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原始記錄受檢單位:檢測單位:檢測時間:放射防護(hù)監(jiān)測原始統(tǒng)計表單位:地址: 郵編:責(zé)任人: 電話:科室責(zé)任人: 電話:監(jiān)測地點:監(jiān)測儀器:監(jiān)測時間:機(jī)房屏蔽與防護(hù)設(shè)施表防護(hù)屏蔽屏蔽體相鄰場所屏蔽厚度東墻南墻西墻北墻天花板地板病員出入防護(hù)門工作人員防護(hù)門觀察窗防護(hù)設(shè)施通風(fēng)設(shè)施警示標(biāo)識工作指示燈工作人員防護(hù)用具裝置名稱機(jī)器型號生產(chǎn)廠家技術(shù)參數(shù)設(shè)備編號出廠日期測試條件位置KVmA曝光時間（s）檢測方法《醫(yī)用X射線診療衛(wèi)生防護(hù)要求》（GBZ130-）;μSv?h-1監(jiān)測位置操作位⑴頭位⑵胸位⑶腹位觀察窗⑷中心⑸上邊框⑹下邊框⑺左邊框⑻右邊框工作人員出入門⑼門中心⑽上邊框⑾下邊框⑿左邊框⒀右邊框病員出入門⒁門中心⒂上邊框⒃下邊框⒄左邊框⒅右邊框監(jiān)測位置機(jī)房地下、房頂及四面墻壁⒆機(jī)房屋頂上⒇機(jī)房地面下(21)機(jī)房東墻(22)機(jī)房西墻(23)機(jī)房南墻(24)機(jī)房北墻環(huán)境本底輻射:（μSv?h-1）測試位置示意圖監(jiān)測人:陪同人:用診療X射線機(jī)質(zhì)量控制(QC)檢測原始統(tǒng)計檢測項目（攝影部分）1、管電壓指示偏離,有用線束半值層,曝光時間指示偏離檢測條件（kV/mA/ms）管電壓（kV）曝光時間（ms）空氣比釋動能（mGy）半值層（HVL）電流時間積（mAs）管電流（mA）2、自動照射量控制響應(yīng)曝光條件一塊鋁板（mGy）兩塊鋁板（mGy）3、自動照射量控制反復(fù)性mAs讀數(shù)mAs讀數(shù)mAs讀數(shù)mAs讀數(shù)mAs讀數(shù)4、有用線束與影像接收器平面垂直度偏離,光野與照射野中心偏離,光野與照射野四邊偏離A1A2B1B2C垂直度5、照射野與影像接收器尺寸偏差C1C2D1D2檢測項目（透視部分）1、透視受檢者入射體表空氣比釋動能率經(jīng)典值機(jī)器類型探測器位置影像增強(qiáng)器位置空氣比釋動能率mGy/min備注有影像增強(qiáng)器X射線管球在床上床上30cm距焦點最近2、空間分辨力影像增強(qiáng)器輸入屏尺寸（mm）350310230150分辨最低線對數(shù)Lp/c

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