成人創(chuàng)傷性顱腦損傷院前與急診診治中國專家共識

成人創(chuàng)傷性顱腦損傷院前與急診診治中國專家共識202X匯報人：XXX匯報時間：202X急診評估與診斷2.1.院前評估與處理急診治療策略3.預后評估與康復指導特殊類型顱腦損傷處理4.5.Catalogue目錄院前評估與處理01202XABCDE流程應用創(chuàng)傷性顱腦損傷患者在院前環(huán)境中易出現(xiàn)缺血、缺氧和低血壓等情況，低血壓可降低腦組織灌注壓，缺氧可對大腦造成繼發(fā)性傷害，維持有效的呼吸與循環(huán)至關重要?，F(xiàn)場評估應按照ABCDE流程快速進行，包括氣道、呼吸、循環(huán)、傷殘和暴露后評估，其中暴露后評估應強調對體表可見的致命性出血進行快速、仔細識別。神經(jīng)功能監(jiān)測院前急救階段應對格拉斯哥昏迷評分和瞳孔情況進行持續(xù)監(jiān)測和動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的早期神經(jīng)系統(tǒng)功能變化。瞳孔發(fā)生新的變化提示顱內壓升高或顱內血腫導致腦疝形成，需要緊急啟動降顱壓治療。通氣與氧合管理中型-重型顱腦損傷患者常合并低氧血癥，院前血氧飽和度低于90%與患者病死率增高及神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化密切相關。當患者格拉斯哥昏迷評分≤8分、氣道保護反射減弱或消失、出現(xiàn)腦疝體征時，應在充分氧合的基礎上行氣管插管和（或）機械通氣。010203傷情快速評估液體復蘇選擇在創(chuàng)傷性失血患者中使用晶體液作為初始復蘇液體已被廣泛接受，但使用晶體液的種類仍存在爭議。大量輸注0.9%氯化鈉溶液可導致高氯性酸中毒或增加腎損傷風險，而平衡鹽溶液（如醋酸鈉林格液）在液體復蘇時可能具有優(yōu)勢。ICP升高處置除非出現(xiàn)腦疝的臨床征象，否則不建議院前使用高滲制劑（甘露醇和高滲鹽水）預防顱內壓升高。院前使用高滲制劑對顱腦損傷患者預后的改善效果尚存爭議，薈萃分析結果顯示，接受高滲鹽水或甘露醇治療的顱內高壓顱腦損傷患者的全因死亡率無明顯差異。院前低血壓可明顯增加顱腦損傷患者的死亡風險，應在院前急救中對動脈血壓進行密切監(jiān)測，并維持成人顱腦損傷患者的收縮壓>110mmHg。在進行液體復蘇前，應重視致命性出血的快速識別與評估，這是穩(wěn)定顱腦損傷患者血流動力學最優(yōu)先的治療措施。血壓維持策略緊急處置措施所有需要或可能需要神經(jīng)外科手術挽救的重型顱腦損傷患者均應轉運至具有神經(jīng)外科救治能力的上級醫(yī)院。神經(jīng)重癥監(jiān)護治療可改善重型顱腦損傷成人患者的生存率和神經(jīng)功能預后。轉運前應與接收醫(yī)院的急診科和神經(jīng)外科等相關科室進行充分溝通，提前做好接收準備。詳細告知患者的基本情況、傷情評估結果、已采取的治療措施及轉運途中的注意事項等。轉運途中應持續(xù)進行經(jīng)皮動脈血氧飽和度監(jiān)測，確保血氧飽和度≥90%，最好維持在95%以上。對于重型顱腦損傷患者，轉運途中應密切監(jiān)測生命體征，及時處理可能出現(xiàn)的病情變化。轉運途中監(jiān)護轉運前溝通協(xié)調轉運醫(yī)療機構選擇轉運決策與準備急診評估與診斷02202X初次評估流程急診科應按照ABCDE流程對顱腦損傷患者進行初次評估，以發(fā)現(xiàn)病情變化并排查危及生命的情況。此后，應當按照CRASHPLAN創(chuàng)傷評估方案對9大系統(tǒng)進行全面檢查，以避免遺漏其他部位的損傷。影像學檢查選擇顱腦計算機斷層掃描是診斷原發(fā)性腦部病變的首選方法，所有中型-重型顱腦損傷患者均應及時行顱腦及頸椎CT掃描。輕型顱腦損傷患者除了動態(tài)監(jiān)測意識和瞳孔情況外，如果符合特定條件也應進行顱腦CT掃描。神經(jīng)系統(tǒng)功能動態(tài)監(jiān)測顱腦損傷患者，尤其是格拉斯哥昏迷評分<13分的中型-重型顱腦損傷患者，在創(chuàng)傷后早期發(fā)生繼發(fā)性神經(jīng)功能惡化的風險很高。為及時發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的神經(jīng)功能惡化，必須對患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能、格拉斯哥昏迷評分和瞳孔情況進行動態(tài)檢查。初步評估與全面檢查根據(jù)患者的病史、傷情評估結果、神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查和影像學檢查等綜合判斷顱腦損傷的類型、程度和范圍。重點識別是否存在顱內血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、顱骨骨折等嚴重損傷情況。診斷要點總結需與其他可能導致意識障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能異常的疾病進行鑒別，如腦血管意外、顱內腫瘤、代謝性腦病等。通過詳細的病史詢問、體格檢查和必要的輔助檢查，結合患者的受傷機制和臨床表現(xiàn)，進行綜合分析和判斷。鑒別診斷思路對于存在主動脈弓和頸部動脈創(chuàng)傷性夾層危險因素的顱腦損傷患者，應盡早行主動脈弓以上的頸部和顱內CT血管造影檢查。當出現(xiàn)腦實質或原因不明的蛛網(wǎng)膜下腔出血或遲發(fā)性顱內出血時，也應進行CT血管造影檢查以了解是否存在創(chuàng)傷性假性動脈瘤。特殊情況識別診斷要點與鑒別診斷在有條件的急診科，建議對存在特定情況的顱腦損傷患者進行有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測，并將腦室內置管作為監(jiān)測顱內壓的首選方法。顱內壓監(jiān)測應持續(xù)至病情穩(wěn)定，具體時間可依據(jù)顱腦損傷和腦水腫程度、臨床病情變化、顱內壓值等決定，一般不超過14天。ICP監(jiān)測適應證與方法通過顱內壓監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定顱腦損傷患者的最佳腦自動調節(jié)功能并計算出此時的優(yōu)化腦灌注壓值，以便對腦自動調節(jié)功能和腦灌注壓實施精準的管理。經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測的中位指數(shù)與顱內壓衍生的壓力反應指數(shù)之間具有較好的相關性，可用于評估腦自動調節(jié)功能。監(jiān)測數(shù)據(jù)解讀與臨床應用建議使用經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測重型顱腦損傷患者的腦血流，指導和優(yōu)化腦組織灌注治療。使用腦電圖監(jiān)測顱腦損傷后的腦功能狀況及可能出現(xiàn)的驚厥/非驚厥性癲癇。TCD與EEG監(jiān)測應用多模態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測急診治療策略03202X

機械通氣參數(shù)設置對于重型顱腦損傷患者，機械通氣時需監(jiān)測并維持呼氣末二氧化碳分壓在35~45mmHg。低碳酸血癥會誘發(fā)腦血管收縮，是腦缺血的危險因素，維持適當?shù)暮魵饽┒趸挤謮河兄诟纳苹颊叩念A后。

氧合目標與監(jiān)測持續(xù)進行經(jīng)皮動脈血氧飽和度監(jiān)測，確保血氧飽和度≥90%，最好維持在95%以上。對于出現(xiàn)低氧血癥的患者，應根據(jù)具體情況選擇合適的氧療方式，如鼻導管吸氧、面罩吸氧或機械通氣等。

氣道管理注意事項氣管插管時應注意保護頸椎，避免加重脊髓損傷。在采取氣管插管等措施后，應密切觀察患者的血流動力學變化，及時糾正可能出現(xiàn)的低血壓。通氣與氧合管理血壓維持目標對于嚴重顱腦損傷患者（格拉斯哥昏迷評分≤8分），建議維持平均動脈壓≥80mmHg，并維持50~69歲患者的收縮壓≥100mmHg，15~49歲或>70歲患者的收縮壓≥110mmHg。嚴密監(jiān)測液體出入量，維持液體平衡，避免液體不足或過負荷。在血流動力學穩(wěn)定的情況下應以液體出入量平衡為目標，避免液體過負荷。對于存在失血性休克的顱腦損傷患者應在晶體液復蘇的基礎上補充膠體液，可更有效地恢復血容量。液體復蘇策略在液體復蘇的基礎上，對于持續(xù)低血壓的患者可考慮使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，以維持有效的腦灌注壓。使用血管活性藥物時應密切監(jiān)測血壓、心率等生命體征，根據(jù)患者的反應及時調整藥物劑量。血管活性藥物使用010203血流動力學管理建議間斷靜脈輸注20%甘露醇（2.5~10.0mL/kg）或3%高滲鹽水（2mL/kg），維持血漿滲透壓在目標范圍內。使用高滲制劑時應考慮其不良反應，如甘露醇可能誘發(fā)滲透性利尿導致低血壓和低腦灌注壓，高滲鹽水可能導致高鈉、高氯血癥。降低顱內壓措施建議對重型顱腦損傷患者進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，但應密切監(jiān)測并維持收縮壓及平均動脈壓在目標范圍內。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理策略可有效減少躁動的發(fā)作，緩解交感神經(jīng)過度活躍的癥狀，可能改善顱腦損傷患者的預后。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療顱腦損傷后經(jīng)常發(fā)生驚厥和非驚厥性癲癇，是導致顱腦損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的可治療誘因，但經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽視。使用連續(xù)或間歇腦電圖監(jiān)測癲癇，并在癲癇發(fā)生時及時干預，可能會給顱腦損傷患者帶來益處。癲癇預防與處理腦保護與對癥治療急診科與神經(jīng)外科協(xié)作急診科應與神經(jīng)外科等相關科室密切協(xié)作，共同制定顱腦損傷患者的治療方案。對于需要急診手術的顱腦損傷患者，應盡快完成術前準備并安排手術。其他學科參與根據(jù)患者的傷情和并發(fā)癥情況，可邀請重癥醫(yī)學科、康復醫(yī)學科等相關科室參與會診和治療。多學科協(xié)作有助于提高顱腦損傷患者的救治成功率和改善預后。綜合治療措施實施在顱腦損傷的急性期，應綜合應用各種治療措施，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。同時，應注重患者的心理支持和營養(yǎng)支持，促進患者的整體康復。多學科協(xié)作與綜合治療特殊類型顱腦損傷處理04202X對于開放性顱腦損傷，應盡早進行清創(chuàng)縫合，清除傷口內的異物和壞死組織。在清創(chuàng)過程中，應注意保護腦組織，避免過度牽拉和損傷。傷口處理原則術后應合理使用抗生素預防感染，根據(jù)傷口情況和細菌培養(yǎng)結果選擇合適的抗生素。定期換藥，保持傷口干燥清潔，觀察傷口愈合情況。感染預防措施術后應密切監(jiān)測患者的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。鼓勵患者早期進行康復訓練，促進神經(jīng)功能恢復。術后監(jiān)測與康復開放性顱腦損傷兒童顱腦損傷特點評估與診斷要點對于兒童顱腦損傷，應根據(jù)其年齡和發(fā)育特點進行個體化的評估和診斷。在影像學檢查方面，應盡量減少輻射暴露，優(yōu)先選擇磁共振成像等無創(chuàng)檢查方法。治療與預后兒童顱腦損傷的臨床表現(xiàn)和預后與成人有所不同，其腦組織尚未發(fā)育成熟，對損傷的耐受性和恢復能力也存在差異。兒童顱腦損傷的常見原因包括跌落傷、交通傷等。兒童顱腦損傷的治療應綜合考慮其生理和心理特點，采取個體化的治療方案。由于兒童的腦組織具有較強的可塑性，經(jīng)過及時有效的治療和康復訓練，部分患者可獲得較好的預后。兒童顱腦損傷01.02.03.老年顱腦損傷特點老年顱腦損傷患者常合并多種基礎疾病，如高血壓、糖尿病等，這些疾病可能加重顱腦損傷的病情。老年患者的腦組織萎縮，腦血管硬化，對損傷的耐受性較差，預后相對較差。評估與診斷要點對于老年顱腦損傷患者，應全面評估其基礎疾病和身體狀況，綜合判斷病情的嚴重程度。在診斷過程中，應注意區(qū)分顱腦損傷引起的癥狀與基礎疾病導致的癥狀。治療與預后老年顱腦損傷的治療應在控制基礎疾病的基礎上，根據(jù)顱腦損傷的類型和程度采取相應的治療措施。由于老年患者的生理機能下降，治療過程中應特別注意藥物的劑量和不良反應，避免加重病情。老年顱腦損傷預后評估與康復指導05202X010203初期損傷嚴重程度顱腦損傷的嚴重程度是影響預后的關鍵因素之一，包括原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。重型顱腦損傷患者通常預后較差，死亡率和致殘率較高。年齡與基礎疾病年齡較大和合并多種基礎疾病的患者預后相對較差?；A疾病可能加重顱腦損傷的病情，影響治療效果和康復進程。治療及時性與有效性及時、有效的院前和急診救治對于改善顱腦損傷患者的預后至關重要。早期識別和處理繼發(fā)性腦損傷，如顱內壓升高、腦組織灌注不足等，可降低患者的病死率，改善功能預后。預后影響因素顱腦損傷患者應盡早開始康復治療，早期康復有助于促進神經(jīng)功能恢復，減少并發(fā)癥。康復治療可在患者生命體征穩(wěn)定后立即開始，包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等。早期康復介入根據(jù)患者的損傷類型和程度制定個體化的康復治療方案，目標是最大限度地恢復患者的神經(jīng)功能，提高生活自理能力和生活質量?？祻椭委煈⒅鼗颊叩娜婵祻?，包括身體功能、心理狀態(tài)和社會適應能力等方面的恢復?？祻椭委焹热菖c目標康復治療需要多學科團隊的協(xié)作，包括神經(jīng)外科醫(yī)生、康復醫(yī)學科醫(yī)生、護士、心理治療師等。各學科團隊成員應密切配合，共同為患者提供全面、系統(tǒng)的康復治療?？祻椭委焾F隊協(xié)作康復治療時機與方法目前常用的顱腦損傷預后評估工具包括格拉斯哥預后評分、顱腦損傷預后評分等。這些評分工具主要根據(jù)患者的年