《腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞瘤》課件

腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞瘤目錄基礎(chǔ)知識解剖生理、定義與流行病學(xué)臨床特點癥狀表現(xiàn)、診斷方法治療管理腎上腺解剖結(jié)構(gòu)位置與大小位于腎臟上極重量約4-6克呈三角形或新月形解剖結(jié)構(gòu)皮質(zhì)：占腎上腺體積的90%髓質(zhì)：位于中央?yún)^(qū)域豐富的血液供應(yīng)腎上腺的生理功能糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)代謝和應(yīng)激反應(yīng)鹽皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡腎上腺雄激素影響第二性征發(fā)育兒茶酚胺調(diào)節(jié)心血管功能腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞瘤定義良性腫瘤邊界清晰，無浸潤性生長來源于皮質(zhì)起源于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞可分泌激素功能性與非功能性兩類流行病學(xué)4-7%尸檢發(fā)現(xiàn)率常見的偶然發(fā)現(xiàn)5-10%高血壓患者中原發(fā)性醛固酮增多癥患病率1-2%腹部CT中腎上腺意外瘤檢出率年齡和性別分布病因?qū)W遺傳因素PRKACA基因突變GNAS基因激活突變KCNJ5通道基因改變環(huán)境因素電離輻射某些化學(xué)物質(zhì)暴露長期炎癥刺激其他相關(guān)因素年齡增長激素失調(diào)代謝異常病理生理學(xué)基因改變原癌基因激活或抑癌基因失活細(xì)胞增殖細(xì)胞周期調(diào)控異常導(dǎo)致克隆性擴(kuò)增腫瘤形成細(xì)胞逃避凋亡機(jī)制功能獲得某些腺瘤獲得激素分泌能力分子生物學(xué)基礎(chǔ)信號通路異常Wnt/β-catenin通路激活環(huán)腺苷酸代謝紊亂PKA信號增強(qiáng)鈣離子通道改變KCNJ5突變影響鈉鉀通道選擇性端粒酶活性增強(qiáng)細(xì)胞壽命延長臨床表現(xiàn)（一）偶然發(fā)現(xiàn)約60%為無癥狀影像學(xué)檢查腹部CT或超聲偶然發(fā)現(xiàn)常規(guī)體檢高血壓檢查中發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）1非特異癥狀腹部不適、疲勞激素過量表現(xiàn)高血壓、水腫特征性癥候群庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征表現(xiàn)向心性肥胖軀干脂肪堆積，四肢細(xì)滿月臉面部圓潤，顴紅紫紋腹部、大腿出現(xiàn)紫色紋路水牛背頸背部脂肪堆積原發(fā)性醛固酮增多癥表現(xiàn)頑固性高血壓難以控制的血壓升高1低鉀血癥肌無力、多尿、心律失常代謝性堿中毒血液pH值升高腎損害蛋白尿、腎功能下降雄激素分泌過多表現(xiàn)多毛癥顏面、胸背、腹部多毛痤瘡油脂分泌增多導(dǎo)致面部痤瘡聲音低沉女性聲音變得低沉粗糙4月經(jīng)紊亂閉經(jīng)或稀發(fā)月經(jīng)診斷方法概述激素檢測血、尿激素水平測定影像學(xué)檢查CT、MRI、PET-CT功能試驗抑制試驗、刺激試驗4病理檢查必要時細(xì)針穿刺活檢影像學(xué)檢查（一）：CT密度特點均勻低密度（<10HU）形態(tài)特征圓形或橢圓形，邊界清晰大小范圍通常小于4cm增強(qiáng)方式輕-中度均勻強(qiáng)化延遲掃描迅速洗脫（>50%）影像學(xué)檢查（二）：MRI影像學(xué)檢查（三）：PET-CT適應(yīng)癥鑒別良惡性病變評估腫瘤代謝活性篩查遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移特征表現(xiàn)SUV值通常低（<3.1）代謝活性較低可見脂質(zhì)豐富區(qū)域內(nèi)分泌學(xué)檢查（一）正常皮質(zhì)醇水平(nmol/L)腺瘤患者皮質(zhì)醇水平(nmol/L)內(nèi)分泌學(xué)檢查（二）低劑量地塞米松抑制試驗口服1mg地塞米松次日早8點測皮質(zhì)醇正常應(yīng)抑制至<50nmol/L高劑量地塞米松抑制試驗每6小時口服2mg地塞米松連續(xù)2天腺瘤通?？刹糠忠种艭RH刺激試驗靜脈注射CRH測量ACTH和皮質(zhì)醇變化區(qū)分病因內(nèi)分泌學(xué)檢查（三）醛固酮測定血漿醛固酮濃度升高腎素活性血漿腎素活性降低ARR比值醛固酮/腎素比值>30病理學(xué)檢查穿刺活檢指征影像特征不典型懷疑惡性或轉(zhuǎn)移需要明確診斷指導(dǎo)治療風(fēng)險出血風(fēng)險感染風(fēng)險嗜鉻細(xì)胞瘤危象腫瘤種植風(fēng)險鑒別診斷（一）特征皮質(zhì)腺瘤皮質(zhì)癌大小通常<4cm通常>6cm邊界光滑清晰不規(guī)則模糊生長速度緩慢迅速轉(zhuǎn)移無常見鑒別診斷（二）鑒別診斷（三）肺癌轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移來源乳腺癌轉(zhuǎn)移常見轉(zhuǎn)移灶腎癌轉(zhuǎn)移臨近器官轉(zhuǎn)移3消化道腫瘤轉(zhuǎn)移胃、結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移治療原則個體化評估綜合考慮年齡、功能狀態(tài)和合并癥明確治療目標(biāo)控制激素過量或腫瘤切除3制定綜合方案手術(shù)、藥物或觀察隨訪手術(shù)治療適應(yīng)癥功能性腺瘤所有功能性腺瘤均建議手術(shù)腫瘤大小直徑>4cm的非功能性腺瘤生長速度隨訪中發(fā)現(xiàn)明顯增大可疑影像特征密度>10HU或強(qiáng)化明顯腹腔鏡手術(shù)定位與入路側(cè)臥位，經(jīng)腹或后腹膜入路分離與切除顯露腎上腺，處理血管止血與關(guān)閉仔細(xì)止血，分層關(guān)閉切口開放手術(shù)適應(yīng)癥腫瘤直徑>8cm疑似惡性腫瘤侵犯周圍組織既往腹部手術(shù)史手術(shù)入路前路腹部切口側(cè)腹部切口胸腹聯(lián)合入路技術(shù)要點充分暴露早期結(jié)扎靜脈完整切除術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)分泌功能評估血壓和電解質(zhì)穩(wěn)定藥物調(diào)整α受體阻滯劑預(yù)處理心血管評估心電圖、心臟超聲等檢查營養(yǎng)狀態(tài)改善糾正貧血和低蛋白血癥術(shù)后管理生命體征監(jiān)測密切觀察血壓和電解質(zhì)變化2激素替代氫化可的松靜脈給藥切口護(hù)理預(yù)防感染和疼痛管理藥物治療（一）米非司酮糖皮質(zhì)激素受體拮抗劑酮康唑抑制皮質(zhì)醇合成甲吡酮減少激素產(chǎn)生藥物治療（二）藥物名稱作用機(jī)制常用劑量主要不良反應(yīng)螺內(nèi)酯醛固酮受體拮抗劑25-100mg每日高鉀血癥，男性乳房發(fā)育依普利酮選擇性醛固酮拮抗劑50-100mg每日高鉀血癥，胃腸道不適氨苯蝶啶遠(yuǎn)曲小管鈉通道阻斷2.5-5mg每日低鈉血癥，皮疹隨訪策略定期復(fù)查術(shù)后3-6個月首次復(fù)診激素評估功能性腺瘤需評估激素狀態(tài)2影像學(xué)檢查每6-12個月復(fù)查CT/MRI治療調(diào)整根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整方案內(nèi)分泌功能監(jiān)測并發(fā)癥管理骨質(zhì)疏松雙磷酸鹽類藥物，鈣劑補(bǔ)充糖代謝異?？诜堤撬幓蛞葝u素治療心血管疾病降壓藥，抗血小板治療精神心理問題心理支持，必要時藥物干預(yù)生活質(zhì)量改善患者教育疾病認(rèn)知和自我管理培訓(xùn)生活方式調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)優(yōu)化和運(yùn)動指導(dǎo)心理支持個體或團(tuán)體心理咨詢預(yù)后因素腫瘤大小體積越大預(yù)后相對較差功能狀態(tài)功能性腺瘤需更密切隨訪患者年齡年齡越大手術(shù)風(fēng)險增加合并癥情況多系統(tǒng)受累影響長期預(yù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險評估低風(fēng)險人群小型非功能性腺瘤，完整切除中等風(fēng)險人群功能性腺瘤，直徑>4cm高風(fēng)險人群不典型病理特征，邊界不清妊娠期管理1孕前功能狀態(tài)評估和激素控制2孕早期繼續(xù)監(jiān)測激素水平，調(diào)整藥物3孕中期超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育，血壓管理4孕晚期制定分娩計劃，準(zhǔn)備特殊處理老年患者的治療考慮風(fēng)險評估全面評估手術(shù)耐受性多系統(tǒng)功能評價多藥物相互作用考慮治療調(diào)整藥物劑量個體化保守治療可能性增加考慮微創(chuàng)手術(shù)方式兒童患者的特殊問題生長發(fā)育影響生長遲緩性發(fā)育異常骨齡改變治療特點更傾向于手術(shù)治療藥物劑量需特別調(diào)整長期隨訪至成年心理社會支持重視學(xué)校適應(yīng)家庭支持系統(tǒng)建立身體形象干預(yù)腎上腺意外瘤的處理初步評估排除功能性和惡性可能功能篩查糖皮質(zhì)激素、醛固酮、兒茶酚胺影像學(xué)特征分析密度、大小、形態(tài)評估隨訪計劃制定根據(jù)風(fēng)險分層確定隨訪頻率雙側(cè)腎上腺腺瘤ACTH依賴性庫欣綜合征原發(fā)性大結(jié)節(jié)增生遺傳綜合征雙側(cè)醛固酮瘤其他原因多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病類型基因腎上腺表現(xiàn)其他表現(xiàn)MEN1MEN1腎上腺皮質(zhì)腺瘤甲狀旁腺瘤，胰腺腫瘤MEN2ARET嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌，甲狀旁腺瘤MEN2BRET嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺髓樣癌，神經(jīng)節(jié)瘤分子靶向治療展望Wnt信號通路抑制劑針對β-catenin突變IGF-1R抑制劑抑制生長因子信號mTOR抑制劑調(diào)控細(xì)胞增殖與凋亡基因治療可能性1基因編輯技術(shù)利用CRISPR-Cas9修復(fù)突變病毒載體遞送靶向遞送治療基因細(xì)胞重編程重建正常細(xì)胞功能早期臨床試驗多中心協(xié)作研究進(jìn)行中微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)機(jī)器人輔助手術(shù)達(dá)芬奇系統(tǒng)應(yīng)用三維視野和靈活操作提高精準(zhǔn)度單孔腹腔鏡技術(shù)通過單一切口完成減少創(chuàng)傷更好美容效果3D腹腔鏡系統(tǒng)立體視覺增強(qiáng)精確解剖層次辨認(rèn)縮短學(xué)習(xí)曲線影像學(xué)新技術(shù)應(yīng)用人工智能輔助診斷自動識別和特征提取2多參數(shù)成像技術(shù)功能和代謝信息整合3分子影像學(xué)特異性示蹤劑顯示腫瘤特性激素替代治療新進(jìn)展緩釋制劑減少給藥頻次皮膚貼劑穩(wěn)定血藥濃度脈沖給藥模擬生理節(jié)律智能監(jiān)測調(diào)整基于傳感器實時調(diào)整劑量患者管理的多學(xué)科協(xié)作內(nèi)分泌科激素評估和藥物調(diào)整1外科手術(shù)方案制定和實施影像科影像學(xué)診斷和評估3病理科組織學(xué)診斷心血管科合并癥管理5臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化篩查與發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化篩查流程評估與診斷規(guī)范化檢查步驟治療決策基于證據(jù)的治療選擇隨訪管理統(tǒng)一隨訪方案生活方式干預(yù)心理健康管理認(rèn)知行為療法改變不良認(rèn)知模式2壓力管理技術(shù)冥想、放松訓(xùn)練支持團(tuán)體同伴支持與經(jīng)驗分享患者隨訪計劃1術(shù)后1個月傷口恢復(fù)評估激素水平初步檢查2術(shù)后3-6個月內(nèi)分泌功能全面評估首次影像學(xué)隨訪3術(shù)后12個月全面檢查評估治療效果4長期隨訪每年一次綜合評估病例分享（一）患者信息42歲女性面部圓潤，向心性肥胖血壓升高，血糖異常診斷過程地塞米松抑制試驗陽性CT：右側(cè)腎上腺2.8cm腫塊診斷：皮質(zhì)醇腺瘤治療效果腹腔鏡腎上腺切除術(shù)術(shù)后癥狀明顯改善需糖皮質(zhì)激素替代6個月病例分享（二）患者信息68歲男性體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺腫物無明顯癥狀診斷挑戰(zhàn)CT顯示4.2cm低密度腫塊