《胸部CT課件解析》課件

胸部CT課件解析歡迎參加胸部CT課件解析專題講座。本次課程將全面介紹胸部CT影像學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、解剖結(jié)構(gòu)及常見疾病的影像學(xué)特征，旨在提高醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師及臨床醫(yī)師對(duì)胸部CT的認(rèn)識(shí)和解讀能力。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)，您將掌握胸部CT的掃描技術(shù)、正常解剖、病理改變及臨床應(yīng)用等方面的知識(shí)。目錄基礎(chǔ)與解剖（第一、二部分）胸部CT基礎(chǔ)知識(shí)、掃描原理、參數(shù)設(shè)置、成像方式以及肺葉肺段、支氣管樹、血管系統(tǒng)、縱隔和胸壁等解剖結(jié)構(gòu)疾病診斷（第三至九部分）涵蓋肺實(shí)質(zhì)病變、肺間質(zhì)病變、支氣管病變、肺血管疾病、胸膜疾病、縱隔疾病及胸壁疾病的CT表現(xiàn)臨床技術(shù)與應(yīng)用（第十至十三部分）第一部分：胸部CT基礎(chǔ)知識(shí)現(xiàn)代CT設(shè)備現(xiàn)代螺旋CT掃描儀具有高分辨率和快速掃描能力，能夠在幾秒鐘內(nèi)完成全胸部掃描，大大提高了診斷效率和圖像質(zhì)量。圖像后處理先進(jìn)的工作站軟件可進(jìn)行多平面重建、容積重建和最大密度投影等后處理技術(shù)，提供更全面的診斷信息。臨床應(yīng)用胸部CT是肺部疾病診斷的重要工具，在肺癌篩查、間質(zhì)性肺病和胸部創(chuàng)傷評(píng)估等方面具有不可替代的價(jià)值。CT掃描原理X射線產(chǎn)生CT掃描使用X射線管產(chǎn)生高能X射線束，這些射線穿過患者身體后被檢測(cè)器接收，形成投影數(shù)據(jù)。旋轉(zhuǎn)掃描X射線源和探測(cè)器圍繞患者旋轉(zhuǎn)，從不同角度獲取多個(gè)投影圖像，收集人體組織對(duì)X射線的衰減值。圖像重建計(jì)算機(jī)通過重建算法將獲取的原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為橫斷面圖像，顯示各種組織的密度差異。圖像顯示重建圖像以灰度值表示不同組織密度，并可進(jìn)行多平面重建，提供更全面的解剖信息。胸部CT掃描參數(shù)設(shè)置參數(shù)類型推薦值臨床意義管電壓(kV)100-120kV影響圖像對(duì)比度和輻射劑量管電流(mA)標(biāo)準(zhǔn)劑量：150-200mA低劑量：30-50mA決定圖像噪聲和輻射劑量層厚常規(guī)：5mm高分辨：1-1.5mm影響空間分辨率和細(xì)節(jié)顯示螺距1.0-1.5影響掃描時(shí)間和輻射劑量矩陣512×512決定圖像銳度和細(xì)節(jié)表現(xiàn)胸部CT成像方式常規(guī)螺旋掃描患者一次屏氣，X射線管連續(xù)旋轉(zhuǎn)采集數(shù)據(jù)，掃描時(shí)間短，可減少呼吸偽影，適合大多數(shù)患者檢查。一般從肺尖掃描至肺底，掃描時(shí)間約5-10秒。高分辨CT(HRCT)采用薄層掃描（1-1.5mm）和高空間分辨率重建算法，能夠清晰顯示肺間質(zhì)微小改變。主要用于間質(zhì)性肺疾病的診斷，可選擇間隔掃描或全肺容積掃描。心電門控掃描與心電圖同步采集數(shù)據(jù)，消除心臟搏動(dòng)偽影，提高縱隔、肺門及心臟周圍結(jié)構(gòu)的顯示質(zhì)量。特別適用于評(píng)估主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈疾病。增強(qiáng)掃描注射碘對(duì)比劑后進(jìn)行掃描，能夠清晰顯示血管結(jié)構(gòu)和病變血供情況。對(duì)于腫瘤、血管疾病及部分炎癥性病變的診斷具有重要價(jià)值。肺窗與縱隔窗的應(yīng)用肺窗設(shè)置窗寬：1000-1500HU窗位：-600至-700HU主要用于觀察：肺實(shí)質(zhì)細(xì)節(jié)小氣道結(jié)構(gòu)間質(zhì)改變微小結(jié)節(jié)肺氣腫和蜂窩肺特點(diǎn)：高對(duì)比度，適合顯示空氣與組織界面縱隔窗設(shè)置窗寬：350-400HU窗位：30-50HU主要用于觀察：縱隔結(jié)構(gòu)心臟及大血管淋巴結(jié)胸壁軟組織肺門結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)分辨率高，可顯示密度差異不大的組織第二部分：胸部解剖結(jié)構(gòu)肺部結(jié)構(gòu)肺葉、肺段、肺小葉氣道系統(tǒng)氣管、支氣管樹血管系統(tǒng)肺動(dòng)脈、肺靜脈、體循環(huán)血管縱隔結(jié)構(gòu)心臟、大血管、食管、淋巴結(jié)胸壁組織肋骨、胸椎、胸肌、皮下組織肺葉與肺段解剖右肺三葉右上葉：尖段、后段、前段右中葉：外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段右下葉：上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段左肺二葉左上葉：尖后段、前段、舌段（相當(dāng)于右中葉，分為上舌段和下舌段）左下葉：上段、前內(nèi)基底段、外基底段、后基底段肺葉間裂右肺：有斜裂和水平裂左肺：僅有斜裂CT上表現(xiàn)為線狀高密度影，是識(shí)別肺葉的重要標(biāo)志支氣管樹結(jié)構(gòu)氣管從環(huán)狀軟骨至隆突，長(zhǎng)約10-12cm主支氣管右主支氣管短而粗，與氣管夾角約25°；左主支氣管長(zhǎng)而細(xì)，與氣管夾角約45°葉支氣管右側(cè)分為上、中、下葉支氣管；左側(cè)分為上、下葉支氣管段支氣管右肺有10個(gè)段支氣管，左肺有8-9個(gè)段支氣管肺血管系統(tǒng)肺動(dòng)脈系統(tǒng)由右心室發(fā)出，攜帶靜脈血進(jìn)入肺部，沿支氣管旁行但位于其外上方肺毛細(xì)血管網(wǎng)環(huán)繞肺泡，負(fù)責(zé)氣體交換，CO?排出，O?吸入肺靜脈系統(tǒng)收集氧合血液返回左心房，常位于肺小葉間隔，遠(yuǎn)離支氣管支氣管動(dòng)脈來自胸主動(dòng)脈，提供支氣管和肺組織的營(yíng)養(yǎng)血供縱隔解剖前縱隔位于胸骨后、心包前，主要包含：胸腺內(nèi)乳血管淋巴結(jié)少量脂肪組織常見病變：胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤中縱隔包含重要結(jié)構(gòu)：心臟及心包升主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈上、下腔靜脈氣管及主支氣管常見病變：心包囊腫、氣管腫瘤后縱隔主要結(jié)構(gòu)：降主動(dòng)脈食管奇靜脈和半奇靜脈胸導(dǎo)管交感神經(jīng)干常見病變：神經(jīng)源性腫瘤、食管病變胸壁結(jié)構(gòu)12肋骨對(duì)數(shù)每側(cè)12根肋骨，前7對(duì)為真肋，通過軟骨與胸骨相連；8-10對(duì)為假肋，通過軟骨與上方肋軟骨相連；11-12對(duì)為浮肋12胸椎數(shù)量胸椎共12節(jié)，與肋骨形成關(guān)節(jié)連接，構(gòu)成胸廓的后壁，提供脊柱支持和保護(hù)3主要肌群層次胸壁肌肉自外向內(nèi)分為：胸大肌和胸小肌、前鋸肌、肋間肌、胸橫肌等，負(fù)責(zé)呼吸運(yùn)動(dòng)和上肢活動(dòng)第三部分：肺實(shí)質(zhì)病變肺實(shí)質(zhì)病變是最常見的胸部病變類型，包括肺結(jié)節(jié)、肺癌、肺炎、肺結(jié)核和肺膿腫等。CT檢查在這些疾病的早期發(fā)現(xiàn)、定性診斷和療效評(píng)估中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。準(zhǔn)確識(shí)別這些病變的CT特征，對(duì)于臨床診斷和治療方案的制定具有重要意義。肺結(jié)節(jié)的定義與分類定義與基本特征肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3cm的類圓形肺部病灶，邊界清晰，四周被含氣肺組織包圍。大于3cm的病灶稱為肺腫塊。CT密度分類：實(shí)性結(jié)節(jié)：完全遮擋肺血管部分實(shí)性結(jié)節(jié)：部分遮擋肺血管磨玻璃結(jié)節(jié)：不遮擋肺血管結(jié)節(jié)分類按形態(tài)分類：圓形或類圓形結(jié)節(jié)分葉狀結(jié)節(jié)不規(guī)則結(jié)節(jié)按病因分類：良性結(jié)節(jié)：肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤等惡性結(jié)節(jié)：肺癌、轉(zhuǎn)移瘤等炎性結(jié)節(jié)：結(jié)核、真菌感染等肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)大小評(píng)估測(cè)量結(jié)節(jié)最大徑，并記錄三維尺寸。直徑>8mm的結(jié)節(jié)惡性可能性增加。連續(xù)CT檢查對(duì)比分析結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度，惡性結(jié)節(jié)體積倍增時(shí)間通常為30-400天。邊緣特征邊緣光整：多見于良性結(jié)節(jié)。分葉狀或毛刺征：提示惡性可能。胸膜牽拉：常見于惡性或纖維化病變。暈征：周圍有磨玻璃密度，常見于腺癌。密度與內(nèi)部特征鈣化：良性征象，特別是中心、層狀、爆米花樣鈣化。脂肪密度：錯(cuò)構(gòu)瘤特征性表現(xiàn)。空洞：可見于惡性腫瘤、結(jié)核、肺膿腫等。增強(qiáng)表現(xiàn)增強(qiáng)CT可評(píng)估結(jié)節(jié)血供情況。增強(qiáng)幅度>15HU提示惡性可能性增加。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線可進(jìn)一步鑒別良惡性。肺癌的CT征象形態(tài)學(xué)特征分葉狀邊緣（66-94%肺癌）毛刺征（放射狀細(xì)線影）胸膜凹陷征支氣管充氣征（氣相鑄型）血管集束征不同病理類型CT特點(diǎn)腺癌：早期多為磨玻璃結(jié)節(jié)，實(shí)性部分比例增加提示侵襲性增強(qiáng)鱗癌：常為邊緣不規(guī)則實(shí)性結(jié)節(jié)，易空洞、中心壞死小細(xì)胞肺癌：常表現(xiàn)為中央型腫塊，早期廣泛轉(zhuǎn)移大細(xì)胞癌：多為周圍型大腫塊，邊界不清，壞死常見進(jìn)展表現(xiàn)肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑>1cm）胸腔積液（可能提示胸膜轉(zhuǎn)移）胸壁/縱隔侵犯對(duì)側(cè)肺、肝臟、腎上腺、骨骼轉(zhuǎn)移上腔靜脈綜合征肺炎的CT表現(xiàn)細(xì)菌性肺炎葡萄球菌肺炎：多發(fā)結(jié)節(jié)、可形成膿腫；肺炎鏈球菌：肺葉實(shí)變，伴氣管充氣征；克雷伯菌：上葉優(yōu)勢(shì)，體積增大，常伴空洞；厭氧菌：下葉背段多見，可形成膿腫。病毒性肺炎雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影、小結(jié)節(jié)、間質(zhì)性改變，主要沿支氣管血管束分布；新冠肺炎常表現(xiàn)為外帶和背側(cè)優(yōu)勢(shì)的磨玻璃影，伴或不伴實(shí)變，可見"鋪路石"征。真菌性肺炎曲霉菌：空氣新月征、結(jié)節(jié)、空洞；隱球菌：多發(fā)結(jié)節(jié)、磨玻璃影；卡氏肺囊蟲：雙肺對(duì)稱性磨玻璃影，常見于免疫缺陷患者。非典型病原體肺炎支原體：支氣管肺炎表現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)不規(guī)則片狀實(shí)變；肺炎衣原體：斑片狀磨玻璃影和實(shí)變；軍團(tuán)菌：多葉實(shí)變，可伴胸腔積液。肺結(jié)核的CT特征原發(fā)性肺結(jié)核常見于兒童和免疫力低下者，典型表現(xiàn)為周圍肺實(shí)變伴肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大（"初級(jí)復(fù)合征"）。淋巴結(jié)常呈低密度中心，邊緣環(huán)形強(qiáng)化。繼發(fā)性肺結(jié)核（血行播散型）表現(xiàn)為大小均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)（1-3mm），雙肺彌漫分布，以上肺野為主。急性期結(jié)節(jié)邊界模糊，慢性期變得銳利，可出現(xiàn)鈣化。繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)型）多發(fā)于上葉尖后段和下葉上段，表現(xiàn)為不規(guī)則斑片狀、結(jié)節(jié)狀密度增高影，可融合成片狀或大葉性實(shí)變，伴"樹芽征"和中心性壞死。纖維空洞型肺結(jié)核慢性活動(dòng)性結(jié)核，表現(xiàn)為厚壁空洞，周圍有纖維條索、胸膜增厚和牽拉性支氣管擴(kuò)張?？斩磧?nèi)可見液平面或真菌球樣充填物。肺膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)形成階段肺實(shí)變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則低密度區(qū)，邊界不清，周圍有炎性滲出成熟階段形成典型厚壁空洞，壁厚不均勻，內(nèi)部可見液平面引流階段與支氣管相通，空洞內(nèi)氣體增多，液體減少或消失愈合階段空洞縮小，壁變薄，最終形成瘢痕或完全消失第四部分：肺間質(zhì)病變肺間質(zhì)解剖包括小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)、肺泡壁、血管周圍和支氣管周圍間質(zhì)急性病變肺水腫、急性間質(zhì)性肺炎等，表現(xiàn)為磨玻璃影、間質(zhì)性改變慢性纖維化IPF、NSIP等，表現(xiàn)為網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩肺混合病變結(jié)締組織病相關(guān)肺病，表現(xiàn)為炎癥和纖維化混合表現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病概述定義與分類間質(zhì)性肺疾病(ILD)是一組以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要病理特征的異質(zhì)性疾病群，影響肺泡壁、肺泡周圍組織和小葉間隔等結(jié)構(gòu)。主要分類：特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(IIPs)已知病因ILD(藥物、職業(yè)、環(huán)境相關(guān))結(jié)締組織病相關(guān)ILD肉芽腫性ILD(如肺結(jié)節(jié)病)高分辨CT特征常見CT表現(xiàn)：網(wǎng)格狀影：小葉間隔增厚形成磨玻璃影：炎癥或微細(xì)纖維化牽拉性支氣管擴(kuò)張：肺實(shí)質(zhì)纖維化牽拉蜂窩肺：終末纖維化表現(xiàn)結(jié)節(jié)：肉芽腫或小葉中心性分布馬賽克灌注：小氣道受累導(dǎo)致分布規(guī)律的診斷價(jià)值分布模式：上肺野優(yōu)勢(shì)：肺結(jié)節(jié)病、慢性過敏性肺炎下肺野優(yōu)勢(shì)：IPF、NSIP、CTD-ILD周圍分布：IPF、慢性過敏性肺炎中心性分布：肉芽腫性病變彌漫分布：急性間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化的CT表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種慢性、進(jìn)行性、纖維化性間質(zhì)性肺炎，預(yù)后差，中位生存期約3-5年。UIP(尋常間質(zhì)性肺炎)是IPF的特征性病理表現(xiàn)。HRCT上UIP典型模式包括：基底外帶分布優(yōu)勢(shì)雙肺對(duì)稱性網(wǎng)狀影牽拉性支氣管擴(kuò)張蜂窩肺相對(duì)較少的磨玻璃影非典型表現(xiàn)如廣泛磨玻璃影或上肺野為主的分布通常不支持IPF診斷。疾病進(jìn)展特征IPF的CT進(jìn)展表現(xiàn)為：早期：雙肺基底部網(wǎng)格影進(jìn)展期：網(wǎng)格影范圍擴(kuò)大，牽拉性支氣管擴(kuò)張更加明顯晚期：廣泛蜂窩肺形成，肺容積明顯減少急性加重表現(xiàn)為：原有纖維化基礎(chǔ)上疊加磨玻璃影彌漫性肺泡損傷(DAD)病理改變常見于疾病后期或外部誘因（感染等）刺激后非特異性間質(zhì)性肺炎的影像學(xué)特征1主要CT表現(xiàn)NSIP在HRCT上主要表現(xiàn)為雙肺基底部對(duì)稱性磨玻璃影和網(wǎng)格狀影，常缺乏明顯的蜂窩肺改變。分布特點(diǎn)病變呈雙肺對(duì)稱性分布，以下肺野和外周帶為主，但與IPF相比，中央?yún)^(qū)域也常受累。3鑒別特征與IPF對(duì)比，NSIP磨玻璃影比例更高，網(wǎng)格影相對(duì)較少，蜂窩肺少見或缺如，牽拉性支氣管擴(kuò)張較輕。4亞型表現(xiàn)纖維型NSIP：以網(wǎng)格影和牽拉性支氣管擴(kuò)張為主；細(xì)胞型NSIP：以磨玻璃影為主；混合型：兩種表現(xiàn)兼有。過敏性肺炎的CT征象過敏性肺炎是一種由吸入有機(jī)抗原引起的肺部過敏反應(yīng)，根據(jù)臨床過程分為急性、亞急性和慢性三種類型。CT表現(xiàn)隨疾病進(jìn)展而變化，急性期主要表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃影；亞急性期表現(xiàn)為磨玻璃影、小葉中心性微結(jié)節(jié)和馬賽克灌注；慢性期則出現(xiàn)網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張和蜂窩肺，分布特點(diǎn)多為中上肺野優(yōu)勢(shì)，呈頭-尾梯度減弱。結(jié)締組織病相關(guān)肺病的影像學(xué)表現(xiàn)疾病類型主要肺部表現(xiàn)特征性CT征象類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎間質(zhì)性肺病、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)UIP或NSIP模式，多發(fā)周圍性結(jié)節(jié)系統(tǒng)性硬化癥間質(zhì)性肺病、肺動(dòng)脈高壓NSIP模式，以下肺野為主系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性肺炎、肺出血、肺栓塞磨玻璃影、實(shí)變，胸膜病變干燥綜合征間質(zhì)性肺病、淋巴浸潤(rùn)薄壁囊性改變，中下肺野分布皮肌炎/多肌炎間質(zhì)性肺病NSIP或OP模式，可見線狀不透明影第五部分：支氣管病變1支氣管解剖氣管-主支氣管-葉支氣管-段支氣管-小支氣管-細(xì)支氣管支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張癥-永久性支氣管異常擴(kuò)張氣道阻塞COPD-氣流受限-氣道重塑與肺氣腫4氣道炎癥支氣管哮喘-氣道高反應(yīng)性-可逆性氣流受限支氣管腫瘤良惡性腫瘤-氣道阻塞-肺不張支氣管擴(kuò)張癥的CT表現(xiàn)圓柱型支氣管擴(kuò)張支氣管呈圓柱狀均勻擴(kuò)張，內(nèi)徑增寬但相對(duì)光滑規(guī)則。CT上表現(xiàn)為支氣管內(nèi)徑超過伴行肺動(dòng)脈，呈"戒指征"；垂直于葉間裂的支氣管可見為一列點(diǎn)狀透亮區(qū)，呈"條軌征"。囊性支氣管擴(kuò)張支氣管呈球囊狀向外擴(kuò)張，與周圍正常支氣管形成明顯對(duì)比。CT上表現(xiàn)為直徑>1cm的圓形或橢圓形囊腔，可單發(fā)也可多發(fā)團(tuán)簇狀。終末部分可見閉塞性陷凹導(dǎo)致的液氣平面。串珠型支氣管擴(kuò)張支氣管呈現(xiàn)交替的擴(kuò)張與狹窄，形成串珠狀外觀。CT上表現(xiàn)為同一支氣管上交替出現(xiàn)的擴(kuò)張與正常段，病變處支氣管壁增厚，常伴有黏液潴留。牽拉型支氣管擴(kuò)張周圍肺組織纖維化對(duì)支氣管產(chǎn)生牽拉作用形成的擴(kuò)張。典型表現(xiàn)為不規(guī)則擴(kuò)張，支氣管走行扭曲變形，常見于纖維化性間質(zhì)性肺疾病和結(jié)核后遺癥。慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)特征肺氣腫的CT分型小葉中心型肺氣腫：病變位于小葉中心，累及呼吸性細(xì)支氣管CT表現(xiàn)為多發(fā)小低密度區(qū)，無明顯壁與吸煙密切相關(guān)，上肺野明顯全小葉型肺氣腫：整個(gè)小葉均受累，破壞更為彌漫CT上低密度區(qū)較大，肺血管稀疏常見于α1-抗胰蛋白酶缺乏癥小葉間隔型肺氣腫：主要累及小葉周邊區(qū)域CT上沿小葉間隔分布的低密度區(qū)下肺優(yōu)勢(shì)，相對(duì)少見COPD的影像學(xué)表現(xiàn)氣道壁改變：支氣管壁增厚（氣道重塑）支氣管內(nèi)徑減?。獾廓M窄）氣管-肺動(dòng)脈比值減小肺實(shí)質(zhì)改變：肺氣腫區(qū)域（低密度區(qū)）肺血管減少和變細(xì)肺血管修剪征（氣腫區(qū)血管突然中斷）胸廓擴(kuò)大，肺過度充氣嚴(yán)重程度評(píng)估：經(jīng)驗(yàn)性評(píng)分：視覺分級(jí)定量分析：低衰減區(qū)百分比肺容積測(cè)量支氣管壁厚度測(cè)量支氣管哮喘的CT征象氣道壁增厚支氣管壁顯著增厚，支氣管周圍炎癥浸潤(rùn)明顯黏液栓塞支氣管內(nèi)可見高密度黏液栓，形成"樹芽征"氣體潴留呼氣相CT顯示馬賽克灌注和氣體潴留區(qū)域支氣管擴(kuò)張長(zhǎng)期哮喘患者可出現(xiàn)繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張支氣管腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)良性支氣管腫瘤主要類型：支氣管腺瘤（最常見）錯(cuò)構(gòu)瘤纖維瘤平滑肌瘤CT表現(xiàn)：邊界清晰的管腔內(nèi)結(jié)節(jié)很少浸潤(rùn)支氣管壁可引起遠(yuǎn)端肺不張或阻塞性肺炎鈣化常見，增強(qiáng)中度均勻惡性支氣管腫瘤常見類型：鱗狀細(xì)胞癌（最常見）小細(xì)胞肺癌腺癌（少見）類癌腫瘤CT表現(xiàn)：支氣管壁不規(guī)則增厚管腔內(nèi)腫塊，邊界不清腫瘤向外浸潤(rùn)，累及周圍肺組織支氣管梗阻引起遠(yuǎn)端不張、炎癥常伴有肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大轉(zhuǎn)移性支氣管腫瘤原發(fā)灶：腎細(xì)胞癌結(jié)直腸癌乳腺癌黑色素瘤CT表現(xiàn)：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)支氣管內(nèi)腫塊常伴其他部位肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)腎癌轉(zhuǎn)移灶血供豐富，強(qiáng)化明顯第六部分：肺血管疾病肺栓塞常由下肢深靜脈血栓脫落引起，CT肺動(dòng)脈造影是診斷金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)為肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右心室肥大和肺實(shí)質(zhì)改變3肺靜脈畸形包括肺靜脈發(fā)育異常、肺靜脈狹窄和肺靜脈閉塞肺水腫心源性和非心源性肺水腫具有不同的CT表現(xiàn)特征肺栓塞的CT診斷直接征象肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損是最重要的直接證據(jù)：完全栓塞：肺動(dòng)脈內(nèi)無造影劑填充部分栓塞：周邊有造影劑環(huán)繞（"軌道征"）鞍狀栓子：位于肺動(dòng)脈分叉處壁貼栓子：與血管壁相鄰的部分充盈缺損間接征象栓塞導(dǎo)致的繼發(fā)性肺實(shí)質(zhì)改變：肺梗死：胸膜下楔形或圓形實(shí)變區(qū)馬賽克灌注：肺血流再分布肺血管擴(kuò)張或迂曲支氣管動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)增多右心負(fù)荷征象嚴(yán)重肺栓塞常導(dǎo)致右心負(fù)荷增加：右心室擴(kuò)大：右/左心室比值>1室間隔向左側(cè)移位或扁平化肺干擴(kuò)張（直徑>29mm）上腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張肺動(dòng)脈高壓的影像學(xué)表現(xiàn)29mm肺動(dòng)脈干徑正常肺動(dòng)脈干直徑<29mm，肺動(dòng)脈高壓患者可增大至40mm以上。肺動(dòng)脈干徑/升主動(dòng)脈徑比值>1是肺動(dòng)脈高壓的重要指標(biāo)1.0右心室/左心室比值右心室擴(kuò)大是肺動(dòng)脈高壓的重要表現(xiàn)。CT上測(cè)量右/左心室比值，>1.0通常提示肺動(dòng)脈高壓。重度病例可見室間隔向左側(cè)移位3.0mm右心室壁厚度正常右心室壁厚度<3mm，長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓患者右心室壁增厚可達(dá)5-8mm，表現(xiàn)為右心室肥厚和心肌增強(qiáng)延遲肺靜脈畸形的CT特征肺靜脈畸形包括多種類型的解剖異常和病理改變。部分性肺靜脈異位引流表現(xiàn)為一支或幾支肺靜脈不正常引流入上腔靜脈、奇靜脈或右心房；全肺靜脈異位引流則表現(xiàn)為所有肺靜脈異常引流，常伴有心內(nèi)畸形。肺靜脈狹窄可表現(xiàn)為局限性狹窄、彌漫性低形成或完全閉塞，可為先天性或繼發(fā)于介入治療。CT血管成像對(duì)這些畸形的診斷具有重要價(jià)值。第七部分：胸膜疾病胸腔積液胸膜腔內(nèi)異常液體積聚，可為漏出液或滲出液氣胸胸膜腔內(nèi)存在游離氣體，可為自發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤良性和惡性腫瘤，以間皮瘤最具特征性胸膜炎癥感染性、自身免疫性或藥物相關(guān)胸膜炎4胸腔積液的CT表現(xiàn)積液CT形態(tài)特征自由性積液：液體在胸膜腔內(nèi)自由流動(dòng)平臥位時(shí)主要集聚于后胸膜腔立位時(shí)主要集聚于胸膜竇呈新月形或半月形液體密度影包裹性積液：液體被包裹在特定區(qū)域形態(tài)固定，不隨體位變化類圓形或透鏡形分隔性積液可見條索穿過積液性質(zhì)鑒別漏出液：CT值較低（0-20HU）密度均勻，邊界清晰無胸膜增厚或結(jié)節(jié)常見于心力衰竭、低蛋白血癥滲出液：CT值較高（20-80HU）密度不均，可見分隔胸膜可能增厚或有結(jié)節(jié)常見于感染、腫瘤、結(jié)核等血性胸水：CT值高（>50HU）常提示惡性腫瘤或創(chuàng)傷氣胸的影像學(xué)診斷自發(fā)性氣胸原發(fā)性自發(fā)性氣胸：常見于年輕、瘦高男性，通常由肺尖部肺大皰破裂所致。CT可見肺尖部小的肺大皰或肺氣腫，氣胸發(fā)生后可見肺組織部分塌陷。繼發(fā)性氣胸繼發(fā)于肺部疾病的氣胸，常見病因包括COPD、肺結(jié)核、肺囊腫、間質(zhì)性肺病和肺癌。CT除顯示氣胸外，還能清晰顯示原發(fā)病變。張力性氣胸胸膜腔內(nèi)氣體壓力增高，導(dǎo)致縱隔向健側(cè)移位，氣管偏斜，患側(cè)膈肌下移。緊急情況，需立即處理，避免心血管塌陷。醫(yī)源性氣胸常繼發(fā)于肺穿刺活檢、胸腔鏡手術(shù)、中心靜脈穿刺或機(jī)械通氣。CT可評(píng)估氣胸范圍及是否有并發(fā)癥。胸膜腫瘤的CT特征惡性胸膜間皮瘤最常見的原發(fā)性胸膜惡性腫瘤，與石棉接觸密切相關(guān)。CT表現(xiàn)為單側(cè)不規(guī)則胸膜增厚，常伴有結(jié)節(jié)，進(jìn)展期可成包膜狀包繞全肺。間皮瘤常不越過葉間裂，但會(huì)侵犯胸壁和縱隔結(jié)構(gòu)。胸腔積液幾乎總是存在。轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤最常見的胸膜惡性病變，原發(fā)灶多為肺癌、乳腺癌、淋巴瘤。表現(xiàn)為胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)或不規(guī)則增厚，常伴有大量胸腔積液。與間皮瘤不同，轉(zhuǎn)移性腫瘤胸膜增厚往往不均勻，呈結(jié)節(jié)狀，分布不規(guī)則。孤立性纖維性胸膜腫瘤來源于胸膜下間充質(zhì)細(xì)胞的罕見腫瘤，多為良性。CT表現(xiàn)為邊界清晰的胸膜腫塊，常有蒂與壁層胸膜相連，可達(dá)很大體積。腫瘤密度均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，內(nèi)可有壞死和鈣化。其他胸膜良性腫瘤包括脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等，較為罕見。表現(xiàn)為邊界清晰的胸膜腫塊，脂肪瘤呈典型的脂肪密度（-50至-100HU），神經(jīng)鞘瘤常位于后縱隔胸膜，呈圓形軟組織密度。第八部分：縱隔疾病1前縱隔疾病胸腺瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、淋巴瘤中縱隔疾病淋巴結(jié)病變、氣管腫瘤、心包囊腫3后縱隔疾病神經(jīng)源性腫瘤、食管疾病、椎旁膿腫縱隔腫瘤的分類與CT表現(xiàn)腫瘤類型好發(fā)部位CT特征胸腺瘤前縱隔均勻軟組織密度腫塊，邊界清楚，可見鈣化，囊變較少淋巴瘤前/中縱隔多發(fā)融合性腫大淋巴結(jié)，密度均勻，中央壞死少見生殖細(xì)胞腫瘤前縱隔畸胎瘤含脂肪、鈣化、軟組織、囊性成分；精原細(xì)胞瘤大而均勻，強(qiáng)化明顯神經(jīng)源性腫瘤后縱隔沿脊柱旁橢圓形腫塊，邊界清晰，可見鈣化，椎間孔擴(kuò)大心包囊腫中縱隔水密度囊性病變，無強(qiáng)化，邊界清晰，常位于右心膈角食管腫瘤后縱隔食管壁增厚或腔內(nèi)突出腫塊，晚期可侵犯周圍結(jié)構(gòu)縱隔淋巴結(jié)病變的影像學(xué)特征淋巴結(jié)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)縱隔淋巴結(jié)短徑>10mm一般視為腫大。不同分組（按IASLC分組）的閾值略有不同：肺門淋巴結(jié)11mm，隆突下12mm，氣管旁10mm。淋巴結(jié)形態(tài)、密度和臨床背景也是重要考慮因素。炎性淋巴結(jié)病變結(jié)核：多見于右側(cè)肺門和氣管旁淋巴結(jié)，特點(diǎn)是中心低密度（壞死）周圍環(huán)形強(qiáng)化。肉芽腫性疾?。喝绶谓Y(jié)節(jié)病，表現(xiàn)為對(duì)稱性肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，密度均勻，無明顯壞死。腫瘤性淋巴結(jié)病變淋巴瘤：多發(fā)融合性淋巴結(jié)腫大，密度均勻，增強(qiáng)中度均勻；霍奇金淋巴瘤可見"三明治征"。轉(zhuǎn)移瘤：常繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、胃腸道腫瘤，分布不均勻，可有中央壞死。炭粉沉著常見于老年人和有職業(yè)暴露史者，表現(xiàn)為淋巴結(jié)高密度（>70HU）鈣化，無強(qiáng)化。邊緣常有蛋殼樣鈣化，密度均勻，無壓迫癥狀，不隨時(shí)間增大?？v隔氣腫的CT診斷定義與分類縱隔氣腫是指縱隔間隙中存在游離氣體。根據(jù)病因可分為：自發(fā)性：無明確誘因，多見于年輕男性創(chuàng)傷性：胸部鈍挫傷、穿透?jìng)?、氣?支氣管損傷醫(yī)源性：食管檢查、支氣管鏡、機(jī)械通氣相關(guān)繼發(fā)性：繼發(fā)于其他疾病，如氣胸、支氣管哮喘CT表現(xiàn)縱隔氣腫在CT上表現(xiàn)為：縱隔間隙內(nèi)線狀或斑片狀低密度（氣體密度）影氣體可沿血管、氣管周圍間隙分布嚴(yán)重者可擴(kuò)展至頸部、腹壁和心包腔伴隨征象：皮下氣腫、氣胸、肺不張等鑒別診斷要點(diǎn)需與以下情況鑒別：氣管周圍淋巴管擴(kuò)張肺氣腫導(dǎo)致的肺組織透亮區(qū)食管內(nèi)殘留氣體技術(shù)因素如運(yùn)動(dòng)偽影關(guān)鍵是識(shí)別氣體在縱隔間隙內(nèi)的特征性分布第九部分：胸壁疾病胸壁結(jié)構(gòu)解剖回顧胸壁主要由以下結(jié)構(gòu)組成：皮膚和皮下組織肌肉層：胸大肌、胸小肌、前鋸肌等骨骼結(jié)構(gòu)：肋骨、胸骨、胸椎肋間軟組織：肋間肌、血管、神經(jīng)壁層胸膜每一層結(jié)構(gòu)都可能出現(xiàn)病變，CT檢查能夠清晰顯示這些結(jié)構(gòu)及其病變。常見胸壁疾病胸壁腫瘤：原發(fā)性：肋骨腫瘤、軟組織腫瘤轉(zhuǎn)移性：肺癌、乳腺癌、前列腺癌等胸壁感染：急性：蜂窩織炎、膿腫慢性：結(jié)核、放線菌病外傷：肋骨骨折、胸骨骨折胸壁血腫先天性畸形：漏斗胸、雞胸胸壁缺損胸壁腫瘤的CT表現(xiàn)骨性胸壁腫瘤原發(fā)性良性：骨軟骨瘤、骨質(zhì)疏松型骨纖維發(fā)育不良、軟骨母細(xì)胞瘤等，表現(xiàn)為邊界清晰的骨質(zhì)破壞，可見基質(zhì)鈣化。原發(fā)性惡性：骨肉瘤、尤文肉瘤、軟骨肉瘤，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞，軟組織腫塊，骨膜反應(yīng)。軟組織胸壁腫瘤原發(fā)性腫瘤：纖維瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤等良性腫瘤表現(xiàn)為邊界清晰的軟組織腫塊；惡性纖維組織細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等惡性腫瘤表現(xiàn)為邊界不清的浸潤(rùn)性軟組織腫塊，常侵犯周圍骨骼結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移性胸壁腫瘤常見原發(fā)腫瘤包括肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌及血液系統(tǒng)惡性腫瘤。CT表現(xiàn)為溶骨性、成骨性或混合型骨質(zhì)破壞，伴軟組織腫塊。多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移常見，需全身骨掃描評(píng)估。胸壁感染的影像學(xué)特征胸壁蜂窩織炎急性感染性炎癥，常由皮膚外傷或鄰近感染擴(kuò)散所致。CT表現(xiàn)為胸壁軟組織腫脹、密度增高、脂肪間隙消失，皮下組織內(nèi)可見條索狀強(qiáng)化。嚴(yán)重時(shí)可見氣體積聚（氣腫）。胸壁膿腫局限性化膿性感染，可繼發(fā)于蜂窩織炎或胸部手術(shù)后并發(fā)癥。CT表現(xiàn)為邊界清晰的低密度區(qū)，周圍有環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部可見氣液平面。CT引導(dǎo)下穿刺引流是治療的重要手段。胸壁結(jié)核結(jié)核分枝桿菌感染，多繼發(fā)于肺結(jié)核、脊柱結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核。CT表現(xiàn)為軟組織膿腫和竇道形成，肋骨可有骨質(zhì)破壞。冷膿腫內(nèi)部密度較低，壁薄，強(qiáng)化不明顯。放線菌病慢性感染，可侵犯胸壁形成特征性多發(fā)竇道。CT表現(xiàn)為胸壁不規(guī)則軟組織腫塊，內(nèi)有多發(fā)小膿腫，病變可穿破胸壁形成皮膚竇道。與結(jié)核病鑒別困難，臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查至關(guān)重要。第十部分：CT引導(dǎo)下的肺穿刺活檢術(shù)前準(zhǔn)備與規(guī)劃準(zhǔn)確評(píng)估病灶位置、大小、與血管關(guān)系，設(shè)計(jì)合適的穿刺路徑。選擇合適的穿刺體位，通常選擇結(jié)節(jié)至胸壁最短距離，避開肋骨、肺大皰和大血管。術(shù)前簽署知情同意書，準(zhǔn)備應(yīng)急措施。操作過程局部麻醉后，在CT引導(dǎo)下將穿刺針逐步推進(jìn)至病灶。全程通過CT掃描確認(rèn)穿刺針位置。到達(dá)病灶后，進(jìn)行取材（抽吸細(xì)胞學(xué)或切取組織），可多次取材提高陽性率。操作結(jié)束后立即行CT檢查評(píng)估可能并發(fā)癥。術(shù)后處理術(shù)后觀察生命體征變化，臥床休息4-6小時(shí)。送檢標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查。術(shù)后4小時(shí)復(fù)查胸部CT或X線片排除并發(fā)癥，如氣胸?cái)U(kuò)大或出血征象，及時(shí)處理。重點(diǎn)觀察出血和氣胸等常見并發(fā)癥。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的適應(yīng)癥診斷肺部不明性質(zhì)病變臨床疑似肺癌的孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊，特別是周圍型病變，支氣管鏡無法到達(dá)者。不明原因的彌漫性肺病需組織學(xué)診斷者。胸膜基底的病變，如惡性胸膜間皮瘤。感染性疾病的病原學(xué)診斷免疫功能低下患者的肺部感染，需明確病原體，如肺結(jié)核、真菌感染?？股刂委煙o效的肺炎，需明確病原菌及藥敏。慢性肉芽腫性病變，鑒別結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌感染。獲取分子病理信息肺癌患者獲取腫瘤組織進(jìn)行基因檢測(cè)，如EGFR、ALK、ROS1突變檢測(cè)，指導(dǎo)靶向治療。既往治療后進(jìn)展的腫瘤，再次活檢明確耐藥機(jī)制。需進(jìn)行分子病理檢測(cè)的轉(zhuǎn)移性腫瘤。評(píng)估治療效果腫瘤治療后殘留病變，活檢確定是否存在活性腫瘤組織。免疫治療后影像學(xué)表現(xiàn)為假性進(jìn)展的病變，需明確是炎癥反應(yīng)還是真性進(jìn)展。穿刺技術(shù)和操作流程術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估術(shù)前檢查凝血功能，停用抗凝藥物；詳細(xì)評(píng)估CT圖像，確定最佳穿刺路徑；準(zhǔn)備必要器械設(shè)備和急救藥品；向患者詳細(xì)解釋過程并獲得知情同意。體位選擇與定位掃描根據(jù)病灶位置選擇俯臥、仰臥或側(cè)臥位；選擇穿刺點(diǎn)，標(biāo)記后進(jìn)行局部定位掃描；確定進(jìn)針深度和角度；選擇合適的穿刺針（通常18-22G）。穿刺操作與取材嚴(yán)格消毒，鋪無菌巾，局部麻醉；在CT引導(dǎo)下將穿刺針緩慢推進(jìn)至病灶；到達(dá)目標(biāo)后進(jìn)行取材（細(xì)針抽吸、切割活檢或兩者結(jié)合）；標(biāo)本立即送檢。術(shù)后管理與監(jiān)測(cè)操作結(jié)束立即行CT檢查評(píng)估并發(fā)癥；患者側(cè)臥于穿刺側(cè)4-6小時(shí)；監(jiān)測(cè)生命體征和癥狀變化；穿刺后4小時(shí)復(fù)查胸部影像；對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥者及時(shí)處理。并發(fā)癥的預(yù)防和處理氣胸最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約20-40%）預(yù)防措施：選擇最短穿刺路徑；避免跨越葉間裂；盡量一次到位；患者屏氣時(shí)進(jìn)針處理方法：小范圍氣胸（<20%）觀察；大范圍或有癥狀的氣胸需胸腔閉式引流出血第二常見并發(fā)癥（發(fā)生率約5-10%）預(yù)防措施：避開大血管；術(shù)前糾正凝血功能異常；選擇合適穿刺針處理方法：少量咯血可自行緩解；肺內(nèi)血腫觀察；大出血需介入栓塞或手術(shù)空氣栓塞罕見但嚴(yán)重并發(fā)癥（<0.1%）預(yù)防措施：避開含氣囊腔；避免咳嗽；穿刺針在肺內(nèi)時(shí)密閉針芯處理方法：立即左側(cè)臥低頭位；吸氧；必要時(shí)高壓氧艙治療腫瘤種植罕見并發(fā)癥（<0.04%）預(yù)防措施：選擇合適的穿刺路徑；減少穿刺次數(shù)；針道灼燒技術(shù)處理方法：發(fā)現(xiàn)針道或胸壁種植灶后手術(shù)切除第十一部分：胸部CT的盲區(qū)分析1肺實(shí)質(zhì)盲區(qū)肺尖和肺底部分，膈肌下隱匿病變氣道盲區(qū)氣管內(nèi)小病變，支氣管壁細(xì)微改變3縱隔與肺門盲區(qū)縱隔密度相近結(jié)構(gòu)，小淋巴結(jié)病變4胸膜盲區(qū)微小胸膜結(jié)節(jié)，胸膜局部增厚氣道內(nèi)病變的識(shí)別掃描技術(shù)優(yōu)化采用薄層掃描（1mm）并進(jìn)行多平面重建多窗位觀察結(jié)合肺窗和縱隔窗，必要時(shí)調(diào)整特殊窗寬窗位特殊重建技術(shù)使用最小密度投影(MinIP)和虛擬支氣管鏡重點(diǎn)觀察區(qū)域系統(tǒng)檢查主支氣管分叉處和段支氣管開口肺門和縱隔旁小結(jié)節(jié)的診斷薄層掃描技術(shù)采用1mm薄層掃描，減少容積平均效應(yīng)，提高小結(jié)節(jié)檢出率。特別對(duì)于≤5mm的小結(jié)節(jié)，薄層掃描可顯著提高檢出率，減少漏診。增強(qiáng)掃描應(yīng)用肺門和縱隔區(qū)域血管豐富，小結(jié)節(jié)易與血管交叉點(diǎn)混淆。增強(qiáng)掃描可幫助區(qū)分血管結(jié)構(gòu)與真實(shí)結(jié)節(jié)，同時(shí)評(píng)估結(jié)節(jié)強(qiáng)化特性。多平面重建常規(guī)橫斷面掃描難以發(fā)現(xiàn)垂直走行血管上的小結(jié)節(jié)。冠狀位和矢狀位重建可提供額外視角，顯示常規(guī)掃描易漏診的病變。窗寬窗位調(diào)整縱隔窗與肺窗結(jié)合觀察，必要時(shí)采用"肺門窗"：窗寬450-500HU，窗位40-60HU，優(yōu)化肺門區(qū)域顯示。胸膜小結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)漏診原因胸膜小結(jié)節(jié)漏診率較高，主要原因包括：胸膜緊貼胸壁，結(jié)節(jié)與胸壁組織密度相近常規(guī)肺窗下胸膜結(jié)節(jié)與胸壁邊界不清胸膜解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，肋間肌、肋骨等形態(tài)干擾胸膜結(jié)節(jié)多貼壁生長(zhǎng)，輪廓不突出胸膜受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，小結(jié)節(jié)可能被運(yùn)動(dòng)偽影遮蓋提高胸膜結(jié)節(jié)檢出的技術(shù)掃描參數(shù)優(yōu)化：薄層掃描（1mm）減少部分容積效應(yīng)高分辨算法重建提高空間分辨率使用呼吸門控減少運(yùn)動(dòng)偽影圖像處理技術(shù)：調(diào)整窗寬窗位：肺窗和縱隔窗結(jié)合觀察多平面重建：特別是垂直于胸壁的平面最大密度投影(MIP)：突出顯示胸膜結(jié)節(jié)三維容積重建：展示胸膜整體表面第十二部分：胸部CT新技術(shù)應(yīng)用低劑量CT技術(shù)用于肺癌篩查的低輻