《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課件第五章 第九節(jié) 截肢后的康復(fù)

一、概述

（一）截肢及截肢后康復(fù)截肢（amputation）是指肢體全部或部分切除，其中經(jīng)關(guān)節(jié)的截肢稱為關(guān)節(jié)離斷（disarticUlation)。一、概述（二）截肢平面截肢平面主要決定于疾病的需要，通過術(shù)中的判斷盡可能地保留肢體的長度。截肢平面可分為肩離斷肘上截肢（或上臂截肢）肘下截肢（或前臂截肢）半骨盆離斷膝上截肢（或大腿截肢）膝離斷膝下截肢（或小腿截肢）等。術(shù)中需考慮假關(guān)節(jié)安裝長度，應(yīng)與假肢工程師共同研究制定截肢平面。一、概述（三）康復(fù)治療組截肢康復(fù)是由多個(gè)專業(yè)以治療組的形式工作。其成員為：1.外科醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生2.護(hù)士3.治療師，包括物理治療師、作業(yè)治療師4.假肢工程師5.心理醫(yī)生6.社會工作者和職業(yè)咨詢者。一、概述（四）康復(fù)程序整個(gè)康復(fù)程序由康復(fù)治療組來完成：1.設(shè)計(jì)截肢手術(shù)方案2.心理咨詢及假肢咨詢3.術(shù)后殘端的康復(fù)訓(xùn)練4.安裝臨時(shí)假肢后的康復(fù)訓(xùn)練5.安裝正式假肢（試樣、初檢、調(diào)整）6.穿戴正式假肢后的康復(fù)訓(xùn)練7.職業(yè)前培訓(xùn)8.回歸家庭和社會。二、主要功能障礙1.肢體功能缺失由于肢體的喪失，與肢體相應(yīng)的功能也隨之缺失。如上肢各種日?；顒?dòng)能力、下肢的站立、行走能力等。2.殘端腫脹。3.殘端疼痛和幻肢痛。4.殘肢畸形常見的有上臂截肢后肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，前臂截肢后肘關(guān)節(jié)屈曲，大腿截肢后髖關(guān)節(jié)屈曲外展，小腿截肢后膝關(guān)節(jié)屈曲，前足截肢后馬蹄內(nèi)翻攣縮畸形等。二、主要功能障礙5.殘肢端肌萎縮由于截肢后殘肢的重量、運(yùn)動(dòng)減少使殘肢部位的肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。6.ADL受限截肢后，患者的進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、使用廁所、行走等方面的能力受限，使其在日常生活中對他人的依賴性增強(qiáng)。7.心理障礙截肢對患者是一種巨大打擊，患者表現(xiàn)出悲觀、沮喪、自我孤立于社會的態(tài)度，在家庭、婚姻、工作、生活等問題上憂心忡忡。8.職業(yè)問題截肢使得患者從事原工作的能力減弱或已完全不能從事原有的工作，患者面臨著康復(fù)后又要重新?lián)駱I(yè)的困難和一系列問題。三、康復(fù)評定（一）全身狀況的評定目的是判斷患者能否裝配假肢，能否承受裝配假肢后的功能訓(xùn)練，是否患有其他系統(tǒng)的疾病，以及其他肢體的狀況等。使用假肢的患者行走比正常人行走消耗更多的能量，因而對心臟病患者應(yīng)慎重。閉塞性脈管炎截肢患者，若對側(cè)肢體有間歇性跛行，則使用假肢會加劇肢體的供血不足。截肢者如有腦血管病所致的器質(zhì)性腦病，導(dǎo)致記憶和學(xué)習(xí)能力減退，將會影響假肢的使用。視覺反饋對于補(bǔ)償截肢肢體的感覺很重要，若視覺障礙程度已達(dá)到看不清自己足的位置時(shí)，將導(dǎo)致使用假肢困難。三、康復(fù)評定（二）殘肢的評定1.皮膚情況檢若皮膚條件不好，應(yīng)積極治療，否則不宜安裝假肢。2.殘端的形狀圓柱形殘端可減少由殘端的血液循環(huán)差所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，因此更適合現(xiàn)代全接觸式接受腔假肢的穿戴。3.有無殘端畸形對膝上截肢者主要評定有無髖關(guān)節(jié)屈曲、外展畸形；膝下截肢者有無膝關(guān)節(jié)屈曲畸形等。如果殘肢關(guān)節(jié)畸形明顯，不宜安裝假肢。即使勉強(qiáng)安裝，也會影響假肢穿戴及其功能。若假肢負(fù)重力線不良或假肢接受腔不合適，可造成患者步態(tài)異常，不能正常行走。三、康復(fù)評定4.殘肢長度包括骨和軟組織的測量。殘肢的長度與假肢的選擇裝配密切關(guān)聯(lián)。膝下截肢測量是從脛骨平臺內(nèi)側(cè)至殘端，理想長度不小于15cm，越長越穩(wěn)定。膝上截肢測量是從坐骨結(jié)節(jié)至殘端，理想長度至少為25cm與健側(cè)相比計(jì)算出假膝關(guān)節(jié)的長度。肘上截肢測量是從肩峰至殘端。肘下截肢測量是從尺骨鷹嘴至殘端。三、康復(fù)評定5.關(guān)節(jié)活動(dòng)度對截肢殘端評定關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。如測量肩關(guān)節(jié)有無自由的屈曲、伸展、內(nèi)旋、外旋角度；測量髖關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋角度，膝關(guān)節(jié)的屈伸角度等。6.肌力檢查檢查全身及殘肢的肌力，尤其對維持站立和行走的主要肌群更應(yīng)注意。如肌力小于3級，不宜裝配假肢。7.神經(jīng)瘤情況觀察有無神經(jīng)瘤及其大小、所在部位、疼痛程度等。必要時(shí)，應(yīng)手術(shù)處理后，才可安裝假肢。三、康復(fù)評定（三）假肢評定1.假肢接受腔適應(yīng)情況接受腔是指假肢上用于容納殘肢、傳遞殘肢與假肢間的作用力、連接殘肢與假肢的腔體部件。評定包括接受腔的松緊是否適宜，是否全面接觸、全面承重，有無壓迫、疼痛等。2.假肢懸吊情況觀察是否有上下竄動(dòng)即出現(xiàn)唧筒現(xiàn)象(pistonaction)?？赏ㄟ^站立位殘肢負(fù)重與不負(fù)重時(shí)拍攝殘肢X線片，測量殘端皮膚與接受腔底部的距離變化來判斷。3.假肢對線情況評定生理力線是否正常，站立時(shí)有無身體向前或向后傾倒的感覺等。三、康復(fù)評定4.穿戴假肢后殘肢情況觀察皮膚有無紅腫、硬結(jié)、破潰、皮炎及疼痛，殘端與接受腔接觸是否良好，有無腔內(nèi)負(fù)壓所造成的局部腫脹等。5.步態(tài)情況步態(tài)與截肢平面、殘肢狀況、假肢種類、裝配技術(shù)、患者年齡、康復(fù)訓(xùn)練、患者的心理素質(zhì)等有著直接的關(guān)系。當(dāng)其他條件都大致相同時(shí)，一般截肢平面越高，步態(tài)越差。應(yīng)觀察行走中的各種異常步態(tài)，分析產(chǎn)生的原因，予以糾正。6.上肢假肢懸吊帶與操縱索系統(tǒng)情況應(yīng)檢查懸吊帶與操縱索的安裝是否合適，開閉假手時(shí)所需要的拉力是否合適，捏手和握手的力量是否滿意等。7.假手功能情況檢查假手的開閉功能、協(xié)調(diào)性、靈活性，尤其是日常生活活動(dòng)能力。三、康復(fù)評定重點(diǎn)檢查：（1）上肢假肢日常生活活動(dòng)能力：對于一側(cè)假手應(yīng)觀察其輔助正常手動(dòng)作的功能。（2）下肢假肢的步態(tài)評定：一般應(yīng)注意觀察步行過程中出現(xiàn)的異常步態(tài)。（3）行走能力評定：一般應(yīng)評定行走的距離、上下階梯、過障礙物等。（4）對假肢部件及整體質(zhì)量進(jìn)行評定。三、康復(fù)評定8.評定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級完全康復(fù)：僅略有不適感，能完全自理生活恢復(fù)原工作，照常參加社會活動(dòng)。Ⅱ級部分康復(fù)：仍有輕微功能障礙，生活能自理，但不能恢復(fù)原工作，需改換工種。Ⅲ級完全自理：生活能完全自理，但不能參加正常工作。Ⅳ級部分自理：生活僅能部分自理，相當(dāng)部分需依靠他人。Ⅴ級僅外觀美容改善，功能無改善。

四、訓(xùn)練目標(biāo)與計(jì)劃

（一）訓(xùn)練目標(biāo)使患者樹立獨(dú)立生活、回歸社會的信心；采用各種治療措施增強(qiáng)肌力，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，改善殘肢狀況，以便操縱、控制假肢，使其發(fā)揮更好的代償能力，盡早恢復(fù)功能，返回社會。

四、訓(xùn)練目標(biāo)與計(jì)劃

（二）訓(xùn)練計(jì)劃1.術(shù)后24小時(shí)，即可在床上進(jìn)行健肢與患肢運(yùn)動(dòng)。情況允許可安裝即時(shí)假肢或用氣囊假肢作訓(xùn)練。2.術(shù)后1周，可下地訓(xùn)練。預(yù)防肌肉萎縮。3.術(shù)后10～14天，傷口拆線后，即需進(jìn)行殘肢彈力繃帶包扎，消腫塑性，并要進(jìn)行殘肢的拍打，使殘肢皮膚增厚，提高殘肢耐受力，為安裝假肢作好準(zhǔn)備。4.待傷口完全愈合穩(wěn)定后4～6周，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可即可進(jìn)行永久性假肢裝配事宜。截肢后，越早安裝假肢，對患者心理和生理上越能適應(yīng)。五、訓(xùn)練方法（一）心理訓(xùn)練讓患者及家屬了解截肢后傷殘程度和假肢的選擇，截肢后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并簡要介紹康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、方法、所需時(shí)間和費(fèi)用。幫助及鼓勵(lì)患者迅速度過震驚、回避兩個(gè)階段，消除悲觀、沮喪、自我孤立于社會的態(tài)度，正確認(rèn)識自我價(jià)值，重新樹立自尊，自信、自強(qiáng)、自立地面對現(xiàn)實(shí)，積極投入到功能訓(xùn)練中去。五、訓(xùn)練方法（二）殘肢護(hù)理的訓(xùn)練1.彈性繃帶包扎傷口拆線后，進(jìn)行持續(xù)彈性繃帶包扎殘端，是預(yù)防或減少殘肢腫脹及過多的脂肪組織，促進(jìn)殘肢成熟定型的關(guān)鍵步驟。包扎要點(diǎn)：（1）小腿采用10cm寬，大腿采用12.5cm寬的彈性繃帶，長度為2～4m。（2）先沿殘肢長軸方向包繞2～3次，然后再盡可能地纏向斜上方繞成螺旋狀。大腿殘肢應(yīng)纏繞至骨盆部；小腿殘肢應(yīng)纏繞至大腿部。（3）繃帶應(yīng)24小時(shí)包扎，但每天應(yīng)換繃帶4～5次。應(yīng)注意殘端衛(wèi)生，每晚用肥皂水清洗后擦干。（4）彈性繃帶松緊度，殘肢末端部纏緊，往上階梯放松，以不影響殘端血液循環(huán)為宜。ⅱ截肢術(shù)后[dressing]2.功能訓(xùn)練（1）保持正常姿勢：截肢后，由于肢體失去平衡，往往會引起骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。應(yīng)通過鏡前矯正訓(xùn)練和采用早期裝配臨時(shí)假肢的方法來解決。（2）殘肢訓(xùn)練：小腿截肢者，應(yīng)增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸肌肌力訓(xùn)練，保持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。大腿截肢者，術(shù)后第6天開始主動(dòng)伸髖練習(xí)；術(shù)后2周，若殘肢愈合良好，開始主動(dòng)內(nèi)收訓(xùn)練和髖關(guān)節(jié)的外展肌訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)離斷者，進(jìn)行腹背肌和髂腰肌的練習(xí)。（3）軀干肌訓(xùn)練：以腹背肌訓(xùn)練為主，輔以軀干的回旋、側(cè)向移動(dòng)和骨盆提舉等動(dòng)作。ⅱ截肢術(shù)后

[不良體位]（4）健側(cè)腿的訓(xùn)練：主要為站立訓(xùn)練，下肢截肢后，其殘側(cè)的骨盆大多向下傾斜，致使脊柱側(cè)彎，往往初裝假肢時(shí)總感到假肢側(cè)較長。鏡前作站立訓(xùn)練，矯正姿勢，并以無支撐的情況下能保持站立10分鐘為目標(biāo)。站立位膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)是至少能連續(xù)屈伸膝關(guān)節(jié)10～15次。ⅲ安裝假肢前的基本練習(xí)

[斷端訓(xùn)練]1.截肢術(shù)后安裝臨時(shí)假肢的方法（1）傳統(tǒng)假肢安裝（delayedprostheticfitting）：采用彈力繃帶和適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，使殘肢腫脹消退、肌肉萎縮，再進(jìn)行接受腔的取型和安裝假肢。通常穿上假肢后3個(gè)月內(nèi)，殘肢會發(fā)生一定的變化，導(dǎo)致接受腔不合適，需要重新制作接受腔，增加了截肢者的康復(fù)費(fèi)用。（2）截肢術(shù)后早期假肢裝配（earlypostoperativeprosthesis,EPOP)：20世紀(jì)60年代開始應(yīng)用，這是一種在殘肢傷口愈合后盡可能早地安裝假肢的方法。一般用石膏或熱塑性樹脂制作接受腔，并在下部選用適當(dāng)?shù)闹喂芗凹僦考瞥膳R時(shí)假肢，讓截肢者穿上訓(xùn)練。（3）截肢術(shù)后即刻假肢裝配(immediatepostoperativeprosthesis,IPOP)：這種方法是20世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床的。截肢手術(shù)后在手術(shù)臺上直接為患者制作石膏接受腔并安裝臨時(shí)假肢，讓患者術(shù)后即穿上臨時(shí)假肢，早期從床上坐起，以及在護(hù)理人員幫助下，或借助步行器、拐杖完成上廁所等步行訓(xùn)練，此種方法也適用于上肢截肢者。此種方法的優(yōu)點(diǎn)與EPOP法相似。其缺點(diǎn)是無菌條件高，術(shù)后不便觀察，以及因不適應(yīng)殘肢承重而導(dǎo)致創(chuàng)面血液循環(huán)障礙等。2.下肢即刻臨時(shí)假肢的訓(xùn)練術(shù)后第1天，助行器內(nèi)練習(xí)殘肢站立負(fù)重，磅秤所示承重不應(yīng)大于3.6kg，時(shí)間1～5分鐘。術(shù)后第2天，次數(shù)可增多，同時(shí)進(jìn)行增強(qiáng)上肢肌力的訓(xùn)練。當(dāng)站立幾分鐘而能耐受時(shí)，可在平行杠內(nèi)訓(xùn)練站立平衡和試走，在傷口未愈合時(shí)負(fù)重不應(yīng)大于7kg。術(shù)后2周可正式在平行杠內(nèi)練習(xí)行走，但殘肢側(cè)最大承重7～10kg。術(shù)后3周，患者常已能用拐杖行走，但負(fù)重仍不宜大于10kg。傷口愈合拆線后大約在第2個(gè)石膏接受腔更換后1周時(shí)，進(jìn)行永久性假肢的測量。3.下肢早期臨時(shí)假肢的訓(xùn)練（1）穿戴臨時(shí)假肢方法的訓(xùn)練。（2）站立位平衡訓(xùn)練：一般在平行杠內(nèi)進(jìn)行。依次練習(xí)雙下肢站立，健肢站立平衡，假肢側(cè)站立平衡等。（3）邁步訓(xùn)練：先是假肢側(cè)邁步，過渡到假肢側(cè)站立，健肢邁步。由雙手扶杠到單手扶杠，由平行杠內(nèi)練習(xí)過渡到平行杠外練習(xí)。（4）步行訓(xùn)練：可用拐杖和步行器輔助，最后到獨(dú)立步行、轉(zhuǎn)彎、上下樓梯、過障礙物、地面上拾物訓(xùn)練以及跌倒后起立訓(xùn)練等內(nèi)容。ⅳ假肢[歩行前練習(xí)]

（四）正式假肢的訓(xùn)練1.上肢假肢的使用訓(xùn)練上肢假肢的使用訓(xùn)練比下肢要復(fù)雜和困難得多?；居?xùn)練操作先從手部開閉動(dòng)作開始，練習(xí)抓握，在此基礎(chǔ)上，變換動(dòng)作的位置及高度，同時(shí)注意肩、肘關(guān)節(jié)的動(dòng)作訓(xùn)練。上肢假肢的應(yīng)用訓(xùn)練是訓(xùn)練截肢者的日常生活動(dòng)作，如吃飯、更衣、化妝等，讓截肢者積極使用假肢，習(xí)慣使用假手。2.下肢假肢的使用訓(xùn)練訓(xùn)練方法基本同臨時(shí)假肢，主要訓(xùn)練對正式假肢的適應(yīng)，分析各種異常步態(tài)的原因，并加以糾正。六、常見殘肢并發(fā)癥的康復(fù)（一）殘肢皮膚破潰、竇道、瘢痕、角化治療方法：1.修正接受腔2.換藥3.對經(jīng)久不愈的竇道可進(jìn)行手術(shù)4.紫外線、超短波、磁療等物理治療5.可使用硅橡膠制成的軟襪套，套在殘肢上，減少和避免皮膚瘢痕受壓或摩擦。六、常見殘肢并發(fā)癥的康復(fù)（二）殘端骨突出、外形不良對較大的骨刺需手術(shù)切除；對較嚴(yán)重的圓錐形殘端，如果有足夠的長度，可將突出的骨端切除，同時(shí)行肌肉成形術(shù)或肌肉固定術(shù)，使之成為圓柱形殘端。

六、常見殘肢并發(fā)癥的康復(fù)（三）殘肢關(guān)節(jié)攣縮常見原因有：1.術(shù)后患肢長期置于不合適體位，如長時(shí)間殘肢墊枕或坐輪椅2.截肢術(shù)后殘肢關(guān)節(jié)沒有合理固定，如小腿截肢，膝關(guān)節(jié)應(yīng)固定在伸直位3.瘢痕攣縮糾正方法有：1.加強(qiáng)主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)2.皮牽引、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)3.嚴(yán)重者需手術(shù)治療。六、常見殘肢并發(fā)癥的康復(fù)（四）殘肢痛

原因：神經(jīng)瘤、殘端循環(huán)障礙、殘端骨刺及中樞神經(jīng)性疼