《新型冠狀病毒肺炎診治》課件

新型冠狀病毒肺炎診治全球公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)疾病特征與臨床方案目錄病原與流行病學(xué)病毒特征、傳播途徑臨床表現(xiàn)與診斷癥狀分型、實(shí)驗(yàn)室檢查治療與康復(fù)藥物治療、支持療法防控與展望1.引言全球影響波及200多個(gè)國家對(duì)公共衛(wèi)生構(gòu)成威脅經(jīng)濟(jì)社會(huì)深遠(yuǎn)影響中國防控成果強(qiáng)有力公共衛(wèi)生措施精準(zhǔn)科學(xué)防控方針2.病原學(xué)特征病毒結(jié)構(gòu)有包膜、球形或橢圓形顆粒基因組特點(diǎn)單股正鏈RNA變異能力高突變率物理化學(xué)特性3.流行病學(xué)特征傳染源主要為感染者1易感人群人群普遍易感2高危人群老年人基礎(chǔ)疾病患者3變異影響影響傳播力影響免疫逃逸44.傳播途徑空氣傳播特定環(huán)境下可能發(fā)生密切接觸傳播通過接觸感染者呼吸道飛沫傳播主要傳播方式5.潛伏期與傳染期1接觸感染源初始暴露點(diǎn)2潛伏期1-14天，平均5-7天3發(fā)病早期傳染性最強(qiáng)4癥狀緩解期傳染性逐漸下降6.臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱低熱至高熱持續(xù)性或間歇性干咳少痰或無痰常見早期癥狀疲乏體力不支日?；顒?dòng)困難嗅覺味覺障礙嗅覺減退或消失味覺異常6.臨床表現(xiàn)（二）輕型早期低熱、咽干疲乏、頭痛輕型進(jìn)展肌肉酸痛嗅覺味覺減退普通型持續(xù)發(fā)熱呼吸道癥狀加重恢復(fù)期癥狀逐漸緩解可有后遺癥狀6.臨床表現(xiàn)（三）呼吸困難重型關(guān)鍵癥狀血氧飽和度下降≤93%提示重癥循環(huán)衰竭危重型表現(xiàn)意識(shí)障礙危重型特征7.臨床分型（一）輕微發(fā)熱體溫<38.5°C輕度咳嗽干咳，無明顯氣促乏力可正常活動(dòng)7.臨床分型（二）38.5°C發(fā)熱程度中等發(fā)熱體溫90%血氧飽和度仍維持良好20次/分呼吸頻率輕度增快7.臨床分型（三）7.臨床分型（四）呼吸衰竭需機(jī)械通氣休克循環(huán)功能障礙器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)8.重癥高危人群老年人年齡≥65歲心血管疾病高血壓、冠心病呼吸系統(tǒng)疾病慢阻肺、哮喘代謝性疾病糖尿病、肥胖免疫功能低下腫瘤、器官移植史9.實(shí)驗(yàn)室檢查（一）檢查項(xiàng)目常見變化臨床意義白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档洼o助診斷淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少重癥預(yù)警中性粒細(xì)胞比例增高細(xì)菌感染提示C反應(yīng)蛋白升高炎癥程度9.實(shí)驗(yàn)室檢查（二）9.實(shí)驗(yàn)室檢查（三）1白細(xì)胞介素IL-6升高提示炎癥風(fēng)暴2TNF-α反映免疫系統(tǒng)過度激活3D-二聚體增高提示血栓風(fēng)險(xiǎn)4血?dú)夥治鲈u(píng)估氧合和酸堿平衡10.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（一）采樣鼻咽拭子RNA提取病毒核酸分離PCR擴(kuò)增特異序列放大結(jié)果判讀CT值判定陽性10.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（二）抗原檢測(cè)原理檢測(cè)病毒蛋白免疫層析法快速獲得結(jié)果優(yōu)勢(shì)操作簡便15-30分鐘出結(jié)果無需專業(yè)設(shè)備局限性靈敏度低于核酸假陰性可能病毒載量依賴性10.病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)（三）IgM抗體感染早期出現(xiàn)IgG抗體持續(xù)性免疫中和抗體評(píng)估保護(hù)效力11.胸部影像學(xué)檢查（一）70%陽性率早期檢出率2+病灶數(shù)量多為多發(fā)病灶85%分布特點(diǎn)雙肺外帶多見11.胸部影像學(xué)檢查（二）早期CT表現(xiàn)磨玻璃影多為多發(fā)斑片進(jìn)展期CT表現(xiàn)病灶擴(kuò)大融合實(shí)變與磨玻璃共存重癥CT表現(xiàn)大片實(shí)變"白肺"改變恢復(fù)期CT表現(xiàn)病灶吸收可遺留纖維條索12.診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)符合癥狀特征流行病學(xué)史接觸史或聚集性發(fā)病影像學(xué)特征肺部影像學(xué)改變12.診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）病原學(xué)證據(jù)核酸檢測(cè)陽性血清學(xué)證據(jù)特異性抗體陽性病毒基因測(cè)序與已知毒株同源3病毒分離培養(yǎng)成功分離病毒413.鑒別診斷（一）流感特點(diǎn)起病急高熱明顯全身癥狀重季節(jié)性強(qiáng)新冠特點(diǎn)起病較緩發(fā)熱程度多樣呼吸道癥狀突出嗅覺味覺改變鑒別要點(diǎn)病原學(xué)檢測(cè)流行病學(xué)調(diào)查影像學(xué)特征治療反應(yīng)性13.鑒別診斷（二）病毒性肺炎類型特征性表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)腺病毒肺炎高熱、咽痛重病毒特異檢測(cè)呼吸道合胞病毒兒童多見季節(jié)性特征SARS/MERS流行病學(xué)史致死率高13.鑒別診斷（三）心源性肺水腫心力衰竭表現(xiàn)過敏性肺炎接觸史、嗜酸粒細(xì)胞增高結(jié)締組織病自身抗體陽性藥物性肺炎用藥史關(guān)聯(lián)14.病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)疑似病例醫(yī)生初步診斷院內(nèi)報(bào)告2小時(shí)內(nèi)報(bào)告網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2小時(shí)內(nèi)完成確診后更新24小時(shí)內(nèi)訂正15.治療原則早期干預(yù)防止病情發(fā)展分類管理輕重癥分開綜合治療中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療考慮基礎(chǔ)疾病16.治療場(chǎng)所選擇輕型集中隔離點(diǎn)普通型定點(diǎn)醫(yī)院普通病房重型/危重型ICU治療17.一般治療（一）臥床休息減少活動(dòng)降低能量消耗保證充分睡眠營養(yǎng)支持高蛋白飲食補(bǔ)充維生素保證熱量攝入心理疏導(dǎo)減輕焦慮消除恐懼增強(qiáng)信心17.一般治療（二）體溫監(jiān)測(cè)每日至少2次血氧監(jiān)測(cè)指脈氧監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)平衡及時(shí)補(bǔ)液器官功能監(jiān)測(cè)定期復(fù)查18.藥物治療：抗病毒藥物（一）18.藥物治療：抗病毒藥物（二）巴尼韋單抗中和病毒能力強(qiáng)針對(duì)保守位點(diǎn)阿茲夫定核苷類抗病毒藥國產(chǎn)創(chuàng)新藥物替托韋單抗廣譜中和抗體對(duì)變異株有效恩格列凈減輕炎癥反應(yīng)保護(hù)器官功能18.藥物治療：抗病毒藥物（三）19.免疫調(diào)節(jié)治療糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥注意事項(xiàng)甲潑尼龍進(jìn)行性氧合惡化嚴(yán)格掌握指征地塞米松中重度ARDS短程使用氫化可的松休克狀態(tài)監(jiān)測(cè)血糖20.抗菌藥物治療1嚴(yán)格把握適應(yīng)癥有繼發(fā)感染證據(jù)針對(duì)病原治療優(yōu)先針對(duì)常見病原合理使用抗生素避免濫用21.重型、危重型病例治療（一）低流量氧療輕度呼吸困難1高流量氧療中度氧合不良2無創(chuàng)通氣持續(xù)氧合障礙3有創(chuàng)通氣嚴(yán)重呼吸衰竭4ECMO常規(guī)治療無效521.重型、危重型病例治療（二）60mmHg目標(biāo)平均動(dòng)脈壓維持器官灌注0.5ml/kg/h尿量監(jiān)測(cè)目標(biāo)腎臟灌注指標(biāo)30ml/kg初始補(bǔ)液量晶體液推薦量21.重型、危重型病例治療（三）CRRT連續(xù)性腎臟替代治療血液透析間歇性支持血漿置換清除炎癥因子22.氧療方式選擇（一）鼻導(dǎo)管給氧流量1-4L/min輕度缺氧舒適度好面罩給氧流量5-10L/min中度缺氧濃度可達(dá)60%儲(chǔ)氧面罩流量10-15L/min較嚴(yán)重缺氧濃度可達(dá)80%22.氧療方式選擇（二）高流量鼻導(dǎo)管流量可達(dá)60L/min呼氣末正壓CPAP5-10cmH?O雙水平正壓BiPAP吸呼壓差無創(chuàng)面罩通氣密閉面罩22.氧療方式選擇（三）氣管插管指征無創(chuàng)通氣失敗呼吸頻率>40次/分保護(hù)性通氣策略低潮氣量適當(dāng)PEEP俯臥位通氣改善背側(cè)肺通氣每日12-16小時(shí)ECMO考慮常規(guī)治療無效PaO?/FiO?<80mmHg23.俯臥位通氣24.營養(yǎng)支持營養(yǎng)評(píng)估NRS-2002評(píng)分腸內(nèi)營養(yǎng)首選方式腸外營養(yǎng)腸內(nèi)不耐受時(shí)能量計(jì)算25-30kcal/kg/d25.康復(fù)治療呼吸功能康復(fù)呼吸肌訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練循序漸進(jìn)負(fù)荷心理康復(fù)焦慮抑郁干預(yù)功能重建日?；顒?dòng)訓(xùn)練26.中醫(yī)治療（一）辨證分型寒濕郁肺濕熱蘊(yùn)肺清熱化濕疫毒閉肺清熱解毒氣陰兩虛益氣養(yǎng)陰26.中醫(yī)治療（二）27.出院標(biāo)準(zhǔn)體溫正常連續(xù)3天正常2呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)咳嗽明顯減輕肺部影像學(xué)改善炎癥明顯吸收核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰連續(xù)兩次陰性28.出院后注意事項(xiàng)隔離管理繼續(xù)居家觀察7天避免與家人密切接觸健康監(jiān)測(cè)每日測(cè)量體溫關(guān)注癥狀變化復(fù)診隨訪出院后2-4周復(fù)查肺功能評(píng)估生活方式均衡飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)29.重癥患者康復(fù)管理康復(fù)內(nèi)容目標(biāo)實(shí)施方式呼吸功能訓(xùn)練改善肺功能呼吸操、縮唇呼吸肌力訓(xùn)練防止肌萎縮漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練心理干預(yù)減輕PTSD認(rèn)知行為療法日常生活能力提高自理能力活動(dòng)技能訓(xùn)練30.感染防控（一）分區(qū)管理清污分開標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防所有患者常規(guī)防護(hù)傳播途徑預(yù)防接觸隔離、空氣隔離30.感染防控（二）手衛(wèi)生關(guān)鍵環(huán)節(jié)洗手戴口罩N95或醫(yī)用外科口罩眼面部防護(hù)護(hù)目鏡或面屏防護(hù)服高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域全面防護(hù)31.心理干預(yù)患者心理問題恐懼焦慮孤獨(dú)感疾病不確定性壓力心理干預(yù)措施建立信任關(guān)系提供疾病信息放松訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員關(guān)懷輪班制度優(yōu)化減壓活動(dòng)心理支持熱線32.疫苗接種90%疫苗保護(hù)率預(yù)防重癥效果3+1接種程序三劑基礎(chǔ)+加強(qiáng)6個(gè)月加強(qiáng)間隔最后一劑后33.特殊人群防護(hù)孕產(chǎn)婦正常產(chǎn)檢嬰幼兒避免