-2年的初始通暢率分別為94.6%和84.1%。支架內(nèi)再狹窄，其次是支架壓迫和閉塞是最常見的再介入原

因。[13]一旦支架血栓形成和再狹窄則需要重復(fù)CDT和PMT治療的原則，特別是當(dāng)更慢性閉塞的時(shí)候，對(duì)

這些患者進(jìn)行再干預(yù)可能會(huì)很困難，結(jié)合識(shí)別故障模式和糾正根本問(wèn)題，往往需要多學(xué)科診治。

8小結(jié)

多普納超聲檢查是首選的初步診斷方法，但在檢查結(jié)果為陰性后應(yīng)進(jìn)行CTV或MRV檢查，以排除其

他病變外在壓迫的原因。CTV是進(jìn)一步分型診斷IVCS的可靠工具。

保守治療和壓迫治療是非血栓IVCS的一線治療，而抗凝和考慮血管內(nèi)治療是血栓IVCS的標(biāo)準(zhǔn)治療。

髂靜脈支架置入術(shù)是治療血栓性IVCS的有效方法，遠(yuǎn)期通暢性好，癥狀明顯改善。根據(jù)CTV分型和IVUS

指導(dǎo)，將使得腔內(nèi)保護(hù)和支架植入治療更為精準(zhǔn)。

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