病理生理學(xué)-腎功能不全課件

腎功能不全

(RenalInsufficiency)

內(nèi)容綱要:

急性腎功能衰竭急性（少尿型）腎衰的發(fā)病機(jī)制

慢性腎功能衰竭尿毒癥病理生理學(xué)-腎功能不全腎功能不全(renalinsufficiency)

各種病因引起的腎功能嚴(yán)重障礙,體內(nèi)發(fā)生代謝產(chǎn)物蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙等一系列病理變化，稱為腎功能不全。

病理生理學(xué)-腎功能不全

病例分析

吳某,女,48歲,因腹痛、厭食、惡心、頭昏、嗜睡半月余入院治療。

20年前曾患腎炎，常浮腫。六年前血壓21.3/14.7kPa、Hb8g/dl，尿常規(guī)：蛋白+++

管型和紅細(xì)胞++。近三年來全身骨骼疼痛，近兩個(gè)月加重不能站立，關(guān)節(jié)無紅腫，抗風(fēng)濕治療無效。入院查體：血壓22.1/14.6kPa，明顯水腫，心濁音界向左擴(kuò)大，可聞及心包摩擦音，腹部有壓痛，尿量400ml/天。病理生理學(xué)-腎功能不全

實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb5.8g/dl、RBC280萬/mm3、血小板8萬/mm3、血漿pH7.2、血鈣1.25mmol/L(2.25-2.75)、血鉀3.0mmol/L，尿常規(guī)：蛋白++、顆粒管型++、尿細(xì)菌培養(yǎng)-?；卮鹣铝袉栴}：

1.做出全面診斷

2.解釋劃線部分的臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制？

3.推測：標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽、血磷的變化？

4.病人腎臟有何主要病變？病理生理學(xué)-腎功能不全第一節(jié)急性腎功能衰竭

(Acuterenalfailure)

各種原因引起腎臟泌尿功能在短期內(nèi)急劇降低，引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積的綜合征。病理生理學(xué)-腎功能不全一、病因與分類

(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭病理生理學(xué)-腎功能不全(一)

腎前性急性腎功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓

腎血管收縮

腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)病理生理學(xué)-腎功能不全腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死

腎實(shí)質(zhì)損害病理生理學(xué)-腎功能不全(三)

腎后性急性腎功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻病理生理學(xué)-腎功能不全二、急性（少尿型）腎衰的發(fā)病機(jī)制

腎小球的因素（腎小球病變腎缺血）腎小管因素（腎小管阻塞

原尿反流）細(xì)胞損傷因素病理生理學(xué)-腎功能不全少尿的發(fā)生機(jī)制（一）腎小球因素

1.腎血流量減少腎血液灌流量減少腎小動(dòng)脈收縮腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)凝血

2.腎小球病變病理生理學(xué)-腎功能不全腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高GFR↓腎小管阻塞藥物結(jié)晶等管腔沉積(二)腎小管因素1.腎小管阻塞病理生理學(xué)-腎功能不全腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供↓壓迫腎小管腎小管阻塞2.原尿回漏(Refluxofurine)病理生理學(xué)-腎功能不全尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿回漏示意圖病理生理學(xué)-腎功能不全(三)急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷(Celldamageinacuterenalfailure)

腎小管上皮細(xì)胞損傷

內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)胞損傷的機(jī)制ATP↓，ATPase活性↓自由基產(chǎn)生↑、清除↓磷脂酶活性↑細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活

病理生理學(xué)-腎功能不全

（三）ARI細(xì)胞損傷機(jī)制缺血缺氧中毒缺血再灌氧化底物不足

線粒體功能受損

ATP生成不足Na+-K+ATP酶Ca2+-ATP酶活性降低細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)鈣超載腎小管內(nèi)皮系膜細(xì)胞受損SODGSH減少自由基增多磷脂酶活性升高病理生理學(xué)-腎功能不全小管破裂性損傷腎毒性損傷病理生理學(xué)-腎功能不全內(nèi)皮細(xì)胞血流正常病理生理學(xué)-腎功能不全內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血流減少急性腎衰時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集病理生理學(xué)-腎功能不全(一)少尿型急性腎功能衰竭(Oliguricacuterenalfailure)

少尿期

(oliguricstage)

多尿期

(diureticstage)

恢復(fù)期

(recoverystage)

三、ARF的功能及代謝變化

少尿型非少尿型病理生理學(xué)-腎功能不全功能性腎衰器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化1.少尿期

（幾天-幾周）（1）尿量和成分

病理生理學(xué)-腎功能不全(2)氮質(zhì)血癥(azotemia

)

腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。常用指標(biāo)

血漿尿素氮

(bloodureanitrogen，BUN)

血漿肌酐

(serumcreatinine,SCr)

內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)CCr=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度病理生理學(xué)-腎功能不全(3)水中毒(waterintoxication)

少尿、無尿腎排水↓分解代謝↑內(nèi)生水↑輸液過多血容量↑水中毒病理生理學(xué)-腎功能不全(4)高鉀血癥(hyperkalemia)

尿排鉀↓

攝入鉀↑

分解代謝↑細(xì)胞內(nèi)鉀釋放↑

酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外病理生理學(xué)-腎功能不全(5)代謝性酸中毒(metabolicacidosis)GFR

酸性產(chǎn)物排出↓腎小管泌H+及泌NH3能力

NaHCO3重吸收

分解代謝

固定酸產(chǎn)生

代謝性酸中毒病理生理學(xué)-腎功能不全多尿期的標(biāo)志:尿量>400ml/d

腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)

腎小管阻塞解除

濃縮功能尚未恢復(fù)

滲透性利尿

腎臟代償性排出體內(nèi)多余水分2.多尿期（1-2周）3.

恢復(fù)期（數(shù)月或更長）病理生理學(xué)-腎功能不全(一)

治療原發(fā)病(二)

對癥治療

嚴(yán)格控制入液量

糾正高鉀血癥

糾正代謝性酸中毒

控制氮質(zhì)血癥

透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)病理生理學(xué)-腎功能不全

各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，腎內(nèi)分泌功能障礙并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。第二節(jié)慢性腎功能衰竭

(Chronicrenalfailure)病理生理學(xué)-腎功能不全

一、病因以往慢性腎小球腎炎最為常見，目前高血壓、糖尿病性腎損害受到重視二、臨床發(fā)展過程(一)

代償期(二)

失代償期

腎功能不全期腎功能衰竭期尿毒癥期病理生理學(xué)-腎功能不全慢性腎功能衰竭發(fā)展過程分期CCr

中度氮質(zhì)血癥多尿夜尿輕度貧血

功能代謝變化及臨床癥狀代償期腎功能不全期在正常30%以上

無氮質(zhì)血癥無臨床癥狀

降至正常值的25%~30%腎功能衰竭期降至正常值的20%~25%

較重的氮質(zhì)血癥夜尿嚴(yán)重貧血水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂尿毒癥期

降至正常值的20%以下嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥嚴(yán)重的全身中毒癥狀明顯的水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂失代償期病理生理學(xué)-腎功能不全三、發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)

健存腎單位減少學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小球過度濾過學(xué)說

腎小管-間質(zhì)損傷學(xué)說（一）有關(guān)CRF的幾種主要學(xué)說病理生理學(xué)-腎功能不全(一)健存腎單位減少學(xué)說(Intactnephronhypothesis)病理生理學(xué)-腎功能不全骨營養(yǎng)不良、皮膚瘙癢、軟組織損傷、神經(jīng)傳導(dǎo)障礙GFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑重吸收磷↓尿磷↑血磷正常溶骨↑骨質(zhì)脫鈣骨磷釋放(二)矯枉失衡學(xué)說

(Trade-offhypothesis)病理生理學(xué)-腎功能不全

健存腎單位長期代償性肥大和功能增強(qiáng)(三)腎小球過度濾過學(xué)說(Glomerularhyperfiltrationhypothesis)腎小球纖維化和硬化

病理生理學(xué)-腎功能不全(四)腎小管-腎間質(zhì)損傷(Renaltubulointerstitialdamage)細(xì)胞內(nèi)鈣↑自由基↑間質(zhì)細(xì)胞腎小管受損間質(zhì)纖維化腎小管萎縮病理生理學(xué)-腎功能不全（二）腎單位功能喪失的機(jī)制1.原發(fā)病的作用2.繼發(fā)性進(jìn)行性腎小管硬化（1）腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活上調(diào)各種生物活性物質(zhì)的表達(dá)（血管活性物質(zhì)、細(xì)胞因子、細(xì)胞外基質(zhì)等）激活成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、系膜細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)級聯(lián)，使腎小球系膜細(xì)胞肥大、增生，致腎小球硬化病理生理學(xué)-腎功能不全（2）氧化應(yīng)激AngⅡ，高血糖、晚期的糖基化終產(chǎn)物，高血壓等均伴有氧化應(yīng)激，而損傷終末器官（3)蛋白尿損傷腎小管，蛋白尿程度與CRF病人的GFR降低密切相關(guān)，是進(jìn)行性腎功能降低的最后通路（4）醛固酮與左心室肥厚、中風(fēng)和腎功能障礙的嚴(yán)重程度高度相關(guān)病理生理學(xué)-腎功能不全少尿、無尿oliguria,anuria1.尿量異常夜尿nocturia多尿polyuria成人尿量＞2000ml/d為多尿四、功能及代謝變化(一)泌尿功能障礙

(Urinarydysfunction)病理生理學(xué)-腎功能不全慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流↑原尿溶質(zhì)↑滲透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿病理生理學(xué)-腎功能不全2.尿比重和滲透壓(urinespecificgravityandosmolality)早期尿濃縮功能障礙稀釋功能正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功能均喪失等滲尿晚期病理生理學(xué)-腎功能不全(二)氮質(zhì)血癥

(Azotemia)BUN、SCr:

與腎功能損害不平行CCr:靈敏反映GFR變化3.

尿液成分(urinecomponent)

蛋白尿血尿膿尿病理生理學(xué)-腎功能不全水代謝障礙

水潴留

脫水(三)

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂2.

鈉代謝障礙—尿鈉含量高健存腎單位原尿流速加快重吸收↓尿中溶質(zhì)↑滲透性利尿甲基胍蓄積抑制腎小管對鈉的重吸收

病理生理學(xué)-腎功能不全4.

鈣磷代謝障礙

血磷↑

血鈣↓

腎性骨營養(yǎng)不良3.鉀代謝障礙

高鉀血癥

低鉀血癥

5.代謝性酸中毒

早期:腎小管重吸收HCO3-↓

晚期:

GFR極低，固定酸排出↓病理生理學(xué)-腎功能不全腎性骨營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制CRFGFR↓排磷↓血磷↑低鈣血癥PTH分泌↑溶骨↑腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3↓

腸道吸收鈣↓骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣病理生理學(xué)-腎功能不全腎臟疾病腎血流量↓GFR↓腎實(shí)質(zhì)破壞血容量↑心輸出量↑鈉水排出↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血壓

(四)

腎性高血壓的機(jī)制病理生理學(xué)-腎功能不全

促紅細(xì)胞生成素減少

血中毒性物質(zhì)蓄積

紅細(xì)胞破壞增多

鐵吸收利用障礙

出血(五)

腎性貧血

(Renalanemia)(六)

出血傾向(Hemorrhagictendency)毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放

病理生理學(xué)-腎功能不全第三節(jié)尿毒癥(Uremia)

急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀。病理生理學(xué)-腎功能不全

甲狀旁腺激素

(parathyroidhormone,PTH)

胍類化合物

(guanidinecompound)

尿素

(urea)

胺類

(amines)

中分子物質(zhì)(mid-molecularmaterials)

一、發(fā)病機(jī)制(Mechanisms)病理生理學(xué)-腎功能不全

尿毒癥毒素:

（一）甲狀旁腺素(PTH)1.引起腎性骨營養(yǎng)不良2.引起皮膚瘙癢3.促使鈣進(jìn)入雪旺細(xì)胞或軸突損害周圍神經(jīng)系統(tǒng)4.使軟組織壞死5.刺激胃酸分泌促使?jié)儼l(fā)生6.增加蛋白質(zhì)分解加重氮質(zhì)血癥7.引起高脂血癥和貧血病理生理學(xué)-腎功能不全瓜氨酸+門冬氨酸精氨酸甲基胍

+α-氨基酸鳥氨酸尿素胍基琥珀酸

門冬氨酸胍乙酸

肌酸肌酐甲基胍

+乙酸+αδ-二氨基戊酸

正常代謝異常代謝胍類化合物的生成病理生理學(xué)-腎功能不全

（二）胍類化合物

是精氨酸的代謝產(chǎn)物腎功能不全時(shí),由于血中尿素和肌酐增多,精氨酸形成甲基胍和胍基琥珀酸.胍類化合物的毒性作用,與病人的胃腸道癥狀、心包炎、溶血性貧血、血小板功能障礙、抽搐及腦功能低下有關(guān)。病理生理學(xué)-腎功能不全（三）尿素

1.引起頭痛頭昏厭食惡心嘔吐等

2.尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物—氰酸鹽有關(guān)

（四）胺類包括脂肪族胺芳香族胺和多胺

1.脂肪族胺引起肌陣攣撲翼樣震顫

2.芳香族胺（苯丙胺酪胺）氧化腦組織抑制琥珀酸氧化及多巴羧化酶活性

病理生理學(xué)-腎功能不全3.多胺（精胺腐胺尸胺）引起消化道癥狀促進(jìn)紅細(xì)胞溶解增加微血管的通透性引起肺水腫腦水腫腹水的發(fā)生

（五）中分子毒性物質(zhì)分子量在500-5000之間，可能為多肽，與免疫功能低下有關(guān)